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18.
April '12

Krankenversicherer möchte beim Krankenhaus anfragen – Fragen zur medizinischen Notwendigkeit und der Verweildauer – darf er das und was soll ich tun?


Spricht man mit Menschen über ihre Versicherungen, so hört man oft die Aussage „Ich bin eigentlich mit der XYZ Versicherung“ zufrieden. Frage ich dann weiter, was denn bereits eingereicht wurde und wie die Abwicklung konkret aussah, so kommt in der Privaten Krankenversicherung (PKV) oft die Aussage „nichts, bin doch gesund“.

Wie gut, schlecht oder eben passend eine private Krankenversicherung (PKV) tatsächlich ist, zeigt sich oft erst im Leistungfall. Anhand eines konkreten Beispiels hier mal eine Erklärung zur Abwicklung der stationären Behandlungskosten.

Im Bereich der ambulanten Behandlung rechnet der Arzt nach der Gebührenordnung für Ärzte (diese regelt sowohl die Höhe der Abrechnung, als auch die berechenbaren Positionen) ab und muss sich an die Vorgaben halten. In der stationären Versorgung sieht die Abrechnung etwas anders aus. Die Rechnungen dort werden unterteilt nach der Leistung, welche das Krankenhaus abrechnet (für die Unterbringung, Verpflegung, und weitere Krankenhausleistungen) und den Leistungen die gegebenenfalls der (Wahl-) Arzt dem Patienten in Rechnung stellt.

Die Rechnungen des Krankenhauses unterliegen ebenfalls eine Abrechnungsvorschrift, den so genannten DRG (Diagnostik Related Groups, vereinfacht: Fallpauschalen). Diese Abrechnung ist kompliziert und für den Laien nicht nachvollziehbar. Um also zu beurteilen welcher Betrag für eine Krankenhausbehandlung berechtigt ist, sind viele verschiedene Faktoren zu berücksichtigen. Schauen wir uns hierzu ein Beispiel an:

Ein Versicherter wird mit einem Blinddarmdurchbruch stationär im Krankenhaus aufgenommen. Für diese Behandlung des Blinddarmdurchbruchs gibt es eine so genannte „Fallpauschale“, welche die Höhe der Vergütung des Krankenhauses festlegt. Liegen neben dieser Hauptdiagnose noch weitere Nebendiagnosen, Erschwernisse, und patientenbezogene Faktoren (dazu zählen unter anderem das Alter, Geschlecht, Risikofaktoren) vor, so erhöht sich der Betrag den des Krankenhaus vom Patienten/der Krankenversicherung bekommt.  Die Erklärung hierfür ist auch nachvollziehbar. Erfordert doch ein älterer Patient, oder ein Patient mit weiteren Vorerkrankungen einen deutlich erhöhten Pflegeaufwand, als ein gesunder und junger Patient. Mit diesem neben Diagnosen und persönlichen Faktoren wird somit der Mehraufwand des Krankenhauses honoriert. (mehr …)