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17.
Februar '12

Psychotherapie und die Private Krankenversicherung – abgebrochene Therapie besser als zu Ende geführte?


 

Die Psychotherapie ist für viele Private Krankenversicherungen (PKV) nach wie vor ein „rotes Tuch“. Kunden mit einer solchen Behandlung in der Krankengeschichte werden nicht selten ohne weitere Prüfung abgelehnt. Auch wenn einige Gesellschaften mittlerweile die Antragsfragen geändert haben und somit ihre Abfragezeiträume von teilweise 10 auf 5 oder gar 3 Jahre reduziert haben, immer noch ist eine durchgeführte Therapie in diesem Zeitraum ein k.o. Kriterium.

Warum führt Psychotherapie so häufig zur Ablehnung?

Der Grund der Ablehnung bei den meisten Unternehmen ist gar nicht die Therapie selbst und deren Kosten, sondern das „Drum-Herum“. Gerade bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen liegen hier zum Teil deutlich höhere Kostenrisiken in der Diagnostik, als in der Behandlung selbst. Um das zu verdeutlichen, hier ein Beispiel aus dem eigenen Kundenkreis:

Ein Rechtsanwalt mit eigener Kanzlei leidet seit einigen Monaten unter Kopfschmerzen, Magenbeschwerden und Unwohlsein. Nachdem er es mit den üblichen Hausmitteln allein versucht zu beheben, geht er nach 3 Wochen zu seinem Hausarzt und bittet um eine Untersuchung und Abklärung. Dieser beginnt mit der üblichen Untersuchung, nimmt Blut ab und beginnt mit einer weiterführenden Diagnostik. Nach weiteren 3 Wochen ergibt sich immer noch kein organischer Befund, aber auch keine Änderung der Beschwerden. Es werden wegen der Bauschmerzen ein MRT (Magnetresonaztomographie) des Bauches angeordnet, verbunden mit der Gabe seinen Kontrastmittels und im weiteren Verlauf noch ein CT (Computertomogramm). Auch diese bringen nur unauffällige Befunde und keine Änderung der Beschwerden. Nach weiteren Untersuchungen und Blutabnahmen vermutet der Arzt eine Überlastung durch den Aufbau der eigenen Kanzlei der letzten Jahre und der starken Arbeitsbelastung und schlägt eine begleitende Psychotherapie vor. Diese soll zunächst auf 20 Sitzungen begrenzt sein.

Die Kosten: 

Für die Untersuchungen beim Hausarzt sind insgesamt über 6 Wochen knappe 450 EUR entstanden, dazu etwa 350 EUR für Labore und die Erstellung von Blutwerten. Das MRT und CT schlugen insgesamt mit knappen 900 EUR zu buche. Die Psychotherapiekosten betrugen pro Sitzung knappe 100 EUR (max. also 2.000 EUR für die geplanten Sitzungen).

Nach den ersten 5 Sitzungen beendete der Kunde seine Therapie, da er nun „wisse mit sich umzugehen und erkenne, wo seine Grenzen sind“. Er teile sich seine Zeit besser ein, kann abends besser abschalten und brauchte einfach nur mal „ein paar Tipps“, wie er selber sagt.

Die Gesamtkosten lagen also hier bei 2.200 EUR. Für einen privaten Krankenversicherer doch gar keine so großen Summen, sollte man meinen.

Doch warum lehnen dann die meisten Unternehmen solche Kunden dennoch schnell ab?

Der Grund ist das „individuelle Risiko“. Kunden die schon einmal eine solche Therapie gemacht haben oder psychosomatische Beschwerden haben, neigen aus versicherungsmedizinischer Sicht oft dazu, dieses auch wieder einmal in Anspruch zu nehmen. In meinem geschilderten Fall war es nach 2 Jahren so. Der damals nicht versicherte Kunden war durch den Weggang einer Mitarbeiterin der Kanzlei nun plötzlich in alte Muster zurückgefallen. Nur waren es diesmal nicht die Magenschmerzen, sondern er bekam undefinierbare rote Flecken auf der Haut. Auch hier erfolgte weitere Abklärung und umfangreiche Diagnostik und eine anschließende, diesmal aber 25 Sitzungen lange, Therapie zur Bewältigung von Stress. Im Nachhinein betrachtet hat der Versicherer mit der damaligen Ablehnung genau das richtige getan, er hat in seinem Kundenbestand Leistungen vermieden, indem er „erhöhte Risiken“ nicht aufgenommen hat.

Gibt es Unterschiede bei unterschiedlichen Ursachen der Therapie?

Ja, ganz deutliche sogar. Nimmt ein Antragsteller die Hilfe von Psychologen oder Psychotherapeuten in Anspruch, weil sich ein extremes Ereignis in seinem Leben zugetragen hat, so ist die Bewertung aus Sicht der Versicherung meist deutlich positiver. Wer also nach einer Scheidung, nach dem Tod naher Angehöriger oder gar als Opfer einer Gewaltstraftat den Weg zum Psychologen gesucht hat, der hat genau das richtige getan. Nicht das Verkriechen und das „ach ich komm schon damit zurecht“, sondern der Weg sich professionelle Hilfe zu holen wird hier seitens der Risikoprüfer als positives Signal bewertet.
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03.
November '10

Gesprächstherapie – ein Ablehnungsgrund in der PKV oder wer fragt nur 3 Jahre ab?


In vielen Foren, Anfragen und Mails werden Fragen zum Thema Psychotherapie, Gesprächstherapien und dergleichen gestellt. Oft lauten die Fragen dann auch (noch):

Welche Versicherung/ PKV fragt nur 3 Jahren bei Psychotherapie im Antrag ab?

Wer nimmt mich nach einer Psychotherapie noch auf?

Im vergangenen Jahr hatte ich bereits zum Thema „Psychotherapie als k.o. Kriterium in der PKV“ geschrieben. Weitere Beiträge zu der Frage der Psychotherapie und einer folgenden Antragstellung in der PKV finden Sie ebenfalls hier im Blog.

Generell ist aber der Weg, sich die Gesellschaft danach auszusuchen wer nur 3, 5, oder X Jahre fragt der falsche. Bleiben Sie lieber (noch) etwas länger in der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) falls Sie es (auch welchem Grund auch immer) nicht angeben wollen. Die Auswahl auf zum Beispiel 3 Jahre schränkt die Versicherer drastisch ein.

Aktuell sind zum Beispiel bei der Axa/ DBV, der DEVK, Central und Münchener Verein die Fragen zur Psychotherapie auf einen 3-Jahreszeitraum begrenzt.

Die Gothaer Krankenversicherung hat gerade den Abfragezeitraum von 10 auf 5 Jahre reduziert. Weitere Infos dazu im Blogbeitrag „Gothaer verkürzt Abfragezeiträume„.

Es bringt Ihnen aber rein gar nichts, so an die Sache heran zu gehen. Zunächst ist es wichtig, sich mit den Auswahlkriterien der Privaten Krankenversicherung (PKV) zu beschäftigen und sich Gedanken zu machen, „was erwarte ich von meinem Tarif, was muss enthalten sein, was sollte und auf welche Bausteine kann und will ich verzichten?“ Auch ist zu klären in welchen Bereichen mit schlechteren Leistungen als in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu rechnen ist und ob dieses akzeptabel ist.

Eine Gesprächstherapie, welche zum Beispiel aufgrund eines Schicksalsschlages oder eines Unfalls, schwerer Erkrankung oder Scheidung ausgelöst wurde, ist nicht zwingend ein Ablehnungsgrund. Auch wenn die PKV nach einer solchen Behandlung fragt und sich diese im entsprechenden Zeitraum ereignet hat, ist es kein Grund. Die Aussage „jede Psychotherapie fürht zur Ablehnung“ ist schlichtweg Unsinn.

Dennoch müssen sie etwas tun:

Nachdem der Tarif ausgewählt ist, oder bereits parallel dazu, besorgen Sie sich Unterlagen. Dazu gehören nicht nur der Befundbericht des Therapeuten, sondern auch ausführliche Erklärungen zum Ablauf der Therapie, Sitzungsanzahl und Abstände zwischen den Sitzungen, Dauer der gesamten Therapie und dergleichen. Kurze Berichte mit Aussagen wie „Patient hatte 20 Sitzungen von Januar bis September und wurde als geheilt entlassen.“ oder ähnliches sind unnütz. Diese werden zwar von Therapeuten oft verfasst, bringen aber dem Risikoprüfer gar nichts.

Wichtiger ist daher eine ausführliche Dokumentation der Sitzungen und oben bereits genannte Angaben. Dazu soll eine Prognose gestellt werden und der Therapeut möge erklären, wie er die Zukunft nach der Behandlung einschätzt.

Weiterhin verfassen Sie selbst ein Schreiben, in welchem Sie aus IHRER SICHT den Grund der Therapie, den Verlauf und die Anzahl der Sitzungen etc. beschreiben. Erklären sie auch, wie/ ob Ihnen die (Gesprächs-)therapie geholfen hat, wie lange Sie krankgeschrieben waren und ob Sie Medikamente verschrieben bekommen haben (und diese auch genommen wurden). Oftmals bekommen Patienten „vorsorglich“ Rezepte und nehmen die Medikamente nicht, weil kein akuter Bedarf bestand.

Mit diesen ganzen Unterlagen wenden Sie sich nun an einen spezialisierten Berater. Dieser klärt im Rahmen von Ausschreibungen nun die Annahmemöglichkeiten bei Gesellschaften und Tarifen und bespricht diese mit Ihnen. So kommen Sie zu dem Tarif der zu Ihnen passt, nicht zur erstbesten Gesellschaft die Sie gerade nimmt.

Und glauben Sie eine Gesellschaft die nur 3 Jahre fragt bekommt die „besseren Risiken“? In Bezug auf Kalkulation und Beitragsentwicklung ein Punkt über den es sich nachzudenken lohnt!

18.
August '10

Psychotherapie – ein k.O. Kriterium für PKV und Berufsunfähigkeitsversicherung?


Immer wieder erreichen mich Anfragen, welche sich mit dem Thema Psychotherapie beschäftigen. Bereits in vorangegangenen Blogbeiträgen zur Psychotherapie hatte ich einige Hintergrundinformationen zusammengestellt, um eine Versicherung trotz vorangegangener Psychotherapie zu bekommen.

Zunächst muss die unterschiedliche Annahme-/ Risikopolitik in der Privaten Krankenvollversicherung (PKV) und der Berufsunfähigkeitsversicherung (BU) berücksichtigt werden.

In der PKV wird die Kostenwahrscheinlichkeit bei einer solchen Vorerkrankung geprüft. Dabei muss der Versicherer abwägen um wie viel sein (Kosten-)Risiko steigt, falls jemand schon einmal eine Psychotherapie in Anspruch genommen hat. Sowohl bei Versicherern, wie auch bei Medizinern ist die Meinung unterschiedlich. Argumentieren einige „Experten“, dass jemand der einmal eine Therapie machte anfälliger für Folgetherapien sei, so halten die Befürworter mit eigenen Argumenten dagegen. Insbesondere wird hier angeführt, dass eine schnelle Inanspruchnahme weitere Folgen einer solchen Erkrankung eindämmt und lindert, frei nach der Aussage „lieber zügig eine Therapie beginnen, bevor noch schlimmere Erkrankungen folgen.“

Nach wie vor sind daher PKV Unternehmen sehr vorsichtig und verzichten lieber auf den Kunden, als einen „psychisch vorbelasteten“ zu versichern. Ausschlüsse sind in der Privaten Krankenversicherung (fast) nicht möglich und werden (außer in Gruppenverträgen) nicht praktiziert.

In der Berufsunfähigkeitsversicherung (BU) ist die Bewertung eine gänzlich andere. Hier geht es nicht um bevorstehende Kosten, sondern vielmehr ausschließlich um die Frage: „Wird ein Versicherter, welcher schon einmal eine Psychotherapie in Anspruch nahm, schneller berufsunfähig?

Auch hier sind die Ansichten der Unternehmen durchaus unterschiedlich. Einige Versicherer verwenden Ausschlüsse. Damit wird bei Antragstellung vereinbart, dass eine psychische Erkrankung nicht zur Leistung aus dem Berufsunfähigkeitsvertrag führt. Andere Unternehmen lehnen dieses strikt ab. Als Begründung wird hierbei insbesondere angeführt, dass der Bereich der psychischen und auch psychosomatischen Erkrankungen nicht klar abgrenzbar ist. Daher wäre im Leistungsfall nicht klar zu definieren, ob es sich nun um einen versicherten Leistungsfall handelt, oder dieser ausgeschlossen ist.

Persönlich teile ich auch die letztgenannte Auffassung, da es im Leistungsfall nicht zu Streitigkeiten führen kann. Jedoch bleiben somit alle, die bereits einmal eine derartige Erkrankung im Abfragezeitraum hatten, außen vor. Für diese ist der Versicherungsschutz dann nämlich nicht möglich.

Passend dazu fand ich heute in einem Forum folgende Kundenanfrage:

Ich hatte im letzten Jahr eine (vermeintliche) Lebenkrise, infolge dessen ich entschloss, eine Psychotherapie zu machen. Nach einer probabtorischen Sitzung meinte der Therapeut, ein Antrag auf eine PT könne gestellt werden (offensichtlich aufgrund der höheren Vergütung). Dieser wurde dann auch von der GKV für eine Kurzzeittherapie bewilligt. Nach der 4. probatorischen Sitzung meinte mein Therapeut aber, dass es keinen weiteren Behandlungsbedarf mehr geben würde und hat mir dies auch schriftlich bestätigt (war anscheinend – wenn überhaupt – nur eine sehr kurze depressive Episode). Meinen Antrag habe ich von der GKV zurückgeschickt bekommen, nachdem ich o.g. Gründe angegeben hatte (Es wurde keine therapeutische Sitzung in Anspruch genommen, da ja die probatorischen Sitzungen meines Wissens nicht als PT gelten und von der GKV übernommen werden).

Nun stellt der Interessent die Frage, ob eine solche probatorische Sitzung anzugeben ist und was mit dem Kostenübernahmeantrag an die GKV passiert. Dazu muss berücksichtig werden, dass alle Fragen aus dem Antrag wahrheitsgemäß zu beantworten sind. Die Folgen einer Anzeigepflcihtverletzung sind gravierend und sollten nicht riskiert werden.

Als Beispiel seien hier zwei Fragen aus Anträgen zur PKV und BU Versicherung angeführt. Diese lauten unter anderem:

Sind Sie in den letzten 5 Jahren von Ärzten, Psychologen, Krankengymnasten oder Heilpraktikern untersucht, beraten oder behandelt worden (auch Operationen, Strahlen-, Chemotherapie)?

oder in einem anderen Antrag:

Wurde in den letzten 10 Jahren eine psychotherapeutische Behandlung angeraten, durchgeführt oder ist eine solche beabsichtigt? oder auch

Haben in den letzten 10 Jahren ambulante psychiatrische, psychosomatische oder psychotherapeutische Beratungen, Untersuchungen oder Behandlungen stattgefunden?

Bei einer solchen Fragestellung sind (auch) die probatorischen Situngen natürlich anzugeben. In der Folge wird der Versicherer mit großer Wahrscheinlichkeit weitere Nachfragen haben und gezielt einen Befundbericht und weitere Informationen anfordern. Auch der- an die GKV gestellte- Kostenübernahmeantrag sollte nicht unerwähnt bleiben. Versehen mit den Zusatzinformationen über den Verlauf, das Ende der Behandlung und die Tatsache des zurückgezogenen Antrages an die GKV sind erwähnenswert. Diese beeinflussen unter Umständen die Risikoentscheidung des Versicherers maßgeblich.

Komme ich nun zu meinem Versicherungsschutz ?

Ja und nein. Dieses ist entscheidend von der Art der Behandlung, dem Verlauf und der weiteren Prognose abhängig und kann weder hier noch in anderen Foren beantwortet werden. Besorgen Sie daher umfassende Unterlagen und achten unbedingt darauf, dass der Berater nur anonym anfragt.

Nach erster Einschätzung lassen sich weitere Unterlagen besorgen, welche eine differenziertere Beurteilung ermöglichen und so eine Annahme mit Zuschlag oder dergleichen möglich machen.