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31.
März '11

Versicherer verweigert Krankentagegeldzahlung, da der Kunde sich nicht zu Hause aufhält


In einem Internetforum beschwerte sich heute ein Kunde einer privaten Krankenversicherung (PKV) darüber, dass der Private Krankentagegeldversicherer seine Zahlung auf Kranken(tage)geld eingestellt hat. Grund sei, so der Kunde weiter, er wohne vorübergehend nicht zu Hause, sondern an der Nordsee bei seiner Schwester. Um zu beurteilen, wer denn nun recht hat, schauen wir uns die gesetzlichen/ vertraglichen Grundlagen einmal genauer an.

Wann wird Kranken(tage)geld überhaupt gezahlt?

Nach Maßgabe der Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (MBKK), welche Sie im Downloadbereich kostenfrei laden können, schuldet der Versicherer ein versichertes Krankentagegeld, wenn der Versicherte arbeitsunfähig ist. Geregelt ist dieses im § 1 Abs. 3 MBKT 2009, dort heißt es:

(3) Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.

Es ist somit nicht ausreichend, wenn jemand nur einige Stunden nicht arbeiten darf oder soll. Nur wenn eine komplette, also 100%ige Arbeitsunfähigkeit vorliegt, so besteht für den Versicherer Leistungspflicht.

Dazu kommen weitere Voraussetzungen aus dem gleichen Paragraphen. Dort wird weiter festgehalten:

(6) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Deutschland.

Gerade Personen die viel unterwegs sind oder grenznah wohnen, sollten sich genau zu diesem Punkt Gedanken machen. Es gibt Tarife und Unternehmen, welche Ihre Bedingungen hier verbessert haben, somit den Versicherungsschutz/ Geltungsbereich erweitert. Auch für die Fälle, in denen zum Beispiel im Urlaub eine Erkrankung eintritt finden sich entsprechende Regelungen in den Musterbedingungen. Dabei ist jedoch zu unterscheiden, ob es sich um das europäische oder außereuropäische Ausland handelt.

(7) Bei einem vorübergehenden Aufenthalt im europäischen Ausland wird für im Ausland akut eingetretene Krankheiten oder Unfälle das Krankentagegeld in vertraglichem Umfang für die Dauer einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung in einem öffentlichen Krankenhaus gezahlt. Für einen vorübergehenden Aufenthalt im außereuropäischen Ausland können besondere Vereinbarungen getroffen werden.

Gemäß den Musterbedingungen ist es demnach so, dass das Krankentagegeld nur bei einem Krankenhausaufenthalt gezahlt wird. Dieses hat einen gewissen Schutzzweck für die Versichertengemeinschaft. Wer will schon einen „verlängerten“ Urlaub auf Krankenschein bezahlen? Hier verbessern einige Unternehmen aber ihre Bedingungen ebenfalls, zum Beispiel durch en Verzicht auf das Wort „öffentlich“ oder den Einschluss von bereits bestehenden Erkrankungen bei Reiseantritt. Problematisch wird es jedoch für das außereuropäische Ausland,, zumindest wenn hier keine Vereinbarung getroffen wird. Und „können“ heißt ja nicht „müssen“.

Wie kommt es nun zu der Leistungsverweigerung im o.g. Fall?

Der Versicherer erlangte in diesem Fall durch deinen Besuch Kenntnis darüber, dass der Kunde sich nicht zu Hause aufhielt und berief sich auf die entsprechenden Aussagen in den Versicherungsbedingungen. Dort finden wir im §5 folgende Einschränkung:

(1) Keine Leistungspflicht besteht bei Arbeitsunfähigkeit

f) wenn sich die versicherte Person nicht an ihrem gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland aufhält, es sei denn, dass sie sich – unbeschadet des Absatzes 2 – in medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung befindet (vgl. § 4 Abs. 8 und 9). Wird die versicherte Person in Deutschland außerhalb ihres gewöhnlichen Aufenthalts arbeitsunfähig, so steht ihr das Krankentagegeld auch zu, solange die Erkrankung oder Unfallfolge nach medizinischem Befund eine Rückkehr ausschließt;

Der Versicherer war und ist hier somit im Recht. Voraussetzung für eine Leistung ist die Anwesenheit am „gewöhnlichen Aufenthalt“. Dabei ist es nicht möglich, wie in diesem Fall, bei der Schwester an der See zu wohnen oder sich anderweitig (außer in Krankenhäuser) aufzuhalten. Sinn dieser Einschränkung ist auch hier die 1.) fehlende Kontrollmöglichkeit des Unternehmens und 2.) die Frage, hier keinen Urlaub zahlen zu wollen.

Dennoch gibt es Erkrankungsbilder, für die dieses sinnvoll wäre. Bei Atemwegserkrankungen oder auch Hauterkrankungen kann Meerluft durchaus hilfreich sein. Begeben Sie sich aber ohne Zustimmung (ohne schriftliche) des Versicherers dorthin, so verwirken Sie Ihren Anspruch auf Krankentagegeld. Auch wenn Sie sich woanders aufhalten und dort erkranken, so müssen Sie schnellstmöglich zurückkehren. Nur wenn dieses aus medizinischer Sicht nicht möglich ist, nur dann bleibt der Anspruch bestehen und Sie erhalten Krankengeld.

Gibt es Ausnahmen von dieser Regelung?

Ja. Es gibt Unternehmen, welche sich in den Bedingungen hier zu besseren Regelungen verpflichtet haben. So ist es nach den neusten Änderungen unter anderem im Krankentagegeld der Halleschen Krankenversicherung möglich, sich in Deutschland anderweitig aufzuhalten, wenn dem Versicherer dieses in Textform mitgeteilt worden ist. Damit sollen genau solche Fälle ermöglicht werden, welche die Genesung eben Fördern oder es für den Erkrankten einfacher machen, da dieser zum Beispiel nicht allein zu Hause ist.

Was kann ich tun, wenn mein Versicherer das nicht anbietet?

Ändern lassen sich die Bedingungen nicht und auch individuelle Zusätze sind nicht möglich. Lässt es der Gesundheitszustand zu und macht es wirtschaftlich auch wegen des Eintrittsalters (noch) Sinn, so können Sie überprüfen, ob eine Trennung von Krankenversicherung und Krankentaggeldversicherung (KT) möglich ist. Dabei bleibt die Krankenvollversicherung so wie sie ist, das Krankentagegeld kann bei einem anderen Unternehmen neu versichert werden. Dabei ist jedoch nicht jedes Unternehmen gewillt und in der Lage, denn viele bieten das Krankentagegeld nicht „solo“ (also ohne dort bestehende Krankenversicherung“ an. Jedoch sollte dieses allein auch kein Kriterium sein, denn auch hier sind viele Auswahlkriterien zu beachten.

29.
März '11

Hallesche Krankenversicherung mit Verbesserungen/ Bedingungsänderungen in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB)


Nachdem einige andere Unternehmen (darunter die Alte Oldenburger, die Barmenia oder auch die Allianz) bereits im letzten Jahr, oder zum 01. Januar Ihre Bedingungen verbessert bzw. klargestellt hatten, folgt nun auch die Hallesche Krankenversicherung. Bisher gab es (wie überall) einige Knackpunkte in den Bedingungen, welche bekannt sein mussten und welche ebenso auf den Kunden passen mussten.

Es gilt natürlich weiterhin, dass ein Tarif speziell auf den Bedarf passen muss. Gerade deshalb sind sorgfältige Beratung und die Berücksichtigung von Auswahlkriterien in der Privaten Krankenversicherung (PKV) so wichtig. Doch schauen wir uns die Änderungen einmal genauer an:

Auslandsaufenthalte:

Vorrübergehende Auslandsaufenthalte (mit der Absicht der Rückkehr also) sind auch als „vorrübergehend anzusehen“. Diese Regelung gilt für Aufenthalte bis zu einem Zeitraum von 6 Monaten. Bei Wegzug in einen anderen Staat der EU, des Europäischen Wirtschaftsraumes und der Schweiz besteht für die Hallesche eine Verpflichtung, eine Vereinbarung zur Fortsetzung des Vertrages zu treffen. Diese Verpflichtung gilt nur dann, wenn diese innerhalb von 6 Monaten beantragt wird.

In den Bedingungen heißt es (§ 1 Teil II MB/KK Hallesche, Fassung 2011):

„Ein Aufenthalt (…) mit einer Dauer von maximal 6 Monaten gilt nicht als Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes.“

und weiter heißt es:

„Für die Berechnung der Dauer eines Aufenthaltes, werden vorrübergehende Unterbrechnungen mit eingerechnet.“

In diesem Zusammenhang ist noch eine Aussage im (Auslands-)Tarif LR1 zu berücksichtigen.

Personen die ausschließlich die Staatsangehötigkeit eines anderen Staates außerhalb der EU/ des EWR haben, haben künftig auch im Land Ihrer Staatsbürgerschaft Versicherungsschutz im LR1. Der Schutz im LR1 kann zweimalig verlängert werden.

Kriegsereignisse:

Auch die Aussage zu den Kriegsereignissen wurde klargestellt bzw. verändert. So gilt der Leistungsausschluss für Kriegsereignisse im Ausland ab sofort nicht mehr, wenn es für das Land keine Reisewarnung gab, oder diese erst nachträglich ausgesprochen wurde.

Auch hier die Aussage in den Bedingungen Teil II, §5, Abs. 1 a,b

„Leistungseinschränkung (…) gilt nicht, wenn a.) für das Aufenthaltsland keine Reisewarnung durch das auswärtige Amt besteht oder

„… eine Reisewarnung erst während des  Aufenthaltes ausgesprochen wurde und die Versicherte Person aus Gründen, die sie nicht zu vertreten hat, an der Ausreise gehindert war.“

weiterhin heißt es zu den Terroranschlägen:

„Terroristische Anschläge und deren Folgen zählen nicht zu den Kriegsereignissen“ (Anm. und sind somit per se nicht ausgeschlossen, sondern versichert)

Neu und meines Erachtes eine wichtige Aussage in den Bedingungen, sind die Leistungsaussagen zur Anschlussheilbehandlung. Nach wie vor nicht die beste Lösung am Markt, aber bei vielen Erkrankungen eine ausreichende Lösung. So wird die AHB in den Bedingungen genannt und es heißt genau:

„für die ersten 3 Wochen einer medizinisch notwendigen Anschlussheilbehandlung (AHB), welche innerhalb von 28 Tagen nach einer stationären Akutbehandlung beginnt und in einer Einrichtung erfolgt, welche von einem gesetzlichen Rehabilitationsträger  für die jeweilige zugelassen ist.“

Nachteilig oder zumindest besser zu lösen gewesen wäre die Aussage hier:

Weitere Voraussetzung ist, dass ein Antrag auf Leistungen bei einem gesetzlichen Rehaträger, sofern dieser im Grunde nach leistungspflichtig ist, vor Beginn der AHB gestellt und beschieden wurde.“

Hier steht zwar nichts von „positiv bescheiden“, aber wer garantiert mir eine Bearbeitung des Reha Antrages in der Frist? Theoretisch wäre es ja denkbar, der Rehaträger entscheidet erst danach und die Hallesche ist (nach Voraussetzung 28 Tage) von der Leistung frei.

Noch eine andere Änderung ist jedoch interessant und betrifft nicht die Bedingungen zur Krankenversicherung, sondern die Krankentagegeldversicherung (MB/KT). In den meisten Tarifen am Markt (bei der Halleschen auch bisher) war/ ist geregelt, dass ein Leistungsanspruch auf Krankentagegeld nur dann besteht, wenn sich der Versicherte zu Hause (also an seinem Wohnsitz) aufhält. Dieses ist ja generell auch wünschenswert, denn der Versicherte soll nicht umherreisen, sondern eben gesund werden. Gerade bei Asthmapatienten zum Beispiel, kann es aber der Heilung durchaus dienlich sein, wenn sich der Patient zum Beispiel an die Nord-/ Ostsee begibt. Bisher hatte der Versicherte hier das Problem… zu Hause bleiben oder bessere Luft aber kein Krankengeld. Dieses ist nun geändert.

Zeigt der Versicherte der Halleschen nun in Textform an, dass dieser sich an einem anderen Ort innerhalb Deutschlands aufhält und gibt vorher auch die voraussichtliche Dauer an, so besteht auch hier Anspruch auf Krankentagegeld. Die genaue Aussage der Bedingungen reiche ich selbstverständlich noch nach, diese liegt mir noch nicht als pdf vor.

Sollten Sie die Bedingungsänderungen der Krankenversicherung zu den oben genannten Punkten selbst nachlesen wollen, so können Sie die Bedingungen in der neuen Fassung (PM 22 – 2.11) im Downloadbereich kostenfrei als pdf Datei laden. Zum Vergleich finden Sie dort auch die alten Versicherungsbedingungen.

Noch ein Hinweis:

Die Bedingungsänderungen sind für das Neugeschäft. Für das Bestandgeschäft „sind/ waren diese über Arbeitsrichtlinien gleichermaßen geregelt, so das keine materiellen Nachteile entstehen“, so die Hallesche weiter.

Ich werde für mich und meine Kunden diese Änderungen als Bestandteil des Vertrages dennoch dokumentieren lassen. Nicht weil ich dem Versicherer nicht glaube, einfach weil es mir ein besseres Gefühl gibt.

18.
Dezember '08

Verbesserung der Versicherungsbedingungen der Hallesche Krankenversicherung


Liebe Leser,

soeben erreichte mich eine Information zu Klarstellungen und somit Verbesserungen der Bedingungen der Hallesche Krankenversicherung. Die Hallesche stellt Ihre Versicherungsbedingungen klar und übernimmt bereits „gelebte Leistungspraxis“ in die Bedingungen.

Was haben Sie davon?

Klarere Aussagen in den Bedingungen und einen einklagbaren Anspruch. Rechtssicher und deutlich.

Folgende Bereiche der Bedingungen wurden klargestellt/ verbessert:

  • Bei Neugeborenen sind jetzt klar alle vor Geburt eingetretenen Beeinträchtigungen, Geburtsschäden, sowie angeborene Krankheiten und Anomalien mitversichert, wenn das Kind im Rahmen der Neugeborenennachversicherung versichert wird.
  • Krankenhausambulanzen und med. Versorgungszentren können genutzt werden
  • medikamentenähnliche Nährmittel (zur Vermeidung von Gesundheitsschäden bei zBsp. Mukoviszidose) sind mitversichert und nun auch eindeutig in den Bedingungen genannt
  • Regelungen bei gemischen Anstalten sind nun deutlicher
  • Versicherungsschutz auch bei Terrorereignissen und für Krieg klar definiert
  • Klarstellung der gezielten Behandlung im Ausland
  • vertraglich garantiertes Umwandlungsrecht in eine Zusatzversicherung bei Versicherungspflicht
  • ambulante Fahrten und Leistung bei Blindenhund
  • kleinere Änderungen bei dem Krankentagegeldschutz

Alles in allem entstehen somit klare Leistungsverbesserungen, sowohl für Bestands- als auch Neukunden der Halleschen KV.

Sollten Sie weitere Informationen wünschen kontaktieren Sie mich einfach.

Ihr Sven Hennig