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24.
Februar '15

Verbesserungen und Klarstellungen in den Bedingungen der Halleschen Krankenversicherung ab Februar 2015


Änderungen der Bedingungen, Klarstellungen und Verbesserungen finden sich regelmäßig bei den unterschiedlichen Versicherung Versicherungsunternehmen um sich an der aktuellen Bedarf anzupassen. So hat auch die Hallesche Krankenversicherung Änderungen und Klarstellungen in ihren allgemeinen Versicherungsbedingungen vorgenommen, auf welche ich in diesem Beitrag etwas näher eingehen möchte.

Der Versicherer nimmt bereits in der Leistungspraxis vorhandene Regelungen in die AVB des Neugeschäfts ab Februar 2015 auf. Die Klarstellung dienen insbesondere dazu, die Transparenz und Verständlichkeit der Bedingungen für den Kunden zu erhöhen und in der Vergangenheit gelebte Leistungspraxis abzubilden.

Klarstellungen in den Tarifbedingungen

Es finden sich dort eine neue Regelung zur Erstattung von ambulanter Anschlussheilbehandlung, der Erstattung von ambulanten Vorsorgeuntersuchungen, aber auch einer Klarstellung darüber, dass bei eintretender Versicherungspflicht und dem Wechsel in eine Zusatzversicherung die Altersrückstellungen entsprechend angerechnet werden. Neu ist auch, dass die Kriegsklausel begrenzt ist auf das, von der Reisewarnung betroffene Gebiet. Gerade bei großen Ländern ist oftmals nicht das ganze Land von einer Reisewarnung betroffen sind nur einzelne Regionen. Mithin ist klargestellt, dass auch während der Ausreise Versicherungsschutz besteht.
Verlässt der Versicherungsnehmer Europa und wird daraufhin ein Zuschlag erhoben, so entfällt dieser bei einer Rückkehr nach Deutschland. Das war auch in der Vergangenheit so, ist jetzt jedoch in den Tarifbedingungen klargestellt.

Klarstellungen in PRIMO, PRIMO B, KS, NK, MAS

Für alle oben genannten Tarife (klargestellt ist es auch in den Tarifen für die Zusatz- und Pflegetagegeldversicherung) muss der Wohnsitz nur bei Versicherungsbeginn in Deutschland liegen, verlegt der Versicherte während der Laufzeit des Vertrages seinen Wohnsitz ins Ausland, so gelten die vertraglichen Regelungen jener Tarife. Bei der Hebammenhilfe wurden kleinere Konkretisierungen vorgenommen und die „Entbindungspfleger“ ergänzen.
Die Mitversicherung der so genannten „Rooming In“ Kosten, also jenen Kosten die entstehen falls ein Elternteil mit dem Kind gemeinsam im Krankenhaus aufgenommen wird, sind nun in jedem Fall bis zu 16. Lebensjahr des Kindes mitversichert.
Ebenfalls neu im Rahmen der Klarstellung gelten nun Harn- und Blutteststreifen als Arzneimittel und sind daher erstattungsfähig, ebenso wie die Kosten für eine Wartung von Hilfsmitteln.

Änderungen bei den Zahnleistungen 

Wird bei zahnärztlichen Leistungen ein Betrag von voraussichtlich 2.500 € überschritten, so ist ein Heil- und Kostenplan beim Versicherer einzureichen. Unterlässt der Kunde dieses, so besteht ein Anspruch nur auf die Hälfte der versicherten Leistungen. Dabei ist zu beachten, dass bei Implantaten unabhängig von der Höhe immer eine Einreichung erforderlich ist, auch hier reduziert sich sonst die Leistungen auf die Hälfte, was schon sehr ins Geld gehen kann.

Einige Klarstellungen betreffen auch die so genannte häusliche Krankenpflege in ihren unterschiedlichen Facetten. So wird vertraglich garantiert, dass eine so genannte Krankenhausvermeidungspflege bis zu vier Wochen grundsätzlich erstattungsfähig ist, zudem wird bei unter 18jährigen nicht geprüft, ob die intensive Behandlungspflege in einer Einrichtung günstiger ist als im häuslichen Umfeld. Daher gilt die intensive Behandlungspflege für Kinder grundsätzlich als versichert.

Eine künstliche Befruchtung wird nun mit detaillierten Voraussetzungen in den Bedingungen aufgeführt und (Ausnahme Tarif Primo) ist auch für mehrere Kinder erstattungsfähig.

Weitere Klarstellungen in den Tarif Primo und Primo B

Bei einer diagnostizierten Akne Erkrankung sind nun auch Ovulationshemmer, also die Pille, erstattungsfähig. Weiterhin gilt für Hörimplantate kein Höchstbetrag mehr, kleinere Hilfsmittel werden zu mit einem höheren Betrag (90 %) erstattet, wenn diese über den Hilfsmittelservice des Versicherers bezogen werden.
Plant der Versicherungsnehmer einen längeren Auslandsaufenthalt und ist im Tarif Primo versichert, so ist es von nun an möglich eine Vereinbarung dahingehend zu treffen, dass Kosten oberhalb der deutschen Gebührenordnung versichert sind.

Klarstellungen in den Tarifen der Pflegezusatzversicherung OLGA und OLGAflex

Auch hier gelten ab Februar 2015 Verbesserungen, wie zum Beispiel der Verzicht auf einen Beitragszuschlag für den Fall, dass der Versicherungsnehmer einen Wegzug außerhalb Europas plant. Eine dahingehende Meldung muss innerhalb der ersten sechs Monate erfolgen.
Wird eine anderweitige Pflegergänzungsvereinbarung abgeschlossen oder erhöht, so ist nunmehr kein anzeigen mehr erforderlich und es kann dahingehend keine Obliegenheitsverletzung eintreten.
Bei einigen weiteren Punkten, wie der rückwirkenden Leistung, Kindernachversicherung, der Kriegsklausel und den Ausschlüssen (unter anderem auch dem Vorsatz) wurden ebenfalls Klarstellungen vorgenommen. Für die Pflegebedürftigkeit in der Pflegestufe null wurde die Definition bei häuslicher, teilstationäre oder stationärer Pflege klargestellt.

Im Tarif OLGAflex besteht nun bedingungsgemäß auch Leistungsanspruch bei Krankenhausaufenthalt, Rehbehandlung und Kur. Weiterhin wurde die Widerspruchsfrist auf zwei Monate (für den Fall der Dynamisierung und planmäßigen Umstellung) angeglichen.

Gelten die Änderungen auch für den Bestand?

Nein, die Änderungen bzw. Klarstellungen der Sicherungsbedingungen, welche ich hier erläutert habe beziehen sich nur auf das Neugeschäft Februar 2015. Diesem liegen dann geänderten Versicherungsbedingungen zu Grunde, welche sie im Bereich Downloads als PDF Dateien kostenlos herunterladen können.
Eine Einbeziehung des Bestandes ist aufgrund von teilweise verbesserten Leistungen nicht möglich.

12.
Dezember '13

Hallesche Krankenversicherung mit Klarstellungen in den AVB’s für Bestands- und Neukunden


Über die Jahre in denen eine private Krankenversicherung besteht, da verändert sich so einiges. So kann es durchaus passieren, der Versicherer hat bereist eine andere Leistungspraxis, als es in den Versicherungsbedingungen festgeschrieben ist und dieses führt(e) zu höheren Leistungen.

Im Rahmen von so genannten Klarstellungen kann das Unternehmen diese-gängige- Leistungspraxis nun in die Versicherungsbedingungen übernehmen, so es vom Treuhändler genehmigt und keine Mehrausgaben bedeutet. Daraus ergeben sich für die Neu- aber auch die Bestandsversicherten bessere bzw. klarere Aussagen in den Versicherungsbedingungen und ein einklagbarer Anspruch.

Hallesche AVB Änderung

Einen solchen Schritt geht die Hallesche zum 01. 01. 2014, wobei auch in der Vergangenheit schon Klarstellungen stattgefunden haben. Hierbei handelt es sich zum Teil um gesetzliche Änderungen, welche in die Bedingungen eingearbeitet werden müssen, zum anderen um klarstellende Formulierungen.

Umwandlung in gleichartigen Versicherungsschutz, Tarifwechsel

Neu heisst es in den Bedingungen jetzt: „Der Versicherer nimmt den Antrag auf Umwandlung in angemessener Frist an.“ Das ist zwar immer noch keine Frist in Tagen oder Wochen, aber ein Verzögern und Hinhalten wie bei einigen Unternehmen in der Vergangenheit nahezu Praxis, wird nun nicht oder nur schwer möglich sein.

Leistungspflicht und Recht auf Kostenzusage

Eingearbeitet wurde auch die gesetzliche Änderung, welche dem Versicherungsnehmer nun das Rest einräumt, vor Behandlungsbeginn eine Kostenzusage zu erhalten. Dazu wurde der folgende Passus un den §4 der AVN (Punkt 7) eingefügt:

7  Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2.000 € überschreiten werden, kann der Versicherungsnehmer in Textform Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Der Versicherer erteilt die Auskunft spätestens nach vier Wochen; ist die Durchführung der Heilbehandlung dringend, wird die Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen erteilt. Der Versicherer geht dabei auf einen vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ein. Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist.

Und weiter eine Neuerung zur Einsicht in die Unterlagen, welche bisher nur sehr schwer möglich war:

8  Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen, die der Versicherer bei der Prüfung der Leistungspflicht über die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung eingeholt hat. Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den Versicherungsnehmer oder die versicherte Person erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten oder die Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, erstattet der Versicherer die entstandenen Kosten.

Änderungen zum Notlagentarif wurden ebenfalls in die neuen Bedingungen eingefügt und so enthalten diese nun auch Regelungen zu den zu zahlenden Säumniszuschlägen. Auch neu sind die Regelungen bei der Kündigung des Versicherungsvertrages, wenn dieser der Erfüllung der Pflicht gilt. So muss hier die entsprechende Bestätigung über die Erfüllung der Versicherungspflicht, die Folgeversicherungsbescheinigung rechtzeitig erbracht werden. Dazu finden sich nun in §13, Abs. 7 die folgenden Regelungen:

Die Kündigung wird nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb von zwei Monaten nach der Kündigungserklärung nachweist, dass die versicherte Person bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist; liegt der Zeitpunkt, zu dem die Kündigung ausgesprochen wurde, mehr als zwei Monate nach der Kündigungserklärung, muss der Nachweis bis zu diesem Zeitpunkt erbracht werden.

Somit ergeben sich hier, wenn auch nur in Teilbereichen, einige Verbesserungen gegenüber dem Versicherungsschutz bisher. Eine Auswirkung auf die zu zahlende Prämie hat dieses jedoch nicht.

Die vollständigen Formulierungen hier als pdf.  Hallesche KV, Klarstellung Bedingungen per 01.2014

21.
Januar '13

Leistungsverbesserungen bei den Unisextarifen der Halleschen Krankenversicherung


Die Einführung der Unisextarife und die Umsetzung der Empfehlungen des PKV Verbandes führen durchweg zu verbesserten Leistungen für die neuen Verträge. Auch bei der Halleschen Krankenversicherung ist dieses so und so ergeben sich für das Neugeschäft in verschiedenen Bereichen der Muster- und Tarifbedingungen Veränderungen.

Derzeit sind bei der Halleschen die Tarifserien NK und Primo in die neue Welt portiert, der bisher vorhandene Tarif KS folgt in diesem Jahr, so das Unternehmen. Wer bisher in den Tarifen NK oder Primo versichert ist, der behält aber seine bisherigen Bedingungen, wenn nicht explizit eine Umstellung in die neuen Tarife beantragt wird.

Neuer Rechnungszins von 2,5%

Anders als bisher, wo die Tarife mit einem Rechnungszins von 3,5% kalkuliert waren, senkte die Hallesche diesen auf 2,5% ab. Anders als andere Unternehmen, welche sich der Aktuarempfehlung von 2,75% angeschlossen haben, geht die Hallesche von einer noch vorsichtigeren Kalkulation aus und rechnet mit einem Prozentpunkt weniger als bisher.

Änderungen bei den Leistungen

Bei der Versorgung mit Heilmitteln sind zukünftig auch die Podologen als Behandler in den Bedingungen genannt, weiterhin gilt ein Heilmittelverzeichnis als Grundlage der Erstattung. Dieses regelt die von der Halleschen erstattungsfähigen Preise und ist nun, mit einer neuen Regelung in den Bedingungen, bei einer erforderlichen Beitragsanpassung an die Inflation und Kostenentwicklung anpassbar. Weiterhin sind nun auch Geburtsvorbereitungskurse und Rückbildungsgymnastik in den Bedingungen genannt, wobei hierbei die Kosten in einem überschaubaren Rahmen bleiben.

Während in den bisherigen Leistungen der alten Tarife nur die erste stationäre Entziehungsmaßnahme versichert war, sind es nun- immer noch nach entsprechender Leistungszusage- drei solcher Entwöhnungsbehandlungen versichert. Für die Erstattungsfähigkeit sind weitere Voraussetzungen zu erfüllen, welche in den Bedingungen explizit nachzulesen sind. Die zweite und dritte Maßnahme wird zunächst nur zu 80% erstattet, der Rest folgt nachdem die Behandlung nicht abgebrochen wurde.

Auch die Hallesche Krankenversicherung nimmt die Formulierungen zu refraktiver Chirurgie (LASIK) in die Bedingungen auf. Das sicher nicht ganz uneigennützig, denn die Meinung des Bundesgerichtshofes entwickelte sich in den letzten Jahren recht eindeutig. So muss der Versicherer, welcher keine Regelungen in die Bedingungen schreibt, eine solche Behandlung wohl zukünftig erstatten. Um dem vorzubeugen lassen sich betragsmäßige Begrenzungen in den Bedingungen verankern. Im Top Tarif dem NK sind das 1.500 EUR pro Auge mit einem erneuten Anspruch nach frühestens 5 Jahren. Die Hanse Merkur schreibt in ihrem TopTarif etwas von lächerlichen 260 EUR pro Auge, selbst in dem Primo Tarif sind die Kosten mit 500 EUR fast doppelt so hoch.

Hilfsmittel nun als offene Formulierung

Während in den alten Bedingungen der NK Tarife die Hilfsmittel als geschlossene Aufzählung vorhanden war und um offene Formulierungen bei lebenserhaltenden erweitert wurde, ist die neue Formulierung nun offen, und somit wurde der Empfehlung des PKV Verbandes gefolgt.

Während die Erstattung in den Toptarifen der NK Serie zu 100% erfolgt, (mehr …)

22.
November '12

Gothaer Krankenversicherung mit AVB Optimierungen für Neugeschäft und Bestand ab 01. Januar 2013


Die Gothaer Krankenversicherung veröffentlicht Optimierungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für das Neugeschäft und den Bestand. Nachdem bereits die ersten Unisexbedingungen des Deutschen Rings veröffentlicht worden sind geht die Gothaer einen anderen Weg. Hier werden zunächst die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) optimiert, wobei die Änderungen auch für bestehende Kunden gelten sollen. Geändert werden die bestehenden AVB in den Bereichen der Auslands- und Kindernachversicherung, bei Krankenhausambulanzen und gemischten Anstalten aber auch bei der Umwandlungsoption und den stationären Transportkosten.

  • – Auslandsschutz (außereuropäisch) besteht jetzt nicht erst nach einer Versicherungszeit von 12 Monaten, sondern bereits bei Abschluss des Vertrages. Geblieben ist die Regelung der Dauer von sechs Monaten plus Verlängerung wenn die „Rückreise nicht ohne Gefährdung der Gesundheit angetreten werden kann
  • – Wer sich heute in der PKV versichert, der muss meist eine Frist von drei Monaten erfüllen, damit ein Anspruch auf Kindernachversicherung entsteht. Damit aber ein (vielleicht frühgeborenes) Kind in jedem Fall mitversichert werden kann, ändert der Versicherer die Voraussetzungen.
  • – „Abweichend von Abs. 2 beginnt bei Neugeborenen der Versicherungsschutz ab Vollendung der Geburt ohne Risikozuschläge und Wartezeiten und ohne die Einhaltung einer Mindestversicherungszeit eines Elternteils von drei Monaten, wenn der Versicherungsantrag angenommen wurde und zum Zeitpunkt der Antragstellung die 20. Schwangerschaftswoche noch nicht vollendet war.“
  • – Eine Versorgung in Krankenhausambulanzen oder medizinischen Versorgungszentren (MVZ’s) ist nun in die Bedingungen eingeflossen
  • – Bei einem stationären Krankentransport sind nun auch die „Krankentransporte zur stationären Behandlung und im Notfallrettungsdienst mit geeigneten Transportmitteln (z.B. Krankentransportwagen, Hubschrauber, Flugzeug“ versichert.

Verbesserungen bei der Versorgung in gemischten Anstalten

Eine wesentliche Veränderung betrifft die Versorgung in gemischten Anstalten. War bisher eine schriftliche Leistungszusage in jedem Fall erforderlich, so hat die Gothaer die Voraussetungen nun klarer definiert. Auf das Fehlen einer solchen Leistungszusage darf sich der Versicherer nicht berufen, wenn:

  • – es sich im eine aktuelle Notfalleinweisung handelt
  • – ausschließlich medizinisch notwenige Krankenhausbehandlungen durchgeführt werden, welche zwingend stationär behandelt werden müssen
  • – eine akute Erkrankung während einer Behandlung dort auftritt

Anschlussheilbehandlung nun Bedingungsaussage

„Eine medizinisch notwendige Anschlussheilbehandlung (AHB) ist erstattungsfähig, wenn sich die Behandlung innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung einer Krankenhausbehandlung, für die Leistungspflicht besteht, anschließt.“

Die notwenige Zusage wird immer dann erteilt, wenn es sich bei der Erkrankung um eine, unter 5.1. in den Bedingungen genannte Erkrankung handelt. Das kann neben einer Organtransplantation oder eines schweren Herzinfarktes auch ein Querschnittslähmung oder eine Krebsoperation sein. Leider verpasst es der Versicherer bei der Änderung gleich eine konkrete Dauer der AHB zu nennen, bis zu derer auf eine Zusage verzichtet werden kann. Die vierzehn Tage nach dem Ende der Krankenhaubehandlung sind im Vergleich zu Mitbewerbern zu kurz gefasst. Wie oft in den Bedingungen zu finden, so ist auch bei der Gothaer ein anderer Leistungsträger vorleistungspflichtig.

Tarife MediVita und MAX: Verbesserte Auswahl der Selbstbeteiligung für Neugeborene
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09.
Januar '12

LV 1871 verbessert die Bedingungen der „Golden BU“ zum 01. 01. 2012


Gerade im Bereich der privaten Krankenversicherungen hat es in den letzten Jahren viele Veränderungen gegeben. Viele Gesellschaften haben durch Klarstellungen und Bedingungsverbesserungen einen Schritt in Richtung „klare und einfachere Vertragswerke“ gemacht. Auch in der Berufsunfähigkeitsversicherung wird dieses fortgesetzt. So hat die LV 1871 ihre Bedingungen zum 01. 01. 2012 verbessert. Damit wird auch das Bedingungswerk der LV 1871 attraktiver, dennoch aber in Bezug auf Preis-/ Leistungsverhältnis kein Aufstieg zu den Top Anbietern.

Was genau wird verbessert?

a.) mehr als altersentsprechender Kräfteverfall

Die Formulierung in den Bedingungen (§1 a) wird verbessert. Zukünftig ist Berufsunfähigkeit bei Krankheit, Körperverletzung und Kräfteverfall vorhanden. Die strittige und nicht eindeutige Formulierung „mehr als altersentsprechender Kräfteverfall“ wurde ersatzlos gestrichen.

b.) konkrete Ausübung / Verweisbarkeit / Lebensstellung

Weiterhin wird klargestellt, das der Versicherer auf die Möglichkeit einer abstrakten Verweisung ausdrücklich verzichtet. Nur wenn ein anderer Beruf „konkret ausgeübt wird“ sind Einschränkungen der Leistung möglich. Auch die Formulierung zur Lebensstellung werden nun klar und deutlich und an die bisherige Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes (BGH) angelehnt. Damit ist zugleich sichergestellt, das eine Einkommensminderung von mehr als 20% (bezogen auf das Bruttoeinkommen) nicht möglich ist, niedrige Sätze können ebenfalls schon unzumutbar sein.

c.) Ausscheiden aus dem Berufsleben und Umorganisation bei Selbstständigen
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