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05.
Februar '13

Krankentagegeld, Folgen von Obligenheitsverletzungen und eine eigenwillige Auffassung von „Kollegen“ zum Thema Hilfe


Es gibt so Abende, da fragt man sich was eigentlich so alles schief läuft in diesem weiten Internet. Wer mich kennt, der weiss und kann im Blog nachlesen das ich durchaus das „ein oder andere Mal“ Hilfestellungen gebe und Fragen beantworte. Nicht nur Kunden, sondern auch Nichtkunden, Interessenten und Kollegen. Auf der Facebookseite schrieb heute Abend ein „Kollege“ einen Eintrag, der anscheinend für einen seiner Mandanten Hilfe benötigte. Soweit nicht schlimm und man kann ja mal schauen was genau gewünscht wird.

Generell machen mich Domainnamen mit „Mafia“ oder ähnliches im Titel eher vorsichtig, da es eine Art Vorverurteilung ist, aber auch darüber kann man hinwegsehen, wenn denn der „Fall“ interessant ist.. Wer es nachlesen möchte, der besucht zuerst einmal den entsprechenden Eintrag auf Facebook. Doch nun zu dem Fall selbst.

Soweit dem geposteten Link und den Fakten zu entnehmen ist, geht es um einen Kunden welcher eine Krankentagegeldversicherung unterhält und dabei Porbleme mit der Leistungsabrechnung hat. Alle folgenden Zitate stammen aus dem Blogpost des Hr. Stieler, wenn nicht anders gekennzeichnet. Hervorhebungen und Unterstreichnungen zum besseren Lesen sind durch mich vorgenommen:

Ich habe einen Mandanten dem ist folgendes passiert:

Er war Privat Krankenvollversichert mit einer Krankentagegeldversicherung von 150,00 € pro Tag. Er hatte einen Unfall im Juni 2007 und war bis zum Dez. 2007 zu 100 % , 50 % und 25 % Arbeitsunfähig und hat wöchentlich den Nachweis erbracht. Er hat während dieser Zeit nur für den Teil der 100 % tigen Arbeitsunfähigkeit sein Krankentagegeld in der Höhe von 150,00 € pro Tag erhalten. Ab dem 01.01.2008 bis zum 30.03.2008 wurde das Krankentagegeld weiterhin bezahlt. Stationärer Aufenthalt – April 2008 – Kündigung der Leistung!

Unklar und auch auf weitere Nachfrage noch nicht beantwortet ist die Frage, bis wann genau wer eine 100%ige AU bescheinigt hat. Jedoch ist erst einmal klar zu stellen, das in der privaten Krankentagegeldversicherung grundsätzlich eine Leistung nur bei einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit erbracht wird. Auch wenn einige Unternehmen für eine Teilarbeitsunfähigkeit im Anschluss auch Leistungen erbringen, ist das eher die Ausnahme. Daher bleiben wir zunächst bei den Musterbedingungen und den Fakten. In den Musterbedingungen Krankentagegeldvers. 1994 (MB/KT) heisst es dazu erst einmal:

(3) Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.

Dort ist somit leicht zu erkennen, das nur dann eine Zahlung erfolgt, wenn KEINERLEI Tätigkeiten ausgeübt werden können, also eine 100%ige AU bestehen muss. In der Vergangenheit haben sich immer wieder Gerichte mit dieser Frage beschäftigen müssen, dazu mehr am Ende des Beitrages.

Somit wäre es generell nicht falsch, wenn der Versicherer nur für den Teil der 100% AU eine Leistung erbringt und diese danach einstellt. Dazu hatte dann der Kollege auf seiner Seite weiter folgendes geschrieben:

Plötzlich will die PKV – Private Krankenversicherung per Telefon das Krankentagegeld einstellen. Die PKV will von Ihm einen Nachweis über die Einkünfte vor dem Unfall also Januar 2007 bis Juni 2007. Während er in der Stationären Behandlung “ REHA “ wegen diesem Unfall war.

Auch dieser geforderte Nachweis des Einkommens ist nicht verwunderlich. In den Bedingungen heisst es dazu:

(2) Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentage- und Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Maßgebend für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate vor Antragstel- lung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht.

Hier ist somit auch die Erklärung dafür, warum der Versicherer einen Nachweis des Einkommens gefordert hat. Diese hätte zunächst die letzten 12 Monate VOR Eintritt des Unfall betroffen, gefordert wurden aber laut Schilderung nur Januar bis Juni 2007, also weniger als nötig wäre. Das Nichterbringen einer solchen Voraussetzung oder Unterlagen zur Prüfung nicht einzureichen sind eine so genannte Obliegenheitsverletzung. Mit dem „begehen“ einer solchen, löst das Folgen aus, welche auch schon in den MB/KT geregelt sind. Weiterhin ist in den MB/KT auch speziell die Frage geregelt, was genau passiert wenn das Einkommen geringer ist, als das versicherte Krankentagegeld.

§4 (4) Erlangt der Versicherer davon Kenntnis, dass das Nettoeinkommen der versicherten Person unter die Höhe des dem Vertrage zugrunde gelegten Einkommens gesunken ist, so kann er ohne Unterschied, ob der Versicherungsfall bereits eingetreten ist oder nicht, das Krankentagegeld und den Beitrag mit Wirkung vom Beginn des zweiten Monats nach Kenntnis entsprechend dem geminderten Nettoeinkommen herabsetzen. Bis zum Zeitpunkt der Herabsetzung wird die Leistungspflicht im bisherigen Umfang für eine bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht berührt.

Um eine solche Prüfung aber überhaupt vornehmen zu können, ist es nun mal erforderlich die Einkommensnachweise anzufordern. Weiterhin heisst es in der Schilderung:

Wenn er diesen Nachweis von dem Steuerberater (mehr …)

02.
November '12

Krankentagegeld – was gehört eigentlich alles zum Nettoeinkommen und welche Gefahren lauern beim Krankengeld


In der täglichen Praxis begegnen einem immer einmal wieder recht interessante Fragen, die nicht nur für den Einzelnen sondern oftmals für alle interessant sind. Eine solche Frage habe ich heute per E-Mail erhalten, diese betrifft die Frage: „Was gehört eigentlich alles zum Nettoeinkommen in der privaten Krankentagegeldversicherung?“  Denn in der Frage der Absicherung des Tagegeldes gibt es völlig unterschiedliche Auffassungen. Die wenigsten Versicherer habe in deren Bedingungen klare Regelungen dafür getroffen, welche Bestandteile (Gehalts- oder sonstiger Einkommensbestandteile) tatsächlich zum Einkommen gehören. Das führt in der Praxis leider dazu, dass im Leistungsfall der Versicherer berechtigterweise prüft ob das versicherte Krankentagegeld das „Nettoeinkommen“ überschreitet und somit gegebenenfalls eine Überversicherung vorliegt.

Sinn und Zweck der Krankentagegeldversicherung

Die Krankentagegeldversicherung hat den Zweck, das wegfallende Einkommen im Falle der versicherten Arbeitsunfähigkeit zu ersetzen. Grundlage für die Absicherung sind die Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT).  Aus rechtlicher Sicht handelt es sich bei der Krankentagegeldversicherung um eine so genannte Summenversicherung. Das hat in der Praxis zur Folge, dass nicht der Ersatz eines Schadens (konkreter Ausfall) sondern eine (versicherte) Summe im leistungsfrei zu ersetzen ist. Dennoch soll natürlich im Leistungsfall nicht mehr Geld zur Verfügung stehen, als der Versicherte vorher-zu gesunden Tagen- aus seiner Arbeitstätigkeit als Einkommen zur Verfügung stand. Deshalb finden sich in den Bedingungen entsprechende Regelungen zur maximalen Höhe der Versicherungsleistung, aber auch zur möglichen Herabsetzung durch den Versicherer.

Berechnung des Nettoeinkommens
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