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13.
Januar '16

Beschwerdestatistik in der PKV – so sinnlos wie nichts oder: Warum solche Statistiken mehr verwirren als nutzen


Vor einigen Tagen schrieb ich es bereits im Beitrag zu den –> Prozessquoten in der BU, heute soll es daher um die Beschwerdestatistik der BaFin, Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) gehen. Auch diese Kennzahl wird oft zu Werbezwecken „missbraucht“, Gesellschaften die hier vermeintlich gut abschneiden, werben gern mit einer „freundlichen Leistungspolitik“, andere hingegen spielen die Bedeutung der Statistik eher herunter und die Wahrheit liegt wohl irgendwo in der Mitte.

Wie kommt es zu der Statistik? Wer beschwert sich wo?

Zunächst einmal: Die Statistik wird bei der BaFin geführt, wozu diese durch das Oberverwaltungsgericht Berlin im Jahre 1995 bereits verpflichtet wurde.

„Die Beschwerdestatistik gibt an, wie viele Beschwerden die BaFin im Jahr 2014 für den Geschäftsbereich der Versicherungsaufsicht abschließend bearbeitet hat.“ (Zitat BaFin Geschäftsbericht, Seite 262)

Diese Werte werden jährlich, aufgeschlüsselt nach den einzelnen Sparten, veröffentlicht und können so auch über die letzten Jahre nachgelesen werden. Gemeldet werden die Bestandszahlen (so also auch die Anzahl der versicherten Personen) durch die Unternehmen, die Beschwerden zählt das BaFin selbst.

Warum Beschwerden?

Nun, Versicherte beschweren sich immer dann, wenn es nicht so läuft wie gedacht. Das kann am Unternehmen und einer unberechtigten Verweigerung der Leistung liegen, aber auch daran das eine Leistung nicht versichert ist. Ob Daher lässt sich anhand dieser Zahlen nicht beurteilen, ob eine Beschwerde berechtigt ist oder das Unternehmen (im Interesse der anderen Versicherten) zu recht handelte. Eine Unterteilung nach berechtigten Beschwerden und unbegründeten Ansprüchen nimmt die Statistik nicht vor. Das BaFin schreibt dazu selbst:

„Darüber, ob die bearbeiteten Beschwerden begründet sind, und damit auch über die Qualität des Versicherungsgeschäfts, trifft die Statistik keine Aussage“ (Zitat: BaFin Geschäftsbericht, Seite 262)

Normalerweise sollten Sie als Versicherter VOR Abschluss des Vertrages genau verstehen, was in Ihrem Tarif versichert ist. Viel wichtiger noch als das, verstehen was versichert ist ist es aber, zu erkennen wo die Lücken des eigenen Versicherungsschutzes liegen. Es wird nie einen Tarif in der Privaten Krankenversicherung geben, der 100%ig alle Leistungen abdeckt die Sie brauchen und wünschen und alle anderen komplett ausschließt.

Leider leiden viele Berater an einer Art Krankheit, einer Krankheit die sich in Übertreibungen ausdrückt. So wird schnell und gern gelobt und gepriesen was der Tarif doch alles kann und macht, wie toll er ist und wo die besonderen Vorzüge liegen. Verschwiegen vergessen wird aber gern der Teil, der die Lücken im Versicherungsschutz aufzeigt und somit wird- um in der Sprache der Autos zu sprechen- schnell ein eigentlicher Mittelklassewagen als Luxus verkauft.

Hier beginnt das Problem und liegt der Kern vieler Beschwerden. Wenn Sie glauben einen Luxuswagen zu kaufen und dieses auch mehrfach so erklärt bekommen, dann aber beim Einreichen von Rechnungen merken das es anders ist und Sie nur (bestenfalls) den Mittelklassewagen oder gar einen Kleinwagen erworben haben, dann ist der Versicherer böse und damit Anlass zur Beschwerde. Doch ist das berechtigt? Ist es berechtigt sich über etwas zu beschweren was man kennen müsste? Wer hat hier einen Fehler gemacht? Der Versicherer? Eindeutig nein! Der Kunde? Vielleicht! Der Berater? Ja, wenn er die Nachteile des Schutzes nicht erklärt hat und Ihnen somit die Möglichkeit fehlte sich damit zu beschäftigen.

Bei der privaten Krankenversicherung ergeben sich noch zwei andere Gründe. Übermaßbehandlung und medizinische Notwendigkeit sind die Stichworte und oft Anlass zur Beschwerde. Entweder der Arzt behandelt zu viel, zu lange oder falsch (also medizinisch nicht begründet und im Übermaß), oder eine Behandlung wird als medizinisch nicht notwenig abgelehnt.

Beides kann richtig sein, dann ist die Beschwerde berechtigt und der Versicherer notfalls im Klageverfahren dazu zu verdonnern eine vertraglich geschuldete Leistung zu erbringen. Beides kann aber auch falsch sein, denn Ärzte sind oftmals sehr kreativ was die Rechnungsgestaltung angeht, Zahnärzte hier besonders. Aber… ein Patient glaubt gern und eher den blumigen Worten des geliebten Arztes, der eine Methode oder Behandlung erklärt und verschreibt, als dem bösen Versicherer der ja „nur Geld sparen will“. IHR Geld übrigens, denn der Gewinn oder das Geld was nicht ausgegeben wird, kommt den Versicherten und damit der Beitragsstabilität zu Gute.

Fazit?

Die Beschwerden in der privaten Krankenversicherung sind sicher teilweise berechtigt, ebenso sind diese teilweise unberechtigt. Ein Unternehmen mit hohen Beschwerdequoten kann entweder wirklich „auf Streit aus sein“, oder sich im Sinne der eigenen Versicherten und der Beitragsstabilität einfach nur bemühen, die Kosten im vertraglichen Rahmen zu halten und damit etwas für alle zu tun.

Wie auch bei der Prozessquote der Berufsunfähigkeitsversicherung hat auch die Beschwerdestatistik immer zwei Seiten und ist allein kein Indikator für eine gute oder gar schlechte Gesellschaft. Sie kaufen ein Bedingungswerk, dieses beschreibt genau welche Art und welchen Umfang von Leistungen Sie erwerben und was Ihnen der Versicherer langfristig zusichert. Nur das ist Grundlage des Vertrages, nur das ist einklagbar. Eine App, ein toller (heutiger) Service oder gar Kulanz (also eine Veruntreuung von Versichertengeldern) ist sicher nicht geeignet um den passenden Versicherer auszuwählen oder hierauf eine Entscheidung zu begründen. 

Hier dennoch die Zahlen aus dem Geschäftsbericht der BaFin, welche Sie auch als pdf Datei im Downloadbereich kostenfrei laden können.

BaFin Statistik Beschwerden PKV 2014

12.
Januar '16

Prozess- und Leistungsquoten in der BU und warum diese Zahl so gar nichts bei der Tarifauswahl bringt


P-r-o-z-e-s-s-e, B-e-s-c-h-w-e-r-d-e-n… klingt böse, oder? Diese beiden „Kennzahlen“ werden in diversen Tests, Vergleichen oder sonstigen Veröffentlichungen bei der Privaten Krankenversicherung oder Berufsunfähigkeitsversicherung immer mal wieder herausgeholt und sind angeblich wichtig bevor Sie Ihren Versicherungsschutz auswählen. Doch ist dem wirklich so und falls ja warum nicht?

Die Prozessquote

Was ist das?

Die Quote gibt an, wie viele Prozesse im Vergleich zu Leistungsfällen geführt wurden, nicht wie viele gewonnen oder verloren wurden. Der Branchendienst map-report veröffentlicht eine solche Quote seit Jahren. Auch das Unternehmen Morgen und Morgen (Hersteller von Vergleichssoftware und Ratingunternehmen) veröffentlicht eine solche Quote. Anders als der MapReport geht es hier jedoch um Leistungsprozesse welche verloren wurden.

So schreibt Morgen&Morgen:

In dieser Komponente wird die M&M BU-Prozessquote bewertet. Die M&M BU-Prozessquote setzt die Anzahl der verlorenen Prozesse ins Verhältnis zu den vom Versicherer abgelehnten Leistungsfällen. Hiermit soll bewertet werden, inwieweit der Versicherer „zu Unrecht“ Prozesse führt. Eine hohe „reine“ Prozessquote an sich ist nicht unbedingt schlecht, da der Versicherer natürlich das Recht haben muss, ungerechtfertigte Ansprüche notfalls per Gericht abzuwehren. Verlorene Prozesse sind allerdings in jedem Fall zu vermeiden.

Aussagekraft

Beide Quoten haben eins gemeinsam. So richtig aussagekräftig sind beide nicht. Warum? Beide Angaben dienen zwar dazu die Anzahl der Prozesse im Vergleich zur Anzahl der Verträge/ Prozesse in eine Quote zu sehen, werden aber von einer Vielzahl von Faktoren beeinflusst. So werden dabei zunächst einmal auch Prozesse berücksichtigt, welche durch den Versicherer gewonnen wurden.

Gleichzeitig fließen auch Prozesse und Klagen in diese Quoten mit ein, welche durch Fehler des Versicherungsnehmers oder des Beraters entstehen. Wer seinen Antrag nicht sorgfältig ausfüllt und Angaben (bewusst oder unbewusst, oder gar auf Anraten des Beraters) nicht sauber macht, der riskiert einen Rücktritt des Versicherers im Leistungsfall.

Weiterhin stieg in den letzten Jahren die Anzahl der Rechtsschutzversicherungen drastisch an. Das hat leider auch zur Folge, das sich für jeden noch so aussichtslosen Fall ein Anwalt findet, der es zumindest einmal versuchen kann und will. Egal also, ob der Versicherer vielleicht sogar gleich zu Beginn zu recht eine Leistung ablehnt, es wird erst einmal geklagt und damit verändert sich die Quote.

Der Versicherer muss aber- schon allein aus Verpflichtung gegenüber seinen anderen Kunden- eine unberechtigte Leistung auch ablehnen und dieses notfalls vor Gericht auch verteidigen. Prozesse werden aber nicht nur verloren weil der eine Recht hat, Recht haben und Recht bekommen sind leider verschiedene Paar Schuhe. Schaut man sich manchmal die Urteile zur Berufsunfähigkeit an, so fällt eines auf. Richter haben oftmals nicht die Ahnung, welche diese haben sollten. Erst die höheren Instanzen, spezialisierte Oberlandesgerichte und Senate sind in der Lage einen komplexen Fall der BU so sorgfältig zu beurteilen, das auch recht hat wer recht bekommt.

Beim Abschluss der BU geht es vielen Beratern leider eher um die schnelle Unterschrift und den Abschluss, als um eine sorgfältige Aufarbeitung der Gesundheitsfragen. Weiterhin will der Kunde natürlich keinen –> Zuschlag oder Ausschluss, sondern am besten eine „glatte Annahme“. Da wird dann der Versicherungsnehmer schnell einmal etwas gesünder oder ist spontan geheilt. Im Leistungsfall aber führt das zu einer Anfechtung, einem Rücktritt und am Ende zur Verweigerung der Leistung, gegen die natürlich geklagt werden muss, denn der böse Versicherer will ja nun nicht zahlen.

Fazit

Die Quote allein sagt somit rein gar nichts aus. Damit ist nicht sauber zu bewerten, welche Art von Prozessen geführt wird, wer diese gewonnen hat und warum. Viele ältere Bedingungen in der Berufsunfähigkeit sind leider mit schwammigen Aussagen in den Bedingungen versehen und lassen unterschiedliche Auslegungen zu. Jeder der (Prozess-)beteiligten meint also, es muss für ihn positiv ausgelegt werden. Der Versicherer sieht es naturgemäß anders als der Kunde und am Ende sind beide Parteien davon abhängig, wessen Ansicht der/die Richter eher teilen. Für die Auswahl des richtigen Versicherers ist es also viel wichtiger zu prüfen, wie genau die Aussagen in den Bedingungen formuliert sind, nur diese garantierten Leistungen kaufen Sie sich mit Ihrem Beitrag und auch nur diese können Sie vergleichen (und notfalls einklagen).

Lesen Sie in den kommenden Tagen: Beschwerdestatistik der PKV

18.
März '13

BaFin veröffentlicht Beschwerdestatistik 2012 – Vergleich zum Vorjahr in Zahlen


Auch in diesem Jahr hat die Bundestanstalt für die Finanzdienstleistungsaufsicht die aktuelle Beschwerdestatistik veröffentlicht und setzt so ihre Information wie in den letzten Jahren fort.

Was wird angegeben?

In der Statistik werden die Beschwerden über Versicherer aufgeführt und in einem Verhältnis zur Anzahl der dort versicherten Personen (zum Stichtag 31. 12. 2011) aufgeführt. Denn nur im Verhältnis macht die Betrachtung Sinn, denn eine Beschwerde auf 4,7 Millionen Versicherte ist etwas anderes, als eine auf 150.000 Versicherte.

Wer ist in der Statistik zu finden?

In der Statistik tauchen auch Unternehmen auf, die nicht im Geschäft der Vollversicherung tätig sind, dennoch aber als Krankenversicherer Risiken versichern. So ist die Hanse Merkur Speziale Krankenversicherung nicht zu verwechseln mit der Hanse Merkur Kranken, denn erstgenannte ist in der Absicherung von Reiseversicherungen tätig.

Niedrigste und höchste Werte

Die geringste Beschwerdequote (0,083444 auf 100.000 Versicherte) hat die Süddeutsche Krankenversicherung, gefolgt von der Alten Oldenburger Krankenversicherung (0,10019), was bei der SDK 5 und der AOL 1 Beschwerde(n) in absoluten Zahlen im Jahr 2012 entspricht. Mit 7 Beschwerden im Jahr 2012 folgt dann die RuV Krankenversicherung, bei einem Versichertenbestand von 552.842 Versicherten ergibt das eine Quote von 0,126618. Im Jahr zuvor waren neben der RuV und der Concordia auch die Alte Oldenburger im „Spitzenfeld“.  (Link Grafik 2011)

Auf der Seite der höchsten Beschwerden finden sich die Central Krankenversicherung mit einer absoluten Zahl von 343 Beschwerden bei 1.851.29 Versicherten (Quote 1,85276) und die Gothaer Krankenversicherung (absolut 100, Versicherte 539.300, Quote 1,75654). Den dritten und vierten Platz auf der Seite mit den höchsten Beschwerden nehmen der Münchener Verein (36 Beschwerden bei 251,627 Versicherten, 1,43068) und die Mannheimer Krankenversicherung mit 11 Beschwerden bei nur 77.759 Versicherten (1,4146).

Wie haben sich die Zahlen verändert?

Im Jahr zuvor führten die Gothaer, der Münchener Verein und die Mannheimer die Liste mit den meisten Beschwerden an. (Link zur Übersicht 2011) Eine genaue Übersicht über die Veränderungen in der Anzahl der Beschwerden, Änderungen in absoluten und prozentualen Werten und auch Veränderungen in der Anzahl der Versicherten finden Sie in der Übersicht.

Beschwerden KV 2011 und 2012 im Vergleich

Was sagen diese Zahlen aus?

Zuerst einmal sind diese recht nichtssagend, denn aus der Anzahl der Beschwerden lässt sich nicht auf die Qualität eines Unternehmens schießen. Gründe von Beschwerden können in der Leistungs- oder Vertragsabwicklung liegen und so die Bezahlung von Rechnungen, Streitigkeiten über die medizinische Notwendigkeit oder aber auch über einen Tarifwechsel sein.

Von einem Versicherer kann und sollte der Versicherte auch erwarten können, das dieser sorgsam mit dem Geld der Versicherten umgeht. Das führt dann aber eben auch zu Ablehnungen von nicht (in dem Tarif) versicherten Leistungen, welches wiederum zu Beschwerden führen kann. Somit ist die Beschwerdezahl nichts, was über die Qualität eines einzelnen Unternehmens Auskunft geben kann.

Auch sagt die Statistik nichts darüber aus, wie die Beschwerden ausgegangen sind. So kann es durchaus sein, das der Versicherte bei Abschluss den Vertrag anders verstanden hat oder ihm durch den Berater Leistungen suggeriert hat oder der Kunde erwartet, welche gar nicht versichert sind. All diese Faktoren werden hier nicht erfasst.

Warum dann überhaupt diese Zahlen?

Weil das BaFin diese nun einmal erfasst, in einem Bericht veröffentlicht und Kunden und Interessenten der PKV diese immer wieder in der Beratung ansprechen, so habe ich mich entschlossen diese hier zu veröffentlichen. Eine Auswahl eines Unternehmens, eines Tarifs oder gar eines Wechsels aufgrund solcher Zahlen ist in keinem Fall zu empfehlen!

Da in der BaFin Statistik nur die Zahlen der Versicherten und die Anzahl der Beschwerden angegeben sind und diese nach Gesellschaftsnahmen sortiert sind, hier eine modifizierte Tabelle mit den jeweiligen Werten des Vorjahres und den absoluten/ prozentualen Veränderungen. ACHTUNG: Beschwerden werden nicht prozentual gemessen, maßgebend sind- wie bei Beitragsanpassungen in der PKV auch, absolute Werte. Auch unterscheiden die Zahlen der versicherten Personen nicht nach Voll- und Zusatzversicherten.

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08.
Oktober '12

Neue Sterbetafel und die Bedeutung für die Versicherungswirtschaft


Vor einigen Tagen teilte das Statistische Bundesamt in einer Pressemitteilung mit, dass die Lebenserwartung in Deutschland erneut gestiegen sei. Doch welche Auswirkungen ergeben sich aufgrund der längeren Lebenserwartung für die Versicherer, insbesondere in den Sparten der privaten Krankenversicherung und der Lebensversicherung? Um diese Frage zu beantworten, ist zunächst einmal zu klären, welche Rolle die Lebenserwartung generell in der Personenversicherung spielt.

Wenn ein Versicherer (bzw. sein Aktuar) ein Produkt wie zum Beispiel die Rentenversicherung, oder aber die private Krankenversicherung kalkuliert, spielt die Lebenserwartung eine entscheidende Rolle. In der Krankenversicherung bestimmt die Lebenserwartung die Zeit, bis zu der der Versicherer Krankheitskosten im Rahmen seiner vertraglichen Verpflichtung bringen muss. Lebt ein Mensch nun länger, so muss der Versicherer mehr Geld kalkulieren (und mehr Rücklagen bilden) um bis ans Lebensende seine Leistungspflicht erfüllen zu können. In der privaten Rentenversicherung hingegen leistet der Versicherer eine lebenslange Rente um das Einkommen des Kunden abzusichern. Auch hier gilt: je länger ein Mensch lebt, desto länger ist die monatliche Rente vom Versicherer an den Versicherten.

Doch warum steigt die Lebenserwartung?

In den letzten Jahren und Jahrzehnten haben sich die medizinische Versorgung, die Lebensumstände, aber auch die Ernährungsgewohnheiten beträchtlich verändert. Durch veränderte Ernährung oder eine bessere Heilung von Krankheiten, leben wir heute einfach deutlich länger. Gab es früher Krankheiten, welche schnell zum Tod geführt haben, so sind diese heute mit Medikamenten „in den Griff zu bekommen“, einige andere Erkrankungen sind mittlerweile sogar heilbar oder es lassen sich zumindest die Symptome eindämmen. Das bedeutet aber auch, Menschen leben länger und verursachen damit länger Gesundheitskosten.

Der Umstand, dass wir länger leben ist natürlich sehr erfreulich. Dennoch müssen sich die Versicherer Gedanken machen, woher sie das Geld für die länger anfallenden Kosten nehmen können. Um diese steigende Lebenserwartung zu berücksichtigen, kalkulieren Versicherer in ihren Tarifen die so genannten Sterbetafeln mit ein. Verändern sich diese nun, weil wir irgendwann erleben, müssen auch diese Veränderungen in der Kalkulation berücksichtigt werden. Das führt zum Beispiel in der privaten Krankenversicherung, aber auch in der Rentenversicherung zu steigenden Beiträgen.

Wie hat sich die Lebenserwartung verändert?

In der Sterbetafel 2008/2011 wurde ein neugeborener Junge statistisch 77 Jahre und 6 Monate alt. Ein neugeborenes Mädchen hatte demnach eine Lebenserwartung von 82 Jahren und 7 Monaten. Die aktuelle Sterbetafel, (mehr …)

15.
Mai '12

Beschwerdestatistik der BaFin für die Private Krankenversicherung


Alle Jahre wieder erscheinen die Zahlen zur den eingereichten Beschwerden über die Unternehmen der privaten Krankenversicherung. Herausgeber ist die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, kurz BaFin. Nun liegen die Zahlen für das Jahr 2011 vor und daher veröffentliche ich Ihnen diese hier gern in Form von Grafiken.

Bevor wir uns aber mit den eigentlichen zahlen auseinandersetzen schauen wir uns zunächst den Hintergrund von Beschwerden und somit die Aussagekraft solcher Zahlen an.

Welche Möglichkeiten zur Beschwerde hat der Versicherte?

Zuerst sollte immer das Unternehmen selbst kontaktiert werden. Sind Sie mit einer Leistungsablehnung oder einer Erstattung nicht einverstanden, so können Sie über den Berater oder auch direkt an das Unternehmen eine Beschwerde senden und um Änderung/ Zusage/ Klarstellung bitten. Eine solche Beschwerde sollte jedoch immer möglichst ausführlich sein, alle Fakten und Unterlagen beinhalten und den genauen Grund der Beschwerde darlegen. Nur mit vollständigen Informationen kann der zuständige Leistungssachbearbeiter eine weitergehende Entscheidung treffen.

Wer ist schuld an Beschwerden?

Die Frage ist bewusst etwas provokant, denn in manchen Fällen können die Unternehmen gar nichts für eine Beschwerde. Das passiert insbesondere dann, wenn bei dem Anschluß/ dem Verkaufsgespräch dem Interessenten nicht alle Fakten erklärt wurden oder- was viel schlimmer ist- falsche Informationen über den Leistungsumfang gegeben werden. Sop passiert es leider viel zu oft, dass der doch so „billige“ PKV Tarif als Luxusschutz verkauft wird, der er aber niemals ist. Gerade solche Fälle führen dann, beim Einreichen der ersten Rechnungen, zu bösen Überraschungen.

Leider kann der Versicherer hier gar nichts für, sondern der Berater/ Verkäufer hat hier einfach „Mist gebaut“. Dennoch tauchen auch solche „Beschwerden“ in Statistiken auf.

Andererseits sind auch Versicherer nicht ganz unschuldig an Beschwerden, denn oft sind Ablehnungen von Leistungen unberechtigt oder werden einfach nicht genau erklärt. Warum erfolgt die Ablehnung genau? Ist die Leistung nicht versichert, stimmt die Rechnung nicht, ist es nicht medizinisch notwenig?

Bei einigen Unternehmen besteht zudem ein Zusammenhang zwischen Vertriebsweg und Beschwerden. So soll es Unternehmen geben, die viel Geschäft über Strukturvertriebe bekommen, damit oftmals eine etwas dürftige Beratung verbunden war. Am Ende führt auch das zu Beschwerden, denn wer erzählt bekam er hätte jetzt (verglichen mit dem Auto) eine Luxuskarosse in der PKV, in Wirklichkeit aber nur einen Kleinwagen, der wird kaum zufrieden sein können. (zum Vergrößern einfach auf die Bilder klicken) (mehr …)