Artikel mit ‘Hilfsmittelmanagement’ getagged

22.
Februar '12

Jetzt aber: Änderungen in den Bedingungen der Gothaer Krankenversicherung zu der Hilfsmittelversorgung


Die Gothaer Krankenversicherung hatte sich ja seinerzeit nicht mit Rum bekleckert, als diese das Prospekt zur „Gothaer Hilfsmittelgarantie“ herausgaben. Seitdem hat diese Art- und Weise bekanntlich für einigen Wirbel im Markt der Krankenversicherungen gesorgt, auch deswegen, weil diesen Blogbeitrag tausende Kunden und Vermittler lasen.

Nun, etwas mehr als 1,5 Jahre danach, gibt es zum September 2012 eine Änderung für das Neugeschäft und die Bestandskunden. Dabei werden die Hilfsmittel aus der damaligen „Garantie die keine war“ nun in die Allgemeinen Versicherungsbedingungen integriert und somit rechtsverbindlicher Bestandteil. Somit ist es nicht „wir können wenn wir wollen“ sondern ein verbindlicher und einklagbarer Anspruch. In der Vorabinformation heißt es dazu:

„Heute haben wir die erfreuliche Nachricht für Sie, dass wir das Hilfsmittelverzeichnis zum 1. September 2012 in die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Gothaer Krankenversicherung (MB/KK 2009, AB/KK 2010, AB/KK 2009 und AB/KK 2009 Unfall) aufnehmen. Somit ist die Leistung der genannten Hilfsmittel sowohl für das Neugeschäft als auch für den Bestand dokumentiert und wir schaffen somit noch mehr Transparenz für Sie und Ihre Kunden! Den Bestand werden wir hierüber zeitnah informieren.“

Für die Versicherten bedeutet dieses, dass Leistungen aus dem Hilfsmittelverzeichnis nun in den allgemeinen Versicherungsbedingungen nachzulesen und rechtsverbindlich sind. Ein Bedarf einen solchen Hilfsmittels ist nun nicht mehr davon abhängig, ob der zuständige Sachbearbeiter das genehmigt oder nicht, sondern ob es in den Bedingungen steht. Dabei spielt natürlich weiterhin die Tatsache der medizinischen Notwenigkeit eine Rolle. Wie auch bei anderen Unternehmen und Tarifen muss eine entsprechende Versorgung medizinisch notwenig sein, bevor ein Versicherer die Leistungen erbringt/ erbringen muss.

Zukünftig werden somit folgende Hilfsmittel in die Bedingungen Einklang finden:

Lebenserhaltende und- überwachende Hilfsmittel

Pulsoxymeter, Sauerstoffgeräte (Sauerstoffkonzentratoren,Druck- und Flüssiggassysteme), Baby- Überwachungmonitore (Herz-/Atem-/Sauerstoffsättigungsüberwachung), Heimdialyse- und Beatmungsgeräte,Enterale Ernährung (Ernährungspumpen, Überleitsysteme,Nahrung).

Hilfsmittel für Kinder

Kindergehwagen (also auch so etwas wie die Central hier berechtigt abgelehnt hat), Reha-Karren/-Buggys, Sitzschalen/-systeme, Therapiestühle, behindertengerechte Zurüstungen für Drei-/-Fahrräder, Spezial-Autokindersitze, soweit diese mit Mehrkosten gegenüber handelsüblichem Autokindersitz verbunden sind.

Schlafapnoetherapie- und intermittierende Beatmungsgeräte

CPAP-, CPAP-Spezial-, BiLEVEL-Systeme

Messgeräte: Blutdruck-/Blutzucker-/Blutgerinnungs-Messgeräte mit Zubehör.

Infusionshilfen: Spritzen, Pens, Insulinpumpen, Infusionspumpen .

Absauggeräte: Sekret-Absauggeräte, Milchpumpen

Inhalationshilfen: Inhalationshilfen und –geräte
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27.
September '10

Muss es ein offener Hilfsmittelkatalog sein? Was ist zu beachten?


In jeder Beratung zur Privaten Krankenversicherung (PKV) sollte es um die Frage der Erstattung von Hilfsmitteln gehen. Diese sind vielleicht nicht unbedingt jedes Jahr zu beziehen, falls diese aber benötigt werden, so gibt es eine Reihe von kostspieligen Exemplaren der Spezies „Hilfsmittel“.

Zunächst sollte klar sein, wie die gesetzliche Versorgung aussieht.

Für Versicherte in der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) existiert ein so genanntes Hilfsmittelverzeichnis. Dieses ist auf den Internetseiten des Spitzenverbandes der GKVen zum Download abrufbar. Das Aktuelle Hilfsmittelverzeichnis der GKV finden Sie hier.

Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Spitzenverbände der Pflegekassen erstellen gemäß gesetzlicher Vorgaben ein Hilfsmittel- und ein Pflegehilfsmittelverzeichnis. Diese Verzeichnisse führen die von der Leistungspflicht umfassten Hilfs- und Pflegehilfsmittel auf (vgl. § 128 SGB V und § 78 SGV XI).

Und welche Versorgung besteht nun in der Privaten Krankenversicherung?

Zunächst einmal ist ein ganz großer Unterschied festzuhalten. In der Privaten Krankenversicherung ist die Versorgung mit Hilfsmitteln in den Tarifbedingungen geregelt. Jeder Versicherer schafft in jedem seiner Tarife unterschiedliche Regelungen. Dabei sind diese einzig und allein maßgebend und salopp ist zu sagen: Nur das was dort genannt ist, ist auch versichert. Nicht mehr und nicht weniger.

Dabei ist zwischen so genannten offenen Hilfmittelkatalogen und geschlossenen Aufzählungen zu unterscheiden. In einer offenen Formulierung könnte folgendes geschrieben stehen:

Ersetzt werden Aufwendungen für die Anschaffung, die Wiederbeschaffung und die Reparatur von medizinisch notwendigen Hilfsmitteln, die von einem Arzt oder Heilpraktiker verordnet sind.

Im Gegensatz zu einem geschlossenen Katalog sind hier keine festen Hilfsmittel genannt. Somit ist hier der medizinische Fortschritt einkalkuliert und versichert. Dabei achten Sie bitte darauf, dass keine Einschränkungen wie „einfache Ausführung“ oder dergleichen vorhanden sind. Diese machen die Vorteile eines offenen Kataloges vielleicht zu nichte.

In einem geschlossenen Katalog finden sich zum Beispiel folgende Aussagen:

Hilfsmittel sind Brillen, Kontaktlinsen, Hörgeräte, Sprechgeräte, Stützapparate, orthopädische Einlagen und Schuhe, Bandagen, Bruchbänder, Gummistrümpfe und gegen Verunstaltung und Verkrüppelung ärztlich verordnete Körperersatzstücke, Krankenfahrstühle.

Hier sind Hilfsmittel abschließend genannt. Was also nicht genannt ist, ist auch (zukünftig) nicht versichert. Dabei interessieren auch bunte Prospekte und dergleichen nicht. Das konnte man eindrucksvoll ja bereits in meinen Beiträgen zur Hilfsmittelgarantie nachlesen.

Daneben gibt es noch Unternehmen, welche in Ihren Tarifen zwar grundsätzlich geschlossene Kataloge verwenden, diese aber durch offene Formulierungen aufwerten. Das könnte zum Beispiel wie folgt lauten:

Darüber hinaus sind grundsätzlich lebenserhaltende Hilfsmittel erstattungsfähig, wenn die lebenserhaltende Funktion durch keine hier genanntes Hilfsmittel gewährleistet werden kann.

Generell gilt gerade bei geschlossenen Katalogen: Hier sollten keine absoluten Beträge genannt sein. Mit einer Formulierung von „Krankenfahrstühle bis 620 EUR“ sind Sie heute schon schlecht bedient, da der Betrag nicht ausreicht. Was aber sind 620 EUR in x Jahren noch Wert? Was wenn der elektrische Rollstuhl nun 10.000 EUR statt 620 EUR kostet?

Aber auch hier gilt: Allein ein guter Hilfsmittelkatalog macht keinen passenden/ guten Tarif. Achten Sie daher auf Ihre persönlichen Anforderungen und sprechen Sie ausführlich mit Ihrem Berater.

Weiterführende Informationen:

Blogbeiträge zum Thema HILFSMITTEL

Auswahlkriterien zur Privaten Krankenversicherung

Leitfaden zur Auswahl der geeigneten PKV

Kriterienfragebogen zum kostenfreien Download

01.
März '10

Das Gothaer Hilfsmittelmanagement – oder: anscheinend nichts gelernt


Im letzten Jahr gab es bereits einige Artikel zu dem Thema: „Wie Kunden und Vermittler für dumm verkauft werden sollen: Das Gothaer Hilfsmittelmanagement„. Nachdem ich dann dazu auch die Aufsichtsbehörde (BaFin) um eine Stellungnahme und Tätigwerden gebeten hatte, schrieb ich auch einige Softwarehäuser an.

Darunter waren neben kvpro.de auch die Unternehmen softfair und Morgen und Morgen.

Bisher hat es nur eines, nämlich KV Pro geantwortet und seine Aussagen in der Software angepasst.

Vorher lautete die Aussage in der Vergleichssoftware:

Neu hat man die Tatsache das „nicht policiert wird“ was hier versprochen wird, somit im Leistungsfall ein Streit droht was rechtsverbindlich ist und was nicht, hinzugefügt und es lautet:

Die anderen beiden Softwarehäuser haben es lt. meiner Information noch nicht geändert. Eines der beiden meint mit nicht antworten zu müssen, weil ich ja kein Lizenznehmer bin. Auch eine Auffassung Anregungen und Kritik zu bearbeiten.

Erstaunlich ist aber der Vergleichsrechner auf der Gothaer eigenen Seite.

Über die Maklerseite der Gothaer erhält man, Stand 25. 02. 2010) folgenden Ausdruck:

Wie man als Gesellschaft nach dem Schriftwechsel noch so einen Vergleich auf der eigenen Maklerseite bestehen lassen kann, ist mir völlig unklar. Warum dieses (auch wenn es sich um einen Drittanbieter handelt) so nicht korrigiert, bzw. zumindest den Anbieter bittet das zu tun, kann ich mir nicht erklären.

Das bestärkt mich in meiner Auffassung, das man hier einen Anschein erwecken will, den es so in den Bedingungen nicht vertraglich vereinbart gibt. Aber machen Sie sich Ihre eigenen Gedanken. Gern kommentieren Sie dieses unten.