Gastbeitrag: „Darf’s ein bisschen mehr sein? – Risikoprüfung, Ausschlüsse und Zuschläge in der Berufsunfähigkeitsversicherung, von Hubert Mayer

Sven Hennig

Keine Sorge, Sie sind schon richtig hier im PKV-BU-Blog und im folgenden Beitrag geht es auch nicht um die Wurst – oder irgendwie schon, aber nur im übertragenen Sinne. Der heutige Beitrag befasst sich mit der Risikoprüfung in der Berufsunfähigkeitsversicherung (BUV) bzw. der Lebensversicherung (LV). Warum muss ein Antragsteller manchmal mehr zahlen, also einen Risikozuschlag in Kauf nehmen? Warum einen Ausschluss? Und kann man auch statt eines Zuschlages einen Ausschluss vereinbaren? Diese Fragen sollen hier angerissen und erläutert werden.

Die Tarifprämie

Zunächst einmal muss festgehalten werden, dass Basis für ein Angebot für eine Berufsunfähigkeitsversicherung oder eine Lebensversicherung eine durchschnittlich gesunde Person ist. Angebote werden grundsätzlich auf dieser Basis erstellt. Die Höhe der Prämie richtet sich dann nach Geschlecht, Eintrittsalter, Laufzeit (geplante Dauer des Versicherungsschutzes), Absicherungshöhe (monatliche Rente bei Berufsunfähigkeit bzw. Altersrente oder Versicherungssumme in der LV) und bei der BUV auch noch insbesondere nach dem ausgeübten Beruf. Der Beruf wird auch bei den Einschätzungen, die später erläutert werden, wieder eine Rolle spielen. Dass beispielsweise ein Straßenbauer eine höhere Prämie für eine gleich hohe Absicherung zahlt wie ein Betriebswirt, dürfte allen Lesen dieses Blogs bekannt sein.

Warum steigt der (Tarif-) Beitrag aber so stark an, wenn die Laufzeit eines Vertrages über das Alter 60 hinaus geht?

Eigentlich auch leicht zu erklären: Die Eintrittswahrscheinlichkeit steigt zum einen sehr stark an, was sowohl mit dem objektiv steigenden Krankheitsrisiko erklärt werden kann als auch mit dem erhöhten subjektiven Risiko, vorzeitig aus dem Beruf auszusteigen und „noch ein wenig Leistung mitnehmen“ – hat man doch all die Jahre sonst „umsonst“ Beiträge gezahlt (hat man natürlich nicht, man bekam die Gegenleistung Versicherungsschutz). Andererseits muss auch eine frühzeitig erbrachte Rente aufgrund von Berufsunfähigkeit entsprechend länger erbracht werden – und das in Zeiten mit einer recht niedrigen Reaktivierungswahrscheinlichkeit (also der Möglichkeit, dass jemand nach einer Zeit der Berufsunfähigkeit wieder eine berufliche Tätigkeit ausübt).

Was aber ist nun, wenn ein Antragsteller eben nicht ganz in das obige Raster fällt, sei es aufgrund von Vorerkrankungen, sei es aufgrund ausgeübter Risikosportarten (über die man stundenlang diskutieren kann) oder sei es aufgrund von beispielsweisen geplanten langen Auslandsreisen in Gebiete, in denen ein anderer Lebensstandard herrscht. Grundsätzlich gibt es hier für den Risikoprüfer folgende Reaktionsmöglichkeiten, die in abnehmender Weise den Antragsteller „belasten“:

Ablehnung, Zurückstellung, ein oder mehrere Ausschlüsse

Beitragszuschlag (i.d.R. dauerhaft, ggf. auch befristet)

Normale Annahme (als Grenzfall, ggf. aufgrund geschaftspolitischer Entscheidung)

Die Ablehnung und die Zurückstellung

Die härteste Entscheidung, die in der Risikoprüfung getroffen werden kann, ist die Ablehnung: Aufgrund der Risikoverhältnisse kann gar kein Versicherungsschutz angeboten werden, weder mit Ausschlüssen noch mit Zuschlägen  noch mit einer Kombination dieser beiden Möglichkeiten. In der Praxis bedeutet das oft, dass eine Berufsunfähigkeit aufgrund der bereits bekannten Vorerkrankungen (oder des Reisezieles, des Berufes oder der ausgeübten Sportart) so nahe liegt, dass das erhöhte Risiko nicht durch einen wirtschaftlich vernünftigen Zuschlag ausgeglichen werden kann. Sehr häufig wird das bei Erkrankungen wie Diabetes, Alzheimer, Alkoholismus, Multipler Sklerose, Mukoviszidose, aber auch bei psychischen Erkrankungen der Fall sein.

Bei letzterer Gruppe kommt aber auch eine Zurückstellung in Betracht, was bedeutet, dass man derzeit zwar keinen Versicherungsschutz bieten kann, aber nach Abschluss der Behandlung und häufig einer 3-5-jährigen Wartephase ohne neue Krankheitszeichen, ein neuer Antrag geprüft werden kann. Auch kann ein beabsichtigter Aufenthalt in einem Land mit erhöhten Risiko Grund sein, dass der Antrag erst geprüft werden kann, wenn der Antragsteller wieder zurück ist. Wobei die Risikoeinschätzung bei Auslandsaufenthalten stark davon abhängt, wie lange jemand dort ist, wo genau er in dem Land ist (Hauptstadt oder vielleicht „in der Wüste“), wie er untergebracht ist (Hotel mit „internationalen Niveau“ oder eine Blechhütte) und wie er sich dort fortbewegt (gar nicht, als Passagier im Flugzeug oder Offroad). Und natürlich ist auch die Tätigkeit dort relevant.

Viel häufiger ist aber die Kombination von verschiedenen Erkrankungen die Ursache für eine Ablehnung. Übrigens auch für die Gewährung der vertraglichen Leistungen. Ein Beispiel hierfür wäre der Fliesenleger, der bereits an Gicht erkrankt ist, Arthrose in den Knien hat und dazu noch den einen oder anderen Bandscheibenvorfall.

Der Ausschluss

Eine faktisch ebenfalls „harte“ Entscheidung ist die Vereinbarung eines oder mehrerer Ausschlüsse. Was nichts anderes bedeutet, als dass bestimmte Krankheitsbilder oder Beeinträchtigungen vom Versicherungsschutz ausgenommen werden. Kann dort gemacht werden, wo ein bestimmtes Krankheitsbild eindeutig ist. Beispielsweise der Ausschluss von Beschwerden der Wirbelsäule nach einem Bandscheibenvorfall oder des betroffenen Knies nach einem Knorpelschaden. Die den Versicherungsschutz einschränkende Wirkung des Ausschlusses wird häufig jedoch dadurch wieder gemindert, dass trotz des Ausschlusses für bestimmte Konstellationen Versicherungsschutz geboten wird. Ein Beispiel:

Müssen nach einem vor kurzen stattgefundenen Bandscheibenvorfall Beschwerden der Wirbelsäule zwar grundsätzlich ausgeschlossen werden, so wird dieser Ausschluss doch wieder dadurch eingeschränkt, dass trotzdem Leistungspflicht für den Versicherer besteht, wenn die Beschwerden der Wirbelsäule Folgen von Tumorerkrankungen der Wirbelsäule, Frakturschäden der Wirbelsäule, Querschnittslähmung sowie Infektionserkrankungen der Wirbelsäule sind. Damit wird deutlich, dass vor allem die Folgen des Bandscheibenvorfalles ausgeschlossen werden sollen – nicht aber jegliche Erkrankung der Wirbelsäule Wirbelsäule. Ähnlich verhält es sich bei Ausschlüssen der Knie oder anderer Gelenke. Typische häufig auftretende Beschwerdebilder, die einen Ausschluss nach sich ziehen, sind:

  • Bandscheibenvorfall
  • Rückenbeschwerden
  • Knorpelschaden
  • Riß des hinteren Kreuzbandes
  • Glaukom
  • Beeinträchtigungen des Hör- oder Sehvermögens
  • Asthma
  • Allergien

Der Risikozuschlag

Gerade die letztgenannten Allergien können oft anstelle eines Ausschlusses doch mitversichert werden – wenn der Antragsteller bereit ist, dafür mehr zu bezahlen als den Tarifbeitrag. Der Zuschlag ist für den Kunden letztendlich eine gute, positive Entscheidung. Er ist nicht gesund (oder übt eine riskante Freizeitbeschäftigung aus), kann aber trotzdem uneingeschränkten Versicherungsschutz erhalten – eben für einen Ausgleich in Form von höheren Beiträgen. Typische Beispiele hierfür sind:

erhöhte Laborwerte (z.B. Blutfette (Cholesterin), Leberwerte),

Hypertonie (Bluthochdruck)

Div. Herz-Kreislauf-Probleme, Asthma

Rückenbeschwerden, Gelenkprobleme

Warum mal ein Zuschlag, mal ein Ausschluss?

Wer bis hierher aufmerksam gelesen hat, stellt fest, dass manche Krankheitsbilder jetzt doppelt auftauchen. Beispielsweise Rückenbeschwerden, Gelenkprobleme, Asthma. Woran liegt es, dass diese mehrfach hier genannt werden? Nun, da kommt wieder die berufliche Tätigkeit ins Spiel – viele der Erkrankungen führen bei körperlich Tätigen eher zu einer Berufsunfähigkeit als bei einem kaufmännisch Tätigen. Grundsätzlich kann festgehalten werden, dass ein körperlich Tätiger eher mit einem Ausschluss rechnen muss als jemand, der im Büro arbeitet.

Habe ich eine Wahl, ob ich einen Zuschlag oder Ausschluss bekomme?

Auch das ist durchaus denkbar. Dies betrifft vor allem die gerade genannten nicht körperlich Tätigen. Wohl gemerkt, der Risikozuschlag ist die für den Antragsteller bessere Entscheidung, da er uneingeschränkten Versicherungsschutz hat. Manch einer stößt aber auch finanziell an seine Grenzen, wenn er einen Versicherungsschutz bekommen möchte, der eine adäquate Höhe in Relation zu dem von ihm benötigten Einkommen hat. Hier kann dann auch dort ein Ausschluss vereinbart werden, wo dem körperlich Tätigen ein Ausschluss angeboten wurde.

Generell gilt, dass was genau abgrenzbar ist, auch ausgeschlossen werden kann. Dies betrifft insbesondere äußere Beeinträchtigungen des Bewegungsapparates. Nicht ausgeschlossen können häufig innere Vorgänge werden, wie beispielsweise der Bluthochdruck oder die erhöhten Laborwerte.

Spannend wird es hier bei Sportarten. Kann ich bei manchen Sportarten wie Motorradrennen oder Segelsport das Risiko ausschließen, so stoße ich bei anderen Sportarten an Grenzen, die auf den ersten Blick nicht einleuchten werden. Nehmen wir beispielsweise das häufige Hobby „Tauchsport“. Hier gibt es unzählige Fallgestaltungen, viele davon können uneingeschränkt versichert werden (Tauchtiefe von wenigen Metern, keine Solotauchgänge, der „klassische Urlaubstaucher“ im roten Meer). Kritisch wird es, wenn Luftgemische verwendet werden, die dazu gedacht sind, einen längeren Tauchgang zu ermöglichen oder größere Tiefen zu erreichen. Ist die Mischung fehlerhaft, kann dies sehr unangenehmen Spätfolgen nach sich ziehen. Diese Folgen, wie beispielsweise ein Aneurysma, treten aber auch bei Menschen auf, die überhaupt nicht tauchen – wie also soll der Ausschluss sachgerecht formuliert werden, wenn nicht klar ist, worauf die spätere Ursache der Berufsunfähigkeit fußt?

Ein andere Beispiel: Den Hubschrauber (Hobby-) Piloten kann ich relativ problemlos mit einem Ausschluss für das Flugsportrisiko beglücken – den Paraglider eher nicht. Warum? Der Hubschrauberpilot muss sich an einem Tower an- und abmelden. Damit ist diese Betätigung klar abgrenzbar. Der Paraglider hingegen nimmt seinen Schirm und macht sich auf den Weg. Wenn dabei etwas passiert, liegt es an ihm selbst bei seiner Schilderung des Unfalles, ob der Bruch bei einer mißglückten Landung passiert ist oder beim Fußball spielen…

Die Nachprüfung

Kurz erwähnen möchte ich noch, dass bei vielen Entscheidungen diese im Nachhinein nochmal geprüft werden kann, wenn über einen längeren Zeitraum Beschwerdefreiheit bestand. Häufig muss bei der Risikoprüfung eine eher harte Entscheidung getroffen werden, wenn die Erkrankung zu diesem Zeitpunkt noch nicht lange zurück lag. Häufig hört man dann, dass das doch das erste Mal Verspannungen gewesen seien, da dürfe man doch nicht gleich alle Wirbelsäulenbeschwerden vom Versicherungsschutz ausnehmen bzw. einen deutlichen Betragszuschlag verlangen. Wer so argumentiert, übersieht, dass jede dauerhafte Beeinträchtigung, jedes Beschwerdebild, jede Erkrankung irgendwann mit einem ersten Anzeichen beginnt. Oft bleiben weitere Folgen tatsächlich aus, manchmal aber eben auch nicht. Im ersten Fall kann nach Ablauf einer gewissen Zeit, oft drei bis fünf Jahre, die damals getroffene Entscheidung überprüft werden. Gerade bei Beschwerden des Bewegungsapparates stellt diese keine Seltenheit dar. Oder auch bei psychischen Beschwerden, die beispielsweise Folge einer Trauerreaktion nach dem Verlust geliebter Menschen waren.

Fazit:

Nicht jeder kann einen uneingeschränkten Versicherungsschutz erhalten. Oft muss ein eingeschränkter Versicherungsschutz oder eine Mehrprämie in Kauf genommen werden. Die Risikoprüfung ist ein sehr spannendes Tätigkeitsfeld bei einer Versicherung – der Risikoprüfer jedoch ein häufig ungeliebter Mensch, da er für seine Entscheidungen verantwortlich gemacht wird. Er wird häufig als der Schuldige angesehen, wenn ein Vertrag nicht zustande kommt, weil der Antragsteller mehr bezahlen muss oder einen Ausschluss nicht akzeptieren möchte. Dieser Artikel sollte ein wenig dazu beitragen, die eine oder andere Entscheidung ein wenig zu erläutern. Wichtig ist es zu wissen, dass alle Anträge sorgfältig geprüft werden. Es wird nicht leichtfertig eine Entscheidung getroffen, sondern auf Basis von Statistiken, die einem entsprechenden Expertensystem zugrunde liegen, eine passende Prämie bzw. Versicherungsschutz ermittelt. Gerade in der Berufsunfähigkeitsversicherungen gibt es oft auch keine Pauschalentscheidungen wie eine Ablehnung ab einem bestimmten BMI – die konkrete Entscheidung ist abhängig von Geschlecht und Alter des Antragstellers.

 

Über den Autor

Hubert Mayer ist Versicherungsbetriebswirt (DVA) und LL.B. und beschäftigt sich bei einem Lebensversicherungsunternehmen die meiste Zeit mit Risikoprüfung, aber auch mit der Prüfung Berufsunfähigkeitsleistungsanträgen, mit Fällen (möglicher) vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzungen und mit Ratings. Neben seinem Beruf ist er vielfältig ehrenamtlich tätig. Er schreibt in seinem Blog privat über was ihn bewegt. Auch in sozialen Netzwerken ist er leicht zu finden, beispielsweise auf XING, Facebook, Twitter und Google+

Folgener Disclosure sei noch erwähnt: Sven Hennig und ich haben beruflich (bislang) nichts miteinander zu tun – und ich schreibe hier meine eigene Meinung, die nicht mit der meines Arbeitgebers übereinstimmen muss, ja, teilweise auch konträr sein kann. Die von mir im Büro vertretenen Einschätzungen können daher andere sein als hier!  Wenn im Text von “Antragstellern” die Rede ist, dann schließt das Frauen und Männer gleichermaßen ein und dient der einfachen Lesbarkeit.

Tags: , , ,

Schreiben Sie eine Antwort.