Krankentagegeld- darf meine Versicherung mich zu Untersuchungen schicken und auch stationär begutachten lassen?

Sven Hennig

In diversen Foren, bei Fragen von Versicherten und auch direkten Anrufen geht es oft um einen wichtigen Punkt im Leistungsbezug der Krankentagegeldversicherung.

Bei einer längeren Krankschreibung beginnt, je nach versicherter Karenzzeit, das Krankentagegeld vom Privaten Krankenversicherer (PKV). Damit dieser seine Leistungspflicht prüfen kann, muss der Versicherte zunächst einige Formulare ausfüllen. Diese beschreiben die bisherige Tätigkeit, was genau wurde wie an Arbeitstätigkeiten bisher ausgeführt und auch das bisherige Einkommen.

Warum sind diese Angaben nötig?

Der Versicherer kann nur dann entscheiden, ob jemand zu 100% arbeitsunfähig ist, wenn klar definiert ist was dieser vorher gearbeitet hat. Wie viele Stunden am Tag/ in der Woche/ im Monat wurden welche Tätigkeiten ausgeführt und wie genau sehen die krankheitsbedingten Einschränkungen nun aus?

Auch die Frage des Einkommens ist wichtig, denn im Leistungsfall sind unterschiedliche Voraussetzungen zu beachten. Es soll dadurch vermieden werden, krank mehr Einkommen zu haben als gesund zu sein.

Doch ein anderer Punkt, eine so genannte Obliegenheit, führt immer wieder zu Missverständnissen. Dabei geht es um die so genannte Untersuchungsobliegenheit.

Warum untersucht mich der Versicherer bzw. lässt mich untersuchen?

Auch dieses dient zur Feststellung der Leistungspflicht. Da der behandelnde Arzt meist die Krankschreibung vornimmt, kann und muss der Versicherer zunächst einmal diese Angaben glauben und diese dann überprüfen lassen. So eine Untersuchung muss der Versicherte durchführen lassen. Geregelt ist eine solche Verpflichtung in den Musterbedingungen der Krankentaggeldversicherung (MBKT) welche sich so oder in abgewandelter Form in den Vertragsbedingungen des jeweiligen Tarifs finden. Im §9 heißt es dazu:

(3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person ver- pflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen.

Dabei tritt oft Uneinigkeit darüber auf, wie oft und wann solche Untersuchungen angeordnet werden dürfen und auch die Frage ob es nur ambulante oder auch stationäre Untersuchungen sein dürfen. Es existiert mittlerweile eine Reihe von Rechtsprechung hierzu. Generelle Meinung der Gerichte ist, dass solche Untersuchungen im Ermessen des Versicherers liegen und solange ausgeführt werden müssen, wie es keine „Schikane“ wird. Wenn also ein Versicherer meint, den unten zweimal die Woche untersuchen zu lassen, so wäre das sicher in Frage zu stellen. Aber Untersuchungen im 14 Tagesrhythmus sind durchaus zu vertreten. Es kommt hierbei natürlich auf die Krankheiten an. Ein gebrochener Fuß mit 4Wochen Gips wird sicher nicht nach 2 Wochen untersucht werden, eine psychische Erkrankung schon eher.

Gerade bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen ist oftmals auch eine stationäre Nachuntersuchung in einer fachärztlichen Klinik möglich. Diese kann auch einige (hundert) Kilometer vom Wohnort des Versicherten entfernt liegen, denn der Versicherer trägt die Kosten dorthin.

Kann der Versicherer den Termin vorschreiben und darf ich den ablehnen?

Ja, festlegen tut der Arzt/ der Versicherer den Termin. Eine Verschiebung ist nur in sehr besonderen und begründeten Ausnahmefällen möglich. Ein bestehender Arzttermin (bis auf wichtige Ausnahmen) ist zu verschieben. Die Gerichte und auch Kommentare zu den MB/KT sind gemeinsam der Meinung „ein krankgeschriebener Patient hat grundsätzlich immer Zeit“, was ja durchaus eine berechtigte Ansicht ist.

Fazit:

Sollten Sie krank geschrieben sein, so sollten Sie sich an grundsätzliche Regeln halten. Darunter befinden sich zumindest die folgenden Regelungen:

  1. Sie sind zunächst beweispflichtig für den Eintritt der Arbeitsunfähigkeit. Dieses sollte dem Versicherer vor Ablauf der Karenzzeit schriftlich angezeigt werden.
  2. Die Unterlagen vom Versicherer sind wahrheitsgemäß auszufüllen, besonders wichtig hierbei Fragen zum Einkommen und der beruflichen Tätigkeit.
  3. Fordert Sie der Versicherer im Laufe der Krankschreibung zu einer ärztlichen Untersuchung auf (auch stationär), so sollten Sie dieser nachkommen. Das Ergebnis können Sie Nachhinein immer noch diskutieren. Lassen Sie sich aber nicht untersuchen, endet die Leistungspflicht.
  4. Lehnt der Versicherer das bestehen der Arbeitsunfähigkeit ab und stellt sein Krankengeld (aus Ihrer Sicht unberechtigt) ein, so sollten Sie (fach-)anwaltlichen Rat aufsuchen und dagegen vorgehen. Allein die Bestätigung eines weiteren Arztes „der Patient ist weiter AU“ ist nicht ausreichend.

 

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