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19.
Dezember '13

Lasik Kosten und eine eigenwillige Argumentation der Hanse Merkur und pssst… ist vertraulich :-)


Zu der Übernahme von Kosten einer Lasikbehandlung gibt es eine Reihe von unterschiedlichen Auffassungen und Ansichten. Generell gibt es sicher kein „dafür oder dagegen“ und die Entscheidung über eine Kostenübernahme ist individuell zu prüfen und von vielen Faktoren abhängig.

In der Vergangenheit hatte ich bereits zu Urteilen und auch zu dem Aufsatz der BGH Richterin und den darin enthaltenen Ansichten zur medizinischen Notwendigkeit geschrieben. Eine meiner Kundinnen hat nun eine Lasik OP durchführen lassen und die entsprechenden Rechnungen an Ihre Gesellschaft geschickt. Versichert ist die Kundin bei der Hanse Merkur, dort in dem Tarif KV1. Da der Vertrag bereits seit 1995 besteht, liegen dem Vertrag die alten Bedingungen zu Grunde. Dort existieren keine speziellen Regelungen in den alten Tarifen zur Lasik, anders als in den neuen Unisextarifen. Dort lautet die Regelung:

„Erstattungen für Sehhilfen oder alternativ für eine Sehschärfenkorrektur mittels Lasertechnologie (wie LASIK-Operationen) sind auf 260 EUR innerhalb von jeweils 24 Monaten begrenzt.“

Durch eine so klare Regelung ist die Erstattung (vorbehaltlich der medizinischen Notwendigkeit) klar und auf den Betrag von (lächerlichen) 260 EUR begrenzt. Ungeachtet dessen, das solche Operationen mehr als das zehnfache der hier genannten Erstattungen kosten, sind die Regelungen hier jedoch klar.

Lasik_Schr_Arzt

(Auszug aus Befund des Arztes)

Doch zurück zu unserem Fall in dem alten Tarif KV1. Hier ist eine solche Begrenzung nicht vorhanden und die Gerichte gen mehr und mehr von einer Erstattungsfähigkeit aus. Bis zum BGH hat es jedoch noch kein Verfahren geschafft, da es die Versicherer nicht darauf ankommen ließen und vorher immer eine Einigung anboten oder es zu einem Vergleich kam.

Dieses vorausgeschickt wandte sich unsere Kundin an die Hanse Merkur und bat um Erstattung. Nachdem es einigen Schriftwechsel gab, lehnte die Hanse Merkur die Kosten zunächst wegen fehlender medizinischer Notwendigkeit ab. Die Begründungen sind (für die Kundin und auch mich) nicht so recht nachvollziehbar, jedoch steht es dem Versicherer ja frei, eine Leistung abzulehnen. Nun kommt es auf Gerichte an, welche die Kostenerstattung zu beurteilen haben.

Doch wie kommt es zu der Ablehnung?

Im ersten Schritt wies der Versicherer darauf hin, dass er bei der Kundin einige Kontraindikationen sieht. So hieß es unter anderem:

„Es handelt sich dabei in diesem Fall nach Auffassung unserer Experten nicht um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung. Wir würden eine derartige Operation tariflich erstatten, wenn der Eingriff medizinisch notwendig ist, weil zum Beispiel eine Brillen- und Kontaktlinsenunverträglichkeit vorliegt. Eine Brillenunverträglichkeit wäre zum Beispiel bei einer Anisometropie (unterschiedliche Brechkraft beider Augen) (mehr …)