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27.
Februar '13

Ein „Pokal“ für die Gothaer Krankenversicherung – Umsetzung der Mindestkriterien auch für die Bestandskunden


UPDATE: (Ich habe mal einige Aussagen noch ergänzt, alles in kursiv“) Weitere Interpretation erübrigt sich damit meines Erachtens und nun wieder zurück zum Tagesgeschäft. Hierzu hier die Pressemitteilung der Gothaer.

In der Vergangenheit waren die Gothaer Krankenversicherung und ich nicht immer die besten „Freunde“. Da gab es die „berühmte“ Hilfsmittelgarantie die in meinem Blog zuerst kritisiert wurde und dann wie ein Lauffeuer durch die Branche ging. Doch Versicherer sind lernfähig und die Gothaer hatte danach bereits reagiert. Das es hier aber tatsächlich Veränderungen und ein Umdenken im Konzern gibt und die Gothaer sich verändern und verbessern möchte, das zeigt ein aktuelles Beispiel.

Die so genannten Mindestkriterien, eine Empfehlung des PKV Verbandes, die zu einem (Mindest-) Leistungsumfang in der Privaten Krankenversicherung führen, werden von den meisten Unternehmen umgesetzt. Nicht nur ich schreibe und spreche von den Mindestkriterien, auch die Gesellschaften tun das. Das Druckstück des PKV Verbandes liegt mir vor. Jedoch muss klar sein, das es eine Empfehlung und keine verbindliche Anforderung an die Unternehmen ist, das stünde dem PKV Verband im Übrigen auch nicht zu. Während es die Hanse Merkur nicht wirklich schafft die Kriterien umzusetzen, geht die Gothaer noch einen Schritt weiter als andere Unternehmen. Als erstes und derzeit einziges Unternehmen genießen nicht nur die Neukunden in den neuen Unisextarifen die Vorteile der Mindestkriterien, sondern auch für den Bestandskunden wurde eine Lösung geschaffen. In einer mir vorliegenden Mail teilte die Gothaer Krankenversicherung mit, wie dieses umgesetzt wird.

Wie funktioniert die Umsetzung?

Es wird ein Zusatzbaustein geschaffen, welcher den Namen MediMPlus trägt. Dieser Tarifbaustein stockt die Leistungen für Kunden der Uni- und Bisextarife MediVita und Medi Start auf. So heißt es weiter:

Folgend noch einige Rahmendaten zur anstehenden Produkteinführung:

– frühster Versicherungsbeginn: 1. April 2013

– Policierbarkeit ab 1. Juli 2013

Leistungsumfang: PKV-Mindestleistungen (offener Hilfsmittelkatalog, 50 Sitzungen amb. Psychotherapie, Suchtentwöhnung; darüber hinaus Hospizversorgung und Palliativleistungen)

– Tarifbaustein ist Unisex – Kombinationsmöglichkeit auch mit Bisex-Tarifen MediVita und MediStart möglich

Welche Leistungen sind versichert?

Der Tarifbaustein wertet somit die Leistungen der bestehenden Tarife auf und ermöglicht ohne Veränderung des alten Tarifs eine Erhöhung der Leistungen. In den Versicherungsbedingungen sind die Leistungen dann auch detailliert beschrieben und es sind folgende Bereiche Bestandteile des Versicherungsschutzes:

Psychotherapie: 70% der 21.- 50. Sitzung (die ersten 20 Sitzungen kommen aus dem Grundvertrag). Voraussetzung ist jedoch eine vorherige schriftliche Leistungszusage vor Beginn der Behandlung

Entziehungs-/ Entwöhnungsbehandlungen: 80% für eine 2. und 3. stationäre Entziehungsmaßnahme, dabei wie üblich nur die allgemeinen Krankenhausleistungen, weiterhin 80% für drei ambulante Entziehungsmaßnahmen. Dabei ist jedoch eine Begrenzung auf die Regelhöchstsätze (2,3fach) der Gebührenordnung vorhanden, das hätte man durchaus etwas „großzügiger“ lösen können. Wie auch bei anderen Unternehmen üblich, ist hier vorher eine schriftliche Zusage erforderlich, um die Erfolgsaussichten zu prüfen.

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17.
Januar '13

Hanse Merkur KVS und die Nichterfüllung der Mindestkriterien des PKV Verbandes


Gestern hatte ich bereits ausführlicher zu den neuen Unisextarifen der Hanse Merkur und teilweise recht unsinnigen Regelungen geschrieben. Ich hatte mich vorwiegend mit dem „Toptarif“ beschäftigt und nicht mit den untereren Tarifstufen. Nun hat mich ein Leser des Blogs nochmals auf einen anderen Punkt gestoßen.

In der Mail der Hanse Merkur an die Softwareanbieter hieß es wörtlich:

„Es gibt weiterhin die Tariflinien Start Fit, Pro Fit und neu dazu die Tariflinie Top Fit (früher Fit). Allerdings wurden die Tarife mit neuem _Leben_ – also Leistungen – gefüllt, die u. a. auch die Vorgaben zum Mindestleistungskatalog des PKV-Verbandes erfüllen!“ (Hervorhebung durch mich)

Eine dieser Mindestkriterien des Verbandes war die Formulierung eines offenen Hilfsmittelkataloges. In dem Schriftstück des Verbandes, welches mit vorliegt, heisst es dazu:

„Versicherte haben Anspruch auf Kostenerstattung für Hilfsmittel in Standardausführung bzw. einfacher Ausführung. Als Hilfsmittel gelten technische Mittel und Körperersatzstücke, die Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen mildern oder ausgleichen sowie lebenserhaltende Hilfsmittel. Hierzu zählen nicht Pflegehilfsmittel, deren Kosten die Pflegeversicherung zu erstatten hat.“

Natürlich ist dieses nur eine unverbindliche Empfehlung, denn eine durchsetzende Kraft hat der Verband hierzu nicht, nur schrieb die Hanse Merkur ja, diese Kriterien erfülle man mit den neuen Tarifen. In den Bedingungen liest sich das nun aber ganz anders. Dort heisst es:

zu § 4 (3) MB/KK 2009

c) Als Hilfsmittel gelten die als solche im Tarif aufgeführten Gegenstände. (Seite 15, Druckstück siehe Link unten)

und spezifiziert wird es in den Tarifbedingungen des Tarifs KVS mit den Worten:

Bei einer festen Aufzählung und der Einleitung „als solche gelten“ kann ich noch keine offene Formulierung erkennen. Da steht zwar nicht das Wort „ausschließlich“, darunter folgt jedoch eine verbindliche Aufzählung der Hilfsmittel die geleistet werden.

Eine offene Formulierung ist nur für den Teil der lebenserhaltenden Hilfsmittel vorhanden und diese auch nur dann, wenn die lebenserhaltende Funktion durch kein anderes Hilfsmittel gewährleistet werden kann. In der derzeitigen Fassung der Bedingungen des KVS wären also- aus meiner Sicht- die Mindestkriterien des PKV Verbandes hier nicht erfüllt.

Ich habe die Presseabteilung der Hanse Merkur heute um eine Stellungnahme gebeten und werde diese hier einstellen, sobald mir die Antwort vorliegt. (siehe unten) Neben der Hanse Merkur hat auch die Gothaer Krankenversicherung die Mindestkriterien noch nicht umgesetzt, diese haben das aber für das Frühjahr bereits angekündigt.

Antwort der Hanse Merkur:

Nachdem bisher keine Reaktion erfolgte, habe ich heute am 22. 1. mal nachgefragt. Aussage der Hanse Merkur: Es wird keine offizielle Stellungnahme auf die Anfrage an die Presseabteilung geben. Das nenne ich fairen und offenen Umgang mit Kritik und für dumm verkaufen von Kunden. Es ist schon haarsträubend manchmal, was Gesellschaften so meinen sich heraus zu nehmen. Meine PRIVATE Meinung: Wenn jemand behauptet er erfülle die Mindestkriterien und beim Nachlesen sieht es dann anders aus, ist es ein K.O. Kriterium für diese, und alle weiteren Versicherungen bei solch einem „Partner“.

KK_384_START_FIT_JANUAR_2013

07.
November '12

Mindestkriterien in der Privaten Krankenversicherung – PKV Verband gibt Empfehlungen an die Mitgliedsunternehmen


Zur Verbesserung des Images und der Wettbewerbsposition gegenüber der GKV erarbeitete eine Arbeitsgruppe des PKV-Verbandes Kriterien für die Private Krankenversicherung. Eine Arbeitsgruppe des PKV-Verbandes hat Kriterien für einen Mindestleistungsumfang in der Vollversicherung erarbeitet. Damit wollen die privaten Krankenversicherungen ihr Image und ihre Wettbewerbsposition zur gesetzlichen Krankenversicherung verbessern. Den Inhalt der Empfehlung erläutert und kommentiert Versicherungsmakler Sven Hennig.

Die in Teilbereichen schlechtere Leistung der privaten Krankenversicherung (PKV) im Vergleich zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist immer wieder und in den letzten Wochen und Monaten häufiger in den Medien diskutiert worden. Das schadet nicht nur einem Unternehmen, sondern dem Ruf der ganzen Branche.

Nicht nur die Verbraucherschützer, sondern auch die GKV nutzen diese Minderleistungen für die Kampagnen gegen die private Krankenversicherung. Es wurde auch schon nach dem Gesetzgeber gerufen, der den PKV-Anbietern einen Mindest-Leistungsumfang vorschreiben solle.

Eigeninitiative soll dem Gesetzgeber vorbeugen

Um zu verhindern, das die Bundesregierung regulierend eingreift und eine Grundleistung für alle Anbieter und Tarife vorschreibt, hat der PKV-Verband im Frühjahr diesen Jahres eine Arbeitsgruppe gegründet. Diese erarbeitete Kriterien, welche sich als Mindestleistungen eignen sollten und welche im Rahmen der Unisextarife umgesetzt werden könnten. Schon im Juni hat die Arbeitsgruppe ihr Ergebnis verabschiedet. Die Empfehlungen umfassen die Leistungsbereiche ambulante Psychotherapie, Hilfsmittel und Entwöhnungsbehandlungen.

Ambulante Psychotherapie bis zu 50 Sitzungen

Für den Leistungsbereich ambulante Psychotherapie formuliert der PKV-Verband den Mindestleistungsumfang so:

„Versicherte haben Anspruch auf Kostenerstattung für ambulante Psychotherapie (mindestens 50 Sitzungen pro Jahr) durch entsprechend qualifizierte Ärzte und psychologische Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten. Der Versicherer kann diesen von einer vorherigen schriftlichen Leistungszusage abhängig machen.“

Dem Versicherer bleibt es unbenommen, eine Eigenbeteiligung von bis zu 30 Prozent zu vereinbaren und die Leistung generell von einer schriftlichen Zusage abhängig zu machen. Gleichzeitig weist die Arbeitsgruppe aber darauf hin, dass die Vereinbarung einer Selbstbeteiligung zur Aufweichung der Leistung und somit Verhinderung der Angleichung an die GKV beiträgt. Auch mit der neuen Regelung reicht die PKV nicht an die Versorgung in der gesetzlichen Krankenkasse heran, schafft aber eine Grundleistung, die der Versicherer verbessern kann.

Für gesetzlich Versicherte gelten keine Höchstgrenzen im eigentlichen Sinne, vielmehr sind Richtgrößen vorhanden, welche abhängig von der Therapieform zwischen 45 und 160 Stunden liegen. Das Ende der Leistung tritt bei einem GKV-Versicherten aber erst bei 300 Stunden analytischer Psychotherapie, 100 Stunden tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie oder 80 Stunden Verhaltenstherapie ein.

Hilfsmittelkatalog soll offen sein

Für die Mitversicherung von Hilfsmitteln soll nach der Empfehlung der Arbeitsgruppe ein offener Katalog gelten:

„Versicherte haben Anspruch auf Kostenerstattung für Hilfsmittel in Standardausführung bzw. einfacher Ausführung. Als Hilfsmittel gelten technische Mittel und Körperersatzstücke, die Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen mildern oder ausgleichen sowie lebenserhaltende Hilfsmittel. Hierzu zählen nicht Pflegehilfsmittel, deren Kosten die Pflegeversicherung zu erstatten hat.“

Der gesetzlich Versicherte bekommt das Hilfsmittel erstattet, solange es vom Vertragsarzt verordnet und im GKV Hilfsmittelverzeichnis enthalten ist. Aber auch nicht genannte Hilfsmittel sind bei medizinischer Notwenigkeit und nach vorheriger Zusage erstattungsfähig. In der PKV hingegen sind in vielen Tarifen geschlossene Kataloge vorhanden, teilweise mit offenen Formulierungen bei lebenserhaltenden Hilfsmitteln oder Körperersatzstücken. Dieses wird nach Ansicht des Ausschusses dem Wunsch nach versicherter medizinischer Innovation nicht gerecht. Aus diesem Grund wird die Einführung einer offenen Formulierung empfohlen.

Analog zur Versorgung in der GKV werden auch in den Mindestkriterien Leistungen für Hilfsmittel ausgeschlossen, welche einen „geringen therapeutischen Nutzen haben.“

Leistungen können dennoch begrenzt werden

Dennoch hat der einzelne Versicherer Möglichkeiten der Leistungsbegrenzung. Die Bedingungen können Vorgaben zur Bezugsquelle (Kauf bei dem Versicherer) oder Höchstbeträge für einzelne Hilfsmittel enthalten. Eine Begrenzung auf eine funktionelle Standardausführung oder eine einfache Ausführung ist ebenfalls möglich. Eine preisliche Begrenzung auf Höchstgrenzen für einzelne Hilfsmittel ist zulässig, wogegen der Verband ausdrücklich den Einschluss von Reparatur- und Wartungskosten empfiehlt.

Der heutige Patient in der gesetzlichen Krankenkasse bekommt hingegen nur die „Aufwendungen bis zur Höhe eines der drei preisgünstigsten Hilfsmitteln“ erstattet oder ist auf Festbeträge (zum Beispiel bei Hörhilfen, Einlagen, Inkontinenzartikel, Hilfsmittel zur Kompressionstherapie) begrenzt.

Hilfsmittel mit „Gebrauchsgegenstandsanteil“ (zum Beispiel orthopädische Schuhe) sind Eigenanteile vorgesehen und zu entrichten. Hier kann der Versicherer in seinen Tarifen mittels Eigenbeteiligung vergleichbare Lösungen herstellen.
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19.
Juni '12

Die PKV Studie und die 85 Mindestkriterien – Mindestkriterien für wen und wer bestimmt was „mindestens“ nötig ist“?


Bereits in der letzten Woche habe ich zu der Studie des IfMDA und des PremiumCircle geschrieben und einiges an Aufklärung geboten. Aufgrund der Menge an Fragen zu den Mindestkriterien und wie relevant diese nun tatsächlich sind, widme ich mich heute noch einmal genau diesem Bereich. Das wird natürlich sehr, sehr fachlich und für den Laien meist sehr schwer verständlich.

Im Fazit der Studie heißt es ja, so wurde es auch in den verschiedenen Artikeln in der Presse immer wieder geschrieben, 80% der Tarife in der Privaten Krankenversicherung entsprächen nicht einmal Mindestleistungen. So heißt es wörtlich in der Studie:

„Ein regulierender Schritt könnte auf Produktebene die Einführung von PKV-Mindestkriterien sein, die einen angemessenen PKV-Krankenversicherungsschutz gewährleisten würde. (…) Dadurch ließe sich der PKV-Marktversagensbereich in Bezug auf den Leistungskatalog beseitigen. (…) Die Problemfelder von PKV Billigtarifen und anderen PKV Tarifen mit teilweise existenziellen Leistungsausschlüssen im Krankheitsfall erfordern eine grundlegende Neuordnung des Vertriebsmarktes und auch der Provisionen. Auch hier ist der Gesetzgeber regulierend gefordert.“

Ist das nicht immer so? Wenn man nicht weiter weiss, dann schreit alle Welt nach regulierten Märkten und einheitlichen Kriterien. Die Private Krankenversicherung unterscheidet sich aber gerade dadurch von der GKV, das hier die Leistungsbereiche separat und je nach eigenem Bedarf und Wunsch kombiniert werden können. Niemand ist gezwungen einen „Billigtarif“ abzuschließen, niemand wird gezwungen eine PKV für 69 EUR zu suchen und keiner meiner Kunden hat eine solche. Auch passt die PKV eben lange nicht auf jeden, manche Personen(-gruppen) gehören einfach nicht in das System der privaten Krankenversicherung.

Doch schauen wir uns einmal die „Mindestkriterien“ an: Da gibt es 85 dieser Kriterien, aber nicht alle werden bei der Bewertung der Tarife berücksichtigt. Zu den drei nicht berücksichtigten Kriterien gehören die Auslandsaufenthalte, Fragen zum Schutz bei Kriegsereignissen und Terror und die Wechseloptionen. Bleiben also noch genug Kriterien die zu erfüllen sind, wenn nicht gehört der Tarif laut Studie zu denen, die nicht einmal den Mindestkriterien entsprechen. Dazu sei noch erwähnt, es gibt keinen Tarif, der alle 85 Kriterien erfüllt. Die maximale Erfüllung bietet der Tarif PURISMA (R) der Mannheimer Krankenversicherung, welcher 72 Kriterien aufweist.Der heutige PKV Basistarif erfülle demnach 30 der 85 Kriterien, doch nun zurück zu den einzelnen Punkten. Los geht es mit den Arzthonoraren, welche als Mindestkriterium die Leistungen bis zum so genannten Regelhöchstsatz erstatten müssen um das Kriterium als erfüllt gelten zu lassen. Also Mindestgrundlage mag das ja denkbar sein, nur zieht dieses ein Kostenrisiko nach sich, denn der Arzt kann bis zum so genannten Höchstsatz abrechnen, ohne das eine extra „Erlaubnis“ vorliegen muss, aber es soll ja auch das Mindeste sein. Warum bei den Mindestkriterien dann aber auch die (stationäre) Privat-/ wahlärztliche Behandlung versichert sein muss, das erschließt sich mir nicht. Wenn mir als Patient die Mindestleistungen doch reichen, dann ist der Belegarzt (ein weiteres Kriterium) sicher nicht zu vergessen, aber eine privatärztliche Behandlung ist m.E. nicht mehr im Bereich der Mindestmaße anzuordnen.

Die Versorgung in Hospizen, Bundeswehrkrankenhäusern und Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) stellen ebenfalls je ein Kriterium dar. Problematisch sehe ich hier nur die Veränderungsmöglichkeiten der Alttarife. Vor 20, 30, 40 Jahren bei der Einführung einiger Tarife, waren diese Bereiche noch nicht im Bewusstsein und die MVZ’s noch gar nicht vorhanden. Daher werden Bestandstarife mit diesen Kriterien immer ein Problem haben, das finden wir auch noch im Weiteren.

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