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Dezember '10

Krankentagegeldversicherung und Beendigung bei „vermuteter“ Berufsunfähigkeit – Urteil des Bundesgerichtshofes (BGH) IV ZR 163/09


Es sollte ein Punkt in jeder Beratung zur privaten Krankenversicherung (PKV) sein und auch jeder gesetzlich Krankenversicherte (GKV) sollte sich dringend Gedanken über eine entsprechende Absicherung bei Berufsunfähigkeit machen.

Häufigstes Problem in diesem Zusammenhang ist die Einstellung des Krankentagegeldes bei „Behauptung der bestehenden Berufsunfähigkeit“ durch den Versicherer. Dabei führt  es in vielen Fällen zu Streitigkeiten darüber, ob nun tatsächlich ein Zustand der Berufsunfähigkeit vorhanden ist. Das Krankentagegeld wird bedingungsgemäß als Einkommensersatz bei Arbeitsunfähigkeit geleistet. Diese Einstellung des Kranken(tage)geldes begründet sich in den Musterbedingungen für die Krankentaggeldversicherung (MB/KK). Im §15 heißt es:

§ 15 Sonstige Beendigungsgründe

(1) Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen versicherten Personen

b) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit;

Mit einem solchen Fall hatte sich der Bundesgerichtshof zu beschäftigen. In dem Verfahren IV ZR 163/09 beschäftigen sich die Zuständigen Richter u.a. mit der Beendigung einer Krankentagegeldversicherung bei Berufsunfähigkeit.

Spannend und beachtenswert ist die Argumentation des Senats, welcher klarstellt, dass es keine pauschale Beendigung geben kann. Es geht vielmehr um einen Zustand (Erwerbsunfähigkeit), für den der Fortbestand aus sachkundiger Sicht für nicht absehbare Zeit prognostiziert wird. Dieser (Zustand) ist jedoch typischerweise nicht auch als endgültig oder unveränderlich zu beurteilen. Eine ins Gewicht fallende und zu irgendeinem späteren Zeitpunkt stattfindende Besserung lässt sich- so der Bundesgerichtshof- weder zuverlässig vorhersagen noch ausschließen.

Die Prognosen können nur für den speziellen Einzelfall gestellt werden und sind abhängig von den individuellen Umständen. Dazu gehören neben dem Alter des Versicherten auch die Art- und Schwere der Verletzung und die Anforderungen an die, zuletzt ausgeübte, Tätigkeit.

Die Richter am BGH argumentieren weiterhin, das das Merkmal „nach medizinischem Befund“ den Maßstab vorgibt. Daher hat eine Beurteilung objektiv durch Einholung eines neutralen (gerichtlichen) Sachverständigengutachtens und unter Einbeziehung aller verfügbaren medizinischen Unterlagen zu erfolgen.

Eine weitere Passage aus der Urteilsbegründung ist sicher interessant und schafft weitere Rechtssicherheit. Unter der Rd. Nr. 15 führt der BGH aus:

Ein Rentenbezug wegen Erwerbs- oder Berufsunfähigkeit schließt den Anspruch auf Krankentagegeld indes nicht in jedem Fall aus, sondern nur, wenn er als Beendigungsgrund in den Bedingungen der Krankentagegeldversicherung ausdrücklich vorgesehen ist (Senatsurteil vom 5. Februar 1997 – IV ZR 67/96 – VersR 1997, 481 unter 2 b)

und unter Rd. Nr. 18 weiter:

Die Berufsunfähigkeit schließt in einer Krankentagegeldversicherung, der die MB/KT zugrunde liegen, die Arbeitsunfähigkeit – als Minus – nicht denknotwendig ein, denn nach den in den Versicherungsvertrag einbezogenen Bedingungen sind Berufsunfähigkeit und Arbeitsunfähigkeit in ihren Voraussetzungen nicht deckungsgleich.

Unterschieden werden müssen auch die unterschiedlichen Beweislasten bei den verschiedenen Zuständen.

Dabei ist es grundsätzlich der Versicherungsnehmer, der Eintritt und Fortdauer bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit darzulegen und zu beweisen hat, also Eintritt und Fortbestand der Voraussetzungen des § 1 (3) MB/KT, soweit er vom Versicherer mit dieser Begründung Versicherungsleistungen begehrt (vgl. Senatsurteil vom 3. Mai 2000 – IV ZR 110/99 – VersR 2000, 841 unter II 1).

bei der Berufsunfähigkeit ist hingegen der Versicherer beweisbelastet. Auch hier ist eine ärztliche Bescheinigung oder ein Befund nicht ausreichend. Vielmehr ist nur ein (neutrales/ gerichtliches) Sachverständigengutachten geeignet, eine solche Feststellung zu treffen.

Das Urteil stellt in deutlichen Worten die Rechtspositionen der einzelnen Beteiligten klar und definiert zudem die entsprechenden Begriffe sorgfältig.

Ausschließen lassen sich solche Streitigkeiten sicher nie, jedoch ist durch die Vereinbarung von „klaren und sauberen“ Vertragsbedingungen eine Eindämmung solcher „Auslegungen“ durchaus möglich.

Das Urteil IV ZR 163/09 steht Ihnen im Downloadbereich oder auf den Internetseiten des BGH zum Download zur Verfügung.