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26.
April '11

Hanse Merkur Start Fit (KVE) – der optimale Schutz wie behauptet?


Im Augenblick scheint es einmal mehr Masche einiger Vertriebe zu sein, den Tarif eines Versicherers als den „optimalen“ Tarif zu bewerben und dabei zu vergessen, das es diesen nicht gibt. Jetzt könnte man mutmaßen, das es an dieser (etwas älteren) Pressemitteilung liegt, aber ich kann und will die „Unabhängigkeit“ hier weder bewerten noch kommentieren.

Dennoch möchte ich die Gelegenheit nutzen, auch diesen Tarif hier einmal etwas näher anzuschauen und zu überlegen, welche Einschränkungen der Kunde hier in Kauf nimmt, bewusst oder unbewusst. Dabei ist natürlich zu berücksichtigen, das die Auswahlkriterien der Privaten Krankenversicherung (PKV) für jeden unterschiedlich sein können und es daher nur den „persönlich besten/ passendsten“ Tarif geben kann.

Betrachten werden wir hier die Tarifkombination der Hanse Merkur START FIT (KVE, PS2, VKEH)

Insbesondere so genannte KANN Regelungen bergen die Gefahr, das „kann“ eben auch „muss nicht“ bedeuten kann. Ein Beispiel hierzu sind die Lösungen zum Auslandsaufenthalt. In den Bedingungen der Hanse Merkur heißt es dazu:

b) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Staat Europas, so kann durch Besondere Bedingungen die volle tarifliche Leistung ohne Begrenzung auf die Bundespflegesatzverordnung (BPflV), auf das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) oder auf die deutschen amtlichen Gebührenordnungen gemäß der Tarifbedingung zu § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 vereinbart werden.

Wer entscheidet denn dann und vor allem nach welchen Kriterien, ob es kann oder nicht? Das bedeutet per se nicht, das die Lösung schlecht ist, sondern das sich der Versicherte über solche Themen klar sein sollte und wissen muss, das es eben auch keine andere Lösung geben muss und man hier mit einer Kürzung auf die, in Deutschland angefallenen Kosten, leben muss.

Weiterhin vermisse ich auch hier die Leistungen und somit Behandlungsmöglichkeiten in Hospizen, Krankenhausambulanzen, Medizinischen Versorgungszentren und auch den Krankenhäusern der Bundeswehr. Auch in meinem Kundenkreis gibt es einige, die in der Nähe solcher Kliniken wohnen und/ oder arbeiten und meist haben diese Krankenhäuser einen sehr guten Ruf. Daher ist es- wie bei einigen anderen Unternehmen der PKV auch- schade, wenn diese nicht in den Bedingungen genannt werden.

Noch so ein Beispiel für KANN Regelungen, findet sich bei der Passage zu Anschlussheilbehandlung (AHB) in den Bedingungen. Dort finden wir folgende Formulierungen:

zu § 5 (1) d MB/KK 2009

Aus Tarifen mit Leistungsanspruch für stationäre Krankenhausbehandlung kann bei stationärer Kur-, Heilstätten- oder Sanatoriumsbehandlung ein Kostenzuschuß gewährt werden, wenn der Versicherer diesen vor Kurantritt aufgrund eines ausführlichen ärztlichen Attestes zugesagt hat. Der Versicherer kann auch das Gutachten eines von ihm bestimmten Arztes verlangen. Soweit nicht im Tarif ergänzend ausdrücklich anderes bestimmt ist, können Leistungen erstmals für Behandlungen gewährt werden, die nach dreijähriger Versicherungsdauer stattfinden. Für Behandlungen dieser Art, die nach Ablauf von jeweils 3 weiteren Jahren stattfinden, können erneut Leistungen zur Verfügung gestellt werden.

Aus dem Tarifbaustein VKEH leistet der Versicherer dann beispielsweise bei stationären Genesungskuren einen Betrag von maximal 1.680 EUR (60 EUR für max. 28 Tage), bei sonstigen, medizinisch notwendigen Kuren die Hälfte (30 EUR für max. 28 Tage. Findet die Kur ambulant statt, so sind es dann noch bis zu 600 EUR. Oft wird diese Kur aber mit der Anschlußheilbehandlung verwechselt. Diese ist in den Bedingungen jedoch besonders behandelt, denn hier wird nur dann geleistet, wenn es sich um spezielle Diagnosen handelt. So heißt es dort:

3. wenn es sich um eine medizinisch notwendige stationäre Anschlussheilbehandlung (AHB) handelt, die innerhalb von zwei Wochen nach der stationären Akutbehandlung angetreten wurde und die aufgrund einer der folgenden Indikationen medizinisch notwendig war: Bypass- Operation am Herzen, akuter Herzinfarkt, Operation am offenen Herzen, Wirbelsäulen-Operation, Schlaganfall, Gelenkersatz mit Knie- oder Hüftgelenksprothesen oder Nagelung von Oberschenkelhalsbrüchen, sofern kein Anspruch gegen einen anderen Kostenträger besteht,

Die Aufzählung ist abschließend und somit feststehend. Andere Diagnosen lösen somit keine Leistungspflicht aus. Auch wenn die, meiner Meinung nach zu kurze, Frist von 2 Wochen überschritten wird, besteht keine Leistungsverpflichtung. Ob der Versicherte das zu vertreten hat, oder es einfach keinen Platz innerhalb von 2 Wochen gab, spielt hier keine Rolle.

In dem Tarif gilt das so genannte Primärarztprinzip. Ob man dieses als Versicherter gut oder schlecht findet, bleibt jedem selbst überlassen. Ausgenommen von dieser Regelung (und somit nicht betroffen von einer Kürzung auf 80% der Erstattung) sind Notfallbehandlungen, wenn kein Primärarzt verfügbar war. Dazu heißt es:

Wird die Erstbehandlung nicht durch einen Primärarzt durchgeführt, reduziert sich die Erstattung nach den Nummern 1.1 und 1.2 auf 80%. Für ambulante Operationen gilt die Erstattung wie bei einer Behandlung durch einen Primärarzt (100% nach den Nummern 1.1 und 1.2). Gleiches gilt für die Erstversorgung, wenn in einem akuten Notfall kein Primärarzt zu erreichen ist.

Ist es eigentlich ein Notfall, wenn ich mir auf einer Reise in eine andere Stadt den Fuß verstauche? Oder wie ist es, wenn ich morgens mit Magenschmerzen aufwache? Hier ergibt sich dann doch wieder eine Frage der Auslegung der Wortlaute. Als akuten Notfall sehe ich den letzten Fall zumindest nicht, also besser immer zu Primärarzt gehen, um Kürzungen zu vermeiden.

Beachtenswert und hoffentlich jedem dort Versicherten auch bekannt, sind die Formulierungen bei der Versorgung mit (zum Teil recht teuren) Hilfsmitteln. Dort finden wir in den Bedingungen folgende Aussagen:

Als Hilfsmittel gelten ausschließlich: Stoma-, Tracheostoma- und Inkontinenz-Versorgungsartikel; Bandagen; Orthesen und Prothesen, jeweils in funktionaler Standardausführung; die aus medizinischen Fachgeschäften bezogenen Bruchbänder, Leibbinden und Gummistrümpfe, orthopädischen Rumpf-, Arm- und Beinstützapparate, orthopädischen Schuhe, Einlagen, Schuhzurichtungen, Kunstaugen, CoaguCheck-System (Gerinnungsmonitore), Insulinpumpen, Medikamentenpumpen und Absauggeräte; Heimdialysegeräte; Rollatoren und Krankenfahrstühle. Hör- und Sprechhilfen sind bis zu einem Rechnungsbetrag von 1.000 EUR je Versicherungsfall erstattungsfähig. Erstattungsfähig sind auch die Kosten für das Ausleihen und die Reparatur dieser Hilfsmittel.

Sauerstoffkonzentratoren, Flüssigsauerstoff, Herz- und Atemmonitore sowie Pulsoxymeter für Säuglinge werden bei bestehender medizinischer Notwendigkeit vom Versicherer zur Verfügung gestellt.

Der Hilfsmittelkatalog ist somit zweifelsfrei geschlossen. Durchaus diskussionswürdig ist die Frage, was denn nun genau unter „funktionaler Standardausführung“ zu verstehen ist. Dieses könnte also durchaus in eine ähnliche Richtung gehen, wie die Formulierung der Continentalen Krankenversicherung, die da schreibt „in einfacher Ausführung“. Diese Formulierung „einfache Ausführung“ hat schon mehr als einmal die Gerichte beschäftigt. Zumindest die „lebenserhaltenden Hilfsmittel“ wären als offene Formulierung wünschenswert gewesen. Denn gerade das Problem der medizinischen Weiterentwicklung und somit verbundenem Fortschritt schließe ich mit dem Fehlen solcher Formulierung aus. All das, was heute nicht in den Bedingungen genannt ist, kann, darf und wird auch nicht gezahlt. Warum auch, denn es ist ja nicht aus Versehen sondern bewusst so geschrieben und auch so kalkuliert.

Spannend Interessant sind auch die genauen Formulierungen bei den Leistungen zur Psychotherapie. Diesen Absatz liest man am besten erst mehrfach und versucht den dann mit all seinen Vorgaben und Einschränkungen zu verstehen.

Ambulante psychotherapeutische Behandlung

Erstattet werden 80 % der erstattungsfähigen Aufwendungen. Erstattungsfähige Aufwendungen sind Behandlungskosten im Rahmen der Regelhöchstsätze der GOÄ bis zu 80 EUR je Sitzung für maximal 20 Sitzungen pro Kalenderjahr.

Ein durchaus üblicher Fall im Rahmen von besonderen Ereignissen wie Scheidung, Krankheit oder Tod naher Angehöriger oder auch leichteren Depressionen sind wöchentliche Sitzungen. Nicht ungewöhnlich sind hier auch Kosten von 100 EUR oder mehr pro Sitzung. Also kommen auf den Versicherten kosten von 26 Sitzungen * 100 EUR in einem Jahr zu, also 2.600 EUR.

Was bekommt er nun erstattet?

Erstattet werden 80% von max. 80 EUR, also 64 EUR pro Sitzung. Und dabei bitte noch beachten, dass es sich um max. 20 Sitzungen pro Kalenderjahr handeln darf. In unserem Fall also 64* 20 EUR = 1.280 EUR oder anders gesagt 49% der angefallenen Kosten. Dabei sind jedoch noch weitere Einschränkungen zu beachten:

Geleistet wird für psychotherapeutische Leistungen, die erbracht werden durch Fachärzte für psychotherapeutische Medizin, Psychiatrie und Psychotherapie oder durch psychologische Psychotherapeuten, die ihre Approbation aufgrund einer den ärztlichen Psychotherapeuten vergleichbaren Ausbildung erhalten haben. Leistungen werden nur erstattet, wenn die Erstbehandlung durch einen Primärarzt durchgeführt wurde. (…)

Leistungen gemäß Punkt II. 6. können erstmals 24 Monate nach Versicherungsbeginn in Anspruch genommen werden.

Also achten Sie tunlichst darauf, das Sie diese Psychotherapie, die in der gesetzlichen Krankenkasse im Übrigen eher kein Thema ist, da diese erstattet wird, nicht innerhalb der ersten 2 Jahre brauchen. Dann tragen Sie die Kosten nämlich allein und zwar nicht nur die Hälfte, sondern die anderen 49% auch noch.

Fazit:

Gerade wenn Ihnen solche „Einstiegs-“ Tarife als ideal und toll angepriesen werden, so sollten Sie sich einmal mehr am Markt umschauen. Optionsrechte machen einen Tarif durchaus interessant, denn dann können Sie später in einen anderen Tarif (der gleichen Gesellschaft) wechseln und somit auch mit Vorerkrankungen noch den Schutz verbessern. Dazu ist es aber erforderlich, das so ein besserer Schutz auch vorhanden ist und der, der dann da ist auch zu Ihnen passt.

Selbst wenn Sie sich also mit dem Gedanken tragen, zunächst in den „Einstiegsschutz“ zu gehen, betrachten Sie unbedingt gleich den höherwertigen Schutz als Wechseloption. Nur wenn es dort auch einen passenden Schutz gibt, macht so ein Einstiegstarif bei der jeweiligen Gesellschaft Sinn.

Die beste Option ist rein gar nichts wert, wenn Sie mangels Alternativen in einem Schutz feststecken, der eigentlich zunächst nur als (Einstiegs-) Sprungbrett gedacht war.

Weitere Informationen:

Der schwer verletzte LegoMann und was die PKV damit zu tun hat

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Auswahlkriterien und Leitfaden zur Privaten Krankenversicherung