Vorsicht bei Augenoperationen in entsprechenden Zentren. Erneutes Urteil eines Gerichtes, hier das AG Brandenburg mit Aktenzeichen 31 C 48/16.
Ich habe zu dem Thema schon mehrfach geschrieben, die Operation mittels Lasik oder anderer Augenoperationstechniken erfreut sich immer größerer Beliebtheit. Ich selbst hatte das schon 2008 machen lassen und bin, auch zehn Jahre später, noch mehr als zufrieden. Doch anders als noch vor Jahren, wo es wenige Ärzte und entsprechende Operationen gab, sind die Augenlaserzentren nahezu aus dem Boden geschossen. In jeder größeren Stadt findet sich ein solches und auch einige große Kliniken haben entsprechend ausgelagert. Daraus ergibt sich aber ein größeres Problem, welches vielen Patienten mit einer privaten Versicherung gar nicht bewusst ist.
Die medizinische Notwenigkeit und das „Machtwort“ des BGH
Lange Zeit haben die Versicherer eingereichte Rechnungen zu einer Lasik (oder vergleichbaren) Operation der Augen schnell abgelehnt, denn versichert ist schließlich immer die medizinisch notwenige Heilbehandlung und das sei eine solche OP sicher nicht, so die Versicherer. Schließlich spricht nichts dagegen, eine Fehlsichtigkeit mit einer Brille oder mit Kontaktlinsen zu korrigieren, schließlich zahle man diese ja und damit wäre das Thema dann „erledigt“.
Lasik und die medizinische Notwendigkeit in der Privaten Krankenversicherung (PKV)
Das sah der Bundesgerichtshof zuerst in einem Aufsatz, später auch mit entsprechenden Urteilen, ganz anders und belehrte die Versicherer dann schnell. Mit der kleinen Nachhilfestunde und dem Tenor:
„Nur weil der Versicherte sich eine Brille aufsetzen kann, ist damit das Leiden lange nicht behoben, sondern nur die Folgen gelindert. Damit wäre es auch gar keine Heilbehandlung, diese könne aber eine operative Korrektur der Sehschwäche schon sein.“.
Fanden viele Unternehmen nicht toll und auch heute gibt es noch einige, welche meinen es damit ablehnen zu wollen. Dennoch, in den neuen Bedingungswerken haben viele Versicherer entsprechende Leistungen schon einmal aufgenommen, wenn auch diese dann oft betragsmäßig begrenzt sind. Im Umkehrschluss bedeutet das aber auch, eine solche Behandlung kann in einem alten Vertrag- welcher diese Leistung gar nicht nennt- umfangreicher versichert sein, während ein neuerer Vertrag Lasik Leistungen mit einer entsprechenden Begrenzung enthält.
Wir zahlen dennoch nicht- dem Arzt fehlt die Niederlassung
Doch nun ergibt sich ein anderes Problem, welches sich nicht so ohne weiteres lösen lässt und bei welchem die Versicherer vollkommen im Recht sind. Dennoch wird es bei vielen Kunden erst nach der erfolgten Operation und dem einreichen einer entsprechenden Rechnung zu großem Erstaunen und Ärger führen. Daher hier einige Hinweise, wie Sie genau dieses vermeiden können.
Vor einiger Zeit hat die Central Krankenversicherung dieses schon einmal zurecht abgelehnt. Den Artikel dazu finden Sie hier im Blog.
Central lehnt Lasik Erstattung ab- weil Rechnung vom Augenlaserzentrum statt dem Arzt erstellt wurde
Versichert ist, gemäß mit dem Kunden vereinbarten Vertragsbedingungen, die Behandlung durch einen
niedergelassenen und
approbierten Arzt
erfolgt. Ebenso versichert sind Leistungen, welche in öffentlichen oder privaten Krankenhäusern durchgeführt werden, welche unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, Krankengeschichten führen und über ausreichende ärztliche und therapeutische Möglichkeiten verfügen.
Damit ist klar erkennbar und durch den Versicherer auch begrenzbar, welche Leistungen durch wen er bezahlen will und wird und welche eben nicht.
Dumm nur, Versicherungsbedingungen werden selten gelesen, nach Jahren schon gar nicht mehr und solange Arzt dran steht, ist wohl auch -nach verbreiteter Meinung- Arzt drin. Das macht es aber zu einem Problem, welches sich dann erst zeigt, wenn die Rechnung eingereicht wird.
Der Sinn dieses Ausschlusses bzw. dieser Beschränkung, so das Gericht weiter, ist eine Vermeidung von „wirtschaftlichem Druck“ und damit der Gefahr auch Behandlungen auszuführen, welche vielleicht gar nicht medizinisch notwendig aber für den Arzt lukrativ sind.
Da beißt sich die Katze in den Schwanz – hohe Anschaffungskosten vs. Niederlassung
Die Kosten für eine Ausstattung solcher Praxen oder Laserzentren ist nicht gerade klein. So ist es durchaus nachvollziehbar, warum die meisten dieser Zentren nicht von einem Arzt betreiben werden. Die Kosten für die Geräte tragen dann- über eine zu gründende GmbH oder AG- mehrere gemeinsam. Ob es alles Ärzte sind oder im Hintergrund offen oder versteckt andere Kapitalgeber da sind, das sei einmal dahingestellt. Dieses zeigt aber das Dilemma. Jemand der als Investition hier Geld „hereinsteckt“ möchte auch dieses mit Gewinn wieder zurückbekommen, klar. Damit besteht aber die Gefahr Druck auf die Behandler auszuüben, welche dann nicht mehr rein medizinisch, sondern ggf. unter wirtschaftlichem Druck entscheiden (müssen).
Wie vermeiden Sie Ärger bei der Kostenübernahme?
Soll bei Ihnen nun eine entsprechende Behandlung durchgeführt werden und ist diese auch medizinisch notwendig, so spricht erst einmal nichts dagegen, dass Ihr privater Versicherer oder eine entsprechende Zusatzversicherung auch die Kostenübernahme hierfür erklärt.
DOCH VORSICHT, schauen Sie sich genau an, mit wem Sie einen entsprechenden Behandlungsvertrag schießen und wer Ihnen später die Rechnung stellen wird. Es ist zwingend erforderlich, dass die Rechnung
– von einem Arzt gestellt wird, welcher approbiert und niedergelassen ist
– und welcher NICHT bei einer GmbH oder dem Zentrum angestellt ist
Die Rechnung darf, soll diese auch erstattet werden, NIEMALS von dem Augenlaserzentrum oder einer GmbH kommen. Ist die Behandlung in einer Klinik durchgeführt worden, ergeben sich teilweise andere Voraussetzungen, falls dieses ein entsprechend versichertes Krankenhaus ist.
Bevor Sie sich also in eine solche Behandlung begeben, klären Sie zwingend bitte auch, mit wem Sie denn einen Vertrag schließen. Nicht nur bei eventuellen Problemen später ist es mehr als wichtig. den Vertragspartner zu kennen, gerade auch für die Erstattung ist es elementar.
Lieber Herr Hennig,
ich stehe gerade genau vor diesem Problem.
Mein Favorit für eine Augenbehandlung ist derzeit eine GmbH (Augenlaserzentrum). Natürlich würde ich von einem Arzt behandelt, Rechnungsausstellerin wäre aber die GmbH.
Dazu folgende Fragen:
Ich lese die Bedingungen so, dass die ambulante BEHANDLUNG durch einen Arzt erfolgen muss. Daraus ergibt sich für mich aber nicht zwangsläufig, dass auch die ABRECHNUNG durch einen Arzt erfolgen muss? Es käme doch auch kein Rechtsschutz-Versicherer auf die Idee, eine eingereichte Rechnung abzulehnen, weil sie von einer Anwalts-GmbH ausgestellt wurde… Wenn die Rechnung auf Grundlage der GOÄ ausgestellt wurde und bestätigt wird, dass die Rechnung auf einer ärztlichen Heilbehandlung beruht, müsste das doch grundsätzlich erstattungsfähig sein…? Oder gibt es einen mir nicht bekannten Passus in den Bedingungen, der das ausschließt? Auch in den Musterbedingungen 2009 des PKV-Verbandes wurde ich nicht fündig.
Falls ich falsch liege und die Rechnung unzweifelhaft von einem Arzt ausgestellt werden muss – wäre es dann ggf. ein Rettungsanker, wenn die GmbH über eine Klinikzulassung verfügt? Welcher Art müsste diese Zulassung sein?
Beim Augenlaserzentrum meinte man zu mir, man hätte schon öfters “Gefechte” mit der PKV ausgetragen, man wäre aber in den meisten Fällen immer noch zumindest zu einer teilweisen Erstattung gelangt. Nach Ihrem Artikel könnte die Hallesche bei mir aber komplett ablehnen, daher diese Nachfrage… Den Weg einer vorherigen Einreichung und Genehmigung möchte ich nur ungern gehen.
Danke für eine kurze Antwort und beste Grüße,
Markus Hardenack