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21.
August '17

BGH Urteil IV ZR 535/15 – Berufsunfähigkeit nicht nur auf einzelne Tätigkeiten und deren Zeitanteil abgestellt


Der Bundesgerichtshof hatte sich vor einigen Wochen erneut mit dem Thema Berufsunfähigkeit und der Frage, wie diese konkret zu bewerten ist, zu beschäftigen. Damit Sie das Urteil etwas besser verstehen und einordnen können, schauen wir uns neben der Urteilsbegründung auch erst einmal die Frage an:

Was ist Berufsunfähigkeit?

Die Berufsunfähigkeit wird jetzt endlich auch im Versicherungsvertragsgesetz, dem VVG konkret benannt und beschrieben. Maßgebend ist hier der § 172 des VVG, dort heißt es:

(2) Berufsunfähig ist, wer seinen zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechendem Kräfteverfall ganz oder teilweise voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben kann.

OK, soweit so einfach und verständlich. Ganz vereinfacht ausgedrückt also: „Kann ich das nicht mehr arbeiten was ich bisher tat bevor ich krank wurde, so bin ich dann berufsunfähig, wenn dieser Zustand voraussichtlich dauerhaft sein wird.“

Der konkrete Fall?

Die Klägerin macht Ansprüche gegen die Versicherung geltend und verloren dabei in den Vorinstanzen aus verschiedenen Gründen. Daher landete das Verfahren am Ende beim Bundesgerichtshof, welches sich dem Fall annahm und- soweit vorgegriffen- der Kundin teilweise recht gab und das Verfahren zurück an die Vorinstanz zur Überprüfung und neuen Entscheidung gab.

Die versicherte Dame war bis zu der Erkrankung als Hauswirtschaftlerin angestellt. In dieser Eigenschaft war diese allein für die Bewirtschaftung der Kantine einer größeren Anwaltskanzlei zuständig. Die Tätigkeiten umfassten unter anderem:

  • – Reinigungsarbeiten
  • – Blumenpflege
  • – Betrieb der Kantine eigenverantwortlich
  • – tägliche Zubereitung von 15-30 Mittagessen
  • – Planung und Durchführung der Einkäufe im Großmarkt

Hier ergaben sich dann auch direkt die Probleme. Nach einem Treppensturz war die Versicherte längere Zeit krankgeschrieben und befand sich auch in der Folgezeit wegen psychischen Problemen, aber auch Rücken- und Wirbelsäulenbeschwerden in ärztlicher Behandlung. Als es nicht mehr ging, stellte diese einen Antrag auf Leistungen aus der abgeschlossenen Berufsunfähigkeitsversicherung.

Diese wurden- wie geschrieben- von den Vorinstanzen abgelehnt. Einer der entscheidenden Gründe war dabei, das Nichterreichen der 50%, welche erforderlich sind und waren und eine Leistung aus der BU Versicherung zu bekommen.

Denn nur wer zu 50% oder mehr nicht in der Lage ist seinen Beruf auszuüben, nur der hat einen entsprechenden Anspruch auf Rentenzahlung. Diese sollten- so die beauftragten Sachverständigen- hier mit 20% nicht erfüllt sein. Zudem dürften hier beiden 20% Werte aus Psyche und Rückenbeschwerden nicht zusammengerechnet werden.

Das Hauptproblem, das stellt am Ende auch das Wesentliche der Entscheidungsbegründung des BGH dar, ist aber etwas anders.

Reicht eine Teiltätigkeit aus, auch wenn die nicht 50% ausmacht?

Zunächst einmal hätte die Dame hier weitere Tätigkeiten ausüben können. Nicht nur die Reinigungsarbeiten, auch das Blumengießen und der Betrieb der Kantine waren möglich. So konnten diese Tätigkeiten auch mit Einschränkungen ausgeübt werden und begründen somit keine 50% BU Grad.

Das was Sie aber nicht mehr konnte, waren einige andere Tätigkeiten. So war es erforderlich die Lebensmittel im Großmarkt einzukaufen, da hier nur ein Budget von wenigen Euro pro Essen zur Verfügung stand. Dabei war es erforderlich, dass hier auch große Lasten zu heben waren. Zum Aufgabenbereich gehörte auch:

  • – Einkauf im Großmarkt, Kartoffeln unter anderem in Säcken a 25 kg
  • – diese mussten dann in den Keller gebracht werden, hierzu waren viele einzelne Gänge nötig
  • – die Einkäufe mussten auch in die Kantine transportiert werden und dort eingeräumt

Laut Auskunft des Sachverständigen sei aber das Heben von großen Gewichten zwar nicht zu vernachlässigen, und auch das Treppensteigen sei problematisch, aber es handle sich ja nicht um eine mehrstündige Dauerbelastung.

Der BGH sah dieses aber ganz anders und schrieb in seinen Entscheidungsgründen:

aa) Für die Bemessung des Grades der Berufsunfähigkeit darf nicht nur auf den Zeitanteil einer einzelnen Tätigkeit abgestellt werden, die der Versicherungsnehmer nicht mehr ausüben kann (hier: Tragen schwerer Lasten), wenn es sich hierbei nicht um eine abtrennbare Einzelverrichtung handelt, sondern diese untrennbarer Bestandteil eines beruflichen Gesamtvorgangs ist (vgl. Senatsbeschluss vom 12. Januar 2011 IV ZR 190/08, VersR 2011, 552 Rn. 13; Senatsurteil vom 26. Fe-bruar 2003 IV ZR 238/01, VersR 2003, 631 unter II 2 a [juris Rn. 13]).

Ist also diese eine Tätigkeit (unabhängig davon wie hoch der tatsächliche Zeitaufwand hierfür ist) nicht mehr möglich und ist damit der weitere Berufliche Arbeitsumfang nicht mehr auszuüben, kann sehr wohl auch eine Berufsunfähigkeit im Sinne der Bedingungen vorliegen.

Dieser wöchentliche Einkauf ist als untrennbarer Bestandteil der von der Klägerin arbeitsvertraglich geschuldeten Versorgung der Mitarbeiter durch die von ihr selbständig zu führende Kantine anzusehen. Soweit der Klägerin die notwendigen Einkäufe nicht mehr möglich gewesen sein sollten, war ihr auch die weitere Führung der Kantine nicht mehr möglich. Sie hätte dann ihre arbeitsvertraglichen Pflichten in diesem Bereich vollständig nicht mehr erfüllen können.

Fazit aus dem Urteil IV ZR 535/15

Es reicht eben nicht aus zu prüfen, ob und wie die 50% Grad der Berufsunfähigkeit erreicht werden können. Vielmehr muss der Versicherer und damit im Zweifel auch der Richter im Verfahren überprüfen, ob so genannte elementare Tätigkeiten, also Tätigkeiten die nicht mehr ausgeübt werden können und dadurch der Rest des Berufes auch nicht mehr möglich ist, beeinflusst sind.

Ist dem so, so kann auch bei einem Grad von unter 50% eine Leistungspflicht bestehen, denn hier ist allein durch einen kleinen Teil der nicht mehr erledigt werden kann, der Rest der beruflichen Tätigkeit ad absurdum geführt.

Das Urteil im Volltext hat der BGH als pdf zur Verfügung gestellt.

[pdf] Urteil des Bundesgerichtshofes Az. IV ZR 535/15

21.
Juli '17

Urteil KG Berlin 6 U 130/15 – arbeitsunfähig sein und BU-Rente beziehen geht nicht gleichzeitig


und wer arbeitsunfähig ist (und damit Krankentagegeld beziehen will) kann nicht gleichzeitig berufsunfähig sein.

Mit dieser Frage hatte sich vor einiger Zeit auch das Kammergericht Berlin mal wieder zu beschäftigen. Konkret geht es hierbei um die Frage, ob jemand der arbeitsunfähig sei und Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung bezieht, Leistungen aus einer BU Absicherung ebenfalls beziehen kann. Weiterhin ging es im konkreten Fall um einen Rückzahlungsanspruch der Krankentagegeldversicherung.

Bereits in meinem Artikel:

Leserfrage: 6 Monate arbeitsunfähig sind dann gleich berufsunfähig?

hatte ich zu dem Thema BU und KT geschrieben und die Leserfrage beantwortet, ob eine Krankschreibung von 6 Monaten (oder mehr) automatisch zu einer Berufsunfähigkeit führt/ geführt hat. Dabei sind zunächst die unterschiedlichen Begrifflichkeiten einmal etwas näher zu beleuchten und korrekt zu nennen. Nachlesen lassen sich diese in meinem Artikel

Invalidität, Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit – Erklärungen im Dschungel der Begriffe

In dem Fall vor dem Kammergericht Berlin, welches am 04.04.2017 den entsprechenden Beschluss erließ, verlangte eine private Krankenversicherung später die Rückzahlung von zu viel gezahlten Krankentagegeldleistungen. Zur Klage kam es, weil die Klägerin (die Versicherte) Rechnungen bei Ihrer Krankenversicherung einreichte, diese auch eine Erstattung vornahm, es aber an einer Auszahlung mangelte. Warum? Nun, der beklagte Versicherungsverein aG erklärte hier die Aufrechnung mit den, nach seiner Auffassung rechtmäßig bestehenden, Rückforderungsansprüchen. Grund war hier insbesondere die nachträgliche (und rückwirkende) Zahlung von zwei privaten Berufsunfähigkeitsversicherungen.

Erst im Weiteren Verlauft der Erkrankungen und weiter bestehender Einschränkungen in der Ausübung der Berufsunfähigkeit erlangte die beklagte Kranken(tagegeld)versicherung Kenntnis darüber, dass zwei private BU Versicherer nachträglich und rückwirkend eine Rente ausgezahlt haben, eine Rente auch für den Zeitraum, in welchem bisher von einer bestehenden Arbeitsunfähigkeit ausgegangen worden war und damit Krankentagegeld floß.

Die Klägerin hält die Klausel in § 15 Nr. 1 TB/KT für unwirksam, weil nicht darauf hingewiesen werde, dass auch der rückwirkende Bezug von Leistungen aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung nach dem Ende der Leistungszeit des Beklagten zu einem Rückzahlungsanspruch des Beklagten auf die Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung führen soll (Bl. 92 d. A.). Die vom Landgericht vorgenommene Auslegung verstoße gegen das Sozialstaatsprinzip in Art. 20 GG. In der gesetzlichen Sozialversicherung sei anerkannt, dass dem Versicherten bei einer doppelten Inanspruchnahme von Leistungen die für ihn günstigere Leistung verbleibe. Dies müsse auch für die Klägerin im privaten Versicherungsbereich gelten.

Das Gericht führt dazu aus:

bb) Die Voraussetzungen des § 15 b) MB/KT in Verbindung mit Abs. 1 der zusätzlich geltenden TB/KT liegen vor. Danach soll die Leistungspflicht des Beklagten mit Eintritt von Berufsunfähigkeit enden mit der Option des Abschlusses einer Anwartschaftsversicherung. Dem Eintritt der Berufsunfähigkeit steht der Bezug einer Berufsunfähigkeitsrente gleich. Die Klägerin hat unstreitig ab dem 1. Februar 2012 Leistungen aus zwei bestehenden Berufsunfähigkeitsversicherungen erhalten. Auf die Schreiben vom 9. September 2013 der Aachen Münchener Lebensversicherung AG (B 5) sowie der Nürnberger Versicherungsgruppe vom 2. Dezember 2013 (B 6) wird verwiesen.
Die Klauseln im Versicherungsvertrag sind wirksam. Durch die Möglichkeit zum Abschluss einer Anwartschaftsversicherung im Hinblick auf die Krankentagegeldversicherung beim Eintritt von Berufsunfähigkeit wird dem Interesse des Versicherungsnehmers Rechnung getragen, bei einer späteren Besserung des Gesundheitszustandes, die unvorhergesehen eintritt und die Berufsunfähigkeit beendet, wieder den Schutz der Krankentagegeldversicherung im Krankheitsfall zu benötigen (vgl. BGHZ 117, 92 ff – zitiert nach juris: Rdnr. 20). Durch die Schuldrechtsreform ist diese Rechtsprechung entgegen der Ansicht der Klägerin nicht überholt.
Dass die Klägerin hier nicht für den identischen Zeitraum sowohl Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung als auch aus der Berufsunfähigkeitsversicherung erhalten kann, stellt keine unangemessene Benachteiligung dar.

Das Gericht hat zudem nochmals in der Begründung klar gestellt, dass hier eine Behauptung welche sich auf den gleichen Zeitraum bezieht nicht gegenüber KT und BU Versicherer unterschiedlich sein kann. So schließen sich beide Leistungen gegeneinander aus. Die Klägerin hatte hier gegenüber der Krankenversicherung eine nur vorübergehende Einschränkung behauptet und damit den Tatbestand der Arbeitsunfähigkeit erfüllt. Hier entstand der Anschein, eine Rückkehr in die Ausübung der beruflichen Tätigkeit sei möglich.

Gegenüber der Berufsunfähigkeitsversicherung (bzw. den beiden) hatte die Klägerin aber für den gleichen Zeitraum angeführt, dauerhaft nicht mehr in der Lage zu sein, den Beruf (so wie er vorher ausgestaltet war) ausüben zu können. Die Richter nehmen daher auch nochmals Bezug auf bereits bekannte BGH Rechtssprechung und schreiben:

Der Bundesgerichtshof hat in der oben zitierten Entscheidung ausgeführt, dass Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit unterschiedliche Arten einer gesundheitlich bedingten Beeinträchtigung sind, die einander – jedenfalls typischerweise – ausschließen. Niemand kann deshalb erwarten, dass er aus ärztlicher Sicht, auf die in den Bedingungswerken für Krankentagegeld- wie Berufsunfähigkeitsversicherungen und ebenso im Sozialversicherungsrecht abgestellt zu werden pflegt, als arbeits- und zugleich berufsunfähig beurteilt wird (vgl. BGHZ 117, 92 ff – zitiert nach juris: Rdnr. 30). Die Krankentagegeldversicherung soll nur den Schaden ausgleichen, der im Falle von Arbeitsunfähigkeit durch Verdienstentgang entsteht, nicht aber Schäden, die darauf beruhen, dass eine wegen Berufsunfähigkeit gezahlte Rente einen Verdienstausfall nicht in der Höhe abdeckt, wie es die Krankentagegeldzahlungen vermöchten (vgl. BGH, a. a. O.).

Hier liegt nach den Bedingungen in § 1 Abs. 3 MB/KT Arbeitsunfähigkeit vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, während gemäß § 15 b) MB/KT Berufsunfähigkeit eingetreten ist, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeitmehr als 50% erwerbsunfähig ist. Durch die Gegenüberstellung des Begriffspaares “vorübergehend” und unbefristet (= “auf nicht absehbare Zeit”) wird dem Versicherungsnehmer hinreichend der Umfang des Versicherungsschutzes verdeutlicht (vgl. BGH VersR 2013, 1397 ff – zitiert nach juris: Rdnr. 16 m. w. Nachw.).

Hinweispflicht besteht nicht explizit zusätzlich

Die Klägerin überzeugt deswegen auch mit ihrem Vorbringen nicht, in der Klausel hätte darauf hingewiesen werden müssen, dass eine Rückforderung der Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung auch dann erfolgen kann, wenn die Zahlung der Berufsunfähigkeitsversicherung erst nach dem Leistungsende der Krankentagegeldversicherung erfolgt. Denn die Klägerin war insoweit nicht schutzwürdig. Der Versicherungsnehmer, der Leistungen gegen einen Versicherer geltend macht, muss sich Gedanken dazu machen, ob die Leistungsvoraussetzungen vorliegen. Die Klägerin konnte sich nach den Bedingungen nicht für den identischen Zeitraum sowohl “vorübergehend” als auch “auf nicht absehbare Zeit” für unfähig gehalten haben, ihren bisherigen Beruf auszuüben. Hat der Beklagte eine Berufsunfähigkeit ursprünglich erst zum April 2013 angenommen (vgl. B 11) und seine Leistungen zum 29. Juli 2013 eingestellt, hatte es die Klägerin in der Hand, Leistungen aus den Berufsunfähigkeitsversicherungen erst ab April 2013 zu beantragen. Beantragte und bezog sie gleichwohl Leistungen für einen zurückliegenden Zeitraum ab 1. Februar 2012 aus diesen Versicherungen, geschah dies auf ihr eigenes Risiko, die vom Beklagten erhaltenen Krankentagegeldleistungen erstatten zu müssen. Sie wusste auch, dass sie sich widersprüchlich verhielt, wenn sie gegenüber dem Beklagten für diesen Zeitraum einen vorübergehenden Zustand behauptet hatte, während sie gegenüber den Berufsunfähigkeitsversicherern einen Dauerzustand vortrug.

Aussuchen ist nicht…

Noch im Prozess trug die Klägerin dann vor, sie fühle sich dadurch zudem benachteiligt, denn wenigstens müsse sie doch nun entscheiden können, welche Leistungen Sie nutzen möchte und daher müsset sie doch „die höhere Leistung behalten können“. In dem Fall also das Krankentagegeld nicht zurückzahlen, vielleicht dann die BU Rente für den entsprechenden Zeitraum des Doppelbezuges. Auch dem schoben die Richter einen Riegel vor:

cc) Es verhilft der Berufung auch nicht zum Erfolg, soweit die Klägerin vorträgt, im Sozialrecht gelte der Grundsatz, dass sie wenigstens die höhere Leistung behalten dürfe. Denn sie übersieht, dass es hier um vertragliche Vereinbarungen geht, für die Regelungen der gesetzlichen Sozialversicherung nicht anwendbar sind.

Es liegt auch kein Verstoß gegen das Sozialstaatsprinzip vor, denn auch die Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung dienen der Absicherung eines Verdienstausfalls der Klägerin wegen Krankheit. Sie bleiben allerdings in der Höhe hinter den Leistungen der Krankentagegeldversicherung zurück. Damit ist die Klägerin jedoch nicht schutzlos im Hinblick auf die Folgen einer Erkrankung.

Wohnüberlegt beantragen, professionellen Rat holen und Nachleistungspflichten beachten

Mit Blick auf das Urteil wird das klar, was eigentlich mit (auch laienhaftem) Verständnis klar sein sollte. Einen Zustand der beschreibt vorübergehend nicht in meinen Beruf zurückkehren zu können (= Arbeitsunfähigkeit) kann nicht gleichzeitig ein Zustand sein, der von einer „dauerhaften“ Verbindung zur Ausübung des eigenen Berufes ausgeht. Doppelte Leistungen sind hier entsprechend zurückzuzahlen, auch wenn der Krankenversicherer davon nichts wusste und erst nach dem Ende der KT Zahlung Kenntnis durch die rückwirkende BU Zahlung erhält.

In der Praxis gibt es, neben der Leistung aus der Krankentagegeldversicherung noch die BU Absicherung. Beide Absicherungen ergänzen sich und sollten mit Hilfe des KT-BU Übergangs aufeinander abgestimmt sein.

Problem sind unterschiedliche Höhen und Nachleistungspflichten

In der Praxis ist das versicherte Krankentageld in den meisten Fällen (deutlich) höher. Die versicherte Berufsunfähigkeitsrente ist nicht zuletzt aufgrund der deutlich höheren Prämien meist in einem geringeren Umfang vorhanden. So ist es keine Seltenheit, dass Angestellte ein Krankentagegeld von 130 € am Tag versichern und damit einen monatlichen Anspruch von 3.900 € gegen den PKV Versicherer haben.

Die versicherte BU Rente liegt aber oftmals (auch in Hinblick auf vorhandene Fixkosten) bei 2.500 oder 3.000 €. Hier entsteht eine rein rechnerische Lücke von 900- 1.400 € jeden Monat. Ist nun auch nach Definition der privaten Krankentagegeldversicherung eine Berufsunfähigkeit eingetreten, so endet der Vertrag (mit der Möglichkeit der Anwartschaft) und besitzt aber eine Nachleistungsverpflichtung, welche in §15 MBKT geregelt ist.

Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen versicherten Personen

mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit;

Aus diesem Grund muss also der KT Versicherer das (erhöhte) KT noch über den Zeitpunkt der Festlegung der BU hinaus, maximal aber für drei weitere Monate leisten. Beantragt der Versicherte aber nun BU Leistungen bei seinem Versicherer gegen das Risiko der Berufsunfähigkeit, so sollte hier darauf geachtet werden ab welchem Zeitpunkt hier Anträge gestellt und Leistungen erbracht werden. Auch kann eine entsprechende Karenzzeit hier eine Leistung in den ersten Monaten verhindern.

Klar ist, beides geht nicht!

Der vollständige Beschluss des Kammergerichtes Berlin lässt sich auf der Internetseite direkt abrufen.

03.
Juli '17

Rechnungen selbst bezahlt um die PKV Beitragsrückerstattung bekommen, dann kein Steuerabzug. Urteil 11 K 11327/16


Wer seine Rechnungen in der privaten Krankenversicherung nicht einreicht, weil diese nicht oder nur in sehr geringer Höhe angefallen sind und daher ein Einreichen dieser auf den ersten Blick nicht sinnvoll erscheint, der kann sich „ins eigene Fleisch schneiden“. Warum es nicht immer richtig sein muss, Rechnungen aufzuheben, das schauen wir uns heute einmal genauer an.

Wann sollte ich Rechnungen einreichen?

Grundsätzlich hängt das entscheidend von dem gewählten Vertrag in der privaten Krankenversicherung (PKV) und dem Selbstbeteiligungsmodell ab. Dabei gibt es ganz unterschiedliche Arten der Selbstbeteiligung, diese habe ich bereits in meinem Beitrag:

Selbstbeteiligungen in der privaten Krankenversicherung

erläutert. Wer also einen Vertrag mit einer Eigenbeteiligung hat, der zahlt in der Regel einen geringeren Beitrag. Grund dafür ist natürlich, dass der Versicherer für einen Teil der Kosten nicht aufkommen muss, und damit bei kleinen Rechnungen auch nicht ganz unerhebliche Verwaltungskosten sparen kann.

Wer nun zum Beispiel 500 € Eigenbeteiligung pro Jahr vereinbart hat, aber nur 300 € für Arztkosten aufgewendet hat, der bekommt hier keine Erstattung. Übersteigt der Betrag allerdings die Selbstbeteiligung und sind bei unserem Beispiel 700 € Kosten angefallen, so könnte unser Versicherter diese Rechnungen einreichen und bekäme die Differenz erstattet. 700 € Arztkosten bei 500 € Selbstbeteiligung bedeuten also 200 € Erstattung von seinem privaten Krankenversicherer.

Ist das sinnvoll? Was ist mit der Beitragsrückerstattung?

Doch oftmals stellt sich die Frage, ob das sinnvoll ist. Verspricht der private Krankenversicherer bei Leistungsfreiheit eine Rückerstattung von einem, anderthalb oder gar zwei Monatsbeiträgen des gezahlten Beitrages, so geht das große Grübeln los. Unterstellen wir einen Beitrag von 500 € monatlich (dabei berücksichtigen wir nur den reinen Krankenversicherungsbeitrag, nicht den gesetzlichen Zuschlag, nicht das Krankentagegeld und auch nicht die Pflegeversicherung) so sprechen wir hier über eine mögliche Beitragsrückerstattung von 500-1000 €. Daher bleiben dem Versicherten mehrere Möglichkeiten:

Möglichkeit 1: Der Versicherte reicht keine Rechnung ein, erhält dafür eine Beitragsrückerstattung von 500 € und zahlt aus dieser Erstattung die fehlenden 200 € Arztkosten.

Möglichkeit 2: Der Versicherte reicht die Rechnung sofort ein, bekommt 200 € Erstattung aufgrund der angefallenen Kosten, jedoch keine Beitragsrückerstattung mehr.

Der Fall aus dem Urteil des Finanzgerichtes Berlin-Brandenburg, Aktenzeichen: 11 K 11327/16

Mit der Möglichkeit 1 hatte sich vor kurzem das Finanzgericht Berlin-Brandenburg zu beschäftigen. Ein Versicherter hatte sich genau für diese Variante entschieden, er hatte zwar eine Beitragsrückerstattung bekommen, davon aber seine bereits angefallenen Arztkosten beglichen. In seiner Steuererklärung gab er jedoch die Beiträge zu der privaten Krankenversicherung als steuerlich wirksamer Aufwendungen an, die Beitragsrückerstattung ließ er unberücksichtigt.

Nachdem das Finanzamt Kenntnis von der Beitragsrückerstattung bekam, machte es folgende Rechnung geltend:

 gezahlte Beiträge zur privaten Krankenversicherung

–  abzüglich erhaltener Beitragsrückerstattung

————————————————————————–

=  steuerlich wirksamer Aufwand für die Krankenversicherung

Dieser Rechnung wollte der Steuerpflichtige nicht zustimmen, er wandte dazu ein, der Betrag für seine Arztkosten überschreite die erhaltene Beitragsrückerstattung deutlich. Seine Aufwendungen sollten deshalb als außergewöhnliche Belastungen zu berücksichtigen sein. Da es keine Möglichkeit der Einigung gab, landete der Fall vor dem zuständigen Finanzgericht. Dieses teilte jedoch die Auffassung des Steuerpflichtigen nicht und argumentierte wie folgt:

Die Urteilsbegründung:

Sonderausgaben liegen, nach Auffassung der Richter, hier ausdrücklich nicht vor. Die private Zahlung der Arztrechnungen sind hier nicht, wie in Paragraf zehn Abs. 1 Nummer 3 Satz 1a des Einkommensteuergesetzes gefordert, als Beitrag zu einer privaten Krankenversicherung anzusehen. Diese privat veranlasste Bezahlung von Arztrechnungen ist nicht dem Beitrag zur privaten Krankenversicherung gleichzusetzen.

Auch der Wunsch nach Anrechnung als außergewöhnliche Belastungen im Sinne des Paragrafen 33 des Einkommensteuergesetzes fand bei den Richtern kein Gehör. Nach der Grundentscheidung des Gesetzgebers fallen unter die außergewöhnlichen Belastungen zwar auch die Krankheitskosten, diese finden steuerlich aber nur dann eine Berücksichtigung, wenn der Steuerpflichtige „ihnen nicht entgehen kann“. Dies ist jedoch hier nicht gegeben, da der Mann freiwillig auf die Erstattung seiner privaten Krankenversicherung (zugunsten der möglichen Beitragsrückerstattung) verzichtet hat.

Damit folgt das Gericht vollumfänglich der Argumentation des Finanzamtes und der Versicherte kann dieser selbst bezahlten Arztkosten weder als Beitrag zur privaten Krankenversicherung, noch als außergewöhnliche Belastungen ansetzen. Grundtenor: schließlich habe er sich freiwillig und ohne vertragliche Verpflichtung für diese Abrechnungsvariante entschieden.

„Das Gericht hat wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtsfrage die Revision zum Bundesfinanzhof zugelassen.“

Können Rechnungen noch nachträglich eingereicht werden?

In der privaten Krankenversicherung gelten die gesetzlichen Verjährungsfristen von drei Jahren. Wer also bereits eine Steuererklärung, zum Beispiel für das Jahr 2015 abgegeben, hat und nun merkt den gleichen Fehler gemacht zu haben, der kann diesen unter Umständen noch korrigieren. Voraussetzung dafür ist natürlich, dass der Steuerbescheid hier noch nicht rechtskräftig ist. Reicht der Versicherte im Nachhinein noch Rechnungen bei seiner privaten Krankenversicherung ein, obwohl diese bereits eine Beitragsrückerstattung ausgezahlt hat, so wird der Versicherer hier eine entsprechende Verrechnung vornehmen. Die Rechnungen werden, soweit leistungspflichtig, auch im Nachhinein noch gestattet, eine vielleicht schon bezahlte Beitragsrückerstattung wird entsprechend verrechnet.

Was sollten Sie tun?

Daher sollten Sie immer genau überlegen, welche Variante hier die für sie sinnvollste ist und dabei gegebenenfalls den Rat eines Steuerberaters einholen. Es kann durchaus sinnvoll sein, auch kleine Rechnungen einzureichen, welche nur ganz knapp über der vereinbarten Selbstbeteiligung liegen. Insbesondere durch die steuerliche Anrechnung der Krankenversicherungsbeiträge kann es gerade bei höheren Steuersätzen zu einem deutlichen Vorteil führen.

10.
Februar '17

Ist die Beitragsanpassung der AXA ab 2000 nun unwirksam? Urteil des Amtsgerichtes Potsdam Urteil AG Potsdam zur Beitragsanpassung der AXA, Az. 29 C 122/16


Jaaaaa, die Beitragsanpassung ist unwirksam und alle Kunden der AXA Krankenversicherung bekommen seit dem Jahr 2000 Ihre angepassten Beiträge zurück gezahlt, aber nur…

Schaut man sich die Presseartikel der letzten Tage an, so mag das so scheinen. Nicht nur in den Fachmedien, auch in Publikumszeitschriften und Zeitungen sorgt momentan ein Urteil eines Amtsgerichtes für Aufregung und (wohl übertriebene) Hoffnung.

Worum geht es bei dem Urteil des AG Potsdam, Az. 29 C 122/16

Ein Amtsgericht hatte sich mit der Rechtmäßigkeit der Beitragsanpassung in der Privaten Krankenversicherung (PKV) der Axa Krankenversicherung zu beschäftigen und tat dieses natürlich auch. So hatte ein Versicherter der AXA gegen seinen Versicherer geklagt und wollte die Rechtmäßigkeit der Beitragsanpassung seines Vertrages überprüft wissen.

Eine solche Beitragsanpassung ist in der Privaten Krankenversicherung möglich, wenn die Vorgaben und gesetzlichen Grundlagen erfüllt werden. Eine dieser Grundlagen findet sich in dem § 203 des Versicherungsvertragsgesetzes. Um etwas mehr Licht ins Dunkel zu bringen, schauen wir uns aber zunächst einmal den Paragraphen an und dort heißt es:

§ 203 Prämien- und Bedingungsanpassung

(2) Ist bei einer Krankenversicherung das ordentliche Kündigungsrecht des Versicherers gesetzlich oder vertraglich ausgeschlossen, ist der Versicherer bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung einer für die Prämienkalkulation maßgeblichen Rechnungsgrundlage berechtigt, die Prämie entsprechend den berichtigten Rechnungsgrundlagen auch für bestehende Versicherungsverhältnisse neu festzusetzen, sofern ein unabhängiger Treuhänder die technischen Berechnungsgrundlagen überprüft und der Prämienanpassung zugestimmt hat.

Es reicht also nicht einfach aus eine solche Anpassung zu berechnen und dann die entsprechenden Schreiben zu versenden, auch muss diese Anpassung von einem unabhängigen Treuhändler „abgesegnet“ werden. Ist eine solche Überprüfung unterlassen worden oder war der Treuhändler nicht unabhängig, so kann dieses ein Grund für eine unrechtmäßige Beitragsanpassung sein.

In dem Urteil geht es speziell um die Beitragsanpassungen im Jahr 2012/13 und die Klage betrifft ausschließlich die Tarife Vision 1-4500 und TV442. Diese Tarife wurden bei dem  Kläger angepasst, nachdem ein Treuhändler dieser Anpassung zugestimmt haben soll. Der Treuhändler ist inzwischen verstorben, war aber zuvor 15 Jahre für die Axa tätig und bekam einen Treuhändlerlohn.

Im Klageverfahren wirft der Kläger der Axa nun vor, der Treuhändler hätte (da die Axa keine Angaben macht) wohl geschätzte 150.000€ Honorar pro Jahr bekommen und hier sei nicht mehr von einer Unabhängigkeit auszugehen und die Anpassung daher unwirksam.

„Es sei demnach von einer wirtschaftlichen Abhängigkeit des Treuhänders von der Beklagten auszugehen. Infolge der unwirksamen Prämienerhöhungen habe er an die Beklagte 1.071,12 € zu viel gezahlt. Wegen der Berechnung wird auf die Klageschrift Bezug genommen. Den genannten Betrag habe ihm die Beklagte ebenso zu erstatten wie daraus gezogene Nutzungen.“

Wie begründet das Gericht sein Urteil?

Die entscheidende Streitfrage ist hier, ob der Treuhändler unabhängig war. Eine solche Unabhängigkeit muss der Versicherer gegenüber der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungen als Aufsichtsbehörde nachweise und auch nur dieser gegenüber, so argumentiert zumindest die Axa.

Der Kläger stellt hier bei der Frage nach der Unabhängigkeit zunächst darauf ab, wie es bei Wirtschaftsprüfern zu handhaben ist. Der entsprechende Paragraph 319 Absatz 3 Nr. 5 im Handelsgesetzbuch (HGB) regelt hier eine Grenze von 30%. Genauer heisst es dort:

(3) Ein Wirtschaftsprüfer oder vereidigter Buchprüfer ist insbesondere von der Abschlussprüfung ausgeschlossen, wenn er oder eine Person, mit der er seinen Beruf gemeinsam ausübt,

5.
in den letzten fünf Jahren jeweils mehr als dreißig vom Hundert der Gesamteinnahmen aus seiner beruflichen Tätigkeit von der zu prüfenden Kapitalgesellschaft und von Unternehmen, an denen die zu prüfende Kapitalgesellschaft mehr als zwanzig vom Hundert der Anteile besitzt, bezogen hat und dies auch im laufenden Geschäftsjahr zu erwarten ist; zur Vermeidung von Härtefällen kann die Wirtschaftsprüferkammer befristete Ausnahmegenehmigungen erteilen.

Er ist dann nicht mehr unabhängig und kann die Interessen nicht ohne wirtschaftlichen Zwang vertreten. Auf diese Art der Unabhängigkeit stellt auch der Kläger ab und das Gericht folgt diesem Vortrag.

In der Begründung heisst es sodann:

Von Unabhängigkeit im dargestellten Sinne kann im vorliegenden Fall nicht ausgegangen werden. Der Kläger hat substantiiert und nachvollziehbar vorgetragen, ohne dass dies die Beklagte ebenso substantiiert bestritten hätte, dass der Treuhänder im maßgeblichen Zeitraum mit der Prüfung aller von der Beklagten vorgenommenen Prämienanpassungen befasst war. Nachvollziehbar erscheint ferner sein Vortrag, dass angesichts der Vielzahl der von der Beklagten angebotenen Tarife es sich um ein großes Treuhändermandat handelt, für das mindestens eine jährliche Vergütung von 150.000,00 € anzusetzen ist.

Auch wenn die dargestellte starre 30 %-Grenze des § 319 Abs. 3 Nr. 5 HGB nicht zur Anwendung kommt, so wäre der böse Schein im oben dargestellten Sinne nur dann zu vermeiden, das heißt nur dann von einer unbeeinflussten Amtsausführung des Treuhänders auszugehen, wenn hier das Jahreseinkommen des Treuhänders im maßgeblichen Zeitraum immer deutlich über 500.000,00 € gelegen hätte. Dann könnte wohl angenommen werden, dass er auf die Zuwendungen der Beklagten nicht angewiesen war und unabhängig entscheiden konnte. Dass hier aber solche Einkommensverhältnisse des Treuhänders vorlagen, ist weder ersichtlich noch wird dies von der entsprechend darlegungs- und beweisbelasteten Beklagten erläutert. Trotz der substantiierten Darstellung des Klägers behauptet sie lediglich pauschal, die genannte 30 % Grenze sei einerseits nicht maßgeblich, andererseits durch ihre Zahlungen an den Treuhänder nicht erreicht. Sämtliche Spekulationen des Klägers zu den Bezügen des Treuhänders seien reine Spekulation. Unter Berücksichtigung der Erkenntnismöglichkeiten des Klägers ist jedoch davon auszugehen, dass ihm gegenüber der mit weitreichenderen Kenntnissen ausgestatteten Beklagten nichts übrig bleibt, als eine Schätzung der Einkommenssituation des Treuhänders.

Diese erscheint, wie dargestellt, nachvollziehbar. Die mit weitreichenderen Kenntnissen ausgestattete Beklagte hätte zum entsprechenden Vortrag des Klägers zumindest im Rahmen ihrer erhöhten sekundären Darlegungslast gemäß der gerichtlichen Aufforderung in der mündlichen Verhandlung vom 02.08.2016 substantiiert Stellung nehmen können und müssen, indem sie einfach die tatsächlichen Einkommensverhältnisse des Treuhänders offen gelegt hätte. Das hat sie indes nicht getan.

Hat das Urteil Folgen für alle Versicherten?

Zunächst einmal handelt es sich um ein (einfaches) Amtsgerichtsurteil, also ein Urteil der 1. Instanz. Die Axa hat bereits angekündigt in Berufung gegangen zu sein und will hier eine höhere Entscheidung zur Prüfung und ggf. anderweitigen Auslegung des Begriffs der Unabhängigkeit anrufen.

Generell gilt das Urteil auch nur für den Einzelfall und keineswegs für alle Versicherten, nicht einmal die im identischen Tarif. Wer also auch in den Tarifen versichert ist oder war, der muss selbst den Klageweg bestreiten und fristwahrend entsprechende Maßnahmen ergreifen.

Auch ist es hier noch nicht klar, wie und ob sich das Berufungsgericht anderweitig positioniert oder die Axa im Verfahren einfach die Unabhängigkeit entsprechend be-/ nachweisen kann.

Unwirksam vielleicht, aber Vorsicht mit voreiligen Schlüssen

Wer nun also den Berichten geglaubt hat und meint(e) seine Anpassungen wären nun unwirksam, dem sei nur geraten sich weiterhin individuellen juristischen Rat zu holen und dann die eigenen Chancen und Risiken für einen Prozess anzuloten. Keineswegs sind die Anpassungen generell oder auch nur für eine Gruppe von Versicherten unwirksam.

Was tun, falls Sie woanders versichert sind?

Auch hier steht Ihnen jederzeit und bei jeder Beitragsanpassung die Möglichkeit frei, eine solche Anpassung von einem Sachverständigen überprüfen zu lassen. Dieses bedingt auch ein entsprechendes Auskunftsrecht und der Versicherer muss seine Beitragsanpassung belegen und die Richtigkeit beweisen.

Daher sollten Sie diesen Weg bei berechtigten Zweifeln durchaus gehen, die Kosten sind nicht derart utopisch und ggf. besteht auch hier Schutz durch eine Rechtsschutzversicherung.

Die vollständige Entscheidung finden Sie im Downloadbereich. Hier können Sie das Urteil und die vollständigen Entscheidungsgründe nachlesen und ggf. mit Ihrem Anwalt besprechen. (c) des Urteils liegt bei dem entsprechenden Gericht.

Urteil des AG Potsdam zur Beitragsanpassung der AXA, Az. 29 C 122/16

 

12.
August '15

Gleiches Hilfsmittel, oder doch nicht? Urteil des Bundesgerichtshofes IV ZR 181/14


Manche Fälle müssen einfach höchstrichterlich entschieden werden, wenn die Entscheidungen der Vorinstanzen nicht mehr ausreichen oder nicht „richtig“ sind. Ein solcher Fall lag dem Bundesgerichtshof nun auch zur Entscheidung vor, da es in den Vorinstanzen des Landgerichtes, aber auch des Oberlandesgerichtes Stuttgart zu keiner „nachvollziehbar richtigen“ Entscheidung für beide Parteien gekommen war. Am 24. Juni 2005 nahm der BGH zu einem Fall Stellung, welche die Formulierung zu Hilfsmitteln in einem Tarif der privaten Krankenversicherung, in diesem Falle der Signal Iduna, zum Anlass hatte.

Worum ging es genau?

Zunächst einmal stritten die Parteien um die Rechnung für eine „Badeprothese“, welche mit einem stolzen Betrag von 8.297,56 € zu Grunde lag und welche der Versicherer bezahlen sollte. Auch hier ganz generell ein interessantes Beispiel zu sehen, wie schnell hohe Kosten in der privaten Krankenversicherung entstehen können, die man vielleicht auf den ersten Blick gar nicht vermutet. Nun mag man, die etwas über 8.000 €, gar nicht als „riesigen Betrag“ ansehen, jedoch muss hierzu angemerkt werden, dass der Versicherte bereits mit einer Kniegelenksprothese versorgt war. Diese, mit einem Akku gespeiste Prothese, war mit elektronischen Bauteilen (Sensoren und Mikroprozessoren) ausgestattet welche den Bewegungsablauf durch einen elektrischen Antrieb steuerten. Die „erste Prothese“ hatte Anschaffungskosten in Höhe von ca. 44.000 €. Hier wird klar, warum ich in meinen Beratungen von hohen prozentualen Eigenanteilen bei einer Hilfsmittelversorgung Apparate, denn in den meisten Fällen besteht bei den Kunden nicht das Vermögen 5- bis 10.000 € schnell einmal „nebenbei“ aus der eigenen Tasche zu bezahlen.

Doch genau diese teure Prothese war der „Stein des Anstoßes“, denn mit dieser wollte der Kunde keinesfalls duschen, ins Schwimmbad oder an den Strand gehen. Hier wird er, so der Vortrag, nicht ausschließen können dass diese Prothese mit Spritzwasser in Berührung kommt und dabei beschädigt werden könnte. Aus diesem Grund verordnete der Arzt die strittige Badeprothese, welche weitere 8.400 € kosten verursachte. Nach Auffassung des Versicherten ist der Versicherer hierfür leistungspflichtig, schon allein deshalb weil er sonst an Schwimmbad und Strand nicht teilnehmen könne und seine Mobilität eingeschränkt ist. Die Signal Iduna Krankenversicherung sieht das anders, argumentiert daher dass es einen entsprechenden Überzug für die Prothese gibt, womit ein Schutz gegen Spritzwasser gegeben ist. Hierbei fallen lediglich Kosten von etwa 350 € an, somit deutlich weniger als für eine Badeprothese.

Im Übrigen, so das Argument des Versicherers, schuldet dieser nur die Kostenerstattung für „Hilfsmittel gleicher Art“, einmal innerhalb dreier Kalender. Genau diese Formulierung ist der Ausgangspunkt für die Revision am Bundesgerichtshof, denn das Landgericht gab dem Versicherten recht, das Oberlandesgericht wies die Berufung des Versicherers zurück und der Bundesgerichtshof soll im Wege der Revision nun prüfen.

Was steht in den Versicherungsbedingungen?

Bevor wir uns weiter und eingehend mit der Frage des Hilfsmittels beschäftigen, werfen wir doch einmal einen Blick in die Bedingungen. In den Versicherungsbedingungen des (alten) Tarifs AS 100 ist unter Punkt 1.4 (Hilfsmittel) die 100-prozentige Erstattung des Rechnungsbetrages, abzüglich einer Selbstbeteiligung von 16 € pro Hilfsmittel vorgesehen.

„Hilfsmittel

erstattungsfähig sind die Kosten für technische Hilfsmittel, die körperliche Behinderungen unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen. Das sind: Sehhilfen, Arm-und Beinprothesen, (…)

Leistungen für Hilfsmittel gleicher Art sind innerhalb von drei Kalenderjahren erstattungsfähig.“

Bei dem Lesen der Bedingungen wird klar, dass der Versicherer für gleiche Hilfsmittel nicht jedes Jahr erneut aufkommen möchte, sondern hier die Leistung auf einer Versorgung „alle drei Jahre“ begrenzt hat. Eine solche Begrenzung ist durchaus möglich und wird von vielen Versicherern gerade im Bereich der Sehhilfen oft angewandt. So soll nicht jeden Monat eine neue Brille bezahlt werden, sondern erst nach Ablauf von X Jahren. Doch genau diese Formulierung führt nun zum Streit. Ist eine Badeprothese ein Hilfsmittel „gleicher Art“? Oder ist gerade die Badeprothese etwas völlig anderes?

Was passiert, wenn die normale Prothese durch Spritzwasser beschädigt wird und damit Kosten für die Reparatur oder gar eine Neuanschaffung anfallen? Übersteigen diese vielleicht sogar deutlich die Kosten für die zweite Prothese und ist es daher auch im Interesse des Versichertenkollektives die Badeprothese zu bezahlen?

Die Entscheidung

Der Bundesgerichtshof hebt das Berufungsurteil auf und verweist die Sache zurück an das Berufungsgericht. Die Richter sehen hier mehrere Aspekte, die so nicht richtig bedacht wurden. Generell sieht der BGH in der erworbenen Badeprothese eine grundsätzlich erstattungsfähigen Beinprothese im Sinne der oben aufgeführten Formulierung in den Versicherungsbedingungen. Es wird in dem Hilfsmittelkatalog nicht unterschieden, ob es sich um eine Badeprothese oder einer „sonstige Prothese“ handelt. Auch meinen die Richter, dass sich eine medizinische Notwendigkeit nicht bereits aus dem bloßen Umstand der ärztlichen Verordnung ergeben, sehr wohl aber daraus folgt, dass er (Der Versicherte) zur Wiederherstellung seiner Mobilität darauf angewiesen sei. Die Richter in den Vorinstanzen meinten:

„Es sei im übrigen weder dem Kläger noch der Versichertengemeinschaft zuzumuten, die teure Hautprothese der Gefahr auszusetzen, dass ein ihrem Schutz verwendeter Skin-Überzug reiße, elektronische Bauteile Schaden nehmen und hohe Reparatur- oder Ersatzbeschaffungskosten entstünden. Bei einem derart teuren Hilfsmittel müssten Spritzwasserschäden stattdessen zuverlässig ausgeschlossen werden. Das sei nur bei Benutzung der Hauptprothese in nicht spritzwassergefährdeter Umgebung gewährleistet.“

Einen Verstoß gegen die Schadenminderungspflicht sahen die Richter in den Vorinstanzen nicht, da der Überzug insoweit nicht als gleichwertiges, kostengünstigeres Hilfsmittel angesehen werden konnte. Die Beklagte könne sich auch nicht auf die Dreijahresbegrenzung für Hilfsmittel gleicher Art berufen. Die Auslegung der Klausel (mehr …)