Artikel mit ‘Hilfsmittelgarantie’ getagged

22.
Februar '12

Jetzt aber: Änderungen in den Bedingungen der Gothaer Krankenversicherung zu der Hilfsmittelversorgung


Die Gothaer Krankenversicherung hatte sich ja seinerzeit nicht mit Rum bekleckert, als diese das Prospekt zur „Gothaer Hilfsmittelgarantie“ herausgaben. Seitdem hat diese Art- und Weise bekanntlich für einigen Wirbel im Markt der Krankenversicherungen gesorgt, auch deswegen, weil diesen Blogbeitrag tausende Kunden und Vermittler lasen.

Nun, etwas mehr als 1,5 Jahre danach, gibt es zum September 2012 eine Änderung für das Neugeschäft und die Bestandskunden. Dabei werden die Hilfsmittel aus der damaligen „Garantie die keine war“ nun in die Allgemeinen Versicherungsbedingungen integriert und somit rechtsverbindlicher Bestandteil. Somit ist es nicht „wir können wenn wir wollen“ sondern ein verbindlicher und einklagbarer Anspruch. In der Vorabinformation heißt es dazu:

„Heute haben wir die erfreuliche Nachricht für Sie, dass wir das Hilfsmittelverzeichnis zum 1. September 2012 in die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Gothaer Krankenversicherung (MB/KK 2009, AB/KK 2010, AB/KK 2009 und AB/KK 2009 Unfall) aufnehmen. Somit ist die Leistung der genannten Hilfsmittel sowohl für das Neugeschäft als auch für den Bestand dokumentiert und wir schaffen somit noch mehr Transparenz für Sie und Ihre Kunden! Den Bestand werden wir hierüber zeitnah informieren.“

Für die Versicherten bedeutet dieses, dass Leistungen aus dem Hilfsmittelverzeichnis nun in den allgemeinen Versicherungsbedingungen nachzulesen und rechtsverbindlich sind. Ein Bedarf einen solchen Hilfsmittels ist nun nicht mehr davon abhängig, ob der zuständige Sachbearbeiter das genehmigt oder nicht, sondern ob es in den Bedingungen steht. Dabei spielt natürlich weiterhin die Tatsache der medizinischen Notwenigkeit eine Rolle. Wie auch bei anderen Unternehmen und Tarifen muss eine entsprechende Versorgung medizinisch notwenig sein, bevor ein Versicherer die Leistungen erbringt/ erbringen muss.

Zukünftig werden somit folgende Hilfsmittel in die Bedingungen Einklang finden:

Lebenserhaltende und- überwachende Hilfsmittel

Pulsoxymeter, Sauerstoffgeräte (Sauerstoffkonzentratoren,Druck- und Flüssiggassysteme), Baby- Überwachungmonitore (Herz-/Atem-/Sauerstoffsättigungsüberwachung), Heimdialyse- und Beatmungsgeräte,Enterale Ernährung (Ernährungspumpen, Überleitsysteme,Nahrung).

Hilfsmittel für Kinder

Kindergehwagen (also auch so etwas wie die Central hier berechtigt abgelehnt hat), Reha-Karren/-Buggys, Sitzschalen/-systeme, Therapiestühle, behindertengerechte Zurüstungen für Drei-/-Fahrräder, Spezial-Autokindersitze, soweit diese mit Mehrkosten gegenüber handelsüblichem Autokindersitz verbunden sind.

Schlafapnoetherapie- und intermittierende Beatmungsgeräte

CPAP-, CPAP-Spezial-, BiLEVEL-Systeme

Messgeräte: Blutdruck-/Blutzucker-/Blutgerinnungs-Messgeräte mit Zubehör.

Infusionshilfen: Spritzen, Pens, Insulinpumpen, Infusionspumpen .

Absauggeräte: Sekret-Absauggeräte, Milchpumpen

Inhalationshilfen: Inhalationshilfen und –geräte
(mehr …)

01.
Juli '11

Das Ende der „Gothaer Hilfsmittelgarantie“ – nun ist es doch gekommen


Alles begann im September 2009. Schon fast zwei Jahre her veröffentlichte ich einen Blogbeitrag mit dem Titel „Wie Kunden und Vermittler für dumm verkauft werden sollen – das Gothaer Hilfsmittelmanagement in der PKV„. Dieser hat nicht nur bei den Lesern meines Blog, sondern auch im Vermittlermarkt für einige Aufruhe gesorgt.

Dabei ging es, ganz kurz erklärt, um eine vermeintliche Garantie, welche dann doch keine war. Dem Kunden und auch dem Vermittler wurden Versprechungen gemacht, die dann einen Brief später wieder revidiert wurden. Wer es im Detail nachlesen möchte, der findet alle Artikel zur Hilfsmittelgarantie hier im Blog (Gothaer Hilfsmittelgarantie).

Leider hat sich der Versicherer auch danach nicht gerade mit Fairness und Ruhm bekleckert und kündigte meine Courtagevereinbarung (aus anderen Gründen natürlich). Auch die Softwarehäuser der marktüblichen Vergleichssoftwaranbieter bildeten diese Garantie immer noch ab. Vor einigen Wochen/ Monaten hat dann auch die Gothaer gegenüber den Softwarehäusern reagiert und diesen per Mail mitgeteilt, die Garantie nicht mehr zu verwenden.

In der mir vorliegenden Mail heißt es dazu:

Im Jahre 2009 haben wir Ihnen die Gothaer Hilfsmittel-Garantie zur Verfügung gestellt. Das Druckstück wird zurzeit überarbeitet und darf daher ab sofort nicht mehr verwendet werden. Die neue Version erhalten Sie voraussichtlich noch im Februar 2011.

Nun finde ich es sehr löblich, dass ein Unternehmen -wenn auch sehr, sehr spät- auf Kritik reagiert und so eine unsinnige Erklärung vom Markt nimmt. Spannend mag die Frage nur für die Kunden sein, welche diese als gegeben hingenommen haben und nun ein solches Hilfsmittel brauchen. Dabei stellt sich aber die Frage ob man dieses hier nicht aus dem „Kulanztopf“ nimmt und es erstattet. Für alle neuen Versicherten gilt in jedem Fall der Zustand wie auch vor der Erklärung. Ein rechtlicher Anspruch besteht nur auf das, was in den Bedingungen steht und dort zugesagt ist.

Doch Stop- wir haben Juni und eine neue Erklärung sollte „voraussichtlich noch im Februar 2011“ kommen?

Ich habe auf dem kurzen Wege nachgefragt und die Aussage bekommen (wenn auch nur telefonisch, aber zuverlässig), dass es eine solche Erklärung vorerst nicht geben wird. Der Versicherer plant aber ggf. eine Bedingungsänderung oder Klarstellung, ggf. zum nächsten Jahr. Es bleibt also spannend.

Weitere Beiträge zum Thema finden Sie unter:

Hilfsmittelgarantie der Gothaer

Alle Blogbeiträge zum Thema Gothaer Krankenversicherung

Offener oder geschlossener Hilfsmittelkatalog?

01.
März '10

Das Gothaer Hilfsmittelmanagement – oder: anscheinend nichts gelernt


Im letzten Jahr gab es bereits einige Artikel zu dem Thema: „Wie Kunden und Vermittler für dumm verkauft werden sollen: Das Gothaer Hilfsmittelmanagement„. Nachdem ich dann dazu auch die Aufsichtsbehörde (BaFin) um eine Stellungnahme und Tätigwerden gebeten hatte, schrieb ich auch einige Softwarehäuser an.

Darunter waren neben kvpro.de auch die Unternehmen softfair und Morgen und Morgen.

Bisher hat es nur eines, nämlich KV Pro geantwortet und seine Aussagen in der Software angepasst.

Vorher lautete die Aussage in der Vergleichssoftware:

Neu hat man die Tatsache das „nicht policiert wird“ was hier versprochen wird, somit im Leistungsfall ein Streit droht was rechtsverbindlich ist und was nicht, hinzugefügt und es lautet:

Die anderen beiden Softwarehäuser haben es lt. meiner Information noch nicht geändert. Eines der beiden meint mit nicht antworten zu müssen, weil ich ja kein Lizenznehmer bin. Auch eine Auffassung Anregungen und Kritik zu bearbeiten.

Erstaunlich ist aber der Vergleichsrechner auf der Gothaer eigenen Seite.

Über die Maklerseite der Gothaer erhält man, Stand 25. 02. 2010) folgenden Ausdruck:

Wie man als Gesellschaft nach dem Schriftwechsel noch so einen Vergleich auf der eigenen Maklerseite bestehen lassen kann, ist mir völlig unklar. Warum dieses (auch wenn es sich um einen Drittanbieter handelt) so nicht korrigiert, bzw. zumindest den Anbieter bittet das zu tun, kann ich mir nicht erklären.

Das bestärkt mich in meiner Auffassung, das man hier einen Anschein erwecken will, den es so in den Bedingungen nicht vertraglich vereinbart gibt. Aber machen Sie sich Ihre eigenen Gedanken. Gern kommentieren Sie dieses unten.

15.
September '09

Wie Kunden und Vermittler für dumm verkauft werden sollen – das Gothaer Hilfsmittelmanagement in der PKV


oder: Was Garantien eigentlich wert sind.

Im meinem Blogbeitrag vom 28. August 2009 (Direktlink) berichtete ich über eine erfreuliche Neuerung, das Gothaer Hilfsmittelmanagement. Hier schrieb man dem Vermittler, man könne seine „Beraterhaftung optimieren„, denn man leiste ja viel mehr als die in den Bedingungen genannten Hilfsmittel. Den entsprechenden Anhang an diese Mail finden Sie hier. Das sieht ja gut aus, dachte ich mir und erzählte dieses einer bei der Gothaer versicherten Kundin.

Diese bat mich, damit es rechtssicher dokumentiert wird, die Gothaer zu informieren es solle doch in die Police oder zumindest rechtsverbindlich dokumentiert werden. Soweit so gut. Das Schreiben mit der Bitte finden Sie hier.

Daraufhin hatte ich ein interessantes Gespräch mit einem sehr netten und kompetenten Mitarbeiter der Hauptverwaltung über dieses Thema und bat diesen um weitere Informationen. Das Ergebnis war leider weniger amüsant.

Mir wurde telefonisch mitgeteilt das diese „zusätzlichen“ Hilfsmittel ja so gar nicht kalkuliert seien, man diese nicht leisten könne und es somit nicht sein kann, das entsprechende Informationen in die Police kämen oder rechtsverbindlich gegenüber dem Versicherten dokumentiert werden. Was???

Da schreibt ein Versicherer „seinem“ Vermittler wie toll er doch ist und gibt eine Hilfsmittelgarantie ab um die Beraterhaftung zu „optimieren“ und dann so was? Was kann denn ein Kunde oder Vermittler noch glauben?

Nach einem Gespräch mit meiner Kundin, welche sehr überrascht war, bat ich den Versicherer nochmals um eine schriftliche Klarstellung zum Verständnis. Daraufhin erhielt ich ein Schreiben mit folgendem Wortlaut.

Aus meiner Sicht disqualifiziert sich ein Unternehmen mit solchen Geschäftsgebaren selbst. Natürlich könnte man hingehen und im Leistungsfall sich über eine Prospekthaftungsklage ein Hilfsmittel zu erstreiten, aber mal im Ernst. Unterstellt ich brauchte ein Hilfsmittel mit einem höheren, fünfstelligen Eurobetrag von dem ich dachte es würde bezahlt, laut Garantie. Wie wahrscheinlich ist es denn dann, das ich finanziell und überhaupt in der Lage bin solch einen Klageweg zu bestreiten und wenn ja, wann bekomme ich es denn dann???

Nun kommen wieder die, die behaupten der Versicherer leistet das bestimmt. Nun hat aber der Bundesgerichtshof (Az. IV ZR 29/03) bereits am 19. 05. 2004 entschieden, das eine solche Aufzählung von Hilfsmitteln abschließend ist. (Link zum Urteil)

Fassen wir zusammen:

1.) Eine Privater Krankenversicherer erklärt gegenüber dem Vermittler mit einem Prospekt er ist ja toll und leistet über die Hilfsmittelgarantie mehr als in den Bedingungen steht.

2.) Dann möchte der Kunde das verbindlich erklärt haben und der Versicherer sagt „Nö, machen wir nicht, ist ja nicht kalkuliert“

3.) … und bestätigt schriftlich das die im Bedingungswerk genannten Hilfmittel abschließend sind- kein Wort von der Garantie mehr

Tun Sie sich und Ihrem Versicherungsschutz einen Gefallen. Glauben Sie nur das, was in den Bedingungen des Versicherungsschutzes geregelt ist. Alles was Sie vom Prospekt oder tollen Geschichten glauben gemacht bekommen – vergessen Sie es!

Weiterführende Informationen:

Auswahlkriterien zur PKV (LINK)

Schreiben an die Gothaer (LINK)

Prospekt (LINK)

Antwort der Gothaer (LINK)

Ergänzung: Derzeit gibt es noch weiteren Schriftverkehr mit der Gothaer und dem BaFin. Ich halte Sie auf dem Laufenden.

Und anscheinend wieder nix gelernt: Am 1. März können Sie hier die Fortsetzung der „unendlichen Geschichte lesen“

28.
August '09

Das Gothaer Hilfsmittelmanagement


Guten Morgen,

es ist wie es ist- oder anders: Was nicht geschrieben steht muss man notfalls erstreiten. Aber natürlich sind weitestgehende Klarstellungen durch die Gesellschaften durchaus zu empfehlen. Das hat auch die Gothaer Krankenversicherung mit einem nun aktualisierten Schriftstück getan.

In dem „Prospekt“ bzw. der Vermittlerinformation und der spannenden Überschrift „Optimieren Sie Ihre Beratungshaftung“ wird über die Gothaer Hilfsmittelgarantie berichtet. Diese erweitert die Formulierungen aus den Bedingungen, denn diese sind in §4 Abs. 3.3 (Teil II, Tarifbedingungen) der AVB wie folgt beschrieben:

Vertraglich versicherte Hilfsmittel sind nach § 4 Abs.
3.3 (Teil II, Tarifbedingungen) der Allgemeinen
Versicherungsbedingungen für die Krankheitskostenund
Krankenhaustagegeldversicherung (AVB):

Brillen, Kontaktlinsen
Hörgeräte mit Ohrpassstück, Hörbrillen
Sprechapparate (Stimm-Ersatzhilfen/-Prothesen, Tonerzeuger)
Stützapparate (Orthesen, Orthesenschuhe, Korsett)
Orthopädische Einlagen
Orthopädische Schuhe und Schuhzurichtungen
Bandagen
(Kompressions-/ Funktionssicherungs-/ Stabilisierungs-
/Ruhigstellungsbandagen, Leibbinden, Cervicalstütze/Halskrawatte,
Bruchbänder)
Kompressions-/Gummistrümpfe
Körperersatzstücke (Prothesen, Epithesen)
Krankenfahrstühle (Leichtgewicht-, Aktiv-, Elektro-Rollstühle)

Das ist im Vergleich zu anderen Anbietern nicht unbedingt umfangreich und somit hat die Gothaer nicht erst jetzt die Leistungen mit dem Prospekt erweitert. Die neue Aufzählung ist eine fast DIN A4 Seite lang und nennt eine ganze Reihe von Hilfsmitteln die es vorher so nicht in den Bedingungen gab. Sehr gut für den Kunden da die Formulierungen verständlich und klar sind und die Leistungen deutlich umfangreicher.

Da ja nach dem BGH Urteil nur das maßgebend ist, was in den Bedingungen steht bzw. in dem Versicherungsschein verankert ist, habe ich die Gothaer mit heutigem Schreiben für einen konkreten Kundenvertrag gebeten, dieses so in der Police zu dokumentieren.

Ob das so passiert kann ich noch nicht sagen, aber ich werde berichten.

Weiterführende Informationen:

Prospekt, Stand 08/2009 (Link)

Schreiben an die Gothaer (Link)

Noch eine kleine Ergänzung:

in der ersten Version der Hilfsmittelgarantie hieß es:

Über die in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen aufgeführten Hilfsmittel hinaus übernimmt die Gothaer Krankenversicherung AG bei medizinischer Notwendigkeit auch Kosten für die unten aufgeführten Hilfsmittel.

in der zweiten (siehe Link oben zum Prospekt) heißt es nun:

Die Gothaer Krankenversicherung AG übernimmt bei medizinischer Notwendigkeit auch Kosten für die nachfolgend aufgeführten Hilfsmittel.

Ein Schelm wer böses dabei denkt!

Die Antwort ist eingetroffen:

Mehr dazu und wie man Kunden und Vermittler für dumm verkauft lesen Sie hier. (Direktlink) (ab 16.09.2009)