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Artikel mit ‘GKV’ getagged
08.
Februar '10
(LUH) Bereits in der letzten Woche konnten Sie den ersten Teil des Artikels “Lieber Kasse als privat? Kommentar zum Stern Artikel 6/2010″ hier im Blog lesen.
Dabei wurde bereits deutlich, das es nicht generell das beste/ bessere System gibt. Zunächst einmal muss die persönliche Situation geprüft werden und dann Vor- und Nachteile abgewogen. Pauschal zu sagen das dieses oder jenes System besser ist halte für für falsch.
In dem Artikel des Stern ging es unter anderem um einen Fall des Robert Langner, 57. Dieser sollte an den Stimmbändern operiert werden, um eine Zyste zu entfernen. Die Allianz als private Krankenversicherung des Kunden lehnte die Kostenübernahme mit dem Verweis ab, dieses sei nicht medizinisch notwendig. (lenkte aber noch vor einem Urteil ein).
Diese Situation ist einer der Hauptgründe für die Ablehnungen. Neben der Tatsache das Leistungen (bewusst oder unbewusst) nicht abgeschlossen wurden, ist die medizinische Notwenigkeit immer Grundlage der Erstattung.
In §1 (2) der Musterbedingungen der privaten Krankenversicherung heiß es:
(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.
und weiter:
Als Versicherungsfall gelten auch
a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft und die Entbindung,
b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen),
c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind.
Und genau hierin liegt das Problem. Die Auffassungen was denn medizinisch notwendig ist und was nicht gehen oft weit auseinander. Es wird geprüft und entschieden und der Kunde muss sich wehren wenn er der Meinung ist das es nicht gerechtfertigt ist, was der Versicherer hier schreibt.
Pauschal lässt sich dieses jedoch nicht vorhersagen. Auch lassen sich zumeist keine Aussagen treffen welche Versicherer “streng oder lax” entscheiden. Dieses wäre auch nicht zielführend, denn eine laxe Entscheidung hat höhere Kosten/ Beiträge zur Folge.
Natürlich möchte jeder so schnell als möglich eine schnelle Entscheidung/ Zusage. Jedoch sollte man dem Unternehmen auch Zeit geben Befunde auszuwerten und einen Arzt zur Beurteilung zu konsultieren. Leider ist dieses dann oft nicht das, was sich der Kunde unter einer schnellen Prüfung vorstellt.
Weiterhin schreibt der Autor in seinem Artikel aber einen sehr interessanten Satz:
“Denn wer privat versichert ist, lebt keineswegs automatisch günstiger und meist auch nicht besser.”
Mit Ausnahme des Wortes “meist” sehe ich es genau so!
Private Krankenversicherung (PKV) bedeutet nicht günstig. Weder automatisch noch geplant. Aussagen wie “PKV für 59 EUR” sind nicht nur Unsinn, sondern sollten meines Erachtens verboten werden. Es ist unmöglich vermeintlich mehr Leistung zu einem deutlich günstigeren Preis zu bekommen. Die PKV kommt wie die gesetzliche Krankenkasse (GKV) um die Faktoren wie “älter werden”, höhere Kosten der Medizin, neue/ teure Medikamente nicht herum.
Wenn Sie mit dem Gedanken spielen sich privat zu versichern, so machen Sie es sorgfältig und lassen sich ausreichend Zeit. Nehmen Sie sich Zeit die Kriterien auszuwählen die genau für Sie wichtig sind. Machen Sie sich mit einem spezialisierten und qualifizierten Berater Gedanken darüber, was Lücken im Schutz für finanzielle Auswirkungen haben. Ein Brille mit 400 EUR ist noch schnell selbst bezahlt, eine Prothese für mehrere tausend Euro eben nicht mehr.
Weder das System der GKV noch das der PKV passt pauschal und immer für jeden. Auswahl und individueller Bedarf und die Planung der eigenen Zukunft sind hierbei elementar wichtig. Dieses klar und deutlich zu sagen hätte auch dem Stern gut getan. Denn es gibt tausende von Fällen in der GKV und PKV wo es zu Streit und Auseinandersetzungen kommt. Oftmals in der GKV eben auch wegen solcher, hier geschilderter Fälle. Warum man dieses nicht schrieb bleibt wohl das Geheimnis des Autors.
Weiterführende Informationen:
Leitfaden Private Krankenversicherung
Auswahlkriterien zur PKV
Tags: Bericht, GKV, PKV, Presse, Stern, Unsinn
Veröffentlicht in GKV, Krankenversicherung, Leistungsabwicklung, Private KV | 1 Kommentar »
04.
Februar '10
Die Zusatzbeiträge der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) sind derzeit in aller Munde. Da es aber viele widersprüchliche Aussagen gibt, hier einige Informationen und Klarstellungen:
1.) Dürfen die Kassen das?
Ja. die gesetzliche Grundlage ist das Sozialgesetzbuch V, welches diese Möglichkeiten im §242 ausdrücklich erlaubt. Dort heißt es:
§ 242 Kassenindividueller Zusatzbeitrag
(1) Soweit der Finanzbedarf einer Krankenkasse durch die Zuweisungen aus dem Fonds nicht gedeckt ist, hat sie in ihrer Satzung zu bestimmen, dass von ihren Mitgliedern ein Zusatzbeitrag erhoben wird.
2.) Wie hoch ist nun der Zusatzbeitrag?
Auch hier sieht der Gesetzgeber entsprechende Regelungen im §242 vor.
Der Zusatzbeitrag ist auf 1 vom Hundert der beitragspflichtigen Einnahmen des Mitglieds begrenzt. Abweichend von Satz 2 erhebt die Krankenkasse den Zusatzbeitrag ohne Prüfung der Höhe der Einnahmen des Mitglieds, wenn der monatliche Zusatzbeitrag den Betrag von 8 Euro nicht übersteigt.
In der Praxis bedeutet dieses aber weit mehr. Die Beitragspflichtigen Einnahmen werden max. bis zur Höhe der Beitragsbemessungsgrenze herangezogen. Diese liegt derzeit bei monatlich 3.750 EUR. Ein (maximaler) Zusatzbeitrag liegt somit bei 37.50 EUR.
3.) Zahlt der Arbeitgeber (bei Angestellten) auch 50% des Zusatzbeitrages?
Nein. Der Arbeitgeber beteiligt sich bei Angestellten und Arbeitern (Arbeitnehmern) nur an dem allgemeinen Beitragssatz. Die 0,9% Arbeitnehmeranteil und auch einen eventuellen (pauschalen oder prozentualen) Zusatzbeitrag müssen diese allein zahlen.
4.) Kann ich kündigen wenn die Kasse den Zusatzbeitrag erhebt?
Ja. In diesem Fall ist der Zusatzbeitrag gem. §242 nicht zu erheben. Da heißt es:
Von Mitgliedern, die das Sonderkündigungsrecht nach § 175 Abs. 4 Satz 5 wegen der erstmaligen Erhebung des Zusatzbeitrags fristgemäß ausgeübt haben, wird der Zusatzbeitrag nicht erhoben. Wird das Sonderkündigungsrecht wegen einer Erhöhung des Zusatzbeitrags ausgeübt, wird der erhöhte Zusatzbeitrag nicht erhoben. Wird die Kündigung nicht wirksam, wird der Zusatzbeitrag im vollen Umfang erhoben.
und dann heißt es im §175 Abs. 4 Satz 5 weiter:
Erhebt die Krankenkasse ab dem 1. Januar 2009 einen Zusatzbeitrag, erhöht sie ihren Zusatzbeitrag oder verringert sie ihre Prämienzahlung, kann die Mitgliedschaft abweichend von Satz 1 bis zur erstmaligen Fälligkeit der Beitragserhebung, der Beitragserhöhung oder der Prämienverringerung gekündigt werden.
Dabei gilt dann auch die sonst übliche (und in §175 Abs. 4, Satz 1 geregelte) Bindungsfrist von 18 Monaten nicht.
Sollten Sie also freiwillig versichert sein, somit nicht zwingend in der GKV bleiben müssen, so ist es ratsam sich auch einmal genauer mit dem Thema Private Krankenversicherung (PKV) auseinander zu setzen. Dennoch ist die PKV nicht für jeden geeignet. Dazu sind insbesonde private und berufliche Zukunftspläne, Ansprüche und viele weitere Faktoren zu berücksichtigen.
Informationen zu den unterschiedlichen Systemen habe ich im kostenfreien LEITFADEN zusammengestellt.
Weiterführende Informationen:
Auswahlkriterien zur PKV
Kriterienfragebogen als ausfüllbare pdf Datei
(UM)
Tags: GKV, Informationen, Was kann ich tun, Zusatzbeiträge
Veröffentlicht in GKV, Krankenversicherung | 1 Kommentar »
13.
Januar '10
Für eine Reihe von Arbeitnehmern änderte sich zum 01. Januar 2010 der Status in der Krankenversicherung. Die, im Jahr 2007 eingeführte, 3-Jahresfrist ist bei vielen nun überschritten.
Nach der eingeführten Regelung wird der Arbeitnehmer nur dann versicherungsfrei (und kann somit in die private Krankenversicherung, PKV, wechseln) wenn dieser die Versicherungspflichtgrenze 3 Jahre in Folge überschreitet.
Geregelt ist dieses in §6 des Sozialgesetzbuches V.
(1) Versicherungsfrei sind
1. Arbeiter und Angestellte, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach den Absätzen 6 oder 7 übersteigt und in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren überstiegen hat; Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bleiben unberücksichtigt,
Demnach müssen die Arbeitnehmer in 2010 folgende Einkommensgrenzen überschritten haben.
In 2007: 47.700 EUR, 2008: 48.150 EUR und 2009: 48.600 EUR
Weitere Voraussetzung ist auch eine voraussichtliche Überschreitung der Grenze für 2010. Diese liegt bei 49.950 EUR. Nur wenn alle vier Voraussetzungen erfüllt sind, können sich die Arbeitnehmer ab sofort privat versichern und aus der gesetzlichen Krankenversicherung austreten.
Doch es passiert nicht automatisch. Dieses ist im § 190 SGB B geregelt.
(3) Die Mitgliedschaft von Personen, deren Versicherungspflicht nach § 6 Abs. 4 erlischt, endet zu dem in dieser Vorschrift vorgesehenen Zeitpunkt nur, wenn das Mitglied innerhalb von zwei Wochen nach Hinweis der Krankenkasse über die Austrittsmöglichkeit seinen Austritt erklärt. Wird der Austritt nicht erklärt, setzt sich die Mitgliedschaft als freiwillige Mitgliedschaft fort.
Das bedeutet in der Praxis, das die Mitteilung der Krankenkasse abzuwarten ist. Auch hier gilt aber, das ein Austritt nur wirksam wird, wenn rechtzeitig eine Bescheinigung zur Weiterversicherung vorgelegt wird. Ist dies nicht so, besteht die Mitgliedschaft als “freiwillige Mitgliedschaft” fort und kann regulär mit der Frist zum Ende des übernächsten Monats gekündigt werden.
Lassen Sie sich ausreichend Zeit mit der Auswahl der richtigen Privaten Krankenversicherung. Bevor Sie etwas überstürzen bleiben Sie bitte lieber einige Monate länger in der GKV und kündigen dann später regulär.
Weiterführende Informationen:
Auswahlkriterien zur Privaten Krankenversicherung und pdf Fragebogen
Leitfaden zur Privaten Krankenversicherung
Tags: 3Jahresfrist, frei zum 1.1., GKV, PKV, Statuswechsel
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07.
Januar '10
Da lese ich in einem Forum wo Anwälte gegen Bezahlung Rechtsratschläge geben eine Anfrage zu einem GKV/ PKV Wechsel. Die Antwort war leider so falsch (sagen wir nicht ganz richtig) wie diese dort gegeben wurde. Da man aber als Nichtanwalt dort nicht antworten kann, hier mal eine etwas ausführlichere Schilderung:
Was war passiert:
Eine Kundin war dort von der gesetzlichen in die private Krankenversicherung gewechselt. Dieser Wechsel sollte zum 01. 12. 2009 vollzogen werden. Eine Bestätigung der Kündigung der GKV lag laut Auskunft der Kundin vor. Dennoch buchte die GKV Beiträge am 15. 12. ab, auch die PKV buchte sowohl am 01. 12. als auch Anfang Januar den Beitrag ab.
Nun ergab sich die Frage ob die Versicherte nun weiterhin in der GKV bleibt oder in der PKV versichert ist.
Zunächst einmal ist zu schauen wie diese “Kündigungsbestätigung” aussah. In der Regel enthält diese einen Hinweis, dass die Kündigung erst wirksam wird, wenn eine Kündigungsbestätigung gem. §175 SGB V vorliegt. Daher ist zunächst zu klären ob die Kündigung überhaupt wirksam wurde.
Ist dieses nicht der Fall, besteht die Mitgliedschaft in der GKV fort und kann nicht nachgereicht werden. Es muss nun eine neue Kündigung der GKV stattfinden. (Mehr Infos dazu auch hier: Was tun nach dem Abschluss)
Zu den Beiträgen:
Die PKV bucht ihre Beiträge im Voraus ab. Somit war die Abbuchung am 1. 12. für den Dezember und am 1.1. für den Januar korrekt. Die GKV belastet die Beiträge nachschüssig, auch hier war die Abbuchung am 15. 12. für den Monat November korrekt. Dieses Problem der Doppelzahlung haben wir fast immer bei den Wechslern aus der GKV in die PKV.
Was also nun tun?
Zuerst klären Sie mit der GKV ob die Kündigung wirksam wurde.
Ist dem so, so brauchen Sie nichts weiter zu tun, Sie sind nun in der PKV.
Ist dem nicht so, so sprechen Sie schnellstens mit der PKV und beantragen dort eine Beginnverlegung. Die GKV muss jetzt neu gekündigt werden (Frist: zum Ende des übernächsten Monats, also Wechsel zum 31.3.)
Das Versicherungsverhältnis der PKV besteht derzeit bereits. Es handelt sich um eine Kulanzlösung der PKV. Generell könnte diese hingehen und auf ihren Vertrag bestehen. Sie könnten nämlich auch beide Verträge besitzen (theoretisch möglich, wirtschaftlich nicht sinnvoll), dürften dann natürlich sich nur als GKV oder PKV Patient behandeln lassen.
Tags: doppelt versichert, GKV, Kündigungsbestätigung, PKV, Wechsel
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05.
Januar '10
Gestern früh war ich beim Arzt. Eine klassische Arztpraxis eines Hausarztes.
Dabei wurde einmal mehr eine Klassifizierung der Patienten deutlich.
Ich saß in der Nähe der Anmeldung und bekam somit die neuen Patienten mit. Dabei fällt natürlich auf wer wie versichert ist. Die Einen zahlen mehr oder minder bereitwillig ihre Praxisgebühr, andere wiederum nicht. Letztere sind privat krankenversichert oder beihilfeberechtigt.
Natürlich haben viele von denen andere Einschränkungen, Begrenzungen in den Leistungen der Tarife und ähnliches.
Heute passierte also Folgendes: es kam eine knapp 50jährige Patientin, die wollte “ihr” Mefikament gegen zu hohen Cholesterin Wert. Nach Aussage der Sprechstundenhilfe geht dieses ab 1.1. nicht mehr, da dieses nun neuen Verordnungsrichtlinien unterläge. Etwas genervt und mürrisch ging die Dame aus der Praxis.
Zufällig kam einige Zeit später eine andere Patientin, welche etwas jünger war und nach dem gleichen Medikament verlangte. Sie bräuchte nur ein Rezept, ihr Medikament XY (das gleiche wie bei der ersten Dame) wäre fast leer.
Antwort: die Richtlinien haben sich geändert, aber da sie privat sei wäre dieses nicht relevant.
Das Beispiel zeigt sehr deutlich das System und die Unterschiede. Die Verordnungen der Ärzte werden ein weiteres Mal durch Verordnungsrichtlinien eingeschränkt. Das ist einer der weiteren Unterschiede zwischen den Systemen. Das eine (GKV) kann die Leistungen auch nachträglich ändern und kürzen, das andere nicht. Dieses zeigt aber auch den Zwang der Ärzte und den Druck unter dem diese stehen.
Aber: nur damit kein falscher Eindruck entsteht. Auch das private System und insbesondere einige Tarife haben zum Teil mehr Lücken und teilweise größere Leistungseinschränkungen als die GKV.
Sowohl in dem einen wie auch in dem anderen System gilt: Schauen Sie sich vorab genau an welchen Partner Sie wählen, wie dieser seine (Zusatz-) Leistungen beschreibt und garantiert und entscheiden Sie dann.
Tags: Budgetierung, GKV, PKV
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