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04.
September '13

Hörgeräte nur teilweise erstattet weil „angemessene Versorgung“ versichert, so geht das nicht, meint das AG München im Urteil 159 C 26871/10


Die Erstattung von Hörgeräten führt in der gesetzlichen wie privaten Krankenversicherung immer wieder zu Diskussionen und Streit zwischen dem Versicherten und der Krankenkasse (GKV) oder der privaten Krankenversicherung (PKV). Auch das Amtsgericht München hatte vor einiger Zeit so einen Fall zu entscheiden, in welchem es um die Erstattung von Kosten für ein Hörgerät ging. Zunächst sei erwähnt, dass es sich um ein Urteil eines Amtsgerichtes handelt und auch wenn dieses zwischenzeitlich rechtskräftig geworden ist, so hat es doch keine weitere rechtliche Bindung für andere Gerichtsentscheidungen.

In diesem Fall hatte ein Münchener Versicherter gegen seinen privaten Krankenversicherer Klage erhoben, da dieser ihm von den Gesamtkosten in Höhe von 4.105 € nur einen anteiligen Betrag von 2.124 € erstatten wollte. Der Grund für die Einschränkung und damit die Begründung für die Kürzung der Leistung war eine Formulierung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen des entsprechenden Unternehmens. Dort hieß es im Detail:

erstattet werden „Hörhilfen in angemessener Ausführung“

Diese Einschränkung „angemessen“ ist jedoch ein sehr dehnbarer und vor allem unbestimmter Begriff. Es kam wie es kommen musste und die Meinungen „was nun angemessen sei“ gingen zwischen Versichertem und Versicherer weit auseinander. Während der Kunde ganz klar der Auffassung war, dass die verordneten Hörgeräte angemessen waren, hielt der Versicherer die Kosten für zu hoch. Auch wenn in dem Urteil der Versicherer nicht explizit genannt ist, so ist es wahrscheinlich das es sich hierbei Bayerische Beamtenkrankenkasse (BBKK) handelt, denn diese verwendet folgende Formulierung in ihren Bedingungen (Tarif Compact Privat Optimal):

„2.2 Erstattungsfähig sind zu 90% bis zu einem Rechnungsbetrag von insgesamt 3.000 Euro im Kalenderjahr, darüber hinaus zu 100%, die Kosten für

– Hörhilfen in angemessener Ausführung,“

In dem Urteil ist die Rede von Gesamtkosten in Höhe von 4.105 €. Berücksichtigt man dabei die Erstattung ohne eine Einschränkung auf eine angemessene Versorgung, so müsste der Versicherer 90 % von 3000 €, also 2.700 € zuzüglich weiterer 100 % der übersteigenden Kosten, in diesem Falle 1.105 € erstatten. Demnach ergebe sich eine Gesamterstattung von 3.805 €.

Wie begründen die Richter ihr Urteil?

Nach Auffassung der Richter des Amtsgerichts München wird der Versicherte durch solche Regelungen unangemessen benachteiligt, (mehr …)

04.
Januar '10

GKV: Teures Hörgerät trotz Festbetragsregelung BSG Urteil B3KR 20/08 R


In der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) bestehen für bestimmte Versorgungsformen so genannte Festbetragsregelungen. Diese begrenzen die erstattungsfähigen Kosten auf einen bestimmten Festbetrag.

Dieses sollte lt. Auffassung der Securvita BKK nun auch bei einem Schwerhörigen gelten. Dieser, seit Geburt schwerhörige Versicherte beantragte die Kostenübernahme für ein ensprechendes digitales Hörgerät.

Über mehrere Instanzen musste der Versicherte prozessieren, da hier zunächst eine Ablehnung seitens der Securvita BKK erfolgte. Diese wollte die Kosten von 4.000 EUR nur zu einem Viertel (im Rahmen des Festbetrages) übernehmen.

Das Bundessozialgericht hob diese Entscheidung durch sein Urteil B 3 KR 20/08 R vom 17. 12. 2009 nun auf und verurteilte die Krankenkasse zu der vollen Erstattung des Hörgerätes.

Nach Auffassung der Richter müssen die Krankenkassen dem Versicherten ein Hörgerät bezahlen, welches nach heutigem wissenschaftlichen Stand die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder bietet.

Und wie ist dieses nun in der Privaten Krankenversicherung?

Hier ist die Leistung in den Versicherungs-/ Tarifbedingungen geregelt. Auch hier gilt grundsätzlich die medizinische Notwendigkeit. Weiterhin können hier insbesondere bei „billigen“ Tarifen Höchstgrenzen oder sonstige Einschränkungen vorhanden sein. Daher kann es hier durchaus zulässig sein, von den 4.000 EUR eben nur 1.000 EUR erstattet zu bekommen.

Bei der Auswahl der Tarife achten Sie daher auf umfassende Hilfsmittelkataloge oder offene Formulierungen. Mehr zu den Auswahlkriterien einer geeigneten PKV finden Sie hier.