Ich glaube nicht, dass Sie von einem Rasenmäher überfahren werden, jedoch sind auch im “normalen Leben, Unfälle und Erkrankungen alltäglich. Wenn wir uns den Lego Mann nun einmal ansehen, so stellen wir eine Reihe von Verletzungen fest. Neben der, doch recht auffälligen Kopfverletzung fehlt dem armen Mann ein Bein.

Wäre der Fall Wirklichkeit, so sollte hier sicher über eine Prothese nachgedacht werden, ein so genanntes Körperersatzstück. Die gesetzliche Krankenkasse (GKV) zahlt eine solche Versorgung im Rahmen des dort festgelegten Leistungsrahmens und entsprechend des Wirtschaftlichkeitsgebotes.

In der privaten Krankenversicherung (PKV) hingegen, ist die Leistung von den Versicherungs-/ Tarifbedingungen abhängig. Dabei gibt es insbesondere bei den Hilfsmitteln gravierende Unterschiede. Oft wird behauptet, die private Krankenversicherung ist immer besser als die gesetzliche Krankenkasse (GKV). Das ist schlichtweg Unsinn. Die beiden Systeme sind unterschiedlich und einfach anders, so das eine pauschale Aussage wie diese nicht stimmen kann.

Wie werden nun die Hilfsmittel erstattet?

Die Private Krankenversicherung kennt so genannte offene und geschlossene Hilfsmittelkataloge. Der “offene Katalog” legt keine speziellen Hilfsmittel fest. Dieser beschreibt eben nur, dass Hilfsmittel geleistet werden. Ein Beispiel für so eine Formulierung ist diese:

Hilfsmittel
Hilfsmittel sind technische Mittel oder Körperersatzstücke (kein Zahnersatz), die Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen, ausgenommen Heilapparate und sonstige sanitäre oder medizinisch-technische Bedarfsartikel.

Dagegen gibt es die geschlossenen Kataloge. Dort werden Hilfsmittel abschließend aufgezählt. Die dort genannten werden geleistet, auch in 10, 20, 30 Jahren und nicht mehr und auch nicht weniger. Gibt es nun neue Hilfsmittel oder andere, so sind diese nicht automatisch mitversichert, denn diese stehen ja nicht in den Bedingungen. Daher “veraltet” dieser Katalog über die Jahre. Auch hier ein Beispiel:

folgende Hilfsmittel (einschließlich Reparaturen):
– Hör- und Sprechgeräte (Batterien für Hörgeräte sind nicht mitversichert),
– Bandagen, Einlagen, Bruchbänder, Gummistrümpfe, Leibbinden, Gipsschalen,
– Katheter, Stomaversorgungsartikel,
– Körperersatzstücke und Prothesen (z. B. künstliche Augen, künstliche Gliedmaßen),
– Blindenhund (Anschaffung, Ausbildung),
– Geh- und Stützapparate,
– orthopädische Schuhe,
– Krankenfahrstühle

Und dann gibt es noch die Tarife, welche geschlossene Kataloge erweitern. Da ist dann zwar eine Aufzählung enthalten, welche zunächst abschließend ist, jedoch durch entsprechende Formulierungen erweitert wird. Hierfür zwei Beispiele:

Körperersatzstücke und Prothesen (z. B. künstliche Augen, künstliche Gliedmaßen)

lebenserhaltende Hilfsmittel (z. B. Heimdialysegeräte, Beatmungsgeräte, Ernährungspumpen)

Ein anderes Unternehmen geht noch einen Schritt weiter und ergänzt die Hilfsmittelaufzählung um die folgende Formulierung:

Darüber hinaus sind grundsätzlich lebenserhaltende Hilfsmittel erstattungsfähig, wenn die lebenserhaltende Funktion durch keine hier genanntes Hilfsmittel gewährleistet werden kann.

Nur weil ein Hilfsmittel genannt ist, heißt das aber noch lange nicht das auch jedes dieser Hilfsmittel gezahlt wird. So versehen die Versicherer Ihre Aufzählung mit entsprechenden Einschränkungen. Diese können vorschreiben, dass die Versorgung mit Hilfsmitteln über den Versicherer zu erfolgen hat. Eine weitere Einschränkung in den Bedingungen ist jedoch folgende:

Erstattet werden die Kosten für Hilfsmittel in einfacher Ausführung.

Was genau dann die einfache Ausführung ist, ist heute schlecht zu sagen. Was ist ein einfacher Rollstuhl? Ist es der handbetriebene oder die einfache Ausführung des elektrischen? Ist es die einfach(st)e Prothese für unseren Legomann, oder die bessere mit der er wieder Sport treiben kann?

Ich hoffe sehr, dass Sie nicht in die Situation des LegoMannes kommen oder besser auch in keine vergleichbare. Falls doch, so sollten Sie vorher vorgesorgt haben und eine entsprechende Absicherung besitzen. Irgendwo müssen ja die, zum Teil größeren, fünfstelligen Beträge, ja herkommen. Daher achten Sie bei der Auswahl des Versicherungsschutzes auf derartige Formulierungen.

Weiterführende Informationen:

Auswahlkriterien zur Privaten Krankenversicherung

Leitfaden zur Auswahl der geeigneten PKV

Kriterienfragebogen zum kostenfreien Download

Ein gutes Beispiel für oben geschilderten Sachverhalt lässt sich am Urteil des Landessozialgerichtes Niedersachsen (Az. L 4 KR 17/08) deutlich machen. Dabei ging es um den Streit zwischen einer gesetzlich versicherten Kundin und ihrer Krankenkasse (GKV). Die sehbehinderte Kundin, welche bereits einen Blindenstock und ein Blindenlesegerät besitzt, verlangte die Erstattung eines Barcodelesegerätes mit Sprachausgabe.

Damit ist es möglich, so die Klägerin, allein und ohne fremde Hilfe einkaufen zu gehen und bei der “häuslichen Vorratshaltung” zu erkennen, welche Lebensmittel zum Verbrauch anstehen.

Die gesetzliche Krankenkasse lehnte dieses zunächst aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebotes ab. Das Gerät “helfe nur in besonderen Lebenssituationen” und die Kosten von ca. 2.500 EUR sind somit nicht erstattungsfähig.

Dieser Auffassung widersprach das niedersächsische Landessozialgericht , da die Klägerin “Anspruch auf eine Versorgung mit diesem Hilfsmittel habe, denn der (s.g.) Einkaufsfuchs diene der Wahrnehmung eines Grundbedüftnisses im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung.”

Doch wie wäre das nun in der PKV?

Generell werden in den Tarifen der privaten Krankenversicherung (PKV) die offenen und geschlossenen Hilfsmittelkatalogen unterschieden. Bei den so genannten geschlossenen Katalogen, welche in der Masse der Tarife enthalten sind, wird nur das bezahlt, was tatsächlich in den Bedingungen genannt ist. Hilfsmittel die dort nicht aufgeführt sind werden nicht erstattet. Auch Hilfsmittel die heute noch gar nicht bekannt sind, später aber noch entwickelt werden, sind so nicht erstattungsfähig.

Anders bei den so genannten offenen Hilfsmittelkatalogen. Dort ist es eben “offen” formuliert und es werden somit auch solche Hilfsmittel ersetzt die medizinisch nötig sind und vielleicht erst später entwickelt werden. Oftmals sind hier dann Zusätze wie “einfache Ausführung” oder “mittlere Preislage” enthalten, was auch bei solchen Katalogen zu Unstimmigkeiten führen kann.

Daher ist pauschal nicht zu sagen welche Art des Hilfsmittelkataloges nun “besser” ist. Entscheidend sind die Formulierungen und der umfang des unter Umständen geschlossenen oder halboffenen Kataloges. So können Sie sich unter einem halboffenen Katalog einen mit definierten Hilfsmitteln aber dem Zusatz “auch alle lebenserhaltenden Hilfsmittel” vorstellen.

Achten Sie daher bei der Auswahl der Privaten Krankenversicherung auf die Kriterien zum Versicherungsschutz.

Darunter waren neben kvpro.de auch die Unternehmen softfair und Morgen und Morgen.

Bisher hat es nur eines, nämlich KV Pro geantwortet und seine Aussagen in der Software angepasst.

Vorher lautete die Aussage in der Vergleichssoftware:

Neu hat man die Tatsache das “nicht policiert wird” was hier versprochen wird, somit im Leistungsfall ein Streit droht was rechtsverbindlich ist und was nicht, hinzugefügt und es lautet:

Die anderen beiden Softwarehäuser haben es lt. meiner Information noch nicht geändert. Eines der beiden meint mit nicht antworten zu müssen, weil ich ja kein Lizenznehmer bin. Auch eine Auffassung Anregungen und Kritik zu bearbeiten.

Erstaunlich ist aber der Vergleichsrechner auf der Gothaer eigenen Seite.

Über die Maklerseite der Gothaer erhält man, Stand 25. 02. 2010) folgenden Ausdruck:

Wie man als Gesellschaft nach dem Schriftwechsel noch so einen Vergleich auf der eigenen Maklerseite bestehen lassen kann, ist mir völlig unklar. Warum dieses (auch wenn es sich um einen Drittanbieter handelt) so nicht korrigiert, bzw. zumindest den Anbieter bittet das zu tun, kann ich mir nicht erklären.

Das bestärkt mich in meiner Auffassung, das man hier einen Anschein erwecken will, den es so in den Bedingungen nicht vertraglich vereinbart gibt. Aber machen Sie sich Ihre eigenen Gedanken. Gern kommentieren Sie dieses unten.

Nach den Fragen zu Heilmitteln (Teil I) und gemischten Anstalten (Teil II) gab es weitere Fragen an die Versicherung. Die dritte Frage meines Kunden an den Versicherer XXX lautete:

Stimmt, es dass Hilfsmittel wie z.B. ein Rollstuhl nur bis 620 EUR bezahlt werden? Was ist mit elektrischen Rollstühlen, die schnell über 10.000 EUR kosten?

Werden orthopädische Hilfsmittel bezahlt?

Der Versicherer schreibt dazu als Antwort:

“Krankenfahrstühle sind bis 620 EUR erstattungsfähig. Hier sind wir jedoch gern bereit, bei medizinischer Notwenigkeit und Vorlage aussagekräftiger Unterlagen eine zusätzliche freiwillige Leistung für höherwertige Rollstühle zu prüfen.

Orthopädische Hilfsmittel wie Orthesen, Bandagen oder Prothesen sind in tariflichem Umfang erstattungsfähig”

Der Tarif sagt dazu:

erstattungsfähig sind… Geh und Stützaperate einschließlich Liegeschalen, Nachtschienen, Körperersatzstücke (…) orthopädische Leibbandagen, Bruchbänder, Kompressionsstrümpfe (…)

Weiterhin fragt der Kunde:

Werden alle lebenserhaltenen Hilfsmittel gezahlt?

Antwort:

Die von Ihnen beschriebenen “Lebenserhaltenden Hilfsmittel” wie Beatmungsgeräte, Ernährungspumpen, künstliche Nieren oder Herzschrittmacher fallen bei uns unter die, in Absatz (…) genannten Sachaufwendungen medizinisch technischer Art und sind ebenfalls von der Leistungspflicht umfasst.”

Woher der Versicherer diese Interpretation nimmt ist mir jedoch nicht ganz klar. Die Aussage das diese in den Bereich der “Sachaufwendungen” fallen ist m.E. Auslegungssache und wer weiss was in einigen Jahren/ Jahrzehnten ist. Wer ganatiert mir eine solche Auslegung der Formulierungen auch dann?

Was ist mit einem Heimdialysegerät, was ist mit Geräten zur künstlichen Ernährung und den Nährmitteln dazu? Wer zahlt diese? Die Kosten für solche Geräte und Mittel bewegen sich problemlos im fünfstelligen Bereich.

Generell muss man sich bei freiwilligen Leistungen auch immer fragen ob man das will. Klar- mehr zu bekommen als der Versicherer leisten muss ist ja schön, für den der es braucht. Aber wollen Sie mehr Beiträge zahlen weil ein Unternehmen mehr zahlt als es muss? Wollen Sie instabile Beiträge weil andere mehr bekommen als ihnen zusteht? Haben Sie sich bewusst für ein Bedingungswerk entschieden und akzeptieren dessen Einschränkungen und Ausschlüsse das wohl eher nicht, denn es geht zu Lasten Ihrer Beitragsstabilität.

Ein von mir beratener Kunde wird wegen einer Frage zur Geldanlage (nicht mein Gebiet) durch seinen M** Berater aufgesucht. Nachdem man so ins Gespräch kommt erzählt der Kunde vom Thema PKV. Er beschäftigt sich gerade damit.

Nachdem der Berater “das auch kann” macht dieser ein Angebot und es kommt zu einigen Fragen und folgendem Austausch (sinngemäß wiedergegeben, K: = Kunde, B: = Berater)

K: Ich hab da mal sowas gelesen von gemischten Anstalten. Wie ist das denn hier und sind die wichtig?

B: Ne, brauchen Sie nicht, wenn Sie ins Krankenhaus müssen wird es gezahlt, sonst braucht man das nicht.

Da ja die Leistungspflicht in gemischten Anstalten ja auch “gar nicht” wichtig ist und auch Regelungen zu Kur-, Reha- und Anschlußheilbehandlungen gänzlich unwichtig sind. Wie es kommt das so was “draußen” beraten wird, nunja. Aber es wird noch besser:

K: Ich habe da noch ne Frage zum Krankengeld. In der GKV wird dieses ja 78 Wochen gezahlt, in der PKV doch unbegrenzt, oder?

B: Nein, Nein. Auch in der PKV endet dieses nach 1,5 Jahren. Länger gibt es das auch da nicht.

Aha, und warum ist das dann eines der großen Unterscheide die Betrachtung der unterschiedlichen Leistungsdauern bei dem Krankentagegeld und der Frage was ist BU, AU und Invalidität? Und als ob diese Sachen nicht genug Beweis für die (fehlende) Qualifikation des Beraters waren, kam dann noch was:

K: Es gibt doch offene und geschlossene Kataloge bei den Hilfsmitteln. Aber bei den geschlossenen hab ich doch dann irgendwann ein Problem, es wird doch nur das gezahlt was drin steht, nicht wahr?

B: Nein, Hr. X, da brauchen Sie sich keine Sorgen machen. Das wird jährlich/ in regelmäßigen Abständen angepasst. Dazu muss man sich nicht Gedanken machen.

Manchmal frage ich mich ernsthaft was der zu beratene Kunde verbrochen haben muss, um an so einen Berater zu gelangen. Erst wird er im Zweifel von einem vermeintlichen Online Vergleich zu einer Anfrage aufgefordert (Blog Beiträge “unsinnige Werbung”) dann landet er bei einem Vermittler der keine Ahnung hat. Sorry. Nichts gegen Fehler- die passieren immer und überall wo gearbeitet wird, aber man sollte als Berater schon wissen wovon man spricht, sich spezialisieren oder es eben anderen überlassen.

Weiterführende Informationen:

Leitfaden Private Krankenversicherung

Auswahlkriterien zur PKV

Kriterienfragebogen als ausfüllbare pdf Datei