Freiwillige Leistungen – oder versprechen aber nicht halten müssen

Sven Hennig

Es gibt einen großen Privaten Krankenversicherer (PKV) im südlichen Deutschland. Dieser leistet anhand der Bedingungen nicht unbedingt das, was man davon erwartet. In Teilbereichen bestehen Leistungen zum Teil deutlich schlechter als in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).

Dieser besagte Versicherer ist mit Äußerungen und Aussagen gegenüber Maklern und/ oder freien Vermittlern sehr zögerlich und meint des Öfteren nicht antworten zu müssen. Nun habe ich aber „gute und interessierte“ Kunden und einer dieser macht sich selbst intensiv Gedanken und schrieb den Versicherer an. Diese Fragen und deren Beantwortung will ich mal in einer kleinen Serie hier im Blog zusammenfassen. Heute Teil I.

Frage zur Logopädie und Ergotherapie:

Kunde: So wie ich die Versicherungsbedingungen interpretiere, zahlt die XXXXX KEINE Logopädie und Ergotherapie durch nichtärztliche Behandler (es gibt fast nur nichtärztliche Logopäden). Stimmt das? Jeder, der schonmal einen Schlaganfall im Bekanntenkreis hat weiß, wie wichtig solche Behandlungen sind.

Der Versicherer antwortet (sinngemäß):

Logopädie und Ergotherapie sind nicht explizit in den Bedingungen genannt, aber wir zahlen deren Aufwendungen in angemessener Höhe- medizinische Verordnung und Notwenigkeit vorausgesetzt. Die Behandlungen fallen im weitesten Sinne unter denn Begriff Physikalische Therapie.

Hm, da müsste diese Definition eine sehr eigenartige sein. Schauen wir doch zunächst mal nach der Frage was physikalische Maßnahmen sind und bemühen dazu einmal das Lexikon (Wikipedia). Da steht:

Die physikalische Therapie fasst medizinische Behandlungsformen zusammen, die auf physikalischen Methoden beruhen. Zu diesen Prinzipien zählen Wärme, Gleichstrom, Infrarot- und UV-Licht, Wasseranwendungen und mechanische Behandlung wie zum Beispiel auch Massage. Physikalische Therapie wird meist, aber nicht in jedem Fall von Physiotherapeuten oder Masseuren angewendet.

Von Logopädie oder Ergotherapie sehe ich da nichts. Aber was ist denn Logopädie und was genau macht die Ergotherapie?

Die Logopädie beschäftigt sich in Theorie und Praxis mit Prävention, Beratung, Diagnostik, Therapie und Rehabilitation, Lehre und Forschung auf den Gebieten der Stimme, Stimmstörungen und Stimmtherapie, des Sprechens, Sprechstörung und Sprechtherapie, der Sprache, Sprachstörung und Sprachtherapie sowie des Schluckens, Schluckstörung und Schlucktherapie.

Die Ergotherapie (v. griechisch ?????, altgriechische Aussprache érgon, „Werk“, „Arbeit“ und ????????, griech. Aussprache therapeía, „Dienst“, „Behandlung“) ist ein medizinisches Heilmittel und wird bei gesundheitlich beeinträchtigten Menschen mit motorisch-funktionellen, sensomotorisch-perzeptiven, neuropsychologischen, neurophysiologischen oder psychosozialen Störungen vom Arzt verschrieben.

Von der Zuordnung zu den physikalischen Maßnahmen ist dieses leider meiner Meinung nach weit entfernt. Daher besteht diese Leistung als (für mein Verständnis) freiwillige Leistung die heute durchaus erbracht werden mag, aber kein rechtlich bindendes Leistungsmerkmal ist. So mag der Versicherte so eine Leistung heute durchaus erstattet bekommen, ob es morgen, in 5, in 10 oder in 20 Jahren noch so ist vermag niemand zu sagen.

Dazu kommt die Einschränkung „in angemessenen Sätzen“. Was bitte ist hier angemessen? Wer bestimmt was angemessen ist? Der Arzt der es verordnet? Der Behandler der es ausführt? Der Versicherte oder der Versicherer?

Auch dieses ist eine nicht klare Definition, einen Rechtsanspruch kann hieraus nicht abgeleitet werden und somit stellt sich die Frage ob im „Fall der Fälle“ eine Leistung erbracht wird oder eben nicht. Achten Sie mal bei Ihren Abrechnungen darauf, wie oft da etwas von „freiwilliger Leistung“ oder „Kulanz“ oder eben „ohne rechtliche Prüfung für zukünftige Fälle“ etc. steht.

In den nächsten Tagen lesen Sie den 2. Teil der kleinen Serie zu dem Thema Gemischte Anstalten.

Der 2. Teil ist hier erschienen:  Freiwillige Leistungen – gemischte Anstalten

Weiterführende Informationen:

Leitfaden Private Krankenversicherung

Auswahlkriterien zur PKV

Kriterienfragebogen als ausfüllbare pdf Datei

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4 Antworten zu “Freiwillige Leistungen – oder versprechen aber nicht halten müssen”

  1. Logopädie in der Privaten Krankenversicherung : PKV BU Blog Says:

    […] es zumindest nicht ausdrücklich nennen und so “Interpretationsspielraum lassen” (Debeka PN/PNE z.Bps. aber auch Tarife vieler anderer Gesellschaften). Nur weil so ein Tarif einfach billig zu […]

  2. Marion Sojka Says:

    Sehr geehrte Damen und Herren,
    mein mann ist privatversichert. Im Dezember 2012 erlitt er einen Schlaganfall und ihm wurde Ergotherapie verordnet. Im Standardtarif der PKV ist diese nicht enthalten. Hat er trotzdem eine Chance, die Kosten erstattet zu bekommen? Ein ausführliches ärztliches Gutachten über die Notwendigkeit dieser Behandlung liegt der PKV vor.
    Mit freundlichen Grüßen
    Marion Sojka

  3. Sven Hennig Says:

    Hallo Frau Sojka,

    Heilmittel, darunter auch Ergotherapie sind Leistungen des Standardtarifes, bis zu den dort genannten Höchstgrenzen.

    (3) Erstattungsfähige Heilmittel sind auch Stimm-, Sprech- und Sprachübungsbehandlungen, soweit sie im Heilmittelverzeich- nis des Standardtarifs aufgeführt sind und von einem Logopä- den ausgeführt werden.

    Hier der Auszug aus den Bedingungen:

    6. Heilmittel

    80 v. H. der nach dem Heilmittelverzeichnis des Standardtarifs für die Leistungen

    – des Masseurs, des Masseurs und medizinischen Bademeis- ters, des Krankengymnasten (s. Nr. 3c Abs. 2 TB/ST)

    – des Logopäden (s. Nr. 3c Abs. 3 TB/ST) erstattungsfähigen Aufwendungen,
    100 v. H. nach Erreichen des Selbstbehalts gemäß Abschnitt A 9

    (Seite 41, der pdf Datei mit den Bedingungen)

    VI. Elektrotherapie

    030

    Ultraschallbehandlung – auch Phonophorese

    6,20

    031

    Behandlung eines oder mehrerer Körperabschnitte mit hochfrequenten Strömen (Kurz-, Dezimeter- oder Mikrowellen)

    6,20

    032

    Behandlung eines oder mehrerer Körperabschnitte mit niederfrequenten Strömen (z. B. Reizstrom, diadynami- scher Strom, Interferenzstrom, Galvanisation)

    6,20

    033

    Gezielte Niederfrequenzbehandlung, Elektrogymnastik bei spastischen oder schlaffen Lähmungen

    11,80

    034

    Iontophorese

    6,20

    035

    Zwei- oder Vierzellenbad

    11,30

    036

    Hydroelektrisches Vollbad (z. B. Stangerbad), auch mit Zusatz – einschl. der erforderlichen Nachruhe –

    22,00

    Link zu den Bedingungen: http://www.pkv.de/recht/allgemeine_versicherungsbedingungen_2009/allgemeine-versicherungsbedingungen-standardtarif-mb-st-2009-pdf.pdf

  4. Freiwillige Leistungen – oder versprechen aber nicht halten müssen – Teil II : PKV BU Blog Says:

    […] Freiwillige Leistungen – oder versprechen aber nicht halten müssen Der gesetzliche Beitragszuschlag und was im Alter passiert […]

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