Artikel mit ‘GOÄ’ getagged

02.
Februar '11

Arzthonorare in der Privaten Krankenversicherung – Teil II


Gestern hatte ich bereits zum Thema Arzthonorare in der Privaten Krankenversicherung (PKV) geschrieben. Zunächst ging es dabei um mögliche Honorare bei Behandlungen in Deutschland.

Doch wie sieht es mit Arzthonoraren im Ausland aus?

Anders als in Deutschland gibt es in fast allen anderen Staaten keine Gebührenordnung oder ein sonstiges System, welches die Höhe der Arzthonorare begrenzt. Auch werden in vielen Ländern für Einheimische und Ausländer unterschiedliche Honorare berechnet.

Dabei gibt es gravierende Unterschiede in den Tarifen der Privaten Krankenversicherung. Die schlechteste ist dabei sicherlich eine Bindung an die deutsche Gebührenordnung. Ist so eine Einschränkung im Tarif geregelt und dann noch auf die Höchstsätze (3,5fach) begrenzt, so lauern hier nicht planbare Kosten.

Tarif E100, HUK Coburg Krankenversicherung

1. Allgemeines und Selbstbehalt

Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung nach den nachstehend aufgeführten tariflichen Sätzen. Aufwendungen für ärztliche und zahnärztliche Leistungen werden erstattet, wenn sie gemäß der jeweils gültigen Gebührenordnung berechnet werden und die jeweiligen Höchstsätze nicht überschreiten.

2. Erstattung bei ambulanter Heilbehandlung

a) Ärztliche Leistungen

Als ärztliche Leistung gelten die nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) berechenbaren Leistungen.

Doch was gibt es für andere Lösungen?

Zunächst gibt es unterschiedliche Lösungen. Eine ist der Verzicht auf die Bindung an die deutsche Gebührenordnung. Der Versicherer verzichtet auf eine Bindung und erstattet somit genau das, was in dem entsprechenden Land abgerechnet wird.

Tarifaussage: Deutscher Ring, Comfort+

Dieser Tarif sieht für Auslandsrechnungen keine tarifliche Bindung an die jeweils geltende deutsche GOÄ/GOZ vor.

Doch daneben existieren noch andere Aussagen, welche für eine reibungslose Erstattung denkbar sind. Dazu schauen wir uns hier noch zwei weitere Tarifaussagen an:

Mannheimer Purisma Max:

Im Ausland können die im jeweiligen Land zugelassenen Heilbehandler in Anspruch genommen werden. Die Aufwendungen im Ausland werden ersetzt, soweit sie gemäß den im jeweiligen Land zur Anwendung gelangenden Abrechnungsbestimmungen berechnet sind.

oder RuV Agil Premium

3.2.2 Behandlung außerhalb der Bundesrepublik Deutschland

Erstattungsfähig sind Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen, soweit sie den üblichen Berechnungssätzen des jeweiligen Aufenthaltsortes entsprechen.

Eine Formulierung, welche über den 3,5fachen (Höchst-)Satz der Gebührenordnung hinaus Leistungen erstattet, reicht im Ausland nicht aus. Gerade bei Leistungen zur Diagnostik, wie MRT, CT oder dergleichen entstehen zum Teil hohe Kosten. Diese sind aber nicht bis zum 3,5fachen Satz zu erhöhen und somit von dieser Formulierung nicht erfasst.

Was kann ich nun tun?

Ist für Sie das Ausland ein häufiger oder möglicher Aufenthaltsort, so sollten Sie unbedingt auf eine korrekte und angemessene Formulierung achten. Ihr Berater hilft Ihnen gern weiter.

Weitere Informationen:

Kriterienfragebogen zur Privaten Krankenversicherung

Leitfaden zur Privaten Krankenversicherung

01.
Februar '11

Arzthonorare in der Privaten Krankenversicherung


Bei der Auswahl der Privaten Krankenversicherung sind sehr viele Kriterien und Eventualitäten zu berücksichtigen, über die man sich meist gar keine rechten Gedanken machen möchte.

Aus nachvollziehbaren Gründen ist es nicht schön, sich über schwere Krankheiten, Hilfsmittel und dergleichen Gedanken zu machen und sich vorzustellen „was wäre wenn ich…“

In diesem und einigen kommenden Beiträgen werde ich daher verschiedene Leistungsbereiche etwas genauer unter die Lupe nehmen. Heute, die Arzthonorare.

Zunächst muss unterschieden werden, WO die ärztlichen Leistungen anfallen, danach IN WELCHER HÖHE diese berechnet werden.

Welche Kosten darf der Arzt in Deutschland berechnen?

Ärztliche Leistungen werden in Deutschland grundsätzlich nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) berechnet.

Zunächst muss zwischen den Begriffen Regelhöchstsatz (2,3fach) und Höchstsatz (3,5fach) unterschieden werden. Der Regelhöchstsatz ist der „üblicherweise zu berechnende“ Satz. Steigerungen bis zum 3,5fachen (Höchst-)satz müssen vom Arzt in der Rechnung begründet werden, können vom Patienten aber nicht beeinflusst werden.

Schauen wir uns zunächst ein Beispiel an:

Hier ist zu erkennen, das die Beratung nach Ziffer 1 der Gebührenordnung mit 4,66 EUR zu Buche schlägt. Bei einer Steigerung mit dem Regelhöchstsatz bedeutet dieses:

4,66 EUR * 2,3fach = 10,72 EUR

bei dem Höchstsatz (der zu begründen ist) wären es dann:

4,66 EUR * 3,5fach = 16,31 EUR

Jedoch ist es dem Arzt durchaus gestattet, unter bestimmten, engen Vorgaben, auch Honorare über dem 3,5fachen (Höchst-)satz zu berechnen. Dieses ist geregelt im §2 der GOÄ.

§ 2 Abweichende Vereinbarung

(1) Durch Vereinbarung kann eine von dieser Verordnung abweichende Gebührenhöhe festgelegt werden. Für Leistungen nach § 5 a (Anm: Schwangerschaftsabbruch) ist eine Vereinbarung nach Satz 1 ausgeschlossen. Die Vereinbarung einer abweichenden Punktzahl (§ 5 Abs. 1 Satz 2) oder eines abweichenden Punktwerts (§ 5 Abs. 1 Satz 3) ist nicht zulässig. Notfall- und akute Schmerzbehandlungen dürfen nicht von einer Vereinbarung nach Satz 1 abhängig gemacht werden.

Es kann also nicht passieren, dass der Arzt Ihnen ohne ihr Wissen eine Rechnung mit dem 5fachen Satz präsentiert, diese wäre dann ungültig, da keine ausreichende Vereinbarung vorlag.

Dennoch ist es nützlich und hilfreich, wenn der Tarif in der Privaten Krankenversicherung (PKV) eine solche Erstattungsmöglichkeit vorsieht. Gerade bei Spezialisten, Ärzten in speziellen Kliniken und besonderen Behandlungsmethoden, ist ein Überschreiten der Höchstsätze durchaus denkbar. Hier bedeutet eine Nichterstattung durch die PKV eine massive Einschränkung, da dann der Arzt nicht aufgesucht werden kann.

Gibt es eine Empfehlung, welcher Tarif nun gut ist?

Nein, zumindest nicht ohne Kenntnis der Bedürfnisse und Erwartungen. Dennoch kann allgemein festgehalten werden, dass eine Erstattung über dem Höchstsatz der Gebührenordnung in den Tarifen enthalten sein sollte. Achten Sie darauf, dass keinen weitere Deckelung (z.Bsp. auf den 5fachen Satz wie in einigen Tarifen der AXA) vorhanden ist. Damit verschieben Sie das Problem nur und niemand weiss, wie sich die Arzthonorare in den kommenden Jahrzehnten entwickeln werden.

In Erweiterung der Nr. 10 TB 2009 „Gebührenordnungen“ werden für vom liquidationsberechtigtem Chefarzt persönlich erbrachte Leistungen im tariflichen Rahmen auch ohne vorherige Zusage Kosten bis zum 5-fachen Satz der Gebührenordnung für Ärzte erstattet, wenn eine rechtsgültige, individuelle „abweichende Vereinbarung“ gemäß § 2 der Gebührenordnung für Ärzte getroffen wurde.

Hierbei fällt auf, dass es sich nur um den Chefarzt handelt. Leistungen von anderen liquidationsberechtigten Ärzten (Spezialisten und Oberärzte zum Beispiel) sind hier ausdrücklich nicht angesprochen. Ein Schelm wer Böses dabei denkt.

Besondere Vorgaben gelten auch bei der stationären Behandlung und der Aufteilung der dort entstehenden Kosten. Dazu mehr in einem der kommenden Beiträge.

Ebenfalls folgt die Fortsetzung zu Arzthonoraren im Beitrag „Arzthonorare in der PKV Teil II.

Weitere Informationen:

Kriterienfragebogen zur Privaten Krankenversicherung

Leitfaden zur Privaten Krankenversicherung

22.
Oktober '10

Was darf der Arzt berechnen und was bedeutet eigentlich Regelhöchstsatz?


Bei der Beratung zur privaten Krankenversicherung (PKV) stellt sich immer wieder die Frage nach den unterschiedlichen Abrechnungsmodalitäten der Ärzte und den Erstattungssätzen der Privaten Krankenversicherung. Oftmals ist jedoch den Interessenten nicht klar, welche Sätze der Arzt wann berechnen darf und allein aus diesem Grund ist eine sinnvolle Tarifentscheidung nicht möglich.

Daher werde ich diesen Beitrag nutzen, um einige Begriffe zur Abrechnung zu erklären und somit die Entscheidung etwas erleichtern.

Zunächst einige Begriffe, welche vorab zwingend geklärt sein sollten, da diese immer wieder vorkommen.

GOÄ – Gebührenordnung für Ärzte, bezeichnet das Verzeichnis der ärztlichen Leistungen

GOZ – Gebührenordnung für Zahnärzte, bezeichnet das Verzeichnis der zahnärztlichen Leistungen

Honorarvereinbarung – abweichende Vereinbarung zur Vergütung für Ärzte und Zahnärzte

Regelhöchstsatz – „üblicher“ Abrechnungssatz für den Arzt oder Zahnarzt

Doch wie genau berechnet sich das Honorar des Arztes nun und welche „Sätze“ darf dieser überhaupt berechnen?

Ohne besondere Begründung fällt bei dem Arzt und Zahnarzt der Regelhöchstsatz an. Hierbei handelt es sich um den 2,3fachen Satz der Leistungen nach den Gebührenziffern. Um die Art und Weise zu verdeutlichen, hier zwei Beispiele:

Sie besuchen einen Arzt und dieser berät Sie zunächst kurz (sagt Guten Tag und fragt wie es geht, überspitzt gesagt) und untersucht Sie im Anschluss, da Sie zum Beispiel unter Bauchschmerzen leiden. Nun stellt dieser dafür die Gebührenziffer 1 in Rechnung. Diese ist in der Gebührenordnung folgendermaßen aufgeführt:

GOÄ Ziffer 1 / Beratung auch telefonisch / Punktzahl 80 / Gebühr in EUR: 4,66

und weiterhin:

GOÄ Ziffer 6 / Vollständige körperliche Untersuchung mindestens eines Organsystems (Augen, HNO-Bereich, Mund-Kiefer, Nieren und ableitenden Harnwege, Gefäßstatus) / Punktzahl 100 / Gebühr in EUR: 5,83

Handelt es sich um eine „normale, einfache“ Behandlung, so ist der 2,3fache Satz, der Regelhöchstsatz zu berechnen. Die Gebührenordnung legt hierzu folgendes fest:

Die Höhe der einzelnen Gebühr bemisst sich, soweit in den Absätzen 3 bis 5 nichts anderes bestimmt ist, nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. (…) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen.(…) ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.

Auf der Rechnung steht nun folgendes:

GOÄ Ziffer 1 / 2,3fach / 4,66 / 10,72 EUR

GOÄ Ziffer 6 / 2,3fach / 5,83 / 13,41 EUR

= Rechnungsbetrag 24,13 EUR

oder bei dem 3,5fachen Satz: 36,71 EUR

Daneben gibt es Leistungen, welche nur bis zum 1,8 fachen Satz berechnet werden dürfen. Dazu zählen zum Beispiel der Abschnitt O („Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetresonaztherapie“) oder auch des Abschnitts E („Physikalisch, medizinische Leistungen“). Auch hier drei Beispiele zum Verständnis:

GOÄ Ziffer 506 / Krankengymnastische Ganzbehandlung, Einzelbehandlung / 6,99 / 1,8fach / 12,58 EUR

GOÄ Ziffer 5715 / MRT, Thorax/Hals/Aorta / 250,64 / 1,8fach / 451,15 EUR

GOÄ Ziffer 5030 / Röntgen, Arm-/Bein-/Beckenteile, ganze(r) Hand/Fuß, Kreuzbein je in 2 Ebenen / 20,98 / 1,8fach / 37,76 EUR

Sie sehen hier bereits, das die Abrechnung sehr komplex ist. Hier werden dann noch weitere Auslagen und ergänzende Behandlungen und Nebenleistungen berechnet und ergeben zusammen den Rechnungsbetrag.

Da nicht planbar ist, ob Sie bei dem Arzt eine Rechnung zum 2,3fachen oder 3,5fachen Satz bekommen, achten Sie dringend auf einen Tarif, welcher mindestens die Höchstsätze (3,5fach) leistet. Sonst besteht die Gefahr auf nicht unerheblichen Kosten sitzen zu bleiben.

Doch wie kommt es nun, das einige Versicherer auch über den Höchstsatz leisten und wozu ist das sinnvoll?

Es gibt mittlerweile eine Reihe von (spezialisierten) Ärzten, welche die Behandlungen über die Höchstsätze abrechnen möchten. Dieses ist bei Notfall- und Schmerztherapie nicht möglich und ist generell an einige Formalien gebunden. Diese Voraussetzungen für eine wirksame Honorarvereinbarung sind in dem § 2 der Gebührenordnung geregelt. Dort heißt es:

(1) Durch Vereinbarung kann eine von dieser Verordnung abweichende Gebührenhöhe festgelegt werden. Für Leistungen nach § 5 a ist eine Vereinbarung nach Satz 1 ausgeschlossen. Die Vereinbarung einer abweichenden Punktzahl (§ 5 Abs. 1 Satz 2) oder eines abweichenden Punktwerts (§ 5 Abs. 1 Satz 3) ist nicht zulässig. Notfall- und akute Schmerzbehandlungen dürfen nicht von einer Vereinbarung nach Satz 1 abhängig gemacht werden.

(2) Eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 ist nach persönlicher Absprache im Einzelfall zwischen Arzt und Zahlungspflichtigem vor Erbringung der Leistung des Arztes in einem Schriftstück zu treffen. Dieses muss neben der Nr. und der Bezeichnung der Leistung, dem Steigerungssatz und dem vereinbarten Betrag auch die Feststellung enthalten, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Weitere Erklärungen darf die Vereinbarung nicht enthalten. Der Arzt hat dem Zahlungspflichtigen einen Abdruck der Vereinbarung auszuhändigen.

(3) Für Leistungen nach den Abschnitten A, E, M und O ist eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 unzulässig. Im Übrigen ist bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären wahlärztlichen Leistungen eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 nur für vom Wahlarzt höchstpersönlich erbrachte Leistungen zulässig.

Bevor Sie also eine solche Vereinbarung unterschreiben, sollten Sie zur eigenen Sicherheit bei Ihrem Krankenversicherer Rücksprache halten. Da diese Berechnungsvariante nur für planbare Behandlungen besteht, ist eine solche Rücksprache auch durchaus möglich. Bei der Auswahl des Tarifs achten Sie aber bitte schon vorab auf eine entsprechende Bedingungsaussage.

Weitere Informationen sind in dem Bereich „Auswahlkriterien zur PKV“ zu finden.