Artikel mit ‘niedergelassen’ getagged

01.
März '18

Das Lasik Problem – GmbH statt Arzt und Versicherer ohne Leistungspflicht


Vorsicht bei Augenoperationen in entsprechenden Zentren. Erneutes Urteil eines Gerichtes, hier das AG Brandenburg mit Aktenzeichen 31 C 48/16.

Ich habe zu dem Thema schon mehrfach geschrieben, die Operation mittels Lasik oder anderer Augenoperationstechniken erfreut sich immer größerer Beliebtheit. Ich selbst hatte das schon 2008 machen lassen und bin, auch zehn Jahre später, noch mehr als zufrieden. Doch anders als noch vor Jahren, wo es wenige Ärzte und entsprechende Operationen gab, sind die Augenlaserzentren nahezu aus dem Boden geschossen. In jeder größeren Stadt findet sich ein solches und auch einige große Kliniken haben entsprechend ausgelagert. Daraus ergibt sich aber ein größeres Problem, welches vielen Patienten mit einer privaten Versicherung gar nicht bewusst ist.

Die medizinische Notwenigkeit und das „Machtwort“ des BGH

Lange Zeit haben die Versicherer eingereichte Rechnungen zu einer Lasik (oder vergleichbaren) Operation der Augen schnell abgelehnt, denn versichert ist schließlich immer die medizinisch notwenige Heilbehandlung und das sei eine solche OP sicher nicht, so die Versicherer. Schließlich spricht nichts dagegen, eine Fehlsichtigkeit mit einer Brille oder mit Kontaktlinsen zu korrigieren, schließlich zahle man diese ja und damit wäre das Thema dann „erledigt“.

Lasik und die medizinische Notwendigkeit in der Privaten Krankenversicherung (PKV)

Das sah der Bundesgerichtshof zuerst in einem Aufsatz, später auch mit entsprechenden Urteilen, ganz anders und belehrte die Versicherer dann schnell. Mit der kleinen Nachhilfestunde und dem Tenor:

„Nur weil der Versicherte sich eine Brille aufsetzen kann, ist damit das Leiden lange nicht behoben, sondern nur die Folgen gelindert. Damit wäre es auch gar keine Heilbehandlung, diese könne aber eine operative Korrektur der Sehschwäche schon sein.“.

Fanden viele Unternehmen nicht toll und auch heute gibt es noch einige, welche meinen es damit ablehnen zu wollen. Dennoch, in den neuen Bedingungswerken haben viele Versicherer entsprechende Leistungen schon einmal aufgenommen, wenn auch diese dann oft betragsmäßig begrenzt sind. Im Umkehrschluss bedeutet das aber auch, eine solche Behandlung kann in einem alten Vertrag- welcher diese Leistung gar nicht nennt- umfangreicher versichert sein, während ein neuerer Vertrag Lasik Leistungen mit einer entsprechenden Begrenzung enthält.

Wir zahlen dennoch nicht- dem Arzt fehlt die Niederlassung

Doch nun ergibt sich ein anderes Problem, welches sich nicht so ohne weiteres lösen lässt und bei welchem die Versicherer vollkommen im Recht sind. Dennoch wird es bei vielen Kunden erst nach der erfolgten Operation und dem einreichen einer entsprechenden Rechnung zu großem Erstaunen und Ärger führen. Daher hier einige Hinweise, wie Sie genau dieses vermeiden können.

Vor einiger Zeit hat die Central Krankenversicherung dieses schon einmal zurecht abgelehnt. Den Artikel dazu finden Sie hier im Blog.

Central lehnt Lasik Erstattung ab- weil Rechnung vom Augenlaserzentrum statt dem Arzt erstellt wurde

Versichert ist, gemäß mit dem Kunden vereinbarten Vertragsbedingungen, die Behandlung durch einen

  • niedergelassenen und

  • approbierten Arzt

erfolgt. Ebenso versichert sind Leistungen, welche in öffentlichen oder privaten Krankenhäusern durchgeführt werden, welche unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, Krankengeschichten führen und über ausreichende ärztliche und therapeutische Möglichkeiten verfügen.

Damit ist klar erkennbar und durch den Versicherer auch begrenzbar, welche Leistungen durch wen er bezahlen will und wird und welche eben nicht.

Dumm nur, Versicherungsbedingungen werden selten gelesen, nach Jahren schon gar nicht mehr und solange Arzt dran steht, ist wohl auch -nach verbreiteter Meinung- Arzt drin. Das macht es aber zu einem Problem, welches sich dann erst zeigt, wenn die Rechnung eingereicht wird.

Der Sinn dieses Ausschlusses bzw. dieser Beschränkung, so das Gericht weiter, ist eine Vermeidung von „wirtschaftlichem Druck“ und damit der Gefahr auch Behandlungen auszuführen, welche vielleicht gar nicht medizinisch notwendig aber für den Arzt lukrativ sind.

Da beißt sich die Katze in den Schwanz – hohe Anschaffungskosten vs. Niederlassung

Die Kosten für eine Ausstattung solcher Praxen oder Laserzentren ist nicht gerade klein. So ist es durchaus nachvollziehbar, warum die meisten dieser Zentren nicht von einem Arzt betreiben werden. Die Kosten für die Geräte tragen dann- über eine zu gründende GmbH oder AG- mehrere gemeinsam. Ob es alles Ärzte sind oder im Hintergrund offen oder versteckt andere Kapitalgeber da sind, das sei einmal dahingestellt. Dieses zeigt aber das Dilemma. Jemand der als Investition hier Geld „hereinsteckt“ möchte auch dieses mit Gewinn wieder zurückbekommen, klar. Damit besteht aber die Gefahr Druck auf die Behandler auszuüben, welche dann nicht mehr rein medizinisch, sondern ggf. unter wirtschaftlichem Druck entscheiden (müssen).

Wie vermeiden Sie Ärger bei der Kostenübernahme?

Soll bei Ihnen nun eine entsprechende Behandlung durchgeführt werden und ist diese auch medizinisch notwendig, so spricht erst einmal nichts dagegen, dass Ihr privater Versicherer oder eine entsprechende Zusatzversicherung auch die Kostenübernahme hierfür erklärt.

DOCH VORSICHT, schauen Sie sich genau an, mit wem Sie einen entsprechenden Behandlungsvertrag schießen und wer Ihnen später die Rechnung stellen wird. Es ist zwingend erforderlich, dass die Rechnung

  • – von einem Arzt gestellt wird, welcher approbiert und niedergelassen ist

  • – und welcher NICHT bei einer GmbH oder dem Zentrum angestellt ist

Die Rechnung darf, soll diese auch erstattet werden, NIEMALS von dem Augenlaserzentrum oder einer GmbH kommen. Ist die Behandlung in einer Klinik durchgeführt worden, ergeben sich teilweise andere Voraussetzungen, falls dieses ein entsprechend versichertes Krankenhaus ist.

Bevor Sie sich also in eine solche Behandlung begeben, klären Sie zwingend bitte auch, mit wem Sie denn einen Vertrag schließen. Nicht nur bei eventuellen Problemen später ist es mehr als wichtig. den Vertragspartner zu kennen, gerade auch für die Erstattung ist es elementar.

02.
April '12

Central lehnt Lasik Erstattung ab- weil Rechnung vom Augenlaserzentrum statt dem Arzt erstellt wurde


Die Diskussion um die Laserbehandlung und die damit zusammenhängende Kostenübernahme ist nicht neu. In meinem Beitrag „Lasik und die medizinische Notwendigkeit in der Privaten Krankenversicherung (PKV)“ aus Dezember 2010 habe ich bereits ausführlich über die Frage der medizinischen Notwendigkeit geschrieben. Die Auffassung der Leistungsabteilungen der Privaten Krankenversicherungen (PKV) ist heute noch immer nicht eindeutig. Während eine Reihe von Unternehmen die Kosten übernehmen, gibt es auch weiteren welche, die eine Erstattung wegen fehlender medizinischer Notwenigkeit ablehnen.

Durch den ausführlichen Aufsatz der Richterin Kessal-Wulf, vom Bundesgerichtshof in Karlsruhe, hat sich bei einigen Unternehmen auch die Ansicht geändert. Eine Ablehnung wegen medizinischer Notwenigkeit findet nun vielfach nicht mehr statt und neue Tarife enthalten oftmals schon explizit die Aussagen zur Erstattung. Hier einige Beispiele:

Die BBKK/ UKV hat in den Bedingungen zum neuen ComfortTarif  folgende Aussage:

i) refraktive Chirurgien (z. B. LASIK, Clear-Lens-Exchange) inklu- sive Vor- und Nachuntersuchungen bis zu 1.000 EUR je Auge. Während der gesamten Vertragslaufzeit besteht für jedes Auge ein einmaliger Anspruch,

Auch der Münchener Verein hat im Royal Tarif eine Lösung hierzu:

Nach einer Versicherungsdauer von 3 Jahren im Tarif ROYAL sind Aufwendungen für eine refraktive Hornhautchirurgie (z.B. LASIK-Operation) zur Behebung einer Fehlsichtigkeit erstattungsfähig. Die erstattungsfähigen Kosten sind je versicherte Person auf 1500 EUR je Auge begrenzt.

Dieses vorweggeschickt hat auch ein Central Kunde vor seiner LaserOP den Versicherer angerufen und nachgefragt, wie die Kostenerstattung aussehen könnte. Nachdem dieser mitgeteilt hat „wir zahlen das nicht“, entschied sich der Kunde dennoch zu einer solchen Lasik OP, welche erfolgreich verlief. Mit Hinweisen auf die Veröffentlichung der Richterin in der Fachzeitschrift “recht und schaden” (2010, 9, 353) forderten wir die Central nun erneut auf, die Kosten für diese- medizinisch notwenige- Operation zu übernehmen.

Doch nun passierte etwas anders. Die Central hat ein Schlupfloch gefunden, doch nicht leisten zu müssen. Über eine „Hintertür“ verweigert man nun dem Kunden die Erstattung.

Was ist die Grundlage der Ablehnung?

Telefonisch teilte mir die zuständige Leistungssachbarbeiterin mit: „Tja Hr. Hennig, wir sehen das mit der medizinischen Notwenigkeit ja ähnlich und bräuchten dazu dann medizinische Unterlagen. Wenn diese vorliegen und geprüft wurden, könnten wir theoretisch erstatten, da es sich auch aus unserer Sicht um eine medizinisch notwenige Behandlung handelt.“
(mehr …)