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Versicherungspflichtig und keiner bekommt es mit?

Wie meine treuen Leser wissen, bin ich immer an außergewöhnlichen Fällen interessiert und so kam ich heute eher durch Zufall auf folgenden Fall:

Ein angestellter Kunde ist in der Privaten Krankenversicherung (PKV) versichert, da er versicherungsfrei ist und somit über der Jahresarbeitentgeldgrenze (JAEG) verdient. Sein Einkommen ändert sich in 2009 und 2010 nicht, aber die Grenze steigt (von 48.150 EUR über 48.600 EUR bis auf 49.950 EUR). Somit wird dieser Kunde versicherungspflichtig. Das Einkommen liegt unverändert bei 12 Gehältern bei 4.020 EUR p. Monat.

Richtig wäre nun, das zunächst gem. §5 SGB V Versicherungspflicht eintritt. Somit muss der Kunde in die Gesetzliche Krankenkasse (GKV) zurück, es sei denn er nutzt die Befreiungsmöglichkeit gem. §8 SGB V. Diese ist jedoch an Fristen gebunden. Bei Eintreten der Versicherungspflicht zum 01. 01. 2009 bedeutet es also:

(2) Der Antrag ist innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei der Krankenkasse zu stellen. Die Befreiung wirkt vom Beginn der Versicherungspflicht an, wenn seit diesem Zeitpunkt noch keine Leistungen in Anspruch genommen wurden, sonst vom Beginn des Kalendermonats an, der auf die Antragstellung folgt. Die Befreiung kann nicht widerrufen werden.

Somit endete diese Frist am 31. 03. 2009.

In diesem Fall stellt sich das “Problem” aber erst jetzt heraus, also mehr als 17 Monate nach Eintreten der Versicherungspflicht. Dazu ergibt sich folgende Situation:

1.) Kunde wäre ist ab dem 1. 1. 2009 versicherungspflichtig, also hat auch die GKV einen entsprechenden Anspruch auf Beitragszahlung

2.) Der Fehler liegt u.a. auch beim Arbeitgeber, dieser hätte den Arbeitnehmer versicherungspflichtig melden müssen

3.) Befreiungsoptionen sind abgelaufen, da die Frist mehr als deutlich überschritten wurde.

4.) es besteht ein laufender PKV Vertrag der auch mit einem Arbeitgeberzuschuss bezahlt wurde

Der Vertrag mit der Privaten Krankenversicherung besteht rechtskräftig und endet auch dann nicht automatisch, wenn Versicherungspflicht eintritt. Vielmehr regelt der §13 (3) MBKK die Möglichkeit zur Vertragsbeendigung.

(3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig, so kann der Versicherungsnehmer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht eine Krankheitskostenversicherung oder eine dafür bestehende Anwartschaftsversicherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht kündigen.

Das ist hier (mangels Kenntnis der Versicherungspflicht) nicht erfolgt. Daher kann der Vertrag mit der PKV nun erst jetzt beendet werden. Dazu regelt der §13 MBKK weiter:

Später kann der Versicherungsnehmer die Krankheitskostenversicherung oder eine dafür bestehende Anwartschaftsversicherung zum Ende des Monats kündigen, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. Dem Versicherer steht der Beitrag in diesem Fall bis zum Ende des Versicherungsvertrages zu.

Ungeachtet dessen stehen der GKV die Beiträge zu und der Arbeitgeber muss den (falschen) Arbeitgeberzuschuss zur PKV korrigieren.

Das bedeutet in diesem Fall:

- Rückrechnung des zuviel gezahlten Arbeitgeberzuschusses

- Zahlung/ Abführung der GKV Beiträge (also Höchstbeitrag)

und das bedeutet hier für den Arbeitgeber ca. 2.500 EUR Nachzahlung, für den Versicherten aber knapp 5.000 EUR, da die Beiträge an die GKV in den Monaten neben der Privaten Krankenversicherung gezahlt werden müssen.

Und gibt es eine Lösung?

Nein, generell ist Versicherungspflicht eben Versicherungspflicht.

Eine Ausnahme bestände aber vielleicht dann, wenn es im November 2009 eine Vereinbarung zur Sonderzahlung gegeben hätte (also wie ein 13. Gehalt) und der Kunde damit in 2009 versicherungsfrei gewesen wäre und es in 2010 auch sein wird. Dabei könnte kann es theoretisch passiert sein passieren, dass erst jetzt aufgefallen ist, man habe die Sonderzahlung auf der Dezemberabrechnung 2009 vergessen. Dann muss dieses sofort korrigiert werden.

Passiert dieses nicht, so ist der Arbeitnehmer unverzüglich bei der GKV zum Beginn der Versicherungspflicht anzumelden.

Tags: GKV, JAEG, PKV, Unterschreiten JAEG, Versicherungspflicht
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GKV freiwillig versichert erst ab 01. 01. 2011 – wann, was tun?

Einige Anfragen die mich heute schon erreichen beschäftigen sich mit dem Thema “Private Krankenversicherung 2011″. Warum jetzt schon?

Nun, aufgrund der DreiJahresregel in der gesetzlichen Krankenversicherung sind viele Arbeitnehmer noch nicht in der Lage in die private Krankenversicherung zu wechseln. Gem. §6 in V sind Angestellte unter bestimmten Voraussetzungen versicherungsfrei. Genau heißt es dort:

(4) Wird die Jahresarbeitsentgeltgrenze in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren überschritten, endet die Versicherungspflicht mit Ablauf des dritten Kalenderjahres, in dem sie überschritten wird. Dies gilt nicht, wenn das Entgelt die vom Beginn des nächsten Kalenderjahres an geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt.

Der Angestellte der in 2008, 2009 und 2010 die Jahresarbeitentgeltgrenze (JAEG)

2008 – 48.150 EUR

2009 – 48.600 EUR

2010 – 49.950 EUR

überschreitet und vorr. auch die für 2011, ist somit versicherungsfrei und kann sich entweder freiwillig in der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) bleiben, oder in die private Krankenversicherung (PKV) wechseln.

Wann sollte nun was unternommen werden?

Grundsätzlich kann der Antrag “irgendwann” in 2010 gestellt werden, da der Beginn erst der 1. 1. 2011 sein kann. Dieses birgt jedoch heute das Risiko eines schlechteren Gesundheitszustandes durch auftretende Erkrankungen, Veränderungen im Gesundheitszustand die bei einer andren Untersuchung “zufällig” festgestellt werden und/ oder einem Unfall. All diese Gründe können den Wechsel in die Private Krankenversicherung (PKV) endgültig und abschließend verbauen.

Nun gibt es mehrere Möglichkeiten:

Variante 1: Abschluss einen so genannten Optionstarifes. Dieser sichert bei Erfüllung der Voraussetzungen den Wechsel in die Private Krankenversicherung ohne neue Risikoprüfung. Dabei handelt es sich also um eine Konservierung der Gesundheitsangaben, so das eine Verschlechterung- wenn diese eintritt- den Wechsel nicht verhindert. Dieser wird beantragt und es werden heute die “normalen” Risikofragen gestellt. Danach erfolg eine Einschätzung und es ist ein Beitrag zu entrichten.

Variante 2: Bei den meisten Gesellschaften ist ein “vordatieren” des Antrages maximal 6 Monate lang möglich. Somit bedeutet das bei einem Wechsel zum 01. 01. 2011 die Antragstellung ist ab dem 1. 7. möglich. Dann wird ebenfalls die übliche Risikoprüfung durchgeführt, der Antrag wird angenommen und policiert und auch hier sind somit keine weiteren Erkrankungen mehr nach zu melden.

und nun kommen wir zur elegantesten Variante, da diese auch noch Beitrag sparen kann:

Variante 3: Durch die Berechnung des Eintrittsalters (Beginnjahr minus Geburtsjahr) gilt bei den Varianten 1 und 2 das Eintrittsalter 2010. Da ein Eintritt mit einem jüngeren Eintrittsalter zu dauerhaft geringeren Prämien führt, rate ich zu folgender Variante.

Machen Sie sich im Monat Mai in Ruhe Gedanken welche Auswahlkriterien “ihr” Tarif erfüllen muss. Schauen Sie sich mit dem Berater gemeinsam mehrere Modelle an und überlegen Sie ganz in Ruhe. Wenn Sie ein Entscheidung getroffen haben, so stellen Sie entsprechende Voranfragen (KEINE Anträge) über den Berater. Dann, bei der Antragstellung beantragen Sie (ab 1.6.) eine Anwartschaft ab 01. 12. 2010. Diese sichert das Eintrittsalter 2010 und ist preislich sehr überschaubar. Für einen Versicherten um die 30 bedeutet dieses einen Mehraufwand an Beitrag für den Monat Dezember von ca. 100 EUR, eine Beitragsersparnis von ca. 8-9 EUR monatlich. So hat sich dieses bereits in 2011 “gerechnet”.

Auch bei dieser Variante ist der Gesundheitszustand nach Policierung gesichert. Einige Gesellschaften bieten den Antrag für 2011 bereits vorher an. Diese Vorgehensweise (Antragstellung mehr als 6 Monate im Voraus) hat in der Vergangenheit jedoch zu einiger Aufregung bei den Aufsichtsbehörden geführt und daher halte ich nichts von dieser Variante.

Weiterführende Informationen:

3 Jahresgrenze erfüllt, und wie nun weiter?

Auswahlkriterien zur PKV als pdf Fragebogen

Leitfaden zur PKV

Tags: Angestellte, freiwillig Versicherte, GKV, Krankenversicherung Jahreswechsel, PKV, Wechsel
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Warum GKV + Zusatzversicherung auch (k)eine Lösung ist – die unterschiedlichen Zahlbeiträge bei Arbeitnehmern

In der letzten Woche hatte ich zu dem Thema „Soll ich oder soll ich nicht und bis zu welchem Alter?“ bereits einiges geschrieben und diesen Beitrag angekündigt.

Oftmals werden, gerade bei höheren Eintrittsaltern die Zahlbeiträge gegenübergestellt und es heißt „da zahl ich ja in der PKV mehr als jetzt in der gesetzlichen Krankenkasse (GKV).

Bei Selbstständigen und Arbeitnehmern ergibt sich aber eine unterschiedliche Betrachtungsweise.

Der Vergleich der reinen Zahlbeiträge bringt aber ein verfälschtes Bild zu Tage. Warum?

In der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) versicherte Arbeitnehmer, erhalten vom Arbeitgeber einen Zuschuss zur Krankenversicherung. Dieser beiträgt nicht mehr 50%, denn der Arbeitgeber zahlt 7% der KV Beiträge und der Arbeitnehmer 7,9% (jeweils zzgl. Beiträge zur Pflegeversicherung). Bei der heute geltenden Beitragsbemessungsgrenze von 3.750 EUR monatlich (also die Grenze bis zu der Kassenbeiträge fällig werden) ergibt sich bei einem Arbeitnehmer (AN) also folgende Berechnung (Grundlage: 45 Jähriger, männlicher Arbeitnehmer):

KV Beitrag AN: 3.750 EUR * 7,9% = 296,25 EUR

KV Beitrag AG: 3.750 EUR * 7,0% = 265,50 EUR

zzgl. Pflegevers. 1,7% (ggl. Zuschlag f. Kinderlose 0,25%)

Im reinen Beitrag zur Krankenversicherung und Zusatzversicherungen in den Bereichen Stationär (Zweibettzimmer, privatärztliche Versorgung, ambulante Ergänzung und Erweiterung des Zahnschutzes und des Krankentagegeldes) sind weitere Zusatzversicherungen nötig. Diese schlagen hier mit einem Beitrag von ca. 100- 130 zu Buche.

Also ergibt sich hier ein geändertes Bild. Der Arbeitnehmeranteil steigt von 296,25 EUR auf ca. 400 EUR.

Bei dem gleichen Unternehmen könnte der Versicherte auch eine Vollkostenversicherung abschließen. Mit vergleichbaren Leistungen ergäbe sich dabei folgende Beitragssituation:

KV Beitrag nach den gleichen Kriterien wie oben mit entsprechender stationärer, ambulanter und zahnärztlicher Versorgung, Krankentagegeld von 120 EUR p. Tag ab der 6. Woche.

Beitrag gesamt: 532 EUR bei 540 EUR Selbstbeteiligung. Die Eigenbeteiligungen in der gesetzlichen Kasse (Rezept-/ Praxisgebühr und Zuzahlungen wurden hierbei nicht berücksichtigt, da diese nicht pauschal zu ermitteln sind)

KV Beitrag AN: 532 EUR + 45 EUR im Krankheitsfall (SB) = 577 EUR

KV Zuschuss Arbeitgeber: (max 50% oder 262,50 EUR) hier: -262,50 EUR

auch hier natürlich zzgl. Pflegeversicherungsbeiträgen und eventuell zu zahlenden Risikozuschlägen (die in der Zusatzversicherung auch auftreten können)

Somit beträgt der Arbeitnehmeranteil hier 314,50 EUR bei ausgenutzter Selbstbeteiligung und damit deutlich weniger als in dem Modell Zusatzversicherung und GKV.

Pauschal lässt sich dennoch keine Empfehlung zu dem einen oder anderen Modell geben. Mit Kindern, welche Mitzuversichern sind, ändert sich die Situation (zumindest zeitweise) und mit steigenden Beiträgen auch das Verhältnis. Dieses kommt daher, das der AG Zuschuss meist nicht im gleichen Verhältnis steigt wie der Beitrag.

Weiterführende Informationen:

Leitfaden zur Privaten Krankenversicherung

Auswahlkriterien mit ausfüllbarem Fragebogen

Tags: Arbeitnehmer, Arbeitnehmerbeitrag, GKV, PKV
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3-Jahres Grenze in der GKV erfüllt – und wie nun weiter?

Im Jahre 2007 wurde, genauer im Februar 2007, die so genannte Drei-Jahres-Grenze eingeführt. Danach dürfen Angestellte, auch wenn diese über der so genannten Versicherungspflichtgrenze liegen, erst dann in die Private Krankenversicherung (PKV) wechseln, wenn diese drei Jahre lang diesen Zustand innehalten.

Grundlage ist die Änderung des Sozialgesetzbuches V, welche im Februar 2007 in Kraft trat.

§6 SGB V lautet: (1) Versicherungsfrei sind

1. Arbeiter und Angestellte, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach den Absätzen 6 oder 7 übersteigt und in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren überstiegen hat; Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bleiben unberücksichtigt,

Doch schauen wir uns zunächst einmal an, welche Grenze denn nun überschritten sein muss und wie hoch diese in dem jeweiligen Jahr lag.

Es handelt sich um die so genannte Jahresarbeitentgeltgrenze (JAEG) welche Jahr für Jahr angepasst worden ist. Voraussetzung ist also, das diese in den Jahren 2007, 2008 und 2009 überschritten wurde (dieses kann auf der Lohnabrechnung entnommen werden) und zusätzlich voraussichtlich auch für 2010 überschritten wird.

2007 – 47.700 EUR

2008 – 48.150 EUR

2009 – 48.600 EUR

2010 – 49.950 EUR

Wer diese Voraussetzungen erfüllt, ist in der gesetzlichen Krankenkasse zunächst freiwillig versichert. Somit kann dieser, falls gewünscht und geeignet in die Private Krankenversicherung (PKV) wechseln. Auch bei Unterbrechnung des Zeitraumen wegen Erziehungszeit/ Elterngeldbezug wird eine Überschreitung unter bestimmten Umständen angenommen.

Das Vertragsverhältnis mit der gesetzlichen Krankenkasse endet dann, nach Ablauf der drei Jahre. Hier sieht das Sozialgesetzbuch V ebenfalls eine Regelung vor.

(4) Wird die Jahresarbeitsentgeltgrenze in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren überschritten, endet die Versicherungspflicht mit Ablauf des dritten Kalenderjahres, in dem sie überschritten wird. Dies gilt nicht, wenn das Entgelt die vom Beginn des nächsten Kalenderjahres an geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt.

Demnach sind all die, deren Einkommen in den oben genannten Jahren über der Grenze lag, ab 01. 01. 2010 freiwillig versichert in der gesetzlichen Krankenkasse und können diese mit Frist zum Ende des übernächsten Monats beenden.

Dieses ist aber nicht eilig, denn auch später geht es immer noch mit gleicher Frist. Daher sollte eine entsprechende Entscheidung nur sehr sorgfältig getroffen werden. Der Wechsel in die Private Krankenversicherung (PKV) bringt neben vielen Vorteilen auch Nachteile, die bedacht und berücksichtig werden sollten. Nur wenn eine so lebenslange Entscheidung fundiert und auch unter Kenntnis von Ausschlüssen oder Unterschieden getroffen wurde ist diese langfristig sinnvoll.

Weiterführende Informationen:

Allgemeine Infos im Leitfaden zur Privaten Krankenversicherung

Spezielle Infos zu den Auswahlkriterien der geeigneten PKV

Tags: 3Jahresfrist, GKV, PKV, Wechsel, Wechselrecht
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GKV Beiträge auch auf Lebensversicherung die der Finanzierung dient – Urteil des BSG B 12 KR 4/09 R

Bereits im letzten Jahr gab es eine interessante Aussage des Bundessozialgerichtes. Wie in meinem Blogbeitrag “Kassenbeiträge auf Privatrenten” bereits berichtet, hatte das Bundessozialgericht mit Aktenzeichen 12 KR 28/08 R bereits hierzu eine Entscheidung gefällt.

Auch in dem nun veröffentlichten Urteil vom 17. März 2010 geht es um anderweitige Einkünfte. Hierbei ist es jedoch keine Rentenversicherung, sondern eine Lebensversicherung die auch noch zur Finanzierung einer Immobilie verwendet wurde. Mit Aktenzeichen B 12 KR 4/09 R kommt es auch hier zu einer klaren Aussage der Beitragspflicht.

Geklagt hatte hier ein selbstständiger und somit freiwillig gesetzlich krankenversicherter Kunde, welcher eine Lebensversicherung zur Tilgung eines Immobiliendarlehens abgeschlossen hatte. Zur Sicherung war diese Lebensversicherung an die finanzierende Bank abgetreten und wurde nun, in der Zeit als der Kläger Mitglied der Krankenkasse war, ausgezahlt. Die 24.000 EUR Auszahlung wollte der Kläger nicht als “Einkommen” für seinen Lebensunterhalt anrechnen lassen und somit vermeiden, das Krankenkassenbeiträge darauf anfallen würden.

Sowohl in der I. Instanz am Sächsischen Landessozialgericht (Az. L1 KR 38/ 08), als auch bei der Revision vor dem Bundessozialgericht musste der Kläger eine Niederlage einstecken.

Das Bundessozialgericht vertrat die Auffassung, eine Abtretung hindere nicht an der Anrechnung der Beiträge für die gesetzliche Krankenkasse.

Schauen wir uns einmal an was dieses in Zahlen bedeutet:

24.000 EUR Einkommen / 12 entspricht 2.000 EUR pro Monat

Beitragssatz 14,9% (oder etwas weniger wenn kein Krankengeldanspruch versichert ist)

1,7% Beitragssatz für die Pflegepflichtversicherung

ergibt: 2.000 EUR * (14,9+1,7%) = 332 EUR monatlich oder 3.984 EUR Krankenkassen(mehr)beitrag zu dem sonstigen, aus dem Einkommen berechneten Einkommen.

Sollten Sie also ebenfalls freiwillig gesetzlich krankenversichert sein, so bedenken Sie dieses bitte unbedingt bei der Planung. Die Auszahlungssumme der Lebensversicherung ist hiernach bis max. zur Höhe der Beitragsbemessungsgrenze (45.000 EUR in 2010, zusammen mit anderen Einkünften) beitragspflichtig.

Da die Lebensversicherung oft im Alter, bei kleinerem Einkommen ausgezahlt werden, ist diese zu großen Teilen beitragspflichtig und kann manche Finanzplanung für die Immobilie oder die Altersvorsorge einschneidend verändern.

Tags: B 12 KR 4/09 R, B12 KR 28/08 R, Beitragspflicht, BSG, Bundessozialgericht, freiwillig Versicherte, GKV
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