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28.
September '16

Es ist- verdammt nochmal- anzugeben was der Versicherer fragt, nicht was der Vertreter meint


In den letzten Wochen häufen sich wieder einmal die Fälle in denen Plötzlich Vertreter und auch Makler zu Juristen, Ärzten und Versicherungsmitarbeitern in Personalunion mutieren und das bringt mich auf die Palme. Da werden Kunden in ihr Unglück gestürzt und das sogar noch ruhigen Gewissens. Ja, Kunden sind leider auch zu leichtgläubig und hören gern „das brauchen Sie nicht angeben“, dennoch möchte ich den Beitrag eines Kollegen in einem internen Forum aufgreifen um das Thema noch einmal klarzustellen.

Die vorvertragliche Anzeigepflicht – was ist das?

Stellen Sie einen Antrag auf Personenversicherung, einen wo Gesundheitsfragen zu beantworten sind, dann hat das wahrheitsgemäß zu erfolgen. Nicht „ein bisschen“, nicht „nur einzelne Fragen“ und nichts weglassen. Warum glauben Sie wohl stellen Versicherer diese Fragen? Weil Sie keine Antworten wollen oder nur die halbe Frage beantwortet werden muss sicher nicht.

Daher sind in den Anträgen auch extra Hinweise enthalten, nach denen die Fragen zu beantworten sind. Bei einem großen deutschen Beamtenversicherer sehen diese Hinweise zum Beispiel genau so aus. Deutlich, oder?

debeka-vva-hinweis

Die vorvertragliche Anzeigepflicht – was sind die Folgen?

Werden die Fragen daher unvollständig, halb richtig oder eben falsch beantwortet, so sind die Folgen gravierend. Ja, vielleicht „sparen“ diese dann einen Risikozuschlag oder sogar eine Ablehnung, aber dann ist das immer noch besser. Wer einmal den Schritt gemacht hat und bei jeder eingereichten Rechnung zittern muss die Erstattung nicht zu bekommen oder das der Versicherer einem auf die Schliche kommt, der wird schnell diesen Schritt bereuen.

Eine dieser schlimmen Geschichten können Sie hier in meinem Beitrag nachlesen.

Aber der Berater/ Vertreter sagt: Das brauchen Sie nicht angeben?

Wie schon in dem oben verlinkten Beitrag beschrieben ist der Kunde nicht immer allein an allem Schuld. Er vertraut seinem Berater, der muss es ja wissen, ist es doch sein tägliches Geschäft. Doch leider überwiegt hier das Interesse an einem Antrag, dem Abschluss und der damit vorhanden Provision und das „wird schon gut gehen“ Gefühl. Nein, es sind nicht alle, es ist auch nicht die Mehrheit der Berater, Vertreter oder der Vertrauensleute einer Gesellschaft. Es sind aber leider einzelne schwarze Schafe, solche die unbedingt erkannt und vor die Tür gesetzt werden müssen.

Solche einen Fall hatte ein Kollege nun wieder, dazu die Eckdaten in anonymisierter Form.

  • – Kundin hat seit 2013 PKV bei der XXX mit Risikozuschlag wegen Erkrankungen des Unterleibes (war genau ausformuliert).
  • – 2015 Anfrage zur Überprüfung des RZ gestellt. Grundlage Attest eines Arztes. Daraufhin Reduzierung des RZ und nur noch auf Erkrankungen der Gebärmutterschleimhaut beschränkt. Arzt schreibt 2015 u.a. …Empfehlung zur Kontrolle nach 6 Monaten.
  • – Kundin wird zum 12/2015 verbeamtet auf Lebenszeit, XXX wird in die entsprechenden Tarife umgestellt. Kundin unzufrieden da auch hier wieder der RZ nicht ganz herausgenommen wurde. Will zum 01.01.2017 zu anderer Gesellschaft wechseln.

Nun hat sich ein Vertreter der D. gefunden der der Kundin erklärt hat was alles nicht anzugeben ist. Nochmal zur Erinnerung: Die Belehrung zur Angabe und den folgen findet sich oben im Screenshot des Antrages.

Zeigen Sie mir bitte mal die Unterlagen vom Arzt. Sie: ich habe nichts besorgt, weil ja nichts war. Auch der von der Debeka hat gesagt das muss ich nicht angeben, weil die Erkrankung bereits 2009 war. Haben Sie Gesundheitsfragen unterschrieben? Ja, das schon.

Aber sicher war ja wirklich nichts, also mal ein Blick in die Krankenakte des Arztes oder die Abrechnungsunterlagen der bisherigen Versicherung werfen, dieses wird die neue Gesellschaft dann im Falle der Leistungsprüfung auch tun.

Diagnosen 2013-14: Haarausfall (G), Stress (G), Anämie (V), Eisenmangelanämie, Spannungskopfschmerzen, akutes LWS-Syndrom, verschiedene Allergien, Fruktose- und Laktoseintoleranz……. Und Untersuchung wie bereits oben erwähnt mit Anraten einer Kontrolluntersuchung.

Gut, ist ja auch fast nichts was unter die Antragsfragen fällt, IRONIE aus. Hier mal ein Blick auf EINIGE Fragen aus dem Antrag:

  • – 3. Erfolgten in den letzten drei Jahren:
  • – 3.1 ambulante Behandlungen, Medikamenten- verordnungen, Untersuchungen oder Beratungen?
  • – 5. Ist eine ambulante oder stationäre Behandlung, Untersuchung, Operation, Heilkur oder Sanatoriumsbehandlung vorgesehen?
  • – 6 Bestehen Krankheiten, Unfallfolgen, körperliche oder geistige Beeinträchti- gungen, die zu den bisherigen Gesundheitsfragen noch nicht angegeben wurden?

So. Was von den oben genannten Diagnosen in den Krankenakten hätten Sie wohl angeben, was hätte der Versicherer erwartet was angegeben wird und was genau passiert nun?

Es ist naiv zu glauben das es gut geht. Warum auch?

Der Versicherer wurde betrogen. Der Vertreter hat Mist gebaut und hier behauptet das wäre alles nicht anzugeben. Nun ist er aber VERTRETER des Versicherers und damit auch „Auge und Ohr“. Kann die Kundin daher beweisen alle Angaben gegenüber dem Vertreter gemacht zu haben und dieser wissentlich und nachweislich falschen Rat gegeben zu haben, so kann es anders aussehen und dem Versicherer kann ggf. dieses Wissen zugerechnet werden.

Aber der Vertreter sagt doch…

Schön wenn er das sagt. Haben Sie es schriftlich? Wenn Sie so einen Rat bekommen etwas nicht anzugeben und es ja alles nicht so wichtig sei, dann bleiben Ihnen zwei Möglichkeiten:

1.) Teilen Sie diese Erkrankungen dennoch und DIREKT dem Versicherer mit, als Nachtrag zum Antrag. Dort können Sie auch erfahren ob es wirklich so unerheblich war. Ist dem so, so sind Sie auf der sicheren Seite. Dazu schreiben Sie dem Versicherer einfach:

„Im Nachgang zu meinem Antrag auf ______ vom _____ ergänze ich folgende Gesundheitsangaben, die laut Auskunft meines Vertreters/ Beraters nicht so wichtig sind. Ich möchte diese dennoch ergänzen und bitte um Bestätigung des Erhaltes dieser Nachmeldung bis zum ______.“

2.) Ist der Antrag bei einem Vertreter abgeschlossen und sagt dieser Ihnen im Namen seines Auftrag-/Arbeitgebers eine Angabe sei nicht nötig, so senden Sie folgendes Schreiben an den Vertreter und bitten um unterzeichnete Rückgabe:

„Während der Beratung/ Antragsaufnahme zu meinem Antrag auf ______ vom _____ machte ich folgende Gesundheitsangaben, die laut Ihrer Auskunft nicht abgabepflichtig sind. Daher legte ich diese Aufstellung diesem Schreiben bei, es sind ____ Seiten an Anlagen. Bitte senden Sie mir zur Bestätigung alle Seiten mit dem folgenden Hinweis und Ihrer Unterschrift bis zum _____ zurück.“

„Die oben genannten Angaben sind im Antrag nicht nötig, wurden mir als Vertreter der ______ Versicherung aber während der Antragsaufnahme am _____ zur Kenntnis gebracht und ich habe diese nicht im Antrag eingetragen.“

Achten Sie darauf das dieses Schreiben nicht nur von dem Vertreter unterschrieben und gestempelt wird, sondern am besten auch von einem Zeugen der während der Beratung anwesend war eine entsprechende Bestätigung möglich ist. Nur so können Sie sicher sein, dass der Versicherer hier rechtlich sauber Kenntnis der Umstände hat und Ihnen hier kein Nachteil entstehen kann.

„Ich kann/ darf/ will das nicht unterschreiben“

Ist das die Antwort Ihres Beraters, Maklers, Vertreters? Dann kommen wir wieder zurück zu Punkt eins und Sie melden die Daten dem Versicherer direkt. ACHTUNG: Natürlich kann es passieren das Sie dann einen Risikozuschlag bekommen, Nachfragen folgen, Fragebögen und/ oder Atteste nötig sind. Aber was ist Ihnen lieber? Die Angst bei jeder eingereichten Rechnung aus der Versicherung zu fliegen, oder einen sauberen Schutz zu haben?

Daher: Es ist ALLES ANZUGEBEN nach dem gefragt wurde.

Wenn Sie nun merken: „Oh halt, ich habe da in meinem alten Antrag auch Angaben nicht gemacht“, so nehmen Sie Kontakt zu einem qualifizierten Berater auf, machen sich Gedanken was und wie genau Angaben vergessen wurden oder bewusst bzw. auf falschen Rat „geschönt“ wurden und überlegen dann gemeinsam was passieren muss. Das hängt auch davon ab welche Angaben, wie lange diese zurück liegen, um welchen Vertrag es sich handelt und vieles mehr. Bei Fragen schicken Sie mir sonst gern eine E-Mail (HIER) oder nutzen den LiveChat auf der linken Seite.

12.
Juli '16

„Das brauchen Sie nicht angeben“ – Warum Sie jetzt Ihren Vertreter oder Makler vor die Tür setzen sollten, schnell!


Update: „Das Investment“ hat die Geschichte ebenfalls aufgegriffen und die „wohl schlechteste Versicherungsmaklerin Deutschlands“ „gekürt“. Hier die Geschichte.

Es gibt so Geschichten, die kann man sich nicht einmal in seinen kühnsten Träumen ausdenken. Auch wenn ich schon fast zwanzig Jahre in dieser Branche unterwegs bin und schon einiges gesehen habe sehen musste, es gibt immer noch Beispiele wo man nicht nur an dem gesunden Menschenverstand zweifelt, sondern es anscheinend keinerlei gibt. Einen solcher Fälle musste ich leider in den letzten Tagen wieder erleben.

Zehn Jahre in der PKV und jetzt wechseln?

In meinem letzten Beitrag habe ich erklärt, dass der eigene Schutz in der privaten Krankenversicherung regelmäßig überprüft werden muss. Auch habe ich dort dargelegt, dass es sinnvoll sein kann einen bestehenden Krankenversicherungsschutz auch wieder aufzugeben, wenn der Versicherungsschutz nicht dem eigenen Bedarf entspricht. Doch was hier passiert ist, hat nichts mit Kundenberatung oder gar Kunden Interessen zu tun, das ist einfach unverantwortlicher Unsinn und die Kunden muss es ausbaden.

Was ist passiert?

Eine privat versicherte Angestellte hatte einen Versicherungsschutz in einem Kompakttarif einer privaten Krankenversicherung. Kein Luxus aber ein Tarif mit dem man (wenn es zu den eigenen Ansprüchen passt) durchaus leben kann. Zudem gibt es einen weiteren Tarif, welcher die Wahlleistungen im Krankenhaus (also das Zweibettzimmer und die privatärztliche Behandlung) absichert(e) und ein Krankengeld welches mit 100 € pro Tag etwas niedrig ist. Nun ist die Kundin schon zehn Jahre dort versichert, Versicherungsbeginn war im Jahr 2005. Vollkommen zurecht stellt sich jetzt die Frage, warum jemand nach so langer Versicherungszeit überhaupt in die Verlegenheit kommt sein Versicherungsschutz zu kündigen. Nun, die alte Krankenversicherung erhöhte zum Jahresende des letzten Jahres ihren Beitrag um knapp 110 € und somit ergab sich ein neuer Gesamtbeitrag von 780 €. Darin enthalten war die Pflegepflichtversicherung, dass Zweibettzimmer und die Wahlleistungen Chefarzt, ein Krankentagegeld und der Krankenversicherungsschutz.

Das ist aber recht viel? Richtig, denn die Kunden ist erst mit etwas über 45 Jahren in die private Krankenversicherung gewechselt. Ob das zu dem Zeitpunkt so sinnvoll und ratsam war, das steht auf einem ganz anderen Blatt. Es ist aber nun so. Nach der Anpassung des Beitrages nutzte die Kunden die erste Verärgerung darüber um sich nach einer Alternative umzusehen. Nach etwas suchen bei „Tante Google“ landete diese auch auf einem dubiosen Anfrageformular und wurde kurz darauf von einer Maklerin aus dem Norden der Republik kontaktiert. Nach einigen Gesprächen lautete die Empfehlung, den Versicherungsschutz doch zu einem anderen Versicherer zu wechseln. Schließlich würde die Monatsprämie dann um 138 € sinken, was der Kundin natürlich recht war.

Äpfel mit Birnen verglichen

Ohne ins Detail zu gehen, fallen mir mindestens 40 Kriterien ein, in welchen der neue Tarif schlechter ist als der bisherige Schutz. Auch hat man wohl das Zweibettzimmer und die privatärztliche Behandlung einfach vergessen. Doch was macht das schon, schließlich war es ja 138 € monatlich günstiger.

Neben der Tatsache dass die Kunden gleichzeitig natürlich aus der alten „Bisexwelt“ in die neue „Unisexwelt“ gewechselt ist und nebenbei auch das Umwandlungsrecht in den Standardtarif einfach verloren gehen, sträuben sich mir, bei so viel Unsinn und Profitgier, die Nackenhaare. Da kommt ein Makler/eine Maklerin und lässt ernsthaft eine Kunden mit zehn Jahren vor Versicherungszeit, vorhandenen Vorerkrankungen und einem Alter von 55 Jahren die private Krankenversicherung wechseln. So viel (entschuldigen Sie bitte) Dummheit auf einen Haufen kann es normalerweise gar nicht geben.

„Das Glaukom brauchen sie nicht angeben“

Doch es kommt noch schlimmer. Nicht nur das hier der Kunden (versicherungstechnisch) das eigene Grab geschaufelt wurde, es wurden auch gleich noch einige Falltüren versteckt. So leidet die Kunden unter einem Glaukom, Sie kennen es vielleicht unter dem Namen Grüner Star. Eine solche Augenerkrankung führt in der privaten Krankenversicherung je nach Ausprägung zu einer Ablehnung oder einem (höheren) Risikozuschlag. Das ist auch verständlich, denn können doch hieraus weitere notwendige Untersuchungen und Behandlungen entstehen, welche schlichtweg Geld kosten. Geld welches das Versicherten Kollektiv tragen muss und wenn’s denn bei Antragstellung schon bekannt ist in Form eines Risikozuschlag ausgeglichen werden muss. Weiterhin gibt es einige Behandlungen des Rückens, insbesondere hier Massagen, Wärmepackungen und ähnliches.

Wenn auch die Maklerin anscheinend keine Ahnung von dem Krankenversicherungsthema hatte, eines wusste sie wohl sehr genau: Werden die Angaben zum Gesundheitszustand vollständig und wahrheitsgemäß gemacht, so führt das entweder zu einem Zuschlag oder die neue Krankenversicherung wird das Risiko ablehnen. Damit ihr das gar nicht erst passiert und sie umsonst gearbeitet hat, rät sie der Kunde es gar nicht erst anzugeben. Die Kundin fragt noch einmal nach und bekommt auch hier die Aussage, dass auch sie nicht anzugeben. Ein fataler Irrtum, wie sich später zeigen wird.

Kniebeschwerden, Arthrose, Rücktritt

Es kommt wie es kommen muss. Auch wenn es vorher keine Beschwerden dazu gab, nur wenige Monate nach dem Beginn des Versicherungsschutzes, im April 2016 treten bei der Kunden Kniebeschwerden auf. O. k., das ist in dem Alter >50 Jahre jetzt nicht so sonderbar mögen sich vielleicht denken, ist es auch nicht. Schließlich ist die Kunden dafür krankenversichert und lässt die Operation am Knie durchführen. Alles verläuft gut, die Rechnung vom Arzt und der Operation kommt und die Kundin reicht diese bei ihrer neuen Krankenversicherung an. Die Hansemerkur Krankenversicherung tut genau das, was jeder andere Versicherer auch getan hätte. Bei (größeren) Behandlungen und Beschwerden kurz nach dem Beginn der Versicherung wird eine sogenannte Anzeigepflichtverletzung geprüft. Dabei handelt es sich um die Möglichkeit der Verletzung der torvertraglichen Anzeigepflicht. Das bedeutet vereinfacht nichts anderes, als ob die Kunden alle Angaben im Antrag wahrheitsgemäß gemacht hat. Ist der Versicherer (bewusst oder eben aufgrund von falschen Informationen) belogen worden, so wird er im Sinne des Versichertenkollektives die Chance nutzen von dem Vertrag zurückzutreten. Das muss er auch tun, denn sonst wäre eine vernünftige Prämienkalkulation nicht möglich.

Nochmals, der Hansemerkur Krankenversicherung ist hier kein Vorwurf zu machen. Der Versicherungsmaklerin ist hier nicht nur Vorsatz zu unterstellen, als juristischer Laie wäre durchaus auch ein Betrugsvorwurf denkbar. Das müssen natürlich andere Stellen klären, und das ist auch nichts hier im Beitrag und im Blog klären will. Es geht hier aber nicht um eine kleine vergessene Angabe bei den Gesundheitsfragen, es geht um eine bewusst falsche Aussage gegenüber der Kunden, eine vorsätzliche Falschangabe im Antrag und das alles nur, damit die eigene Provision nicht gefährdet ist.

Es ist eine Schande für den Berufsstand des Versicherungsmaklers, es ist eine Schande für die gesamte Branche, dass solche Menschen Betrüger hier immer noch tätig sind. Natürlich musste die Versicherungsmaklerin wissen und befürchten, dass mit der korrekten Angabe aller Gesundheitsfragen der Abschluss in Gefahr war. Natürlich musste sie ahnen dass sie dann nicht einen Cent verdienen wird, was alleine schon an einem unsinnigen Vergütungssystem liegt. Doch darum geht es nicht, es geht vielmehr darum dass hier bewusst ein falscher Ratschlag gegeben wurde.

Kunde haftet für seine Angaben

Jetzt können Sie natürlich einwenden, schließlich habe die Kunden doch den Antrag unterschrieben. Schließlich haben die Kunden am besten über ihre gesundheitlichen Beschwerden und Probleme Bescheid gewusst. Schließlich hätte sie doch wissen müssen das diese Angaben zu machen sind, denn der Versicherer weist in seinem Antragsformular auf folgendes hin:HM VVA Hinweis

Ja natürlich hätte sie es wissen müssen, natürlich hätte die Kunden nachfragen müssen und die Angaben gegebenenfalls sorgfältiger machen. Doch wenn diese explizit nochmals bei ihrer Maklerin nachfragt, und diese mir versichert dass solche Angaben nicht zu machen sind, was hätten Sie getan?

Nachdem Kunden nun ihre Rechnungen eingereicht hatte und auf die Erstattung wartete, kann stattdessen eine weitere Nachfrage. Es sollten Ärzte von der Schweigepflicht entbunden werden um die entsprechenden Angaben im Antrag zu prüfen. Die Ärzte haben natürlich ihre Angaben wahrheitsgemäß und vollständig gemacht. (mehr …)

22.
Juni '15

Pkv Beratung in 30 Minuten, ein neuer Rekord? Die Geschichte von Anzeigepflichtverletzung und einem Finanzvertrieb


Es gab da einmal diesen Finanzvertrieb in Kassel, die konnten das recht schnell, Menschen von der gesetzlichen in die private Krankenversicherung zu bringen. Was daraus geworden ist, dass ist bekanntlich in diversen Quellen nachzulesen oder im aktuellen Kinofilm zu sehen. Danach kam irgendwann der Gesetzgeber mit Verlängerung der Haftungszeiten und dem Versuch mehr Qualität in die Beratung zu bringen. Das ist aus meiner Sicht an vielen, sehr vielen Stellen geglückt und sowohl die ständigen Umdeckungen als auch sinnlose Wechsel in die private Krankenversicherung mit Menschen die da nicht hingehören, sind weniger geworden.

Nun gibt es aber durchaus Menschen für die die private Krankenversicherung das richtige System ist, die sich dafür entscheiden weil sie ein bestimmtes Leistungsspektrum wollen, dafür entscheiden weil sie Selbstzahler beim Arzt sein wollen und dafür eine entsprechende Versicherung zur Kostenübernahme im Hintergrund benötigen.
Und dann kommt wieder ein Vertrieb und toppt all das was ich in den letzten Jahren erlebt habe (und ich bin ja schon 15 Jahre dabei). Eine (dokumentierte) Beratung zur privaten Krankenversicherung (PKV) in sage und schreibe 30 Minuten.
30 Minuten um Unterschiede zwischen den Systemen zu erklären, 30 Minuten um Leistungen und unterschiedliche Modelle in der privaten Krankenversicherung zu besprechen, 30 Minuten um Gesundheitsfragen zu beantworten und die gleichen 30 Minuten um eine unter Umständen lebenslange Entscheidung treffen zu können.
PKV-Beratung-30-MinEs geht in unserem Fall um eine Kundin, welche über der Jahresarbeitentgeltgrenze verdient und damit potentiell in die private Krankenversicherung wechseln darf. Diese Kundin kam nun, über welchen Weg ist mir nicht bekannt, zu einer Beratung durch den entsprechenden Finanzvertrieb.

Es kam dann tatsächlich zu einem solchen Gespräch. Freitagnachmittag, 8. August 2014, ein vermutlich warmer Sommertag irgendwo in Deutschland. Start um 12:00 Uhr, um 12:30 Uhr ist die Unterschrift unter dem Antrag auf private Krankenversicherung. 30 Minuten in denen die Kundin über die Zukunft ihrer Gesundheitsvorsorge und wohl auch die des irgendwann geplanten Kindes entschieden hat. (–> Link Versicherung des Kindes)

Bei der Auswahl kam es sogar zu einem angemessenen Versicherungsschutz, die Entscheidung fiel auf einen soliden Versicherer und einen sehr leistungsfähigen Tarif. Das ist alles mehr richtig als falsch und hätte durchaus eine Zukunft haben können. Das Entscheidende und Schlimme daran ist jedoch etwas ganz Anderes. Bei den Gesundheitsangaben, die also auch noch in den 30 Minuten ausgefüllt werden mussten, ist alles und zwar ausnahmslos alles mit „Nein“ beantwortet. Jede einzelne Frage mit Nein beantwortet.
Gesundheitsfragen PKV 30 Min
Darunter auch Fragen wie die nach ärztlichen Untersuchungen, Behandlungen, Beschwerden. (Frage 7) Es gehört schon viel dazu, einen solchen Antrag als richtig einschätzen zu können. Welche Frau mit einem Alter Anfang 30 hatte die letzten drei Jahre keinerlei ambulante Behandlungen? Keine ärztliche Untersuchung, keine Beratung, keinerlei Kontroll- oder Vorsorgeuntersuchung, kein Besuch beim Zahnarzt, nichts. Absolut gar nichts! Di Pille, welche die Dame nimmt, gehört im Übrigen auch unter die Frage 5, ja, es ist ein Medikament!

Hätte der Versicherer nachfragen müssen?

Ich denke nicht, denn das ist genau das Problem. Es besteht ein Vertragsverhältnis zwischen dem Makler und dem Kunden, da kann ein Versicherer schlecht hingehen und nach Antragseingang den Kunden ansprechen nach dem Motto: „Du hast doch bestimmt etwas vergessen im Antrag?“

Liegt die Schuld bei den Kunden? Beim Berater?

Natürlich ist die Kundin letztendlich diejenige, welche den Antrag unterschrieben hat. Diejenige die für die Beantwortung der Gesundheitsfragen verantwortlich ist. Auf dem Antrag gibt es entsprechende Hinweise, dass die Angaben vollständig und wahrheitsgemäß zu machen sind.
Hinweis Gesundheistfragen PKV 30 Min
Doch hier war die Kundin augenscheinlich daran nicht schuld.

„Beim Ausfüllen des Antrages habe ich ausdrücklich gesagt, dass ich PCO Syndrom habe. Dagegen nehme ich seit 15 Jahren die Pille. Es kann sein, dass beim Kinderwunsch später Probleme entstehen werden können, muss aber nicht. Ich wurde wg. Kinderwunsch nie behandelt, nur eben die Pille. Deshalb hatte ich nie Probleme oder Beeinträchtigungen. Nach meiner Aussage, meinte er, dass ich Kerngesund sei und wir nichts eingeben brauchen.

Für den schlimmsten Fall habe ich ihn gebeten mir ein Tarif rauszusuchen, wo eine künstliche Befruchtung mit dabei war.“

Dieser hatte ihrem Berater von einem Polymystischem Ovar-Syndrom berichtet und richtete ebenso davon, dass diese mit der „Pille“ behandelt wird und eine weiteren Beschwerden verursacht. Irgendwo muss jedoch das Rezept für die Pille auch hergekommen sein. Daher gab es auch eine ärztliche Untersuchung und weitere Beratungen.

Weiterhin hatte die Kundin ihren Berater explizit darum gebeten einen Tarif zu suchen, der auch die Kinderwunsch Behandlung enthält und weiterhin- so steht es im Beratungsprotokoll- wurde auch extra über die Beitragsbefreiung in der Elternzeit gesprochen. Also, das eindeutiger Wünsche nach einer Familienplanung bestanden.
PKV 30 Min Gespräch II

Es kommt also wie es kommen musste, die Kunden lässt ihre Vorsorgeuntersuchung bei der Frauenärztin durchführen (wie immer also), reicht diese Rechnung ein und auf der Rechnung steht natürlich die altbekannte Diagnose PCO.

Der Versicherer erfährt nun etwa ein halbes Jahr nach Antragstellung erstmals von dieser Diagnose und nimmt dies natürlich zum Anlass weitere Überprüfungen. Dabei stellt sich heraus, dass diese Diagnose bereits seit Jahren bekannt ist und diese im Antrag nicht angegeben wurde.

Was tut der Versicherer?

Er tritt zunächst wegen Verletzung der Anzeigepflicht vom Antrag zurück. Im weiteren Verlauf bietet er einen sehr hohen Risikozuschlag auf die abgeschlossenen Tarife an. Warum? Weil zu befürchten ist, dass es zu einer künstlichen Befruchtung kommen könnte. Dieses muss im Sinne der Versichertengemeinschaft natürlich kompensiert werden. Daher bietet man einen hohen Risikozuschlag an, welcher von der Kunde nun angenommen werden kann. Andernfalls endet das Vertragsverhältnis, denn gerade bei der künstlichen Befruchtung sind schnell Kosten von 10.000€ und mehr erreicht, die bezahlt werden müssen.

Was kann die Kundin tun?

Nun ist diese erst mal völlig aufgelöst und wurde sehr überraschend von dem Schreiben des Versicherers getroffen. Warum? Nun, sie war sich absolut keiner Schuld bewusst, hatte sie doch dem Berater die entsprechende Angabe gemacht und dieser daraufhin erwähnt, das ist etwas was sie nicht angeben müssen, es ist ja keine wirkliche Krankheit.

Die Möglichkeiten die nun bleiben sind folgende:

1. Annahme des fast 100-prozentigen Risikozuschlag ist und Fortführung des privaten Krankenversicherungsvertrages.

2. Nichtannahme des Zuschlages, damit Rücktritt des Krankenversicherers und aktuell kein Versicherungsschutz. Natürlich bleibt die Option des Schutzes bei einem anderen Versicherer (wenn dieser denn das Risiko zeichnet) oder im schlimmsten Fall der Weg in den Basistarif.

3. Über Tricks und Kniffe versuchen in die gesetzliche Krankenkasse zurück zu kommen. Das ist bei einem Einkommen welches knapp über der Grenze liegt vielleicht noch machbar, bei einem Einkommen welches deutlich über der Versicherungspflichtgrenze liegt, ist das nicht ohne weiteres möglich und birgt immer die Gefahr, bei einer späteren Sozialversicherungsprüfung „aufzufliegen“ und damit noch deutlich größere finanzielle Probleme zu verursachen.

Sie sehen, alles keiner wirklich erstrebenswerten Zustände. Und das alles nur deshalb, weil ein Berater ein schnelles Geschäft wollte und der Auffassung war, man könne und müsse einen Wechsel in der privaten Krankenversicherung in 30 Minuten „eintüten“.

So geht es nicht!

Allein meine Videoanleitung zum Ausfüllen des ersten Fragebogens und dem Festlegen von gewünschten Leistungen in der PKV dauert 45 Minuten. Eine Beratung zur privaten Krankenversicherung dauert vom ersten Kontakt bis zum Ausstellen der Police deutlich mehr als 10 Stunden. Stunden in denen es um die Unterschiede der Systeme mitgeht, Stunden in denen einzelne Leistungsbereiche der privaten Krankenversicherung besprochen werden, Stunden in denen Nachteile gegenüber der GKV besprochen werden, Stunden in denen es um Familienplanung und den weiteren Versicherungsverlauf geht, Stunden die sich mit der PKV im Alter beschäftigen.

Ganz ehrlich, es k…. mich an, das absolut unfähige Berater und Finanzvertriebe den Ruf einer ganzen Branche wieder und wieder zerstören. Das Profit vor solide Beratung geht, dass es nicht möglich ist Kunden von dem System PKV abzuraten, die da absolut nicht hingehören und dass die Tragweite von Gesundheitsfragen und der Verletzung der Anzeigepflicht nicht begriffen wird.

Schadenfreude ist sicherlich unangebracht, in jedem Fall für die Kundin. Auch wenn diese natürlich eine Mitschuld trifft. Für den Vermittler finde ich ist nur gerecht jeden, aber absolut auch jeden Cent der Courtage für diese Beratung zurückzahlen zu müssen. Auch für die Haftung wird das sicherlich spannend, sollte sich die Kundin entschließen diesen Weg zu gehen.

Nun geht es erst einmal darum zu kümmern, anderweitigen Versicherungsschutz in ausreichender Höhe und ausreichend im Leistungsumfang zu bekommen. Das Paradoxe daran, das Risiko wäre auch mit Angabe der Vorerkrankung versicherbar gewesen, gefolgt von einem überschaubaren Risikozuschlag unter Umständen.

Sollten Sie also jemals von einem Vermittler den Rat erhalten etwas nach dem Antrag gefragt wird nicht anzugeben, dann ist der einzig sinnvolle Weg diesen Berater vor die Tür zu setzen, oder am Telefon einfach aufzulegen.

Der Versicherer stellt die Antragsfragen nicht auch Spaß und es geht nicht darum selbst zu entscheiden was richtig ist oder nicht, sondern die Fragen so zu beantworten wie sie in diesem Antrag gestellt werden. Natürlich müssen Sie keine Angaben machen auf denen der Versicherer nicht fragt, keine unnötigen Informationen liefern die Ihnen mit einem höheren Risikozuschlag schaden könnten, aber alles was erfragt wird ist vollständig, wahrheitsgemäß und in vollem Umfang zu beantworten.

Aber ich habe doch auch nicht…

Sollten Sie jetzt bemerken, dass es in ihrem damaligen Antrag auch solche Lücken gibt, so sollten Sie schnell, sehr schnell reagieren. Warten Sie in keinem Fall bis es zu einem Problem wird, sondern versuchen Sie jetzt mit einem neuen Berater das Alte auf zu arbeiten und gemeinsam zu entscheiden was zu tun ist.
Das kann das klarstellen von Informationen beim derzeitigen Versicherer sein, das kann auch die Antragstellung bei einem anderen Unternehmen sein, das kann auch eine ganz andere Möglichkeit sein, um das entscheiden zu können ist es aber notwendig weitere Details zu kennen. Bei weiteren Fragen nutzen Sie gern meine PKV Anfrage.

04.
September '14

Und wie geht es Ihren Verwandten so? Wie Sie mit solchen Fragen des Versicherers umgehen (sollten)


Gesundheitsfragen können manchmal schon ein heikles Thema sein. Der Versicherer möchte gern alles vieles wissen und fragt daher möglichst ausführlich und machmal offen und ohne zeitliche Begrenzung nach Behandlungen, Untersuchungen und manchmal auch nach „Beschwerden“, was die Beantwortung nicht unbedingt einfacher macht.

Dabei geht es- berechtigterweise- darum, eine möglichst genaue Risikoeinschätzung zu bekommen, denn der Versicherungsschutz soll zwar bezahlbar sein, aber muss auf der anderen Seite auch finanzierbar bleiben, daher ist eine Selektion des Risikos erforderlich. Dagegen ist auch rein gar nichts einzuwenden, doch gibt es so Versicherer da fragt man sich, wo die Grenze(n) ist/ sind.

Da gibt es „Experten“ wie die Skandia, dort findet sich im Antrag auf Absicherung gegen „Schwere Krankheiten“ folgende Frage:

Skandia Antrag 2012 DD

So heisst es da:

Sind bei Ihren Eltern oder Geschwistern vor dem Alter von 65 Jahren Herz-Kreis- lauferkrankungen, Schlaganfall, Krebs, Zuckerkrankheit, Alzheimer, Parkinson, Multiple Sklerose oder andere Erbkrankheiten vorgekommen?

Gut, mit Eltern oder Geschwister haben wir den Kreis der Personen schon etwas begrenzt, wenigstens etwas. Auf der anderen Seite sind umfangreiche Erkrankungen und zudem „weitere Erbkrankheiten“ aufgeführt, was eine Beantwortung nicht unbedingt einfacher macht.

Was, wenn ich es nicht weiss? 

Anzugeben ist natürlich nur das, was Ihnen auch bekannt ist. Wer also von seinen Verwandten nicht weiss, das diese krank sind, dem ist auch nicht zuzumuten dieses anzugeben. Auch der Zeitpunkt an dem der Patient davon wusste, ist meist nicht klar definiert. Aber: Wenn bekannt, ist es anzugeben!

Was, wenn ich es weiss und nicht angebe?

Geben Sie es nicht an, so ist es eine klassische Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht. (Was ist das?) Dieses kann zur Folge haben, dass der Versicherer später von der Verpflichtung zur Leistung frei ist/ wird und Sie somit keinen Versicherungsschutz haben.

Muss ich die Angehörigen fragen?

Nein, es geht um den Kenntnisstand heute, wer also nicht von einer Erkrankung weiss, der muss diese auch nicht angeben. Überspitzt bedeutet das aber auch, wissen Sie morgen davon, wäre es nicht nach zu melden. Jedoch ist es in der Praxis nicht ganz einfach, im Leistungsfall zu belegen wann eine solche Kenntnis erfolgt ist.

Was sind die Folgen von falschen Angaben und wie weiss der Versicherer davon?

In der Praxis „verrät“ sich der Kunde meist selbst. Gerade bei schweren Erkrankungen versucht der Arzt durch Fragen zur Anamnese heraus zu finden, ob es bereits eine familiäre Vorgeschichte gibt. Dadurch landen dann solche Angaben in der Krankenakte und irgendwann auch bei dem Versicherer. Diese Nachfrage ist aus medizinischer Sicht auch vertretbar, denn der Arzt will ja möglichst viel vom Patienten erfahren, um diesen optimal behandeln zu können.

Auf der anderen Seite muss nicht jeder seine Krankengeschichte mit der Familie besprechen, auch hier gibt es wie überall keine Verpflichtung das zu tun.

Wie lassen sich Fehler vermeiden?

Ich persönlich würde die Frage im Antrag streichen und nicht beantworten. In der Praxis bei unseren Kunden zeigt es, das zumindest einige Versicherer hiermit kein Problem haben. Falls doch, so gibt es auch andere Unternehmen.

06.
August '14

Bagatellerkrankungen und die vorvertragliche Anzeigepflicht bei Antragstellung, Urteil des OLG Celle 8 U 50/13


Lange schieben Sie dieses Thema schon vor sich her, noch länger hat sie gedauert, die Auswahl des passenden Produktes in der Kranken-oder Berufsunfähigkeitsversicherung und nun liegt er vor ihnen, der Antrag mit den vielen Gesundheitsfragen. Doch was genau ist dort alles einzutragen? Sind es nur Erkrankungen die behandelt wurden, sind es auch Medikamente, welche frei verkäuflich in der Apotheke zu bekommen sind und welche die gesetzliche Krankenkasse gar nicht erstattet? Fragen über Fragen und gerade dies sind die Punkte, welche im Leistungsfall immer und immer wieder zu Diskussionen zwischen dem Versicherer und dem Versicherten führen.

Mit einem solchen Fall und insbesondere der Angabe von (Aussicht des Antragstellers unwichtigen) Erkrankungen hatte sich zunächst das Landgericht Hildesheim unter dem Aktenzeichen 3 O 301/12 und dann das Oberlandesgericht in Celle unter dem Aktenzeichen 8 U 50/13 zu beschäftigen und kam am September 2013 zu einem entsprechenden Urteil.

Worum ging es genau?

Die Richter an beiden Gerichten hatten sich mit der Frage eines Rücktritts und dem Vorwurf der arglistigen Täuschung durch den Versicherungsnehmer zu beschäftigen, als dieser Leistungen aus seiner Berufsunfähigkeitsversicherung in Anspruch nehmen wollte. Dabei ging es um doch beachtliche Streitwerte von über 140.000 €, auch wenn sich diese durch spätere Wiederaufnahme der Berufstätigkeit auf knappe 65.000 € reduzierte, so bedeutet es immer noch gravierende Einschränkungen und die Bedrohung der Existenz.

Der Kläger hatte bei dem beklagten Versicherungsunternehmen einen Antrag auf Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung gestellt. Diese so wichtige Absicherung sollte ihm die finanziellen Einbußen ersetzen, für den Fall, dass er in seinem Beruf mehr tätig sein könne. Versichert war eine Berufsunfähigkeitsrente von mehr als 1.000 € monatlich, zudem eine Beitragsbefreiung über 103 €. Der Versicherer fragte in seinem Antragsformular nach gesundheitlichen Beeinträchtigungen und Beschwerden und formulierte die Frage so:

„Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten zehn Jahren Störungen, Krankheiten oder Beschwerden (z. B. des Herzens, der Kreislauf-, Atmungs-, Verdauungs-, Sinnes-, Harn- oder Geschlechtsorgane, der Haut, des Gehirns, der Nerven, der Psyche, des Stoffwechsels, des Bewegungsapparates, Geschwülste, Allergien) …?“

Neben weiteren Fragen im Antrag beantwortete der Antragsteller auch diese und verneinte die oben genannte Fragestellung. Die Beklagte Versicherung nahm den Antrag auf Berufsunfähigkeitsversicherung an und buchte die Versicherungsprämien wie vereinbart ab. Damit war der Antrag (zunächst) zustande gekommen und der Antragsteller zahlte monatlich seine Prämie.

Was passiert jetzt?

Im Oktober 2011 erkrankte der, als technischer Telefonberater tätige, Versicherungsnehmer so schwer, dass er aufgrund einer Polyarthritis, einer beidseitigen Lungenembolie, sowie einer Beinvenenthrombose nicht mehr in der Lage war seinen zuletzt ausgeübten Beruf weiterhin auszuführen. Weiterhin führte eine Ärztin des Versicherten im März 2012 aus, dass es im Jahr 2003 bereits auffällige „Rheumawerte“ gegeben hatte. Der Versicherungsnehmer erklärte jedoch im Laufe der Verhandlung, es handle sich hierbei um eine Fehldokumentation.

Mit Schreiben vom 24. April 2012 erklärte der Versicherer Anfechtung des Versicherungsvertrages und wiederholte seine Anfechtungserklärung im Juli, unter Bezugnahme eines weiteren Arztberichtes aus Juli 2012 erneut. Die beklagte Versicherung warf dem Antragsteller nicht nur eine Falschangabe in den Antragsunterlagen vor, sondern behauptete auch eine arglistige Täuschung bei den Angaben zu dem Gesundheitszustand. Daher verweigerte sie die Zahlung einer Berufsunfähigkeitsrente und auch die Beitragsbefreiung des Vertrages, worauf der Versicherungsnehmer Klage vor dem Landgericht Hildesheim erhob. Nach dessen Entscheidung folgte die Berufungsverhandlung vor dem Oberlandesgericht Celle, dessen Urteil hier Gegenstand meines Beitrages ist.

Anfechtung, Nichtannahme und Beendigung

Die Versicherung behauptete, einen Antrag auf Abschluss der Berufsunfähigkeitsversicherung hätten wir nicht angenommen, wenn wir von den Erkrankungen des Antragstellers vorher gewusst hätte. Insbesondere bezog sich diese Erklärung auf die erhöhten Rheumawerte, einen Tinnitus, aber auch Bronchitis und Reizhusten, Ohrgeräusche, Gesichtsschmerz, Ohrenschmerzen und eine Verminderung der Hörfähigkeit. All diese Erkrankungen hätten dazu geführt, so der Versicherer in seiner Argumentation, dass ein Antrag unmöglich hätte angenommen werden können.

Daraufhin erklärte der Versicherer den Rücktritt von dem Vertrag, so dass der Vertrag zur Berufsunfähigkeitsversicherung rückwirkend ab Beginn für nichtig erklärt werden sollte. Weiterhin sprach der Versicherer eine Anfechtung des Antrages/ des Vertrages wegen arglistiger Täuschung aus, denn der Antragsteller wurde noch im März 2005 wegen Sinubronchitis und Reizhusten behandelt, welche er am 10. Mai 2005 bei Unterschrift unter den Antrag nicht angab.

Besonders durch diese zeitliche Nähe zwischen Erkrankung (wenn auch wohl einer Bagatellerkrankung) und Antragstellung ist der Tatbestand der Arglist erfüllt. Das Gericht führt in seiner Urteilsbegründung aus:

„Aus dieser Abfolge (…) folgt hier das arglistige Verhalten des Klägers. Eine Gedankenlosigkeit, bloßes vergessen oder versehentlich für unbedeutend halten, kommen aufgrund des engen zeitlichen Zusammenhangs nicht in Betracht.“

Auch in dem Prozess der Vorinstanz konnte der Kläger nicht plausibel und nachvollziehbar erläutern, wie es zu den objektiv falschen Angaben kam, nachdem er sich mindestens sechs Monate unter anderem wegen eines Hörsturzes und der Entzündung des äußeren Gehörgangs in ärztlicher Behandlung befand und nicht einmal sechs Monate vor Antragstellung wieder beschwerdefrei war.

„Die Anhörung hat vielmehr bestätigt, dass sich der Kläger entgegen der nachvollziehbaren und zutreffenden Belehrung eindeutig über seine Rechtsverpflichtungen hinweggesetzt hat und die Krankheiten, Beschwerden, deren Dauer und insbesondere die nachhaltigen medizinischen Eingriffe auch nach seiner eigenen Wahrnehmung und Schilderung außerhalb des Bagatellbereiches angesiedelt waren, nicht angab.“

In dem entsprechenden Prozess gab er auf Nachfrage des Gerichtes an:

„Auf die Frage, warum ich diese Behandlungen nicht angegeben habe: das würde ich als Ermessensfrage bezeichnen, für mich war das keine Krankheit. Die Fragen des Antrages würde ich übertrieben dahin bewerten, „Kopf verloren“, während es hier um eine Kleinigkeit ging. Es trifft zu, dass ich regelmäßig und wiederholt bei einem Facharzt war. Die Ursache der Beschwerden kannte ich zunächst nicht und habe dann hinterher gehört, dass es wohl vom Schwimmen kam. Verschriebene oder mitgegebenen Medikamente gab es nicht, aber Salbengabe vor Ort. Die Ärztin hat mich immer wieder bestellt, weil sie sagte, es sei noch was zu machen. Irgendwann hatte ich dann die Nase voll und einen Arztwechsel vorgenommen. Da war das dann in kurzer Zeit erledigt.“ (mehr …)