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02.
April '12

Central lehnt Lasik Erstattung ab- weil Rechnung vom Augenlaserzentrum statt dem Arzt erstellt wurde


Die Diskussion um die Laserbehandlung und die damit zusammenhängende Kostenübernahme ist nicht neu. In meinem Beitrag „Lasik und die medizinische Notwendigkeit in der Privaten Krankenversicherung (PKV)“ aus Dezember 2010 habe ich bereits ausführlich über die Frage der medizinischen Notwendigkeit geschrieben. Die Auffassung der Leistungsabteilungen der Privaten Krankenversicherungen (PKV) ist heute noch immer nicht eindeutig. Während eine Reihe von Unternehmen die Kosten übernehmen, gibt es auch weiteren welche, die eine Erstattung wegen fehlender medizinischer Notwenigkeit ablehnen.

Durch den ausführlichen Aufsatz der Richterin Kessal-Wulf, vom Bundesgerichtshof in Karlsruhe, hat sich bei einigen Unternehmen auch die Ansicht geändert. Eine Ablehnung wegen medizinischer Notwenigkeit findet nun vielfach nicht mehr statt und neue Tarife enthalten oftmals schon explizit die Aussagen zur Erstattung. Hier einige Beispiele:

Die BBKK/ UKV hat in den Bedingungen zum neuen ComfortTarif  folgende Aussage:

i) refraktive Chirurgien (z. B. LASIK, Clear-Lens-Exchange) inklu- sive Vor- und Nachuntersuchungen bis zu 1.000 EUR je Auge. Während der gesamten Vertragslaufzeit besteht für jedes Auge ein einmaliger Anspruch,

Auch der Münchener Verein hat im Royal Tarif eine Lösung hierzu:

Nach einer Versicherungsdauer von 3 Jahren im Tarif ROYAL sind Aufwendungen für eine refraktive Hornhautchirurgie (z.B. LASIK-Operation) zur Behebung einer Fehlsichtigkeit erstattungsfähig. Die erstattungsfähigen Kosten sind je versicherte Person auf 1500 EUR je Auge begrenzt.

Dieses vorweggeschickt hat auch ein Central Kunde vor seiner LaserOP den Versicherer angerufen und nachgefragt, wie die Kostenerstattung aussehen könnte. Nachdem dieser mitgeteilt hat „wir zahlen das nicht“, entschied sich der Kunde dennoch zu einer solchen Lasik OP, welche erfolgreich verlief. Mit Hinweisen auf die Veröffentlichung der Richterin in der Fachzeitschrift “recht und schaden” (2010, 9, 353) forderten wir die Central nun erneut auf, die Kosten für diese- medizinisch notwenige- Operation zu übernehmen.

Doch nun passierte etwas anders. Die Central hat ein Schlupfloch gefunden, doch nicht leisten zu müssen. Über eine „Hintertür“ verweigert man nun dem Kunden die Erstattung.

Was ist die Grundlage der Ablehnung?

Telefonisch teilte mir die zuständige Leistungssachbarbeiterin mit: „Tja Hr. Hennig, wir sehen das mit der medizinischen Notwenigkeit ja ähnlich und bräuchten dazu dann medizinische Unterlagen. Wenn diese vorliegen und geprüft wurden, könnten wir theoretisch erstatten, da es sich auch aus unserer Sicht um eine medizinisch notwenige Behandlung handelt.“
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