Kein Zuschuss des Arbeitgebers mehr für gesetzlich Versicherte Kinder des Arbeitnehmers, Urteil des Bundessozialgerichts B 12 KR 4/11 R

Sven Hennig

 „Mein Arbeitgeber hat ganz ohne Grund den Zuschuss für mein Kind gestrichen, bisher wurde der immer problemlos übernommen. Was kann ich dagegen tun?“

Diese Frage wurde in den letzten Tagen und Wochen x-mal hier in unserem Live Chat (der rote Button am linken Bildschirmrand) gestellt und daher nutze ich die Gelegenheit den Hintergrund einmal etwas genauer zu erklären.

Viele Arbeitnehmer erhalten in diesen Tagen ihre erste Lohnabrechnung für das Jahr 2014 und stellen erschrocken fest, der Zuschuss des Arbeitgebers zur Krankenversicherung ist plötzlich geringer ausgefallen ist und das obwohl der Höchstzuschuss für die Krankenversicherung in 2014 sogar gestiegen ist.

Was ist passiert?

Plötzlich findet sich auf der Gehaltsabrechnung aber nur noch der Zuschuss für den Arbeitnehmer selbst, nicht mehr für das gesetzlich versicherte Kind. Um die Hintergründe etwas zu beleuchten, zunächst einmal die Frage wann es zu einer solchen Situation kommen kann. Oftmals ist nur ein Elternteil in der privaten Krankenversicherung (PKV) versichert und der andere blieb in der gesetzlichen Krankenkasse (GKV). In diesen Fällen kann das Kind ebenfalls privat versichert werden, kann aber auch gesetzlich versichert bleiben und muss dann dort einen Beitrag zahlen. Bereits im letzten Jahr habe ich darüber geschrieben, wann das Kind in welcher Versicherung zu versichern ist.

Es gibt manchmal durchaus gute Gründe, das Kind nicht mit in die private Krankenversicherung zu nehmen und daher ist die Konstellation mit der beitragspflichtigen Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenkasse nicht so ungewöhnlich.

Wie funktioniert der Arbeitgeberzuschuss?

Der Arbeitgeber ist unter bestimmten Umständen verpflichtet, für den privat versicherten Arbeitnehmer einen Beitragszuschusses zur privaten Krankenversicherung zu zahlen. Dazu reicht der Kunde eine entsprechende Bescheinigung seines privaten Krankenversicherers ein und dieser bestätigt damit die exakte Höhe der Beiträge. Damit der Arbeitgeber überhaupt einen Zuschuss zahlen muss, muss der Versicherungsschutz bestimmte Voraussetzungen erfüllen. Der Gesetzgeber regelt diesen Arbeitgeberzuschuss in dem Abs. 2 des Paragraphen 257 des fünften Sozialgesetzbuches, Dort heißt es:

(2) Beschäftigte, die nur wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze oder auf Grund von § 6 Abs. 3a versicherungsfrei oder die von der Versicherungspflicht befreit und bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind und für sich und ihre Angehörigen, die bei Versicherungspflicht des Beschäftigten nach § 10 versichert wären, Vertragsleistungen beanspruchen können, die der Art nach den Leistungen dieses Buches entsprechen, erhalten von ihrem Arbeitgeber einen Beitragszuschuß. Der Zuschuss wird in Höhe des Betrages gezahlt, der sich bei Anwendung der Hälfte des um 0,9 Beitragssatzpunkte verminderten Beitragssatzes nach § 241 und der nach § 226 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 bei Versicherungspflicht zugrunde zu legenden beitragspflichtigen Einnahmen als Beitrag ergibt, höchstens jedoch in Höhe der Hälfte des Betrages, den der Beschäftigte für seine Krankenversicherung zu zahlen hat. Für Beschäftigte, die bei Versicherungspflicht keinen Anspruch auf Krankengeld hätten, tritt an die Stelle des Beitragssatzes nach § 241 der Beitragssatz nach § 243. Soweit Kurzarbeitergeld bezogen wird, ist der Beitragszuschuss in Höhe des Betrages zu zahlen, den der Arbeitgeber bei Versicherungspflicht des Beschäftigten entsprechend § 249 Absatz 2 zu tragen hätte, höchstens jedoch in Höhe des Betrages, den der Beschäftigte für seine Krankenversicherung zu zahlen hat. Absatz 1 Satz 2 gilt.

Wie hoch ist der Arbeitgeberzuschuss?

Dieser ist unter anderem abhängig davon wie hoch die Beitragsbemessungsgrenze ist und verändert sich daher fast jährlich mit der Anpassung der Beitragsbemessungsgrenze. Im Jahr 2014 gelten folgende Beträge:

7,3% x 4.050 EUR = 295,65 EUR (bisher 287,44 EUR, +8,21 EUR) = AG Zuschuss zur Krankenversicherung 2014

zusätzlich zu diesem Zuschuss wird ein solcher ebenfalls für die Pflegepflichtversicherung gezahlt, dieser beträgt:

1,025% x 4.050 EUR = 41,51 EUR (bisher 40,36 EUR, +1,15 EUR) = AG Zuschuss zur Pflegepflichtversicherung 2014

Dabei gilt weiterhin, ein solcher Zuschlag wird nur zu maximal 50 % des tatsächlich gezahlten Beitrages gezahlt, und die Kranken-bzw. Pflegeversicherung sind separat zu betrachten. Man kann also nicht die Beiträge erst addieren und dann davon 50 % bilden, sondern die 50 % Zuschuss auf den Krankenversicherungsbeitrag sind unabhängig von dem zur Pflegeversicherung.

Gibt es einen Zuschuss auch für Angehörige?

Ja, einen solchen Zuschuss gibt es nicht nur für den Versicherten selber, auch für eine mitversicherte Ehefrau oder aber die Kinder besteht ein Anspruch einen solchen Zuschuss. Dabei ist zu beachten, dass der Zuschuss nur einmal und gesammelt für die ganze Familie gezahlt wird und nicht pro Person. Das bedeutet, als wenn der Gesamtbeitrag für die reine Krankenversicherung für alle versicherten Personen einen Monatsbeitrag von 591,30 € überschreitet, beträgt der Zuschuss weniger als 50 %. Der Hintergrund hierzu ist relativ einfach erklärt, denn während der Arbeitnehmer in der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) versichert, so müsste der Arbeitgeber auch nur den Beitrag Zuschuss für die gesetzliche Krankenkasse zahlen und dieser stellt somit den Höchstzuschuss da.

Wer aber den Höchstzuschuss durch seinen eigenen Krankenversicherungsbeitrag noch nicht verbraucht hat, der hat somit noch etwas „Luft“ um einen Zuschuss für die Kinder oder die versicherte Ehefrau zu verwenden. Wie viel im Detail noch übrig bleibt, das können Sie in dem Rechner hier (zum Download als Excel Datei) selbst berechnen:

Berechnung des Arbeitgeberzuschuss für Versicherten und Kinder/ Ehefrau, Excel Datei

Und warum bekomme ich den Zuschuss für mein Kind nun nicht mehr?

Wenn ihr Kind nicht in der privaten Krankenversicherung versichert ist, dann besteht kein Anspruch auf einen entsprechenden Beitragszuschusses. Die Grundlage dafür bildet ein Urteil des Bundessozialgerichtes vom 20.3.2013, welches im vollständigen Text auf der Internetseite des Bundessozialgerichtes nachzulesen ist.

Urteil Bundessozialgericht zum Arbeitgeberzuschuss bei Kindern Az. B 12KR 4/11 R vom 20. 03. 2013

Obwohl dieses Urteil bereits im letzten Jahr erging, wird dieses von vielen Arbeitgebern erst ab dem Jahreswechsel umgesetzt. In dem Urteil hatte sich das Bundessozialgericht mit einem Privatversicherten Kläger zu beschäftigen, welcher auf Erstattung des Arbeitgeberzuschusses für seine gesetzlich Versicherte Ehefrau klagte. Laut Auffassung des Bundessozialgerichtes (siehe Entscheidungsgründe unter Punkt c.) geht dieses auch schon aus dem Wortlaut des Gesetzes hervor. Der Zuschuss ist dementsprechend nur für die versicherten Personen zu zahlen, welche sich in einer privaten Krankenversicherung befinden. Das Bundessozialgericht ist sich damit als höchstrichterliche Instanz sicher, ein Beitragszuschuss für freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherte Angehörige gibt es nicht.

Was können Sie jetzt tun?

Grundsätzlich ist die Entscheidung rechtskräftig und Arbeitgeber werden sich auch daran halten. Das hat zur Folge, dass sie ab sofort weniger Zuschuss für Ihre Familie bekommen, dafür aber in ihrem Vertrag „mehr Luft“ ist. Für zukünftige Beitragssteigerungen kommen sie daher nicht so schnell an den Höchstzuschuss. Sie können jedoch einiges tun, um das Beste aus der Situation zu machen.

1.) das Kind kann ggf. in die private Krankenversicherung

Ob das Sinn macht und ob es überhaupt möglich ist ist von verschiedenen Faktoren abhängig. Dabei ist zunächst zu prüfen wie der gesundheitliche Zustand des Kindes ist und danach zu entscheiden ob das System der PKV überhaupt das geeignete ist. Falls dem so ist, so können sie das Kind bei ihrer eigenen Gesellschaft oder aber bei (theoretisch) jeder anderen versichern, da in jedem Fall Gesundheitsfragen zu beantworten und eine Risikoprüfung nötig ist. Jedoch versichern nicht alle Gesellschaften das Kind allein. Es kann also durchaus sein, sie haben sich einen Tarif ausgesucht und das Kind kann dort nicht als einzelne Person versichert werden. Welche Gesellschaften das sind, das sehen Sie in meiner Übersicht welche Gesellschaften versichern mein Kind allein?

2.) den eigenen Vertrag optimieren

Soll das Kind in der gesetzlichen Krankenkasse bleiben oder ist es aufgrund von Vorerkrankungen nicht zu angemessenen Bedingungen privat zu versichern, so haben sie nunmehr einen verbleibenden Zuschuss. Daher kann es in Ihrem Fall Sinn machen, die Selbstbeteiligung in ihrem eigenen Vertrag zu senken (und somit den Beitrag zu erhöhen) um den Arbeitgeberzuschusses weiter auszuschöpfen. Das führt dann zu einer Bildung von höheren Altersrückstellungen und kann langfristig gesehen Sinn machen.

Weiterhin wäre zu überlegen, ob einer Komponente zur Beitragsreduzierung im Alter in Ihrem Vertrag sinnvoll ist und hinzugefügt werden kann. Damit sichern Sie sich eine garantierte Reduzierung des eigenen Krankenversicherungsbeitrags im Alter und dieser Baustein wird heute zu (bis zu) 50 % vom Arbeitgeber mit gezahlt. Es ist also ein Sparbeitrag welchen Ihnen Ihr Arbeitgeber heute mitfinanziert. Auch hier kann man nicht generell sagen ob das in Ihrem Falle gemacht werden sollte, aber es wäre eine Überlegung wert.

Eine Veränderung ihres eigenen Vertrages kann mit einer Gesundheitsprüfung verbunden sein und der Versicherer kann Risikozuschläge bei einer Verbesserung der Leistung erheben. Um den eigenen Vertrag zu ändern, sprechen Sie bitte entweder mit der Gesellschaft oder Ihrem Berater, oder nutzen einfach unsere Live Chat-Funktion am linken Bildschirmrand.

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