23.
Januar '12
Ein alltägliches “Problem”. Zwei Menschen heiraten und haben einen unterschiedlichen Versicherungsschutz für den Krankheitsfall. In vielen Familien ist einer der Eltern privat versichert, der andere Elternteil gesetzlich versichert. Doch was passiert nach der Hochzeit mit den Kindern und deren Versicherungsschutz?
Wie ist die Situation vor der Hochzeit?
Nehmen wir an, die Mutter ist in der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) versichert, der Vater in einer privaten Krankenversicherung (PKV). Solange es eine Lebensgemeinschaft ist, keine Ehe, solange besteht für das Kind ein Anspruch auf kostenfreie Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenkasse der Mutter. Dabei spielt das Einkommen der Mutter keine Rolle. Egal ob diese unter oder über der Jahresarbeitentgeltgrenze (JAEG) verdient, das Kind bleibt bei dieser mitversichert. Kostenfrei, solange die Voraussetzungen des §10 Sozialgesetzbuch V (SGB V) erfüllt sind.
Warum ändert sich das nach der Hochzeit und was genau passiert dann?
Nach der Heirat ändern sich die Betrachtungen der Mitversicherung von Kindern. Erst jetzt prüft die gesetzliche Krankenkasse, wo der andere Ehepartner versichert ist, welchen Status dieser hat und wie hoch sein Einkommen ist. Nachdem die Prüfung abgeschlossen ist, gibt es generell zwei Möglichkeiten. In meinem Beitrag “Mein Kind muss “ja dann auch” in die Private Krankenversicherung (PKV)” finden Sie neben einer Grafik auch weitere, detaillierte Erklärungen, wo das Kind denn nun zu versichern ist.
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Tags: Heirat, Hochzeit, Kinderversicherung, Obliegenheiten
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29.
Januar '10
(LUH) Manchmal frage ich mich ob allein ein Jurastudium zu Aussagen berechtigt die man nicht mehr begründen muss. Auf der Internetplattform frag-einen-anwalt.de stellte ein Versicherter eine Frage zu dem Bereich Krankentagegeld. (Link zum öffentlichen Beitrag)
(…) ich bin in einer PKV versichert und zzt Arbeitsunfähig geschrieben, also ich beziehe zzt 51,13 Euro Krankentagegeld. Nun verlangt die PKV das ich ihr einen Einkommensnachweis über den Duchschnittsverdienst der letzten 12 Monate vor der Krankheit. Da ist selbständig bin, habe ich sowas natürlich nicht und schon garnicht von 2009 (bin krank seit 28.10.2009).
(c) frag-einen-anwalt
Da antwortet ein Anwalt:
Sie könnten entweder aufgrund des Versicherungsvertrages (bzw. den Allgemeinen Versicherungsbedingungen “AVB” – auch “kleingedrucktes” genannt), oder aufgrund eines Gesetzes gegenüber dem Versicherer / der Versicherung verpflichtet sein Angaben zu Ihrem Einkommen zu machen.
Aspekte des Bank- und Steuergeheimisses und des Datenschutzes könnten dagegen sprechen. Zunächst ist festzuhalten, daß sich Versicherungen bis heute, lage Zeit nach der Privatisierung des Versicherungsmarktes gerne wie Behörden und öffentliche Stellen gebahren, und auf diese Weise auf vielfältige Art, zahlreiche Daten und Informationen über Versichetrte Personen und Versicherungsnehmer abfragen.
Den Rest lesen Sie besser selbst. Bei solchen Antworten frage ich mich, warum diese gegeben werden. Meines Erachtens ist der Einsatz für die Antwort mit 20 EUR sicher nicht hoch, aber dann sollte man das doch besser nicht beantworten.
Aber nun zu dem Fall:
1.) Die Auskunft des Versicherers und die Ermächtigung hieraus beruht auf den so genannten vertraglichen Obliegenheiten. Im Bereich der Krankentagegeldversicherung sind diese in den Muster- und Tarifbedingungen zu finden. Unter anderem sind solche Pflichten des Versicherten in dem § 9 MB/KT geregelt.
(2) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt benannte versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist. Die geforderten Auskünfte sind auch einem Beauftragten des Versicherers zu erteilen.
2.) Die Höhe des versicherten Krankentagegeldes ist zu überprüfen, da diese an bestimmte Limitierungen gebunden ist. Quelle hierfür ist u.a. der § 4 MB/KT. Dort heißt es:
(2) Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentage- und Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Maßgebend für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht.
Die Einkünfte bei einem selbstständig Tätigen sind meist nur sehr schlecht nachzuweisen. Hier in diesem Fall sind es die Einkünfte der letzten 12 Monate vor dem Eintritt des Versicherungsfalls, also 28. 10. 2008 – 27. 10. 2009. Da ein Steuerbescheid oder ähnliches nicht vorliegt, ist zum Beispiel eine BWA hilfreich.
Verletzt der Versicherte eine dieser “Auskunftsobliegenheiten” ist der Versicherer unter Umständen gem. §28 Abs. 4 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) leistungsfrei. Dort heißt es:
(4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versicherers nach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach Eintritt des Versicherungsfalles bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit zur Voraussetzung, dass der Versicherer den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat.
Weitere Hinweise was Sie konkret tun sollten und müssen habe ich vor einigen Tagen bereist im Beitrag “Krankschreibung in der Privaten Krankenversicherung” zusammengestellt.
Tags: Einkommensnachweis, Krankengeld, Krankentagegeld, Nachweispflichten, Obliegenheiten
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21.
Januar '10
Das Thema Krankengeld ist eines der wichtigen Punkte in der Privaten Krankenversicherung. Sichert dieses doch bei einer vertraglich bestehenden Arbeitsunfähigkeit das weitere Einkommen und schafft somit finanzielle Sicherheit.
In meinen bisherigen Blogbeiträgen zum Thema Krankentagegeld hatte ich vorrangig die Themen Anpassung des Krankengeldes und Übergang zur Berufsunfähigkeit beschrieben. Hier soll es nun um den eingetretenen Leistungsfall gehen.
Als Arbeitnehmer und auch Selbstständiger in der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) erhalten Sie von Ihrem Arzt den berühmten “gelben Schein”. Einen Teil schicken Sie an die Krankenkasse, den anderen zum Arbeitgeber. In der Privaten Krankenversicherung (PKV) ist dieses etwas anders. Auch hier geben Sie eine Bescheinigung beim Arbeitgeber ab und weiterhin informieren Sie (am besten schriftlich, zumindest aber telefonisch (mit Notiz des Anrufes und des Ansprechpartners) Ihre private Krankenversicherung.
Diese schickt Ihnen dann ein so genanntes “Pendelattest” und weitere Unterlagen. Dieses Attest “pendelt” dann solange zwischen Ihnen/ ihrem Arzt und der Privaten Krankenversicherung bis Sie wieder gesund geschrieben sind.
Der Arzt vermerkt jedes mal das Datum und bestätigt die Krankschreibung auf diesem Attest. Bitte beachten Sie aber dabei, das das Krankengeld rückwirkend gezahlt wird, also immer bis zum Datum der Bescheinigung, nie im Voraus (wenn der Arzt schreibt Sie bleiben noch zwei Wochen krank). Eine zeitliche Begrenzung (wie in der GKV auf 78 Wochen) kennt die private Krankenversicherung nicht. Hier wird das Krankentagegeld kalendertäglich und unbegrenzt gezahlt. (Ausnahme: Es tritt Berufsunfähigkeit oder Arbeitslosigkeit ein)
Weiterhin haben Sie nicht nur Rechte (das KT zu bekommen) sondern auch Pflichten, so genannte Obliegenheiten.
Diese sind in den so genannten MB/KT, den Musterbedingungen zur Krankentagegeldversicherung geregelt. Unter §9 der pdf Datei finden Sie einige wichtige Pflichten:
(1) Die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer unverzüglich, spätestens aber innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist, durch Vorlage eines Nachweises (§ 4 Abs. 7) anzuzeigen.
(7) Eintritt und Dauer der Arbeitsunfähigkeit sind durch Bescheinigung des behandelnden Arztes oder Zahnarztes nachzuweisen. Etwaige Kosten derartiger Nachweise hat der Versicherungsnehmer zu tragen.
Weiterhin sind auch Anfragen des Unternehmens (diese werden meist mit einem Fragebogen verschickt) im Rahmen der so genannten vertraglichen Obliegenheiten zu beantworten, soweit dieses für die erbringung der Leitung erforderlich ist:
(2) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt benannte versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist.
Auch Untersuchungen sind (in gewissem Umfang) zu erfüllen, ebenso darf der Versicherungsnehmer nicht die Genesung behindern.
(3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen.
(4) Die versicherte Person hat für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zu sorgen; sie hat insbesondere die Weisungen des Arztes gewissenhaft zu befolgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind.
(5) Jeder Berufswechsel der versicherten Person ist unverzüglich anzuzeigen.
Und zuletzt sei noch ein sehr wichtiger Punkt erwähnt.
Sie dürfen während der Zeit der festgestellten Arbeitsunfähigkeit keinerlei beruflicher Tätigkeit nachgehen. Auch das “nur mal im Büro vorbeischauen” wird in verschiedenen Urteilen recht unterschiedlich bewertet. Der Versicherungsfall und somit die Grundlage zur Bezahlung des Krankengeldes ist aber:
(3) Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.
Sind Sie also “nur” nicht in der Lage voll, sonder können vielleicht 4 Std. arbeiten, so besteht (es sei denn es gibt besondere Regelungen bei Teil- AU) keine Leistungspflicht. Auch dann nicht wenn der Arzt Ihnen ein so genanntes “Hamburger Modell” zur Wiedereingliederung verordnet. Dieses ist in jedem Fall mit dem Versicherer abzustimmen.
Weitere Informationen:
Krankentagegeld und Berufsunfähigkeit – was passiert?
Höhe des Krankentagegeldes
Urteile zum Krankentagegeld
Tags: Bescheinigung, Krankengeld, Krankentagegeld, KT, KTG, Leistungsfall, Obliegenheiten
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