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22.
Mai '15

Kein Krankentagegeld aus privater Krankenversicherung bei Wiedereingliederung nach Hamburger Modell, Urteil des Bundesgerichtshofes IV ZR 54/14


Krankentaggeld, das ist die Leistung welche eine private Versicherung ihrem dort versicherten Kunden zahlt, wenn nach Ablauf der Karenzzeit weiterhin eine vollständige Arbeitsunfähigkeit besteht. Die Krankentagegeldversicherung also insbesondere dazu, ein durch Krankheit wegfallen des Arbeitseinkommen auszugleichen und somit die finanzielle Existenz des Versicherten zu sichern. Dabei bestehen jedoch grundsätzliche Unterschiede zwischen der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung. Während in der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) das Krankentagegeld maximal über einen Zeitraum von 78 Wochen gezahlt wird, ist die Zahlung in der privaten Krankenversicherung (PKV) grundsätzlich zunächst einmal unbegrenzt.

Unbegrenzt jedoch nur so lange, wie eine vollständige Arbeitsunfähigkeit in dem versicherten Beruf besteht. Die gesetzliche bzw. richtigerweise vertragliche Grundlage findet sich hierzu in den entsprechenden Versicherungsbedingungen, den so genannten Musterbedingungen für die private Krankentagegeldversicherung (MB/KT). Bevor wir uns jedoch mit dem Urteil beschäftigen, hier noch einmal der Hinweis, was genau unter einer „Arbeitsunfähigkeit“ zu verstehen ist. Die Definition laut den eben angesprochenen Musterbedingungen lautet:

(3) Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.

Es sind also einer Reihe von Voraussetzungen zu erfüllen, damit der Leistungsfall im Sinne der Bedingungen erfüllt ist. Ganz vereinfacht heißt das also:

  1. aus medizinischen Gründen nicht arbeiten können
  2. es muss ein vorübergehender Zustand sein
  3. es darf weder die versicherte noch eine andere Erwerbstätigkeit ausgeübt werden

Nur wenn diese Vorgaben erfüllt sind, löst es eine Leistungspflicht für den Versicherer aus.

Worum ging es in dem Urteil des Bundesgerichtshofes?

Der Bundesgerichtshof musste sich mit einer so genannten Wiedereingliederung beschäftigen, also einer Maßnahme die zunächst einmal in dem Sozialgesetzbuch fünf und dort genauer im Paragraphen 74 geregelt ist. Bei dieser Maßnahme geht es darum, den Versicherten einen langsamen und schrittweisen Wiedereinstieg in seine berufliche Tätigkeit zu ermöglichen und ihn nicht sofort mit einer 100-prozentigen Tätigkeit zu überfordern. Auch hier zunächst ein Blick in das Gesetz:

Stufenweise Wiedereingliederung
Können arbeitsunfähige Versicherte nach ärztlicher Feststellung ihre bisherige Tätigkeit teilweise verrichten und können sie durch eine stufenweise Wiederaufnahme ihrer Tätigkeit voraussichtlich besser wieder in das Erwerbsleben eingegliedert werden, soll der Arzt auf der Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit Art und Umfang der möglichen Tätigkeiten angeben und dabei in geeigneten Fällen die Stellungnahme des Betriebsarztes oder mit Zustimmung der Krankenkasse die Stellungnahme des Medizinischen Dienstes (§ 275) einholen.

Die Vorgaben des Sozialgesetzbuches 5, einer gesetzlichen Grundlage für die gesetzliche Krankenkasse, gelten nicht automatisch zwangsweise für privatrechtliche Verträge und somit auch nicht unbedingt für das private Krankentagegeld. Indem Streitfall ging es nun darum, dass ein Versicherter nach längerer Krankheit langsam wieder in die berufliche Tätigkeit integriert werden sollte. Dazu vollzog dieser im April 2010 eine so genannte Wiedereingliederung. Er begann also mit einer geringen Wochenarbeitszeit, schloss dazu eine entsprechende Vereinbarung mit dem Arbeitgeber und ging (teilweise) wieder arbeiten. Der Arbeitgeber zahlte in diesem Falle keinen Lohn, da der Arbeitnehmer mit seiner Arbeitsleistung nicht vollständig zur Verfügung stand. Nachdem der private Krankenversicherer nun eine Leistung abgelehnt hat da keine vollständige Arbeitsunfähigkeit mehr vorlag, zog der Versicherte bis vor den Bundesgerichtshof.

Nach seiner Burn-Out Erkrankung versuchte der Versicherte eine Rückkehr ins Berufsleben. In den ersten beiden Wochen arbeitete der Kunde 3 Stunden, in der dritten und vierten Woche 6 Stunden am Tag. In beiden Fällen bezog er keinen Lohn. Der Bundesgerichtshof kam jedoch zu dem Schluss, dass die Revision keinen Erfolg hat und der Versicherte keinen Anspruch auf eine Krankentagegeldzahlung während der Wiedereingliederungsmaßnahme.

Die Begründung hierzu ist relativ einfach und auch für den Laien sehr gut nachvollziehbar. Schauen Sie sich einmal oben nochmal unsere drei Voraussetzungen für den Bezug von Krankentagegeld an. Dann vergleichen wir diese mit dem konkreten Fall. Unser Kunde war aus medizinischen Gründen nicht in der Lage arbeiten zu können, zumindest nicht vollständig. Auch die zweite Voraussetzung war erfüllt, denn es handelte sich um einen vorübergehenden Zustand. Aber jetzt kommen wir zu dem Problem, denn der Kunde übte die versicherte Tätigkeit (wenn auch nur teilweise) wieder aus.

Laut Auffassung der Richter handelt sich es nicht um einen so genannten Arbeitsversuch, dagegen spricht der Umfang und die Regelmäßigkeit der ausgeübten Tätigkeit.

„Ferner setzte die stufenweise Wiedereingliederung nach Paragraph 74 SGB V voraus, dass der Versicherte nach ärztlicher Feststellung seine bisherige Tätigkeit teilweise verrichten könne und eine entsprechende Belastbarkeit vorhanden sei. unerheblich sei demgegenüber, dass der Kläger kein Arbeitsentgelt erhalten, sondern weiterhin Krankentaggeld bezogen habe. Nach den Versicherungsbedingungen komme es nicht auf dem Verlust des Arbeitseinkommens, sondern vielmehr darauf, dass der Versicherungsnehmer seine berufliche Tätigkeit nicht ausübe.“

 Weiterhin führen die Richter in ihrer Urteilsbegründung aus:

„Ebenso stünden der Charakter der Krankentagegeldversicherung und ihr soziale Schutzzweck einer Einordnung der beruflichen Wiedereingliederung als Berufsausübung nicht entgegen. (…)  Damit fehlt es für diesen Zeitraum an bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit als Voraussetzung für den Leistungsanspruch nach Paragraph 1 (1) Satz 2 MB/KT.

Gibt es eine Möglichkeit dieses Risiko dennoch zu versichern?

Es gibt durchaus einige private Krankenversicherung, welche eine Versicherungsleistung auch bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit erbringen. Einige Unternehmen lösen das generell in den Bedingungen, andere wiederum haben spezielle Regelungen für diese Wiedereingliederung, zum Beispiel die Regelung der HALLESCHE Krankenversicherung.

2 In Erweiterung von § 1 (3) MB/KT 2009 leistet der Versicherer auch bei Teilarbeitsunfähigkeit im Rahmen einer Wiedereingliederung in das Erwerbsleben für bis zu 8 Wochen. Diese Leistung wird nur für Arbeitnehmer mit einem festen Anstellungsverhältnis erbracht, für die beim Versicherer eine Krankheitskostenvollversicherung für ambulante und stationäre Behandlung besteht. Eine Wiedereingliederung in das Erwerbsleben liegt vor,

– wenn im unmittelbaren Anschluss an eine vollständige Arbeitsunfähigkeit gemäß § 1 (3) MB/KT 2009 von mindestens zwölfwöchiger Dauer die berufliche Tätigkeit wieder stufenweise aufgenommen wird und
– solange eine Arbeitsunfähigkeit von mehr als 50%, welche vom Arzt zu bescheinigen ist, besteht. Das vom Arbeitgeber gezahlte Entgelt wird auf das Krankentagegeld angerechnet.

Oder hier die Regelung der Mannheimer Krankenversicherung:

§ 6 Versicherungsleistungen

3. Nimmt die versicherte Person im unmittelbaren Anschluss an eine Arbeitsunfähigkeit von mindestens zwölfwöchiger Dauer ihre berufliche Tätigkeit nur teilweise wieder auf, zahlt der Versicherer das vereinbarte Krankentagegeld in der ersten und zweiten Woche zu 75 %, in der dritten und vierten Woche zu 50 %, solange die versicherte Person nach medizinischem Befund zu mehr als 50 % arbeitsunfähig ist.

Die Regelung der Mannheimer geht damit noch einen Schritt weiter, denn diese ist nicht zwingend an eine Wiedereingliederung geknüpft und auch nicht nur für Arbeitnehmer.

Das vollständige Urteil können Sie im Downloadsbereich als Volltext nachlesen.

PDF-IconUrteil des Bundesgerichtshofes vom 11.03.2015, Az. IV ZR 54/14 zur Krankentaggeldzahlung bei Wiedereingliederungsmaßnahmen