Erstattung von Medikamenten in der privaten Krankenversicherung – was ist mit Internet- und Versandapotheken? Was muss ich beachten?

Sven Hennig

In der privaten Krankenversicherung gibt es immer mal wieder Fragen meiner Kunden zur Erstattungsfähigkeit von Medikamenten und der Frage wie und wann diese eingereicht werden können. Daher habe ich mich entschlossen hier einmal wichtige Punkte zu diesem Thema zusammenzufassen und offene Fragen zu beantworten.

Wenn Sie eine spezielle Frage haben oder weitere Erläuterungen benötigen, so können Sie dieses gern in den Kommentaren vermerken und ich ergänze diesen Beitrag entsprechend.

Welche Medikamente werden in der privaten Krankenversicherung erstattet?

Zunächst einmal hängt eine Erstattung und deren Höhe unter anderem davon ab, welche Leistungen in Ihrem Tarif versichert sind. Daher ist es wichtig bei der Auswahl der privaten Krankenversicherung und des jeweiligen Tarifes die Auswahlkriterien genau zu überdenken. Weiterhin enthalten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen zunächst einmal eine grundsätzliche Regelung zur Erstattungsfähigkeit von Medikamenten, diese lautet:

(3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 2 genannten Behandlern (Anm. Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker) verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke bezogen werden.

Die oben genannte Regelung enthält zwei wichtige Kriterien für die Erstattungsfähigkeit der Medikamente. Zum einen müssen diese von einem Versicherten Behandler verordnet und zum anderen aus der Apotheke bezogen werden. Für die private Krankenversicherung bedeutet das dann, der Versicherer muss erkennen können vorher und aufgrund welcher Diagnose die Verordnung kam. Dieses ist schon deshalb notwendig um zu überprüfen ob das Medikament für den Versicherten ist. Allein die Einreichung einer Rechnung der Apotheke ist daher (auch wenn dort der Name des Patienten drauf stehen würde) nicht ausreichend. Es könnte sonst passieren dass jemand zum Beispiel ein Erkältungsmittel in der Apotheke geholt und dieses jemand anders aus der Familie einnimmt.

Welche Unterlagen reiche ich dann bei der Versicherung ein?

Hier gibt es je nach Gesellschaft teilweise abweichende Regelungen, generell gilt aber das aus der eingereichten Rechnung die Information zur Verordnung und zu Diagnose hervorgehen müssen. Wenn der Arzt also auf dem grünen Rezeptformular die Diagnose bereits mit angibt, so reicht es dieses Rezept (wenn die Apotheke auch den Preis darauf gedruckt hat) einzureichen. Ist dieses nicht der Fall und der Arzt hat die Diagnose auf dem Rezept vergessen/oder gibt diese generell nicht darauf an, dann sollten Sie die jeweilige Arztrechnung zusammen mit dem Rezept einreichen.

Daraus kann der Versicherer dann erkennen welche Diagnose zu dem entsprechenden Rezept gehört. Bei Patienten welche dauerhaft Medikamente aufgrund einer chronischen Erkrankung bekommen ist dieses in der Praxis meist nicht mehr nötig da der Versicherer die Grunddiagnose bereits aus vorangegangenen Rechnungen kennt.

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Kann ich mir selbst Medikamente kaufen ohne vorher beim Arzt gewesen zu sein?

Wie oben auf dem Bild zu erkennen (dieses stammt jedoch aus den vereinigten Staaten) gibt es immer mehr Medikamente, welche auch ohne Verordnung durch den Arzt gekauft werden können. Diese so genannten rezeptfreien Medikamente müssen in Deutschland in der Apotheke bezogen werden, im Ausland gilt dieses auch einfach im Supermarkt.

Wer sich so ein Medikament kauft, der wird dieses jedoch nicht bei der privaten Krankenversicherung einreichen können. Die Erklärung dafür ist relativ einfach, denn es fehlt an der erstgenannten Voraussetzungen aus unserem oben genannten Bedingungszitat. Wenn ich selbst in die Apotheke oder einen anderweitigen Laden gehe, mir das Medikament vielleicht ohne Rezept aus der Versandapotheke bestelle, dann fehlt die ärztliche Verordnung. Der Versicherer kann daher nicht beurteilen ob eine Einnahme dieses Medikamentes tatsächlich medizinisch notwendig war.

Daher gilt: selbstgekaufte Medikamente ohne eine entsprechende ärztliche Verordnung sind nicht erstattungsfähig.

Erstattet die private Krankenversicherung zum Beispiel Erkältungsmedikamente?

Gesetzlich Krankenversicherte kennen das „Problem“ schon länger. Bei Erkältungen oder einfachen Kopfschmerzen darf der Arzt bestimmte Medikamente nicht mehr verschreiben. Er kann Ihnen durchaus raten ein bestimmtes Medikament zu kaufen, es ist jedoch nicht verschreibungs-und damit auch nicht erstattungspflichtig von der gesetzlichen Krankenkasse.

In der privaten Krankenversicherung ist es jedoch etwas anders. Verordnet der Arzt ein Medikament gegen eine Erkältung, so ist dieses (im Rahmen der Tarifbedingungen) auch erstattungsfähig. Es gibt aber auch Tarife (vorwiegend handelt es sich hierbei um günstige Einsteigertarife) welche die Erstattung von Medikamenten auf „verschreibungspflichtige“ Medikamente beschränken.

Kann ich die Medikamente auch im Internet bestellen?

Schauen wir wieder einmal in die Bedingungen aus dem oben genannten Zitat. Dort ist von einem Bezug aus der Apotheke die Rede. Auch eine Internetapotheke  ist eine zugelassene Apotheke, Sie müssen eben nur nicht dorthin gehen, sondern bekommen die Medikamente auf dem Postweg. In der Praxis funktioniert das in der Regel so, dass sie das Rezept zur Versandapotheke senden und diese Ihnen im Anschluss die Medikamente per Post nachhause schickt. Achten Sie bitte auf eine entsprechende Zulassung der Apotheke in Deutschland.

Teilweise gibt es sogar Versicherer, welche in bestimmten Tarifen höherer Erstattungen vorsehen wenn die Medikamente in einer solchen Versandapotheke erworben werden.

Originalpräparat oder Generika?

Hier ist eine pauschale Aussage zur Erstattungsfähigkeit nicht möglich. Verordnet der Arzt ein bestimmtes Medikament (und nicht einen Wirkstoff) so kann der Versicherte dieses Medikament natürlich beziehen. Auch wenn nur ein Wirkstoff verordnet ist und der Tarif der privaten Krankenversicherung keine entsprechende Regelung dazu enthält, kann das Originalpräparat bezogen werden. Es gibt aber durchaus Tarife welche eine Erstattung von Generika vorschreiben oder aber einen höheren Prozentsatz erstatten wenn ich das Originalpräparat bezogen wird. Hierbei sollten Sie sich vor dem Bezug mit Ihrem Versicherer auseinandersetzen oder in ihren Versicherungsbedingungen nachlesen. Eine Regelung kann beispielsweise lauten:

erstattungsfähige sind Generika (Nachahmerpräparate) oder Originalpräparate, für die es keine Generika gibt. Werden Originalpräparate bezogen, obwohl für diese Generika vorhanden sind, sind diese zu 75 % erstattungsfähig (Barmenia, alte Tarife BisexWelt, easyflex StartPlus)

Wer in diesem Tarif versichert ist und sich für den Bezug des Originalpräparates entscheidet obwohl ein Generika vorhanden ist, der zahlt 25 % der Kosten selbst.

Muss ich bei Medikamenten in Vorleistung gehen?

Das ist unterschiedlich und hängt in den meisten fällen von ihrer Apotheker. Anders als bei Arztrechnungen, welche sie bei der Gesellschaft auch unbezahlt einreichen können, sind Medikamentenrechnungen in der Apotheke zu bezahlen. Es gibt aber Apotheken welche Ihnen ein Kundenkonto anlegen können und hierfür dann eine monatliche Rechnung erstellen.

Diese Monatsrechnung hat dann in der Regel ein Zahlungsziel von 14 Tagen oder sogar länger und kann somit erst von der privaten Krankenversicherung erstattet und dann von Ihnen an der Apotheke bezahlt werden. Gerade bei Patienten mit chronischen Erkrankungen und teuren Medikamenten macht diese Verfahrensweise durchaus Sinn. Ob Ihre Apotheke einen solchen Service anbietet, müssen Sie bitte vorab mit dieser klären.

Fazit:

Gerade in Tarifen mit höheren Leistungen in der privaten Krankenversicherung sind Medikamente auch über den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung hinaus erstattungsfähig. Hierbei muss sich der Versicherte an bestimmte Regularien halten und darauf achten dass beim einreichen von Rechnungen die Verordnung und Diagnose zu erkennen ist. Bei chronischen Patienten macht es Sinn sich über eine Monatsrechnung und ein Kundenkonto bei der Apotheke des Vertrauens Gedanken zu machen. Versandapotheken können genutzt werden, es gelten hier die gleichen Vorschriften wie bei „normalen Apotheken“.

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3 Antworten zu “Erstattung von Medikamenten in der privaten Krankenversicherung – was ist mit Internet- und Versandapotheken? Was muss ich beachten?”

  1. xyz Says:

    Hallo

    ich war schon immer ein Fan von Versandapotheken. Wir haben den RuV Comfort Tarif. Leider rechnet die RuV nur bei Vorlage eine Rezeptes Medikamente ab. Somit hat man kein Interesse mehr Kosten dank Versandapothekenbestellung für die Gesellschaft & der Tarifgemeinschaft zu sparen.

    Ist leider so ! hustensäfte, 0815 Tabletten etc die man sonst für 30-50 % günstiger kriegt werden verschrieben und in der normalen Apotheke gekauft. Die Ärtze kennen das Problem und stellen umfangreiche Privatrezepte aus. Arztbesuch ist fast wie Weihnachten mit Wunschzettel.

    Meiner Meinung nach Fehler im System

  2. Sven Hennig Says:

    Hallo,

    das ist aber doch so auch korrekt. Rezept zur Versandapotheke und fertig.
    Das die Vorlage eines Rezeptes Sinn macht, habe ich ja oben beschrieben, wie sonst soll zumindest ansatzweise die Kontrolle herrschen, das nicht einer (der PKV versichert ist) das Medikament für die Familie kauft.

  3. xyz Says:

    Da bin ich ganz klar bei Ihnen Herr Hennig ! Nur wird da die Contorllingfunktion auf den Arzt / Versicherten abgewälzt. Bei einem (klein)Kind ist normal das Hustensaft / Zäpfchen / Vitamin D Tabletten anfallen. Wenn wir 5 Hustensaft und 10 Pack Zäpfchen ohne Rezept einreichen würden wäre was faul. Bei „normaler“ Menge ist es gehüpft wie gesprungen.

    Zumal unsere Kinderärtzin bei der Gelegenheit den kleinen immer abhören will und eine Extrarechung über 35 € stellt. Wird natürlich mit eingereicht………………

    Und nein ich erziehe unsere Ärtzin nicht zu lasten des Kindes. Haben schon eine gewechselt…..

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