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10.
November '17

Central will Anwartschaft nur mit Gesundheitsprüfung aktivieren – dürfen die das denn?


Es gibt so Tage, da häufen sich Fälle eigenartigerweise. Wer weiss wie viele meiner Blogbeiträge entstehen, der weiß auch, ich sammle durchaus häufige Fragen aus dem LiveChat und mache daraus einen Beitrag. Nachdem nun über zehnmal die Frage kam und es immer wieder vorzukommen scheint, nutze ich mal diesen Beitrag um Grundlagen zur Aktivierung einer Anwartschaft zu erklären. Dieses ist hier gerade auf die Central Krankenversicherung bezogen, trifft aber auf die meisten anderen Unternehmen nahezu identisch zu.

Erst einmal zur Erklärung und zum bessren Verständnis, was eine Anwartschaft ist, wie diese funktioniert und wozu man so ein „Ding“ eigentlich abschließen sollte. Ein Beispiel habe ich im Beitrag von gestern erklärt, die Sicherung des Eintrittsalters in der PKV.

Die Anwartschaft

Eine solche Anwartschaft sichert mir ein Recht. Ein Recht auf den Abschluss eines Vertrages bei einem Versicherer in einem bestimmten Tarif. Es ist also nicht unbedingt vergleichbar mit Optionen, welche auch ein Recht sichern, aber meist nicht auf einen Tarif ausgelegt sind.

Anwartschaft – eine Sicherung des Alters und Gesundheitszustandes in der PKV

Aber nicht nur vor dem Weg in die PKV, auch während des bestehenden Vertrages kann eine solche Anwartschaft sinnvoll und nützlich sein. Gründe für eine Nachträgliche Umwandlung in eine Anwartschaft sind zum Beispiel:

  • – vorübergehende Versicherungspflicht in der Gesetzlichen Krankenkasse
  • – Arbeitslosigkeit
  • – wirtschaftliche Notlagen (Achtung bei Vers. Pflicht)
  • – und andere mehr

Wann endet die Anwartschaft?

Genau diese Frage ist immer wieder ein Problem, so auch hier in der Anfrage aus dem LiveChat. Lesen Sie selbst:

Hier ist genau so ein Fall eingetreten. Nach einigem Nachfragen und „Hin- und Herschreiben“ kamen weitere Fakten und Umstände zu Tage. Es bestand damals schon ein Vertrag mit der Central Krankenversicherung und dieser wurde dann, nachdem Versicherungspflicht eingetreten war, auf „Anwartschaft gestellt“. Es wurden also weiterhin Beiträge gezahlt und monatlich pünktlich abgebucht. Aus dem damaligen Krankenversicherungsschutz wurde aufgrund der bestehenden GKV eine Anwartschaft. Grund war hier die Sicherung des Eintrittsalters und der Erhalt der gebildeten Altersrückstellungen. Eine solche große Anwartschaft ist nicht so günstig, die Beiträge sind problemlos vierstellig pro Jahr, sichern diese doch langfristig eine Rückkehr zu den alten Vertragskonditionen.

Auch hier besteht die Anwartschaft noch heute. Schon einige Jahre ist die Versicherte hier wieder in einem neuen Job und überschreitet die JAEG (Also die Grenze welche die Versicherungspflicht regelt) seit längerem wieder und kann somit in die PKV Zurückwechseln. Bisher hatte sie dieses aber nicht getan.

Nun sollte es aber endlich passieren, also schrieb die Kundin die Versicherung an, worauf diese recht einfach antwortete:

„Sie können gern wechseln, aber dann bitt mit neuer Gesundheitsprüfung.“

Die Kundin dachte, es handle sich um einen Fehler, schließlich habe sie genau darum doch die Anwartschaft die letzten 22 Jahre pünktlich bezahlt und nun soll sie dennoch eine neue Gesundheitsprüfung machen und sich dem Risiko eines Zuschlages oder der Ablehnung aussetzen? Das kann doch wohl nicht war sein, oder?

Bedingungen zur Aktivierung der Anwartschaft eindeutig

Doch nicht immer ist der Versicherer einfach nur böse und möchte den Kunden ärgern. Für eine solche Anwartschaft gelten Bedingungen, also das berühmte Kleingedruckte. Wir schauen uns einmal diese Bedingungen (hier im Stand 1/2011) genauer an, daran lassen sich gut die Regelungen erkennen.

und hier die Bedingungen aus den 90er Jahren, also die hier geltenden:

Entscheidend sind hier die Regelungen zum Aufleben des Schutzes. Dort heißt es ganz eindeutig:

„Der Wegfall der Voraussetzung für die große AW ist innerhalb einer Frist von 2 Monaten anzuzeigen…“

Dieses ist eine sogenannte Ausschlussfrist. Wird diese versäumt (dabei spielt es keine Rolle warum das passiert), so ist die Frist vorbei und eine Aktivierung der Anwartschaft ist ausgeschlossen. Daher ist es elementar wichtig, hier schnell zu handeln und den Versicherer zu informieren. Ist eine solche Info erfolgt und braucht der Versicherer dann weitere Unterlagen oder sonstige Papiere, so kann dieses auch dann noch erfolgen. Sammeln Sie aber erst alle Nachweise zusammen und dadurch verstreichen die zwei Monate, so ist die Chance auf Anwartschaft vertan.

Auch hat die Central noch eine besondere Lösung für Menschen, welche in einem GKV Wahltarif versichert sind, also einem Tarif der Sie zwar als freiwilliges Mitglied versichert, aber eine Kündigung erst nach Jahren zulässt. (Hinweis: –> Wahltarife nun doch kündbar)Wer hier dann aber an das Ende des Wahltarife kommt, der MUSS wechseln und damit die Anwartschaft aktivieren oder es aber lassen. Danach verfallen aber die Rechte aus der Anwartschaft und es besteht keine Möglichkeit mehr, ohne eine neue Gesundheitsprüfung in die Tarife zu wechseln, der Vorteil ist also futsch.

Beiträge weiterzahlen nützt nix

Aber hier scheint es die Kundin wohl nicht gewusst zu haben, oder kann sich zumindest nicht mehr daran erinnern. Der Versicherer hatte vor 22 Jahren die Bedingungen der Anwartschaft zugeschickt, aber wer „liest schon das Kleingedruckte“. Damit war es in Vergessenheit geraten und niemand hatte sich Gedanken gemacht, schließlich wurden die Beiträge jeden Monat pünktlich bezahlt. So war die Verärgerung jetzt natürlich groß:

Dabei folgt dann gleich die nächste Frage. Wenn „die mich nicht wechseln lassen ohne neue Gesundheitsprüfung“, was ist denn dann mit den Beiträgen? Nun, diese sind leider weg. Warum steht auch in den Bedingungen:

Wer also die Rechte nicht nutzt und den Vertrag (auch aus Unwissenheit) nicht aktiviert, der zahlt leider umsonst. Der Versicherer selbst weiss ja gar nichts von dem Umstand, dass hier eine Aktivierung möglich ist oder möglich sein könnte und kann daher nicht einmal wenn er wollte proaktiv reagieren.

Daher ist diesem hier auch gar kein Vorwurf zu machen. Es ist leider ein Fall von „nicht richtig gelesen“, „nicht vollständig gelesen“ oder auch „falsch beraten worden“. Aber das trifft alles auch nur bedingt zu, denn auch der Berater weiss nicht zwingend, was der Kunde verdient und ob er über der Grenze ist. Daher ist der Nachweis auch hier durch diesen nicht zu führen.

Warum kann die Central hier nicht kulant sein?

Nun, Kulanz existiert in der privaten Krankenversicherung nicht, darf sie auch nicht. Es gibt Regelungen in den Bedingungen, welche die Vorgaben für den Vertrag bilden und die Grundlage für jedwede Leistung. Die Leistung einer Anwartschaft ist die Aktivierung des Vertrages ohne Gesundheitsprüfung und eine solche Leistung ist an Bedingungen geknüpft. Würde die Central oder jeder andere Krankenversicherer hier nach Jahren noch aktivieren, so verschleudert diese das Geld der anderen Versicherten. Bei einer rechtzeitigen Aktivierung wären längst höhere Beiträge (damit Einnahmen für das Kollektiv) vorhanden gewesen und auch ein damaliger Gesundheitszustand aktuell. Was ist denn, wenn die Kundin bewusst so lange gewartet hätte, bis eine Krankheit eintritt und erst dann den teureren aber besseren Schutz der PKV nutzen wollte? Ist hier vielleicht nicht so, ist aber ein Beispiel dafür, dass dieses „Rosienenpicken“ nicht funktionieren kann und dann deutlich höhere Prämien fällig wären.

Daher hat der Versicherer hier richtig gehandelt und sich an das gehalten, was er mit seiner Kundin vertraglich vereinbart hatte. Natürlich ist es schade, wenn die Beiträge futsch sind und der Kundin hier ein Nachteil entsteht, aber leider ist die Entscheidung hier auf einen Fehler / Unkenntnis seitens der Kundin zurückzuführen und nicht auf einen Fehler des Versicherer.

Daher… lesen Sie die Bedingungen, lassen Sie sich wichtige Fristen und Termine erläutern und notieren diese. Nur so lassen sich solche (kostspieligen) Fehler vermeiden.

Ach, eines noch: Wenn sich etwas verändert, beruflich, am Status oder dergleichen, schreiben Sie Ihrem Berater eine kurze Mail, er wird Ihnen gern sagen was wann zu tun ist.

 

07.
November '17

Das jährliche Rennen zum Jahresende startet in 3, 2, 1… und warum es machmal unsinnig ist


und täglich jährlich grüßt das Murmeltier. So oder so ähnlich könnte dieser Blogbeitrag auch anfangen, geht es doch jedes Jahr auf’s neue um die Frage, wie sich noch schnell das alte Eintrittsalter nutzen lässt. Dieses ist immer dann wichtig, wenn es sich um Produkte und Verträge handelt, welche mit steigendem Alter teurer werden.

Bei den Produkten zur

ist dieses immer so. Hier richtet sich der Beitrag unter anderem danach, wie alt der oder die Versicherte bei Beginn des Vertrages ist. Dabei spielt aber nicht unbedingt das tatsächliche Alter, also das was wir uns vorstellen, eine Rolle. Entscheidender ist das versicherungstechnische Alter.

Es geht also nicht darum, wie alt Sie wirklich sind oder gar wie alt Sie sich fühlen, es geht um ein bestimmtes Eintrittsalter bei der jeweiligen Versicherung. Bis auf wenige Ausnahmen verwenden die meisten Unternehmen dabei die Kalenderjahres-Regel.

Kalenderjahres-Regel – so alt sind Sie für die Versicherung

Dabei ist es recht einfach zu verstehen und auch schnell nachvollziehbar. Entscheidend ist hier, nicht das Geburtsdatum bzw. der wirkliche Geburtstag entscheidet über das Alter, sondern einfach das entsprechende Jahr. Damit es einfacher Verständlich wird, hier eine kleine Erklärung.

Unser Beispielkunde Maximilian ist am 12. Juni 1987 geboren und überlegt nun, wie alt er wirklich und wie alt er für die Versicherung ist. Das „wirkliche“ Alter bekommt er noch schnell hin. Am 12. Juni 2017 hatte er seinen 30. Geburtstag, das weiss er ganz genau, hat er doch mit Freuden und Familie eine große Sause gemacht. Daher dachte er bisher auch, er wäre für die Versicherung nun auch bis zum nächsten Geburtstag 30 Jahre alt. Doch leider hat er hier „falsch gedacht“. Die Versicherung rechnet da etwas anders und überlegt nicht, wann der GeburtsTAG ist, sondern fragt eigentlich nur nach dem GeburtsJAHR.

Geboren ist Max im Jahre 1987, also ist er im Jahr 2017 genau 30 Jahre alt. Dabei spielt es keine Rolle, ob seine Versicherung am 01. 01., 01.07., 01.12. oder (theoretisch) am 31.12. beginnt. Wichtig ist hier nur ein Beginn im Jahre 2017.

Lesetipp: formeller, materieller und technischer Beginn – die Begriffe

Ab dem 01. Januar 2018 ist aber dann auch nicht mehr das Altert 30 relevant, dann ist Maximilian 31, egal ob er schon Geburtstag hatte oder noch haben wird. Auch hier spielt es daher keine Rolle an welchem tag er wirklich feiern kann und Geburtstag hat. Entscheidend ist auch hier wieder das Kalenderjahr, und das ausschließlich

Doch zurück zu unserem Fall und der Frage, ob ein frühes Eintrittsalter sinnvoll ist und ob es lohnenswert ist, schnell zu handeln. Dazu gilt auch hier wieder:

schnell handeln JA, unüberlegt handeln NEIN.

Nachdem wir nun geklärt haben wie alt Max wirklich ist, stellt er sich natürlich die Frage, ob ein schneller Antrag in 2017 noch ausreicht um sich die Konditionen zu sichern, oder ob er sich einfach im kommenden Jahr damit beschäftigt.

Der Versicherungsbeginn entscheidet, nicht das Antragsdatum

Entscheidend ist aber immer der Versicherungsbeginn, nicht das Antragsdatum. Es nützt also rein gar nichts, am 31. 12. noch schnell einen Antrag zu stellen und den Beginn dann mit „1. März“ auszuwählen. Der Vertrag muss wirklich begonnen haben und entscheidet dann auch darüber, welches Alter gilt. Unterschiedliche Regelungen und Möglichkeiten sich ein Alter zu „sichern“.

Daher ist es nicht nur wichtig ggf. eine Entscheidung zu treffen, sondern auch den Antragsbeginn in 2017 zu wählen. Während das in der Absicherung bei der Berufsunfähigkeit eher unkompliziert ist, lassen sich hier doch die Anträge per 1.12. noch problemlos stellen (selbst im Dezember noch), kann es in der privaten Krankenversicherung ein Problem werden.

Wer aus der gesetzlichen Krankenkasse wechseln möchte, der benötigt einen Beginn in 2017. Das ist aber, aufgrund der Kündigungsfrist zum Ende des übernächsten Monats ein Problem. Wer also die GKV im November kündigt, dessen Schutz endet erst zum 31. Januar 2018. Ein Wechsel in eine private Versicherung ist damit erst dann möglich. Eine Lösung kann bei einigen Unternehmen eine Anwartschaft sein. Genauere Abläufe und Hintergründe finden Sie im Beitrag:

Noch schnell ein Jahr jünger in die PKV

Zu beachten ist hier, eine solche Anwartschaft wird nicht von allen Unternehmen für zwei Jahre angeboten, bei einigen ist diese nur für den Monat Dezember abschließbar. Dennoch loht sich (auch bei extra Beitrag) eine solche Lösung in den meisten Fällen, denn hier ist die Ersparnis auf Dauer größer.

In Ruhe überlegen, nichts überstützen

Eines gilt aber immer. Es ist nicht ratsam eine Entscheidung unter Zeitdruck zu treffen, auch nicht wenn diese vielleicht dann zu dauerhaft günstigen Beiträgen führt. Es geht bei solchen Verträgen, die sich langfristig anpassen (müssen) immer um eine solide und begründete Auswahl des passenden Tarifes oder/ und der passenden Gesellschaft. Nur bei einer sorgfältigen Auswahl ist ein sinnvoller Schutz möglich.

Bevor Sie also schnell oder besser vorschnell eine Entscheidung treffen, beschäftigen Sie sich bitte in Ruhe mit den Auswahlkriterien und lesen einmal etwas mehr in den Leitfäden.

Erst nachdem genug „Grundlagenwissen“ vorhanden ist, lassen sich auch begründete und fundierte Entscheidungen treffen. Sind Sie nicht sicher, so lassen Sie es bitte sein.

10.
Oktober '17

Elektrostimulationsgerät ist eben kein Stützapparat – Urteil/Beschluss des BGH IV ZR 116/15


Bereits vor einigen Jahren schrieb ich über die Central Krankenversicherung mit der Ablehnung einer Zahlung für einen „NF-Walker“ und damals war diese Entscheidung nur bedingt nachvollziehbar auf Kundenseite. Auch nun hatte ich der Bundesgerichtshof mit einem erneuten Versicherten in dem Tarif VC3H der Central zu beschäftigen, das Verfahren ging jedoch anders aus als erwartet.

Grundlage der Verhandlung war ein Revisionsantrag aufgrund eines Urteiles des LG Köln, welcher dazu führte, dass der Bundesgerichtshof sich dieser Sache erneut annehmen musste. Es gab am Ende gar kein Urteil, nur einen Beschluss des BGH, welcher die Entscheidung und auch die Position des Gerichtes ganz klar herausstellt.

Elektrostimulationsgerät ist eben kein Stützapparat – was war passiert?

Auch diesmal ist ein Hilfsmittel der entscheidende Streitpunkt. Doch um die Hintergründe zu verstehen, schauen wir uns erst einmal an, wie denn solche Hilfsmittel generell versichert sind.

Hilfsmittel sind Geräte, welche eine körperliche Behinderung ausgleichen oder mildern sollen und damit ein weitgehend normales Leben, ein normales Fortbewegen ermöglichen sollen und den Patienten in die Lage versetzen, sich ohne Fremde Hilfe zu bewegen.

In unserem Fall lag bei dem Kläger infolge des Ausfalls einer Nervenfunktion eine Fußhebeschwäche vor. Das Elektrostimulationsgerät „Walk Aide 1000“ soll dabei Linderung verschaffen und helfen, wieder besser gehen zu können. (BILD: (c) Hersteller ProWalk)

 

Doch auch wenn es gar nicht so aussieht, der Preis hat es durchaus in sich. Die Anschaffungskosten für ein solches Gerät liegen bei 4.829 € und damit nicht günstig. Der Kläger wähnte sich in Sicherheit und wollte dieses von seiner privaten Krankenversicherung erstattet haben. Doch die Central sah das anders.

Elektrostimulationsgerät ist eben kein Stützapparat – Regelungen in den Bedingungen

Dazu ist es immer wichtig, sich die genaue Formulierung der Leistung in den Bedingungen anzusehen, hier handelt es sich um den Tarif CV3H der Central Krankenversicherung.

Im (weit verbreiteten) Tarifwerk CV3H heißt es dazu:

Erstattungsfähig sind bei medizinischer Notwendigkeit ausschließlich

a) die Aufwendungen für Bandagen, Bruchbänder, Leibbinden, Kunstaugen, künstliche Kehlköpfe, orthopädische Stützapparate, orthopädische Einlagen, Gummistrümpfe, Beinprothesen, Armprothesen, Insulinpumpen, Unterarmgehstützen, Gehstöcke, Stoma- Versorgungsartikel, Hörgeräte und handbetriebene Standardkrankenfahrstühle,

b) unter Beachtung von summenmäßigen Begrenzungen die Aufwendungen für Sehhilfen (Augengläser, Brillengestelle, Kontaktlinsen) in tariflichem Umfang,

(…) Zusätzlich sind bei medizinischer Notwendigkeit ausschließlich die Aufwendungen für folgende Hilfsmittel erstattungsfähig, sofern sie nach vorheriger Abstimmung mit der Central über das Hilfsmittel- Management der Central bezogen werden:

Heimmonitore zur Überwachung der Atmungs- und/oder Herztätigkeit von Kleinstkindern zur Vorbeugung gegen plötzlichen Kindstod (SIDS), Sauerstoffgeräte, Ernährungspumpen, Wechseldruckmatratzen/- systeme, Krankenbetten in funktionaler Standardausführung, Schmerzmittelpumpen, Beatmungsgeräte, Schlafapnoegeräte, Motor-Bewegungsschienen und Heimdialysegeräte.

Schon zu beginn, spätestens bei dem Wort „ausschließlich“ wird deutlich, dass es sich um einen lückenhaften Versicherungsschutz handelt, der so wohl dem Kunden anscheinend nicht bewusst war. Denn dieser war nun der Meinung, es handle sich ja um einen Stützapparat, was das Gericht anders sah. Denn wie der Name schon sagt, muss es dazu eine stützende Funktion geben, die hat ein solches Gerät aber nicht.

Dennoch wollte der Kunde sich nicht „geschlagen geben“ und führte somit aus, es müsse doch mindestens die Leistung der gesetzlichen Krankenkasse (gemäß SGB V) versichert sein, denn diese müsste der Versicherer gegen sich gelten lassen. Doch auch das wurde nichts. Anders als im Basistarif der PKV, kann der Versicherer in anderen Tarifen natürlich eine Leistung und damit auch versicherte Hilfsmittel individuell vereinbaren und muss nicht auf ein anderes Leistungsniveau abstellen. Im Basistarif sähe das anders aus.

Auch stellte der BGH nochmals klar:

„AVB sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher VN sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhanges versteht“

Insgesamt wurde die Klage abgewiesen und auch alle weiteren Argumente griffen nicht durch. Die Central hat hier zurecht die Leistung verweigert, da es sich um ein nicht versichertes Hilfsmittel handelt und die Gesellschaft im Sinne aller Versicherten und der Beitragsstabilität handeln muss. Für den Kunden ist es dennoch bitter, denn die Kosten sind natürlich immens.

Tarifwechsel als Lösung?

In den neuen Tarifen der CENTRAL, zum Beispiel in dem central.privat sieht die Regelung wie folgt aus:

(I) Erstattungsfähige Hilfsmittel

Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Hörhilfen, Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmittel, die Krankheits- oder Unfallfolgen sowie Behinderungen unmittelbar ausgleichen bzw. mildern, den Erfolg der Heilbehandlung sichern oder das Leben erhalten.

Erstattungsfähig sind auch Aufwendungen für die Reparatur und Wartung von Hilfsmitteln.

Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für:
– Produkte, die als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind
– Produkte, die vorrangig dem Fitness- oder Wellnessbereich zuzuordnen sind
– den Unterhalt und die Betriebskosten von Hilfsmitteln (z.B. Stromkosten und Batterien)
– Fieberthermometer, Pulsmessgeräte, Waagen, Wärmelampen, Heiz- und Kältekissen, Mundduschen und Zahnbürsten.

Besteht auch ein Anspruch auf Leistungen gegen einen anderen Kostenträger (z.B. Pflegepflichtversicherung), ist die Central nur für die Aufwendungen  leistungspflichtig, die vom Anspruch gegen den anderen Kostenträger nicht umfasst sind.

Auch die Regelung ist sicher nicht die beste, dennoch würde hier wohl eine Leistung allein aus der Formulierung „und andere Hilfsmittel“ in Frage kommen. Wer also noch in einem alten Tarif mit geschlossenem Hilfsmittelkatalog versichert ist und damit auch einem, in welchem die Mindeststandards eher nicht erfüllt sind, der sollte sich (solange es noch möglich ist) mit einem Tarifwechsel beschäftigen und ggf. im eigenen Versicherer einen anderen Tarif wählen.

09.
Oktober '17

Süddeutsche Krankenversicherung (SDK) mit hohen Beitragsanpassungen in Alttarifen


Vor einigen Tagen hatte ich von einem Versagen der Kalkulation bei der Axa geschrieben und im Verlauf auch zu dem gerichtlichen Prozess um die Unabhängigkeit des Treuhändlers. Hier zeigt sich bei den Anpassungen der AXA ein sehr hoher Bedarf, die Hallesche hatte hingegen deutlich moderatere Entwicklungen angekündigt. Nun folgt der nächste im Bunde, auch die SDK veröffentlicht nun bereits das, was die Kunden nach dem 14. 11. 2017 als Post nach Hause bekommen.

–> Beitragsanpassungen zum Januar 2018 können Sie aktualisiert immer wieder hier nachlesen. 

Doch nun zurück zum eigentlichen Thema dieses Beitrages, den angekündigten Anpassungen der Süddeutschen Krankenversicherung, welche in den letzten Jahren immer wieder auf die „Ein-Traifwerk Strategie“ hingewiesen haben und damit nach eigenen Aussagen sehr gut gefahren sind. Zum Mai diesen Jahres kamen dann die neuen Tarife mit einem der höchsten, wenn nicht dem höchsten Leistungsniveau in der deutschen PKV. Mit „mehr geht nicht“ lassen sich die Leistungen der Tarife am besten umschreiben.

–> Neue Tarife der Süddeutschen Krankenversicherung – mehr Leistung, noch mehr Leistung

Diese neuen, gerade erst eingeführten Tarife „Gesundheit fair“ sind von der Anpassung nicht betroffen. Wie auch, sind diese nun auch erst wenige Monate alt. Zudem hatte die SDK den Bestandskunden in den Alttarifen bereits bei der Tarifeinführung der neuen „Gesundheit Fair“ Serie ein Wechselrecht ohne Gesundheitsprüfung eingeräumt, was ich persönlich für- vorsichtig formuliert- schwierig halte, aber das ist ein anderes Thema.

Beitragsanpassung 2018 – welche Tarife sind betroffen?

Grundsätzlich kann man sehr vereinfacht sagen, fast alle Tarife in dem alten Tarifwerk FLEXOPrivat sind von der Anpassung betroffen. Dabei spielt es keine Rolle ob es sich um die

  • FLEXOPrivat Tarife in der alten Bisex Welt

  • FLEXOPrivat Tarife in der neuen Bisex Welt

  • FLEXOPrivat Tarife in der Unisex Welt

  • Beamtentarife in der alten Bisex Welt

  • Beamtentarife in der neuen Bisex Welt

  • Beamtentarife in der Unisex Welt

  • Pflegetagegelder PG in Bisex (nur bei Männern)

  • Zusatztarife (dort teilweise aus Senkungen)

  • Krankentagegelder in Bisex

  • Krankentagegelder in Unisex

  • Firmentarife

  • Kassentarife

  • Alttarife

handelt, all diese Tarife sind betroffen und werden teilweise sehr deutlich angehoben. Damit keine Missverständnisse entstehen und wie ich es auch sonst immer schrieb, Anpassungen finden nicht in Prozent sondern am Ende in Euro statt. Die SDK besitzt Bausteintarife, bedeutet also auch es kann nur ein Baustein (ambulant, stationär und/oder Zahn) angepasst werden, dennoch sind die Anpassungen gravierend.

Beitragsanpassung 2018 – wie hoch können die Anpassungen sein?

Nun, die SDK hat bereits Prämien veröffentlicht, Prämien für das Neugeschäft welche sich nicht direkt 1:1 auf den Bestand übertragen lassen, dennoch bieten diese Anpassungen im Neugeschäft einen Ausblick auf die Bestandstarife. Ich werde einfach mal hier zu den Tarifen / Tarifgruppen einige Anpassungszahlen schreiben. Alle Angaben sind in %.

FLEXOPrivat Tarife in der alten Bisex Welt, Tarife A100, A107, A80

ambulante Tarife A100n, A107n, A80n, A210n, A75n – Anpassungen bis 20% bei Kindern, bis 25% bei Erwachsenen, Frauen bis 43%
AZn – Anpassungen bis 1,6% bei Kindern, Schüler bis 60%, bis 23% bei Erwachsenen
stationäre Tarife S102n, S101n – keine Anpassungen bei Kindern, bis 20% bei Schülern, bis 21% bei Erwachsenen

FLEXOPrivat Tarife in der neuen Bisex Welt

ambulante Tarife A100n, A107n, A80n, A210n, A75n – Anpassungen bis 20% bei Kindern, bis 25% bei Erwachsenen
AZn – Anpassungen bis 1,6% bei Kindern, Schüler bis 60%, bis 10% bei Erwachsenen
stationäre Tarife S102n, S101n – keine Anpassungen bei Kindern, bis 43% bei Schülern, bis 21% bei Erwachsenen

FLEXOPrivat Tarife in der Unisex Welt

ambulante Tarife A100U, A107U, A80U, A210U, A75U – Anpassungen bis 22% bei Kindern, bis 21% bei Erwachsenen, Frauen bis 39%
AZU – Anpassungen bis 2% bei Kindern, Schüler bis 50%, bis 12% bei Erwachsenen
stationäre Tarife S102U, S101U – keine Anpassungen bei Kindern, bis 20% bei Schülern, bis 8% bei Erwachsenen

Beamtentarife in der alten Bisex Welt

ambulante Tarife A30a, R30a, BW1a – Anpassungen bis 37% bei Schülern, bis 23% bei Erwachsenen
AZn – Anpassungen bis 17% bei Kindern, Schüler bis 38%, bis 11% bei Erwachsenen
stationäre Tarife S30a – 20% Anpassungen bei Kindern, keine bei Schülern, keine bei Erwachsenen

Beamtentarife in der neuen Bisex Welt

ambulante Tarife A30n, R30n, BW1n – Anpassungen bis 38% bei Schülern, bis 23% bei Erwachsenen
AZn – Anpassungen bis 17% bei Kindern, Schüler bis 38%, bis 9% bei Erwachsenen
stationäre Tarife S30n – 20% Anpassungen bei Kindern, keine bei Schülern, keine bei Erwachsenen

Beamtentarife in der Unisex Welt

ambulante Tarife A30U, R30U, BW1U – Anpassungen bis 15% bei Schülern, bis 11% bei Erwachsenen
AZn – Anpassungen bis 17% bei Kindern, Schüler bis 28%, bis -3 bis 4% bei Erwachsenen
stationäre Tarife S30a – 20% Anpassungen bei Kindern, keine bei Schülern, keine bei Erwachsenen

Pflegetagegelder PG in Bisex (nur bei Männern)

PG1, 2, 3, 4, 5 (S) Keine bei Kindern und Schülern, bis zu 67% bei Erwachsenen

Zusatztarife (dort teilweise aus Senkungen)

Zusatztarife AG, AG80, NH, ZGBm WGZ Senkungen bis 40%, Erhöhungen bis 15%

Zusatztarife Unisex: Senkungen bis 40%, Erhöhungen bis 24%

Krankentagegelder in Bisex

TA2-52: geringe Senkungen, in hohen Karenzzeiten bis 60% Anpassung

Krankentagegelder in Unisex

TA2-52: geringe Senkungen, in hohen Karenzzeiten bis 80% Anpassung

Firmentarife, Kassentarife

geringe Senkungen, Anpassungen bis 30%

Alttarife

Anpassungen auch hier von Senkungen bis 12% bis hin zu Erhöhungen von 29%

Beitragsanpassung 2018 – was Sie tun können?

Nun, zunächst sei nochmals erwähnt, es handelt sich hier um Neugeschäftsbeiträge. Allerdings von Tarifen die so aktiv nicht mehr angeboten werden. Die SDK hat sich mit Einführung des neuen Tarifwerkes entschieden, hier den Bestandskunden ein Wechselrecht anzubieten.

Dieses können Sie nutzen und damit ggf. sogar (temporär) Geld sparen und sich einen besseren Versicherungsschutz ohne Gesundheitsprüfung erkaufen. Sie sollten sich dabei aber zunächst Gedanken machen (je mehr, desto länger Sie bereits in den Tarifen sind) welche Leistungen Sie STAND HEUTE wirklich brauchen, was Ihnen wichtig ist und wie diese Leistungen abgeschlossen werden können. Dazu bietet der

KRITERIENFRAGEBOGEN zur PKV

eine kleine, erste Hilfestellung. Danach benötigen Sie Beratung, Beratung in welche Tarife ein solcher Wechsel möglich ist. Vorrangig bei der SDK selbst, ist dieses dort aber gar nicht zu bekommen, so wären selbst anderweitige Alternativen denkbar.

05.
Oktober '17

Continentale Economy und Comfort – das Desaster der fallbezogenen Selbstbeteiligung in der PKV


Vor einigen Tagen erreichte mich (mal wieder) ein Hilferuf eines Versicherten, einer den ich nutzen möchte um noch einmal mehr auf das Thema Fallbezogene Selbstbeteiligung einzugehen, ein Thema was in den Tarifen der Continentale Krankenversicherung sowohl im ECONOMY aber auch im COMFORT auftritt. Damit es etwas klarer wird, schauen wir uns das Thema Selbstbeteiligung einmal genauer in der Privaten Krankenversicherung an.

Die Selbstbeteiligung in der Privaten Krankenversicherung (PKV)

Eine Selbstbeteiligung zu vereinbaren ist für viele Interessenten und Kunden der PKV selbstverständlich. Einen Teil der jährlichen Krankheitskosten somit selbst zu zahlen, das ist eher unkritisch, wenn man denn weiss was einen erwartet.

Der Gesetzgeber hat zudem die maximal zu vereinbarende Selbstbeteiligung auf einen Betrag von 5.000 € pro Jahr gedeckelt, es kann also kein Schutz mit (wie mal möglich) 7.500 € jährlicher Eigenbeteiligung mehr abgeschlossen werden, an alten Bestandsverträgen ändert das natürlich nichts. Um zu verstehen wie die SB funktioniert, schauen wir uns einmal die drei unterschiedlichen Varianten an. In einem alten Beitrag habe ich diese bereits ausführlich erklärt, daher hier etwas knapper.

Selbstbeteiligung in der Privaten Krankenversicherung

absolute, feste Selbstbeteiligung

Es wird ein fester Betrag vereinbart, dieser ist in Euro festgelegt und beschreibt den Teil, den der Versicherte zuerst aus eigener Tasche zahlen muss, bevor der Versicherer leistet. Bei einer vereinbarten SB von 300 € bekommt dieser also eine 200 € Rechnung noch nicht erstattet, von der nächsten Rechnung in gleicher Höhe aber schon mal 100 € wieder, weil der maximale Eigenanteil (200+100 €) somit erreicht ist.

prozentuale Selbstbeteiligung (ggf. mit Deckelung)

Auch kann ein Versicherer vereinbaren, eine prozentuale Selbstbeteiligung zu nutzen. In dieser Form könnte es zum Beispiel im Vertrag eine Regelung geben, nach der immer 20% als Eigenanteil berechnet werden, bis zum Rechnungsbetrag von 2.700 €, danach erfolgt eine Erstattung zu 100% (Regelung im Tarif comfort+ des Deutschen Rings)

Fällt hier also die erste 200 € Rechnung an, werden hiervon 160 € erstattet. Der Rest, die 20% = 40 € werden auf die SB angerechnet. Würde nun eine Rechnung von 3.000 € folgen, so wären hier eigentlich auch 20%, also 600 € abzuziehen. Da der maximale Abzugsbetrag aber bei 540 € (20% von 2.700 €) liegt, bekommt der Versicherte von den 3.000 € also 2.540 € erstattet. Denn: es sind nur noch 460 € von der SB übrig, 160 sind schon gezahlt und bei 540 € liegt der maximale Deckel.

fallbezogene Selbstbeteiligung

Das ist die dritte, kreative Variante. Die Continentale setzt diese bei den Tarifen ECONOMY (10 € pro Fall) und Comfort (20 € pro Fall) ein und zieht damit von jeder Rechnung ebendiesen Betrag ab. Habe ich eine Rechnung von 100 €, so werden 10 € abgezogen.

Doch hier kommt es gerade zum Problem, einem solchen wie der „Hilferuf“ hier zeigt. Eines vorweg, das Krankentagegeld ist hier sicher zu niedrig, vielleicht passte es auch damals zum Einkommen, aber es sind somit maximal 1.500 € pro Monat, davon ist die PKV weiter zu zahlen, daher überprüfen Sie bitte Ihr Kranken(tage)geld. Mehr Infos dazu finden Sie HIER UNTER DEM PUNKT KRANKENTAGEGELD.

Schauen wir uns einmal das Problem genauer an, dazu brauchen wir einmal die Bedingungen in den entsprechenden Tarifen, zum anderen brauchen wir mehr Informationen zu dem speziellen Fall. Hier handelt es sich nach einer Knieverletzung um eine sehr lange Behandlung. Seit 2,5 Jahren AU, also arbeitsunfähig zu sein wirft zudem die Frage auf, ob hier nicht lange BU, also Berufsunfähigkeit vorliegt. Das ist aber ein ganz anderes Thema, darum soll es hier gar nicht gehen, dennoch- lesen Sie einfach HIER ZUM THEMA KT-BU Übergang. (unten, letzter Absatz)

Continentale fallbezogene SB, Tarifregelungen

Grundlage sind die Bedingungswerke der jeweiligen Tarife CONTI Economy und CONTI Comfort. Diese schauen wir einmal genauer an.

Tarifwerk ECONOMY

In den Bedingungen dazu findet sich folgende Regelung, welche eine Selbstbeteiligung im Detail regelt:

Die Selbstbeteiligung beträgt für

–  ärztliche Leistungen nach Abs. I 1, Abs. I 11 und Abs. I 12 maximal 10,– Euro je Behandlungstag bei einem Arzt. Das gleiche gilt für gesondert berechnete Leistungen von Ärzten, die von dem behandelnden Arzt beauftragt werden (z.B. Laboruntersuchungen).

Also, morgens zum Arzt, Blut abgenommen, Beratung, Behandlung und Blut ins Labor geschickt.

Selbstbeteiligung 20 € für diesen TAG

–  psychotherapeutische Leistungen nach Abs. I 2 maximal 10,– Euro je Sitzung, jedoch nicht mehr als 30 % vom erstattungsfähigen Rechnungsbetrag.

Gehen wir von einem „Preis“ von 100 € pro Therapiesitzung und einer durchschnittlichen Behandlungsdauer von 30 Sitzungen pro Jahr aus, sprechen wir hier wieder über eine neue Selbstbeteiligung:

10 € pro Sitzung = 300 € SB (für das Jahr)

–  Leistungen von Hebammen und Entbindungspflegern nach Abs. I 3 maximal 10,– Euro je Behandlungstag bei einer Hebamme bzw. bei einem Entbindungspfleger.
–  Heilpraktikerleistungen nach Abs. I 4 maximal 10,– Euro je Behandlungstag bei einem Heilpraktiker oder Arzt.

Selbstbeteiligung 10 € für diesen TAG

–  häusliche Behandlungspflege nach Abs. I 5 maximal 10,– Euro je Behandlungstag durch geeignete Pflegefachkräfte.
–  Arznei- und Verbandmittel nach Abs. I 6 sowie Impfstoffe nach Abs. I 10 maximal 10,– Euro je Arzneimittel, je Verbandmittel und je Impfstoff. Sie entfällt für Arzneimittel (einschließlich Impfstoffe), die als Generika bezogen werden. Generika sind Arzneimittel, die in ihrem Wirkstoff, in ihrer Zusammensetzung und in ihrer Darreichungsform einem bereits unter einem Markennamen auf dem Markt befindlichem Medikament gleichen.

Nach so einer Knie OP braucht man… richtig, Verbände, Medikamente, Impfungen fallen auch mal an.

Kauft der Kunde es nicht als Generika, oder hat er es einfach vergessen, so fallen hier erneut 10 € PRO MEDIKAMENT und weitere 10 € je Verbandmittel an. Dazu bei jeder Impfung 10+10 €, denn einmal für den Stoff, einmal für das Impfen.

–  Heilmittel nach Abs. I 7 maximal 10,– Euro je Heilmittel an einem Behandlungstag.

Heilmittel sind spannend, denn es handelt sich hier um Krankengymnastik, Massagen, Packungen, Bewegungsbäder, schließlich möchte man wieder laufen können. Scheint hier nicht ganz so gut geklappt zu haben bei unserem Beispielfall, denn hier waren zwei weitere Operationen nötig und es geht von vorn los. Also wieder Medikamente, Verbände, Krankengymnastik. Doch weiter, KG und Massage, Bewegungsbäder etc. 20 Behandlungen sind jetzt bei einer Knie OP nicht so selten, eher mehr.

20 * 10 € = 200 € weitere Selbstbeteiligung

ACHTUNG: Die 10 € fallen pro Heilmittel an einem Tag an. Also: Wer morgens Krankengymnastik bekommt und nachmittags oder auch direkt danach ins Bewegungsbad geht, der zahlt 20 €, nicht 10.

–  Hilfsmittel nach Abs. I 8 maximal 50,– Euro je Hilfsmittel.

Auch das dürfte hier notwenig gewesen sein. Krücken, Bewegungsschiene, Bandagen etc. Also, 100, 150 € oder mehr weitere Selbstbeteiligung.

–  Krankentransporte nach Abs. I 13 und Abs. III 8 maximal 10,– Euro je Transport. Bei ärztlich verordneten Fahrten zur und von der nächstgelegenen, nach medizinischen Kriterien geeigneten Einrichtung für Dialyse, Strahlen- oder Chemotherapie gelten die Hin- und Rückfahrt zusammen als ein Transport.

Nicht in diesem Fall, aber großartig. Jeder Transport zur Chemotherapie oder zu Dialyse mit 10 €. Einer meiner Kunden muss da seit Jahren dreimal die Woche hin, sind

also 30 € * 53 Wochen = 1.560 € zusätzliche SB im Jahr.

–  zahnärztliche Leistungen nach Abs. II 1 maximal 10,– Euro je Behandlungstag bei einem Zahnarzt.

Auch hier, 10 € pro Tag

–  Krankenhausleistungen nach Abs. III 1, Abs. III 2 und Abs. III 6 maximal 10,– Euro je Kalendertag für höchstens 14 Kalendertage je vollstationärem Aufenthalt. Wenn die erstattungsfähigen Kosten geringer als die jeweilige vorgenannte Selbstbeteiligung sind, reduziert sich diese auf den niedrigeren Betrag.

Solche OP’s machen sich schlecht ambulant, gerade wenn diese kompilierter sind. Also, Krankenhaus. Ist auch nicht schlimm, man ist ja PKV versichert. Blöd nur,

Selbstbeteiligung 10 € pro Tag, max. 140 € JE AUFENTHALT

Wer also zwischendurch entlassen und zur nächsten OP wieder rein muss, der zahlt neu, wieder max. 140 €.

Tarifwerk COMFORT

Wer sich dann statt Eco für Comfort entschieden hat, der sollte mehr Komfort genießen und es besser haben. Oder? Oh, STOPP, wohl doch nicht, denn hier sind es nicht 10, sondern gleich 20 € pro Fall.

Ist auch nicht schlimm, schließlich zahlt der Kunde im Comfort auch mehr, da kann er sich auch die höhere SB leisten, oder? Unlogisch? Ich habe es mir nicht ausgedacht. Die Bedingungen zu beiden Tarifen können Sie hier nachlesen.

Das zeigt uns aber eines ganz deutlich, die Fallbezogene SB ist nix, also nur für ganz, ganz wenige Personen geeignet.

Continentale fallbezogene SB – ungeeignet für alle die Schutz wollen

In den Prospekten der Continentalen klingt das alles ganz entspannt und simpel. Die finden Sie hier:

Auch dort findet sich eine Beispielrechnung. Für den Economy sieht die laut Continentale so aus:

Für wen sind denn nun solche Tarife passend und geeignet?

  • – Menschen, die nie krank sind
  • – Menschen, die außer Vorsorge nix brauchen
  • – Menschen, welche wenn sie krank sind mit wenig Leistung und Generika zufrieden sind
  • – Menschen, die neben der PKV monatlich ausreichend Geld sparen, 200, 300, 400 € und garantieren können in den ersten 10 Jahren keine SB zu nutzen
  • – Menschen, die wenn, dann nur leichte Erkrankungen bekommen
  • – Menschen, die genug Geld „auf der hohen Kante haben“

Leider wird die Zielgruppe zumindest von den Vertretern der Conti und auch von „unabhängigen Beratern“ ganz anders definiert. Gerade weil der Tarif billig(er) ist, wird dieser von Menschen abgeschlossen (oder Ihnen aufgequatscht), die sich den nicht leisten können. Spätestens wenn hie regelmäßig Erkrankungen auftreten, die Erkrankungen chronisch sind oder länger dauern, dann ist das hier ein Fass ohne Boden.

Klar ist der Fall hier ein Extrembeispiel und klar ist es hier ein schlimmer Fall, drei Knie OP’s, zweieinhalb Jahre arbeitsunfähig, kleines Krankengeld, aber dennoch, es ist kein Einzelfall.

Die Krankenversicherung brauche ich nicht, wenn es mir gutgeht, auch nicht wenn es mal zwickt und mein Fuß verstaucht ist, ich brauche die dann, wenn es schlimm wird, lange dauert, Geld kostet und Chronisch wird.

Und dann… Dann VIEL ERFOLG (Spaß möchte ich nicht wünschen) mit solcher Entscheidung und solchen Tarifen.

Bevor Sie sich also dafür entschieden (im Augenblick werden wieder massiv Verträge der Hanse Merkur zur Continantalen umgedeckt, frage mich warum?), dann machen Sie dieses nur dann, wenn Sie alle Risiken kennen, verstanden haben, überblicken können und Geld haben, VIEL GELD! Danke !