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12.
August '15

Gleiches Hilfsmittel, oder doch nicht? Urteil des Bundesgerichtshofes IV ZR 181/14


Manche Fälle müssen einfach höchstrichterlich entschieden werden, wenn die Entscheidungen der Vorinstanzen nicht mehr ausreichen oder nicht „richtig“ sind. Ein solcher Fall lag dem Bundesgerichtshof nun auch zur Entscheidung vor, da es in den Vorinstanzen des Landgerichtes, aber auch des Oberlandesgerichtes Stuttgart zu keiner „nachvollziehbar richtigen“ Entscheidung für beide Parteien gekommen war. Am 24. Juni 2005 nahm der BGH zu einem Fall Stellung, welche die Formulierung zu Hilfsmitteln in einem Tarif der privaten Krankenversicherung, in diesem Falle der Signal Iduna, zum Anlass hatte.

Worum ging es genau?

Zunächst einmal stritten die Parteien um die Rechnung für eine „Badeprothese“, welche mit einem stolzen Betrag von 8.297,56 € zu Grunde lag und welche der Versicherer bezahlen sollte. Auch hier ganz generell ein interessantes Beispiel zu sehen, wie schnell hohe Kosten in der privaten Krankenversicherung entstehen können, die man vielleicht auf den ersten Blick gar nicht vermutet. Nun mag man, die etwas über 8.000 €, gar nicht als „riesigen Betrag“ ansehen, jedoch muss hierzu angemerkt werden, dass der Versicherte bereits mit einer Kniegelenksprothese versorgt war. Diese, mit einem Akku gespeiste Prothese, war mit elektronischen Bauteilen (Sensoren und Mikroprozessoren) ausgestattet welche den Bewegungsablauf durch einen elektrischen Antrieb steuerten. Die „erste Prothese“ hatte Anschaffungskosten in Höhe von ca. 44.000 €. Hier wird klar, warum ich in meinen Beratungen von hohen prozentualen Eigenanteilen bei einer Hilfsmittelversorgung Apparate, denn in den meisten Fällen besteht bei den Kunden nicht das Vermögen 5- bis 10.000 € schnell einmal „nebenbei“ aus der eigenen Tasche zu bezahlen.

Doch genau diese teure Prothese war der „Stein des Anstoßes“, denn mit dieser wollte der Kunde keinesfalls duschen, ins Schwimmbad oder an den Strand gehen. Hier wird er, so der Vortrag, nicht ausschließen können dass diese Prothese mit Spritzwasser in Berührung kommt und dabei beschädigt werden könnte. Aus diesem Grund verordnete der Arzt die strittige Badeprothese, welche weitere 8.400 € kosten verursachte. Nach Auffassung des Versicherten ist der Versicherer hierfür leistungspflichtig, schon allein deshalb weil er sonst an Schwimmbad und Strand nicht teilnehmen könne und seine Mobilität eingeschränkt ist. Die Signal Iduna Krankenversicherung sieht das anders, argumentiert daher dass es einen entsprechenden Überzug für die Prothese gibt, womit ein Schutz gegen Spritzwasser gegeben ist. Hierbei fallen lediglich Kosten von etwa 350 € an, somit deutlich weniger als für eine Badeprothese.

Im Übrigen, so das Argument des Versicherers, schuldet dieser nur die Kostenerstattung für „Hilfsmittel gleicher Art“, einmal innerhalb dreier Kalender. Genau diese Formulierung ist der Ausgangspunkt für die Revision am Bundesgerichtshof, denn das Landgericht gab dem Versicherten recht, das Oberlandesgericht wies die Berufung des Versicherers zurück und der Bundesgerichtshof soll im Wege der Revision nun prüfen.

Was steht in den Versicherungsbedingungen?

Bevor wir uns weiter und eingehend mit der Frage des Hilfsmittels beschäftigen, werfen wir doch einmal einen Blick in die Bedingungen. In den Versicherungsbedingungen des (alten) Tarifs AS 100 ist unter Punkt 1.4 (Hilfsmittel) die 100-prozentige Erstattung des Rechnungsbetrages, abzüglich einer Selbstbeteiligung von 16 € pro Hilfsmittel vorgesehen.

„Hilfsmittel

erstattungsfähig sind die Kosten für technische Hilfsmittel, die körperliche Behinderungen unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen. Das sind: Sehhilfen, Arm-und Beinprothesen, (…)

Leistungen für Hilfsmittel gleicher Art sind innerhalb von drei Kalenderjahren erstattungsfähig.“

Bei dem Lesen der Bedingungen wird klar, dass der Versicherer für gleiche Hilfsmittel nicht jedes Jahr erneut aufkommen möchte, sondern hier die Leistung auf einer Versorgung „alle drei Jahre“ begrenzt hat. Eine solche Begrenzung ist durchaus möglich und wird von vielen Versicherern gerade im Bereich der Sehhilfen oft angewandt. So soll nicht jeden Monat eine neue Brille bezahlt werden, sondern erst nach Ablauf von X Jahren. Doch genau diese Formulierung führt nun zum Streit. Ist eine Badeprothese ein Hilfsmittel „gleicher Art“? Oder ist gerade die Badeprothese etwas völlig anderes?

Was passiert, wenn die normale Prothese durch Spritzwasser beschädigt wird und damit Kosten für die Reparatur oder gar eine Neuanschaffung anfallen? Übersteigen diese vielleicht sogar deutlich die Kosten für die zweite Prothese und ist es daher auch im Interesse des Versichertenkollektives die Badeprothese zu bezahlen?

Die Entscheidung

Der Bundesgerichtshof hebt das Berufungsurteil auf und verweist die Sache zurück an das Berufungsgericht. Die Richter sehen hier mehrere Aspekte, die so nicht richtig bedacht wurden. Generell sieht der BGH in der erworbenen Badeprothese eine grundsätzlich erstattungsfähigen Beinprothese im Sinne der oben aufgeführten Formulierung in den Versicherungsbedingungen. Es wird in dem Hilfsmittelkatalog nicht unterschieden, ob es sich um eine Badeprothese oder einer „sonstige Prothese“ handelt. Auch meinen die Richter, dass sich eine medizinische Notwendigkeit nicht bereits aus dem bloßen Umstand der ärztlichen Verordnung ergeben, sehr wohl aber daraus folgt, dass er (Der Versicherte) zur Wiederherstellung seiner Mobilität darauf angewiesen sei. Die Richter in den Vorinstanzen meinten:

„Es sei im übrigen weder dem Kläger noch der Versichertengemeinschaft zuzumuten, die teure Hautprothese der Gefahr auszusetzen, dass ein ihrem Schutz verwendeter Skin-Überzug reiße, elektronische Bauteile Schaden nehmen und hohe Reparatur- oder Ersatzbeschaffungskosten entstünden. Bei einem derart teuren Hilfsmittel müssten Spritzwasserschäden stattdessen zuverlässig ausgeschlossen werden. Das sei nur bei Benutzung der Hauptprothese in nicht spritzwassergefährdeter Umgebung gewährleistet.“

Einen Verstoß gegen die Schadenminderungspflicht sahen die Richter in den Vorinstanzen nicht, da der Überzug insoweit nicht als gleichwertiges, kostengünstigeres Hilfsmittel angesehen werden konnte. Die Beklagte könne sich auch nicht auf die Dreijahresbegrenzung für Hilfsmittel gleicher Art berufen. Die Auslegung der Klausel (mehr …)

14.
Juli '15

Mit 56 Jahren in die PKV? Urteil des OLG Hamm 20 U 116/13 – Gericht verurteilt Bank und Hanse Merkur zu Schadenersatz


Ich bin nun schon seit über 15 Jahren in der Beratung, vorwiegend zur, privaten Krankenversicherung tätig. Doch manchmal liest man über ein Urteil oder über einen laufenden Fall, da kann man nur noch mit dem Kopf schütteln. So geschehen auch indem, am 24. Juni 2015 veröffentlichten Urteil des Oberlandesgerichtes Hamm. Die Richter hatten über einen Fall zu entscheiden, in welchem ein Kunde zum Wechsel in die private Krankenversicherung überredet wurde, so genau so deutlich muss man es nach dem Lesen des Urteils wohl auch sagen. Interessant ist dabei sicherlich die Konstellation in der die Beratung stattgefunden hat. Doch beginnen wir etwas weiter vorn und schauen uns dazu die Details Urteils an.

Laut Urteilsbegründung trat der Kläger (hier einen 56 -jähriger, freiberuflich tätiger Betreuer) nach einer mehrjährigen Arbeitslosigkeit in die Filiale der Beklagten. Er hatte sich entschlossen zukünftig freiberuflich als selbstständiger, gesetzlicher Betreuer tätig zu sein und damit seiner Arbeitslosigkeit zu entgehen. In der Filiale wurde der Kläger durch einen Mitarbeiter beraten, Anlass der Beratung waren zunächst die Absicherung der Altersvorsorge. Im Rahmen dieses Beratungsgespräches wurde dem Kläger unter anderem eine private Krankenversicherung angeboten, welche nach dem Tarif KVE abgeschlossen wurde. Zusammen mit den weiteren Tarifbausteinen PS 2 und KH 50 sollte ab dem 1.3.2009 ein monatlicher Beitrag von 484,38 € an die Hanse Merkur entrichtet werden. (In der anonymisierten Fassung des Urteils ist natürlich die Gesellschaft nicht genannt, aus der Tarifbezeichnung der privaten Krankenversicherung lässt sich daraus jedoch zweifelsfrei schließen.)

Anmerkung: Zunächst einmal sei erwähnt, dass eine private Krankenversicherung mit einem Beitrag von unter 500 € für einen 56 -jährigen (bei Neuabschluss) nicht ansatzweise ein vorsichtig kalkuliert ist Versicherungsprodukt darstellen kann. Für die Beträge ist es für einen Versicherer nahezu unmöglich, eine solide kalkulierte und mit ausreichenden Sicherheiten versehen der Krankenversicherung an den Markt zu bringen.

Im weiteren Gesprächsverlauf wurde der Kläger von dem ursprünglichen Berater an seinen Kollegen verwiesen, welche die Beratung zur privaten Krankenversicherung fortsetzte und Dienstvertrag abschloss. Nachdem der Kläger etwa drei Jahre später Zweifel an seiner Entscheidung bekam, legte er Beschwerde beim Ombudsmann für die private Krankenversicherung ein, und monierte die (aus seiner Sicht erfolgte) Falschberatung. Die Beschwerde wurde zunächst im August 2011 negativ beschieden. Da die Hanse Merkur auch in einer weiteren Stellungnahme nicht zu ihrer Schadenersatzpflicht stehen wollte, erfolgte eine erneute Aufforderung durch einen Anwalt. Nach endgültiger Ablehnung der Schadensersatzforderung wegen Falschberatung blieb dem Kläger nur der Weg vor das Gericht.

In der Urteilsbegründung heißt es unter anderem: „Da er, der Kläger sich, hieran [an der PKV] interessiert gezeigt habe, sei ein Beratungstermin mit der Zeugin I3 vereinbart worden. Er sei skeptisch gewesen, ob es für ihn dauerhaft möglich sein würde, aus seinem Einkommen die Beiträge für die private Krankenversicherung aufzubringen. Er habe insbesondere Bedenken im Hinblick auf seine niedrige Rente gehabt. Diese Bedenken hätte die Zeugen I3 zerstreut mit dem Hinweis, dass die Beklagte zu 2) ihrer Beiträge sieben Jahren nicht erhöht habe, dass Beitragssteigerungen jedoch sowohl in der PKV als auch der GKV wegen der allgemeinen Teuerung wahrscheinlich sein. Sie habe erklärt, es bestehe jederzeit die Möglichkeit in den Basistarif zu wechseln, dessen Beitrag niedriger sei als der Normaltarif der PKV. Der Beitragssatz für den Basistarif belaufen sich auf etwa 50 % des Beitragssatzes der gesetzlichen Krankenversicherung. Im März 2011 habe er erstmals durch Gespräche mit einem Bekannten erfahren, dass die Zeugen I3 in offenbar falsch beraten haben.

Anmerkung: Es ist schon abenteuerlich mit welchen fadenscheinigen und falschen Argumenten hier der Kunde in die private Krankenversicherung gelockt wurde. Vielleicht ging es darum seine Zielvorgaben in der Filiale zu erfüllen, vielleicht die Dame (und das wäre noch schlimmer) einfach das System und die Unterschiede zwischen privater und gesetzlicher Krankenkassen nicht verstanden. Nicht nur dass der Kunde hier schon Bedenken geäußert habe, die wurden auch falschen Aussagen zerstreut. Natürlich gibt es Beitragsanpassungen in beiden Systemen. In der gesetzlichen Krankenkasse kann der Beitragssatz oder auch die Beitragsbemessungsgrenze angehoben werden, welches zu einer höheren Belastung durch erhöhte monatliche Beiträge kommt. Auch kann die Berechnungsgrundlage (Welche Beiträge gehören zur Jahresarbeitsentgeltgrenze) geändert werden. Die Behauptung der Beitragssatz für den Basistarif belaufe sich auf etwa 50 % der gesetzlichen Krankenversicherung ist allerdings gelogen und so falsch, wie man ihn normal gar nicht falsch machen konnte.

Weiterhin heißt es im Urteil, das ist dem Kläger vor allem auf eine verbesserte Leistungsstruktur seiner Krankenversicherung angekommen sein soll, aber auch darauf einen bezahlbaren Versicherungsschutz im Alter zu bekommen. Seine privaten Einkommens-und Vermögensverhältnisse seien der Beklagten zu 1) und auch der Zeugin bekannt gewesen. Bei dem Kläger die Erklärung so angekommen, als könne er in den Basistarif wechseln und nur die Zusatzleistungen entfallen. Interessant ist, es sei der Eindruck entstanden, dass die PKV keine Nachteile für ihn bietet und insbesondere sichergestellt sei, dass er auf keinen Fall höhere, sondern er niedrigere Beiträge als bei dem Verbleib in der GKV zahlen müsse.

Die Richter führen weiterhin aus, dass der Kunde aufgrund vorliegender Renteninformation mit einer monatlichen Rente in Höhe von nur 457,30 € zu rechnen hatte. Wäre er zu dem Zeitpunkt in der gesetzlichen Krankenkasse geblieben, so wäre dort ein monatlicher Beitrag von 91,00 € acht angefallen. Der Beitrag indem ausgewählten Tarif der privaten Krankenversicherung liege um ein zehnfaches höher.

Anmerkung:  Die Beraterin hatte zudem als positives Merkmal angeführt, dass der Beitrag in den entsprechenden Tarif in den letzten sieben Jahren nicht angepasst worden ist. Dieses als positiv anzuführen ist schon eine Frechheit an sich. Die Kosten in der privaten Krankenversicherung (ärztlicher Honorare, Heilmittel, Hilfsmittel) sind in den letzten Jahren (und auch heute) angestiegen und die Lebenserwartung zudem erhöht. Jedes Lebensjahr was der Versicherte länger lebt als ursprünglich kalkuliert, erfordert einen Betrag X an zusätzlichen beklagen. Wird ein Tarif nun über einen längeren Zeitraum nicht angepasst, so sind die Anpassungen in der Zukunft nachzuholen. Denn an den gestiegenen Kosten in der Vergangenheit und eine höhere Lebenserwartung kann auch eine private Krankenversicherung (schon gar nicht ein einzelner Tarif) etwas ändern.

In der Begründung des Urteils heißt es weiterhin: „… Diese habe sein Interesse an der PKV gegenüber dem Zeugen ausschließlich mit einer besseren Leistung und Absicherung in der PKV begründet. Dem Kläger sei es zudem darauf angekommen, einen Krankenversicherungsschutz zu einem bezahlbaren Beitrag zu erlangen und bereits zum damaligen Zeitpunkt Kosten für die GKV zu sparen, um diese frühzeitig für die Altersversorgung einsetzen zu können.

Allein diese Aussage muss den Berater dazu bewegen, dem Kunden nicht nur die Unterschiede zu erläutern, sondern ganz klar und deutlich darauf hinzuweisen, dass dieser in der gesetzlichen Krankenkasse zu bleiben hat. Wie in meinem Beitrag „Eine private Krankenversicherung muss man sich leisten können und wollen“ bereits beschrieben, geht es in der privaten Krankenversicherung nicht, niemals um Geld sparen. Wer in die private Krankenversicherung wechselt um Geld zu sparen, der kann weitere Überlegungen sofort beenden. Auch die weiteren Aussagen der Zeugen bezüglich des Beitrages im Basistarif waren falsch. Zwar gibt es eine Reduzierung des Beitrages in Härtefällen auf 50 %, dieser ist jedoch von einer Hilfebedürftigkeit im Sinne des Sozialgesetzbuches abhängig.

Dennoch sehe ich hier auch durchaus eine „Mitschuld“ des Kunden, denn bei einem Beitragsaufwand von 380 € in der gesetzlichen Krankenkasse und 484 € in der PKV (mit einem Alter 56) hätte auch hier eine Nachfrage kommen müssen.

Final kommt das Gericht trotz anderslautender Berufungsanträge der beiden Beklagten (der Bank und der Versicherungsgesellschaft Hanse Merkur) zu der Auffassung, dass hier ein eindeutiges Beratungsverschulden der Zeugin (und Beschäftigten der Bank) vorliegt. „Die Beklagte zu 1) ist als Versicherungsvermittlerin in Form einer Versicherungsvertreterin im Sinne von Paragraph 59 Abs. 1, Abs. 2 VVG für die Beklagte zu 2) gütig geworden. Als solche hat sie den Kläger als Versicherungsnehmer, soweit nach der Schwierigkeit, die angebotene Versicherung zu beurteilen, oder der Person des Versicherungsnehmers und dessen Situation hierfür Anlass bestand, nach seinen Wünschen und Bedürfnissen zu befragen und, auch unter Berücksichtigung eines angemessenen Verhältnisses zwischen Beratungsaufwand und der von dem Versicherungsnehmer zahlenden Prämien, zu beraten sowie die Gründe für jede zu einer bestimmten Versicherung erteilten Rat anzugeben, Paragraphen 61 Abs. 1 Satz eins VVG.“

Die Zeugen handelte also als Versicherungsvertreterin und stand damit rechtlich im Lager der Versicherungsgesellschaft. Vereinfacht in einem Bild sieht das so aus: Makler Vertreter FussballAnders als ein Versicherungsmakler steht der Vertreter (das kann auch eine Bank oder Sparkasse sein) auf der Seite des Versicherungsunternehmens. Nur um eines klarzustellen: wäre diese Beratung durch einen Makler erfolgt, so wäre die ebenso falsch. Dann hätte jedoch nicht die Bank/der Versicherer haften müssen, sondern der Makler und gegebenenfalls seiner Vermögensschadenhaftpflichtversicherung.

Das Gericht findet für die Art und Weise der Beratung und auch das Verschulden der Zeugen (Beraterin) eindeutige Worte. So heißt es in der Begründung: „Den Versicherungsvertreter trifft jedoch eine weitere Pflicht zur Beratung dann, wenn besondere Umstände hinzukommen. Solche Umstände waren hier schon dadurch gegeben, dass der Kläger- gerade aufgrund der von den Mitarbeitern der Beklagten zu 1) vorgenommen Beratung-die Absicht hatte, mit 56 Jahren erstmals in die private Krankenversicherung zu wechseln, obwohl sein ursprüngliches gegenüber der Beklagten zu 1) veräußern des Beratungsziel unter anderem eine Verbesserung seiner privaten Altersvorsorge war. Den Zeugen- insbesondere der Zeugen I3 musste es daher geradezu aufdrängen, dass der Kläger im Alter seine Beiträge- auch die Beiträge für den Basistarif- möglicherweise nicht mehr zahlen konnte.

Am Ende der Ausführungen des Gerichtes steht eindeutig die Aussage:

„Die Beklagten haben den Kläger als Gesamtschuldner den Schaden zu ersetzen, der ihm durch die fehlerhafte Beratung entstanden ist. Im Hinblick auf das Beratungsverschulden der Beklagten zu 1) liegt der Schaden des Klägers im Vertragsabschluss mit der Beklagten zu 2), da der Kläger ohne die fehlerhafte Beratung der Beklagten zu 1) keinen Vertrag mit der Beklagten zu 2) abgeschlossen hätte und in der gesetzlichen Krankenversicherung- in die er aufgrund seines Alters als Selbständiger nach derzeitigem Stand nicht mehr ohne weiteres wechseln kann- verblieben wäre. (…) Damit ist ein Vermögensschaden aus folgendem Grund gegeben: zwar ist der Vertragsabschluss mit der Beklagten zu zwei für den Kläger- jedenfalls so lange, wie er die Beiträge zur privaten Krankenversicherung zahlen könnte- auch mit einem verbesserten Krankenversicherungsschutz im Vergleich zur gesetzlichen Krankenkasse verbunden. Dies kompensiert entgegen der Auffassung der Beklagten jedoch nicht die mit dem Vertrag für den Kläger verbundenen Nachteile, insbesondere die erheblichen Beitragsunterschiede nach Eintritt des Klägers in das Rentenalter.“

 Interessant ist damit die folgende Aussage, welche in der praktischen Abwicklung nicht ganz einfach sein dürfte.

 „Die Beklagten haben den Kläger rückwirkend zum 1. März 2009 so zu stellen, als hätte er nicht unter Kündigung seiner gesetzlichen Krankenversicherung eine private Krankenversicherung bei der Beklagten zu 2) abgeschlossen, sondern wäre weiter in der Krankenkasse gesetzlich versichert. (…)  Soweit die Parteien die Abwicklung so gestalten, dass der Kläger in Zukunft nur noch die Leistungen in Anspruch nimmt, die ihm auch im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung zu stehen, stellt die Erstattung dieser Leistungen, auch wenn sich möglicherweise ein solcher Tarif im technischen System der Beklagten zu 2) nicht abgebildet ist, nicht etwa eine unmögliche Leistung dar. Dies hat die Beklagte zu 2) auch in ihrem nicht nachgelassenen Schriftsatz vom 16.6.2015 nicht vorgetragen. Sie hat insoweit lediglich vorgetragen, dass eine Abwicklung des Vertrages des Klägers über ihr elektronisches System erfolgen könne, und sich insoweit zum Beispiel eine Versicherung im PKV Basistarif zu PKV prämientechnisch nicht darstellen lassen. Die Beklagte zu 2) hat den Kläger gegebenenfalls durch individuelle Abrechnung so zu stellen, als wäre er weiter in der gesetzlichen Krankenkasse versichert.

Das hier ergangene Urteil dürfte nicht nur aufgrund der Schadensersatzforderung, sondern insbesondere auch aufgrund der technischen Abwicklung ein größeres Problem für die private Krankenversicherung (in diesem Falle die Hanse Merkur) werden. Dadurch, dass der Kunde so bestellt werden muss als wäre er in der gesetzlichen Krankenkasse geblieben, muss jede einzelne Rechnung auf das Niveau der GKV umgerechnet werden. Doch was genau passiert mit Arztrechnungen? Der Kunde tritt ja beim Arzt weiterhin als privat Krankenversicherter auf. in der Praxis-und mit steigendem Alter des Kunden- dürfte die Abrechnung und Abwicklung immer komplizierter werden.

Tipp(s) für die Praxis:

1.) in die private Krankenversicherung wechselt man nie, aber auch absolut niemals um Geld zu sparen

2.) jeder Wechsel hat immer Vor-und Nachteile, welche abgewogen werden müssen

3.) Ein Wechsel aus der gesetzlichen Krankenkasse in die private Krankenversicherung mit einem Eintrittsalter größer 50 macht nahezu niemals Sinn, dennoch kann es Einzelfälle geben, wo auch eine solche Konstellation gewünscht ist. Hierbei ist jedoch ein besonders hohes Maß an Beratung notwendig, und es sind die Unterschiede und Risiken deutlich darzustellen

4.) Krankenversicherung gehört zu Spezialisten, das sind meist keine Mitarbeiter von Banken, die nebenher „so ein bisschen Versicherung beraten“ !

5.) überlegen Sie gut, sehr gut, welches System für Sie geeignet ist und bedenken Sie grundsätzlich immer Vor- und Nachteile. Es schadet niemals, die zweite Meinung eines Spezialisten einzuholen.

Das Urteil im Volltext können Sie hier herunterladen.

Urteil des OLG HAMM, 24.6.2015, 2 U 116/13 (c) OLG Hamm

22.
Mai '15

Kein Krankentagegeld aus privater Krankenversicherung bei Wiedereingliederung nach Hamburger Modell, Urteil des Bundesgerichtshofes IV ZR 54/14


Krankentaggeld, das ist die Leistung welche eine private Versicherung ihrem dort versicherten Kunden zahlt, wenn nach Ablauf der Karenzzeit weiterhin eine vollständige Arbeitsunfähigkeit besteht. Die Krankentagegeldversicherung also insbesondere dazu, ein durch Krankheit wegfallen des Arbeitseinkommen auszugleichen und somit die finanzielle Existenz des Versicherten zu sichern. Dabei bestehen jedoch grundsätzliche Unterschiede zwischen der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung. Während in der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) das Krankentagegeld maximal über einen Zeitraum von 78 Wochen gezahlt wird, ist die Zahlung in der privaten Krankenversicherung (PKV) grundsätzlich zunächst einmal unbegrenzt.

Unbegrenzt jedoch nur so lange, wie eine vollständige Arbeitsunfähigkeit in dem versicherten Beruf besteht. Die gesetzliche bzw. richtigerweise vertragliche Grundlage findet sich hierzu in den entsprechenden Versicherungsbedingungen, den so genannten Musterbedingungen für die private Krankentagegeldversicherung (MB/KT). Bevor wir uns jedoch mit dem Urteil beschäftigen, hier noch einmal der Hinweis, was genau unter einer „Arbeitsunfähigkeit“ zu verstehen ist. Die Definition laut den eben angesprochenen Musterbedingungen lautet:

(3) Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.

Es sind also einer Reihe von Voraussetzungen zu erfüllen, damit der Leistungsfall im Sinne der Bedingungen erfüllt ist. Ganz vereinfacht heißt das also:

  1. aus medizinischen Gründen nicht arbeiten können
  2. es muss ein vorübergehender Zustand sein
  3. es darf weder die versicherte noch eine andere Erwerbstätigkeit ausgeübt werden

Nur wenn diese Vorgaben erfüllt sind, löst es eine Leistungspflicht für den Versicherer aus.

Worum ging es in dem Urteil des Bundesgerichtshofes?

Der Bundesgerichtshof musste sich mit einer so genannten Wiedereingliederung beschäftigen, also einer Maßnahme die zunächst einmal in dem Sozialgesetzbuch fünf und dort genauer im Paragraphen 74 geregelt ist. Bei dieser Maßnahme geht es darum, den Versicherten einen langsamen und schrittweisen Wiedereinstieg in seine berufliche Tätigkeit zu ermöglichen und ihn nicht sofort mit einer 100-prozentigen Tätigkeit zu überfordern. Auch hier zunächst ein Blick in das Gesetz:

Stufenweise Wiedereingliederung
Können arbeitsunfähige Versicherte nach ärztlicher Feststellung ihre bisherige Tätigkeit teilweise verrichten und können sie durch eine stufenweise Wiederaufnahme ihrer Tätigkeit voraussichtlich besser wieder in das Erwerbsleben eingegliedert werden, soll der Arzt auf der Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit Art und Umfang der möglichen Tätigkeiten angeben und dabei in geeigneten Fällen die Stellungnahme des Betriebsarztes oder mit Zustimmung der Krankenkasse die Stellungnahme des Medizinischen Dienstes (§ 275) einholen.

Die Vorgaben des Sozialgesetzbuches 5, einer gesetzlichen Grundlage für die gesetzliche Krankenkasse, gelten nicht automatisch zwangsweise für privatrechtliche Verträge und somit auch nicht unbedingt für das private Krankentagegeld. Indem Streitfall ging es nun darum, dass ein Versicherter nach längerer Krankheit langsam wieder in die berufliche Tätigkeit integriert werden sollte. Dazu vollzog dieser im April 2010 eine so genannte Wiedereingliederung. Er begann also mit einer geringen Wochenarbeitszeit, schloss dazu eine entsprechende Vereinbarung mit dem Arbeitgeber und ging (teilweise) wieder arbeiten. Der Arbeitgeber zahlte in diesem Falle keinen Lohn, da der Arbeitnehmer mit seiner Arbeitsleistung nicht vollständig zur Verfügung stand. Nachdem der private Krankenversicherer nun eine Leistung abgelehnt hat da keine vollständige Arbeitsunfähigkeit mehr vorlag, zog der Versicherte bis vor den Bundesgerichtshof.

Nach seiner Burn-Out Erkrankung versuchte der Versicherte eine Rückkehr ins Berufsleben. In den ersten beiden Wochen arbeitete der Kunde 3 Stunden, in der dritten und vierten Woche 6 Stunden am Tag. In beiden Fällen bezog er keinen Lohn. Der Bundesgerichtshof kam jedoch zu dem Schluss, dass die Revision keinen Erfolg hat und der Versicherte keinen Anspruch auf eine Krankentagegeldzahlung während der Wiedereingliederungsmaßnahme.

Die Begründung hierzu ist relativ einfach und auch für den Laien sehr gut nachvollziehbar. Schauen Sie sich einmal oben nochmal unsere drei Voraussetzungen für den Bezug von Krankentagegeld an. Dann vergleichen wir diese mit dem konkreten Fall. Unser Kunde war aus medizinischen Gründen nicht in der Lage arbeiten zu können, zumindest nicht vollständig. Auch die zweite Voraussetzung war erfüllt, denn es handelte sich um einen vorübergehenden Zustand. Aber jetzt kommen wir zu dem Problem, denn der Kunde übte die versicherte Tätigkeit (wenn auch nur teilweise) wieder aus.

Laut Auffassung der Richter handelt sich es nicht um einen so genannten Arbeitsversuch, dagegen spricht der Umfang und die Regelmäßigkeit der ausgeübten Tätigkeit.

„Ferner setzte die stufenweise Wiedereingliederung nach Paragraph 74 SGB V voraus, dass der Versicherte nach ärztlicher Feststellung seine bisherige Tätigkeit teilweise verrichten könne und eine entsprechende Belastbarkeit vorhanden sei. unerheblich sei demgegenüber, dass der Kläger kein Arbeitsentgelt erhalten, sondern weiterhin Krankentaggeld bezogen habe. Nach den Versicherungsbedingungen komme es nicht auf dem Verlust des Arbeitseinkommens, sondern vielmehr darauf, dass der Versicherungsnehmer seine berufliche Tätigkeit nicht ausübe.“

 Weiterhin führen die Richter in ihrer Urteilsbegründung aus:

„Ebenso stünden der Charakter der Krankentagegeldversicherung und ihr soziale Schutzzweck einer Einordnung der beruflichen Wiedereingliederung als Berufsausübung nicht entgegen. (…)  Damit fehlt es für diesen Zeitraum an bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit als Voraussetzung für den Leistungsanspruch nach Paragraph 1 (1) Satz 2 MB/KT.

Gibt es eine Möglichkeit dieses Risiko dennoch zu versichern?

Es gibt durchaus einige private Krankenversicherung, welche eine Versicherungsleistung auch bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit erbringen. Einige Unternehmen lösen das generell in den Bedingungen, andere wiederum haben spezielle Regelungen für diese Wiedereingliederung, zum Beispiel die Regelung der HALLESCHE Krankenversicherung.

2 In Erweiterung von § 1 (3) MB/KT 2009 leistet der Versicherer auch bei Teilarbeitsunfähigkeit im Rahmen einer Wiedereingliederung in das Erwerbsleben für bis zu 8 Wochen. Diese Leistung wird nur für Arbeitnehmer mit einem festen Anstellungsverhältnis erbracht, für die beim Versicherer eine Krankheitskostenvollversicherung für ambulante und stationäre Behandlung besteht. Eine Wiedereingliederung in das Erwerbsleben liegt vor,

– wenn im unmittelbaren Anschluss an eine vollständige Arbeitsunfähigkeit gemäß § 1 (3) MB/KT 2009 von mindestens zwölfwöchiger Dauer die berufliche Tätigkeit wieder stufenweise aufgenommen wird und
– solange eine Arbeitsunfähigkeit von mehr als 50%, welche vom Arzt zu bescheinigen ist, besteht. Das vom Arbeitgeber gezahlte Entgelt wird auf das Krankentagegeld angerechnet.

Oder hier die Regelung der Mannheimer Krankenversicherung:

§ 6 Versicherungsleistungen

3. Nimmt die versicherte Person im unmittelbaren Anschluss an eine Arbeitsunfähigkeit von mindestens zwölfwöchiger Dauer ihre berufliche Tätigkeit nur teilweise wieder auf, zahlt der Versicherer das vereinbarte Krankentagegeld in der ersten und zweiten Woche zu 75 %, in der dritten und vierten Woche zu 50 %, solange die versicherte Person nach medizinischem Befund zu mehr als 50 % arbeitsunfähig ist.

Die Regelung der Mannheimer geht damit noch einen Schritt weiter, denn diese ist nicht zwingend an eine Wiedereingliederung geknüpft und auch nicht nur für Arbeitnehmer.

Das vollständige Urteil können Sie im Downloadsbereich als Volltext nachlesen.

PDF-IconUrteil des Bundesgerichtshofes vom 11.03.2015, Az. IV ZR 54/14 zur Krankentaggeldzahlung bei Wiedereingliederungsmaßnahmen

27.
Oktober '14

Studentische Krankenversicherung- ewig geht nicht, so das Bundessozialgericht mit Urteil B 12 KR 1/13 R


Die studentische Krankenversicherung ist eine kostengünstige Möglichkeit, während seines Studiums einen Krankenversicherungsschutz sicherzustellen. mit einem monatlichen Beitrag von unter 70 € können sich Studenten in der gesetzlichen, studentischen Krankenversicherung versichern. Mitversicherte Kinder genießen dann beitragsfreien Versicherungsschutz in der GKV.

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Doch studieren kann man nicht ewig…

meint das Bundessozialgericht und stellt in seiner Entscheidung unter dem Aktenzeichen B 12 KR 1/13 R klar, dass Studenten nur unter besonderen Umständen ihre studentische Krankenversicherung verlängern können, wenn dieser das 30. Lebensjahr bereits überschritten haben.

Eine Verlängerung kommt nur dann infrage, wenn der Student aus gesundheitlichen Gründen nicht in der Lage war sein Studium wie geplant fortzusetzen bzw. abzuschließen. Die Richter stellen weiterhin klar, dass ein solcher Verlängerungsgrund vor dem 30. Lebensjahr eingetreten sein muss, und eine Verlängerung auch dann nur in dem „üblichen Rahmen“ möglich sei. Darunter verstehen die Richter 14 Fachsemester, also insgesamt maximal weitere sieben Jahre.

Mit 37 ist endgültig Schluss

ist das 37. Lebensjahr erreicht, so ist eine Mitgliedschaft in der preisgünstigen, studentischen Krankenversicherung ausgeschlossen und es sind normale Beiträge zu entrichten.

Kann ich auch in die private Krankenversicherung?

In der privaten Krankenversicherung finden wir bei den meisten Versicherern ähnliche Regelungen. Auch hier sind die preiswerten, studentischen Tarife auf ein bestimmtes Lebensalter begrenzt. Einige Unternehmen gewähren den Schutz bis zum 30. Lebensjahr, andere noch vier Jahre länger. Dennoch ist den meisten Fällen auch hier dann Schluss und der Tarif wird in einen normalen Tarif umgewandelt.

Ob Sie in die private Krankenversicherung können, das hängt unter anderem auch davon ab, wie sie sich zum Studienbeginn entschieden haben. Die Entscheidung für das gesetzliche oder private Versicherungssystem in der Krankenversicherung kann nur einmal zu Studienbeginn getroffen werden und ist dann verbindlich für die gesamte Zeit des Studiums.

Sobald die Zeitpunktes Bundessozialgericht des vorliegt, werden wir diese hier verlinkten, jedoch ist die entscheidende Information das nur in besonderen Ausnahmefällen mit dem 30. Lebensjahr (oder mit dem 37.) die studentische Krankenversicherung beendet ist.

06.
August '14

Bagatellerkrankungen und die vorvertragliche Anzeigepflicht bei Antragstellung, Urteil des OLG Celle 8 U 50/13


Lange schieben Sie dieses Thema schon vor sich her, noch länger hat sie gedauert, die Auswahl des passenden Produktes in der Kranken-oder Berufsunfähigkeitsversicherung und nun liegt er vor ihnen, der Antrag mit den vielen Gesundheitsfragen. Doch was genau ist dort alles einzutragen? Sind es nur Erkrankungen die behandelt wurden, sind es auch Medikamente, welche frei verkäuflich in der Apotheke zu bekommen sind und welche die gesetzliche Krankenkasse gar nicht erstattet? Fragen über Fragen und gerade dies sind die Punkte, welche im Leistungsfall immer und immer wieder zu Diskussionen zwischen dem Versicherer und dem Versicherten führen.

Mit einem solchen Fall und insbesondere der Angabe von (Aussicht des Antragstellers unwichtigen) Erkrankungen hatte sich zunächst das Landgericht Hildesheim unter dem Aktenzeichen 3 O 301/12 und dann das Oberlandesgericht in Celle unter dem Aktenzeichen 8 U 50/13 zu beschäftigen und kam am September 2013 zu einem entsprechenden Urteil.

Worum ging es genau?

Die Richter an beiden Gerichten hatten sich mit der Frage eines Rücktritts und dem Vorwurf der arglistigen Täuschung durch den Versicherungsnehmer zu beschäftigen, als dieser Leistungen aus seiner Berufsunfähigkeitsversicherung in Anspruch nehmen wollte. Dabei ging es um doch beachtliche Streitwerte von über 140.000 €, auch wenn sich diese durch spätere Wiederaufnahme der Berufstätigkeit auf knappe 65.000 € reduzierte, so bedeutet es immer noch gravierende Einschränkungen und die Bedrohung der Existenz.

Der Kläger hatte bei dem beklagten Versicherungsunternehmen einen Antrag auf Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung gestellt. Diese so wichtige Absicherung sollte ihm die finanziellen Einbußen ersetzen, für den Fall, dass er in seinem Beruf mehr tätig sein könne. Versichert war eine Berufsunfähigkeitsrente von mehr als 1.000 € monatlich, zudem eine Beitragsbefreiung über 103 €. Der Versicherer fragte in seinem Antragsformular nach gesundheitlichen Beeinträchtigungen und Beschwerden und formulierte die Frage so:

„Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten zehn Jahren Störungen, Krankheiten oder Beschwerden (z. B. des Herzens, der Kreislauf-, Atmungs-, Verdauungs-, Sinnes-, Harn- oder Geschlechtsorgane, der Haut, des Gehirns, der Nerven, der Psyche, des Stoffwechsels, des Bewegungsapparates, Geschwülste, Allergien) …?“

Neben weiteren Fragen im Antrag beantwortete der Antragsteller auch diese und verneinte die oben genannte Fragestellung. Die Beklagte Versicherung nahm den Antrag auf Berufsunfähigkeitsversicherung an und buchte die Versicherungsprämien wie vereinbart ab. Damit war der Antrag (zunächst) zustande gekommen und der Antragsteller zahlte monatlich seine Prämie.

Was passiert jetzt?

Im Oktober 2011 erkrankte der, als technischer Telefonberater tätige, Versicherungsnehmer so schwer, dass er aufgrund einer Polyarthritis, einer beidseitigen Lungenembolie, sowie einer Beinvenenthrombose nicht mehr in der Lage war seinen zuletzt ausgeübten Beruf weiterhin auszuführen. Weiterhin führte eine Ärztin des Versicherten im März 2012 aus, dass es im Jahr 2003 bereits auffällige „Rheumawerte“ gegeben hatte. Der Versicherungsnehmer erklärte jedoch im Laufe der Verhandlung, es handle sich hierbei um eine Fehldokumentation.

Mit Schreiben vom 24. April 2012 erklärte der Versicherer Anfechtung des Versicherungsvertrages und wiederholte seine Anfechtungserklärung im Juli, unter Bezugnahme eines weiteren Arztberichtes aus Juli 2012 erneut. Die beklagte Versicherung warf dem Antragsteller nicht nur eine Falschangabe in den Antragsunterlagen vor, sondern behauptete auch eine arglistige Täuschung bei den Angaben zu dem Gesundheitszustand. Daher verweigerte sie die Zahlung einer Berufsunfähigkeitsrente und auch die Beitragsbefreiung des Vertrages, worauf der Versicherungsnehmer Klage vor dem Landgericht Hildesheim erhob. Nach dessen Entscheidung folgte die Berufungsverhandlung vor dem Oberlandesgericht Celle, dessen Urteil hier Gegenstand meines Beitrages ist.

Anfechtung, Nichtannahme und Beendigung

Die Versicherung behauptete, einen Antrag auf Abschluss der Berufsunfähigkeitsversicherung hätten wir nicht angenommen, wenn wir von den Erkrankungen des Antragstellers vorher gewusst hätte. Insbesondere bezog sich diese Erklärung auf die erhöhten Rheumawerte, einen Tinnitus, aber auch Bronchitis und Reizhusten, Ohrgeräusche, Gesichtsschmerz, Ohrenschmerzen und eine Verminderung der Hörfähigkeit. All diese Erkrankungen hätten dazu geführt, so der Versicherer in seiner Argumentation, dass ein Antrag unmöglich hätte angenommen werden können.

Daraufhin erklärte der Versicherer den Rücktritt von dem Vertrag, so dass der Vertrag zur Berufsunfähigkeitsversicherung rückwirkend ab Beginn für nichtig erklärt werden sollte. Weiterhin sprach der Versicherer eine Anfechtung des Antrages/ des Vertrages wegen arglistiger Täuschung aus, denn der Antragsteller wurde noch im März 2005 wegen Sinubronchitis und Reizhusten behandelt, welche er am 10. Mai 2005 bei Unterschrift unter den Antrag nicht angab.

Besonders durch diese zeitliche Nähe zwischen Erkrankung (wenn auch wohl einer Bagatellerkrankung) und Antragstellung ist der Tatbestand der Arglist erfüllt. Das Gericht führt in seiner Urteilsbegründung aus:

„Aus dieser Abfolge (…) folgt hier das arglistige Verhalten des Klägers. Eine Gedankenlosigkeit, bloßes vergessen oder versehentlich für unbedeutend halten, kommen aufgrund des engen zeitlichen Zusammenhangs nicht in Betracht.“

Auch in dem Prozess der Vorinstanz konnte der Kläger nicht plausibel und nachvollziehbar erläutern, wie es zu den objektiv falschen Angaben kam, nachdem er sich mindestens sechs Monate unter anderem wegen eines Hörsturzes und der Entzündung des äußeren Gehörgangs in ärztlicher Behandlung befand und nicht einmal sechs Monate vor Antragstellung wieder beschwerdefrei war.

„Die Anhörung hat vielmehr bestätigt, dass sich der Kläger entgegen der nachvollziehbaren und zutreffenden Belehrung eindeutig über seine Rechtsverpflichtungen hinweggesetzt hat und die Krankheiten, Beschwerden, deren Dauer und insbesondere die nachhaltigen medizinischen Eingriffe auch nach seiner eigenen Wahrnehmung und Schilderung außerhalb des Bagatellbereiches angesiedelt waren, nicht angab.“

In dem entsprechenden Prozess gab er auf Nachfrage des Gerichtes an:

„Auf die Frage, warum ich diese Behandlungen nicht angegeben habe: das würde ich als Ermessensfrage bezeichnen, für mich war das keine Krankheit. Die Fragen des Antrages würde ich übertrieben dahin bewerten, „Kopf verloren“, während es hier um eine Kleinigkeit ging. Es trifft zu, dass ich regelmäßig und wiederholt bei einem Facharzt war. Die Ursache der Beschwerden kannte ich zunächst nicht und habe dann hinterher gehört, dass es wohl vom Schwimmen kam. Verschriebene oder mitgegebenen Medikamente gab es nicht, aber Salbengabe vor Ort. Die Ärztin hat mich immer wieder bestellt, weil sie sagte, es sei noch was zu machen. Irgendwann hatte ich dann die Nase voll und einen Arztwechsel vorgenommen. Da war das dann in kurzer Zeit erledigt.“ (mehr …)