Artikel mit ‘gemischte Anstalten’ getagged

27.
Januar '10

Freiwillige Leistungen – oder versprechen aber nicht halten müssen – Teil II


Gestern hatte ich den ersten Teil der kleinen Serie „Freiwillige Leistungen – oder versprechen aber nicht halten müssen“ veröffentlicht, heute nun der zweite Teil.

Hierbei hatte mein Kunde dem Versicherer folgende Frage gestellt:

Werden Anschlußheilbehandlungen und Reha von der XXXX bezahlt? Wird hierbei auch ein stationärer Aufenthalten in gemischten Anstalten bezahlt?

Darauf antwortet der Versicherer (sinngemäß):

Wir leisten gem. §4 Abs. 5 MB/KK (Musterbedingungen Krankheitskostenvollversicherung) wenn wir die Behandlung gegenüber unserem Versicherten vor Behandlungsbeginn schriftlich zugesagt haben.

Schauen wir uns den Paragraphen einmal etwas genauer in den Musterbedingungen an:

(5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen (ANM: gemischte Anstalten), im übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkran- kungen wird in vertraglichem Umfange auch für die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet.

Das bedeutet also: Hatte der Kunde keine Möglichkeit den Aufenthalt zu melden oder hat er einfach nicht gewusst das es sich um eine gemischte Anstalt handelt, so besteht für die Leistungen dort kein Versicherungsschutz.

Der Versicherer ergänzt in seinem Schreiben noch:

Wenn es sich um eine Einweisung bei einem Notfall handelt erstatten wir in tariflicher Höhe.

Auch hier stellen sich wieder zwei Fragen. 1.) Wenn es so ist, warum schreibt man es nicht so auf? Es gibt genug Unternehmen die solche Formulierungen als vertragliche Garantie in Ihre Bedingungen schreiben/ geschrieben haben. und 2.) was ist ein Notfall?

Nach einigen Anschreiben an Versicherer im letzten Jahr sieht ein Unternehmen zum Beispiel den Herzinfarkt als Notfall, ein anderes sagt es ist nur dann einer, wenn es eine Einlieferung mit dem Rettungswagen war und der nächste Versicherer meint, auch ein gebrochener Fuß ist ein solcher Notfall.

Weitere Ergänzung in der Antwort des Versicherers:

Wenn eine Kur oder Reha nicht gegeben ist, sondern der Patient „eben so“ in einer gemischten Anstalt liegt, wird auch dann geleistet, wenn diese gem. Anstalt am Wohnort oder in unmittelbarer Nähe ist oder wenn es sich um besondere medizinische Umstände handelt. (angeführt werden hier Anschlußheilbehandlungen nach Herzinfarkt, Schlaganfall etc. oder Verdachtsdiagnosen die in spezialisierten Kliniken abgeklärt werden sollen.)

Auch das ist spannend, denn hier stellt sich die gleiche Frage. Diese Aussage in dem Brief an den Kunden ist nicht rechtsverbindlich, da diese so nicht in den Bedingungen steht. Ebenso ist es eine Mehrleistung, die dem einzelnen sicher zu Gute kommt, aber eben die anderen Versicherten (die solche nicht bekommen/ brauchen) benachteiligt.

Auch der zweite Teil der Kundenfrage (siehe oben) zur Rehabilitation wird beantwortet.

Es besteht gem. §5 Abs. 1d MB/KK keine Leistungspflicht. Im Einzelfall ist aber zu prüfen, ob es sich um eine Krankenhausbehandlung oder eher um eine Sanatoriumsbehandlung handelt. Je nach Ergebnis der Prüfung stellen wir die einen oder anderen Leistungen zur Verfügung. Weiter folgt der Hinweis das der gesetzliche Rentenversicherungsträger noch in Anspruch zu nehmen ist und „dann verbleibende Aufwendungen für diese Reha prüfen wir unter Berücksichtigung der medizinischen Sachlage“.

Was heißt das nun? Der Versicherer prüft. Soweit so gut. Was ich als Versicherter dann bekomme, oder eben nicht, steht hier nicht. Warum kann und will man das nicht in die Bedingungen schreiben? Klar warum: Dann müsste man leisten, ob man will oder nicht. Heute kann man aber sagen- wir haben geprüft, leisten aber dennoch nicht.

Es gibt zum Glück mehrere Unternehmen die das besser gelöst haben. Un die Vorleistung des Rentenversicherungsträgers ist bei selbstständig tätigen Personen in der Regel nicht gegeben, da diese keine Beiträge in die gesetzlichen Rentenversicherungstöpfe zahlen.

Im Dritten Teil der Serie geht es um den Bereich (lebenserhaltende) Hilfsmittel

Weiterführende Informationen:

Leitfaden Private Krankenversicherung

Auswahlkriterien zur PKV

Kriterienfragebogen als ausfüllbare pdf Datei

25.
Januar '10

Gemischte Anstalten – nicht wichtig ?! Wie schlecht kann Qualifikation eines Beraters sein?


Ich weiss gar nicht mehr wie oft ich schon solche Fälle erlebt habe. Da gab es die PKV Beratung in 29 Minuten und 10 Sekunden oder aber den Fall des einen mehr oder minder qualifizierten Vermittlers der zum Weglassen von Gesundheitsangaben riet. Letzten Freitag, kurz nach 20 Uhr im letzten Gespräch des Tages gab es wieder zwei solche, wovon ich zumindest einen nicht vorenthalten möchte.

Ein von mir beratener Kunde wird wegen einer Frage zur Geldanlage (nicht mein Gebiet) durch seinen M** Berater aufgesucht. Nachdem man so ins Gespräch kommt erzählt der Kunde vom Thema PKV. Er beschäftigt sich gerade damit.

Nachdem der Berater „das auch kann“ macht dieser ein Angebot und es kommt zu einigen Fragen und folgendem Austausch (sinngemäß wiedergegeben, K: = Kunde, B: = Berater)

K: Ich hab da mal sowas gelesen von gemischten Anstalten. Wie ist das denn hier und sind die wichtig?

B: Ne, brauchen Sie nicht, wenn Sie ins Krankenhaus müssen wird es gezahlt, sonst braucht man das nicht.

Da ja die Leistungspflicht in gemischten Anstalten ja auch „gar nicht“ wichtig ist und auch Regelungen zu Kur-, Reha- und Anschlußheilbehandlungen gänzlich unwichtig sind. Wie es kommt das so was „draußen“ beraten wird, nunja. Aber es wird noch besser:

K: Ich habe da noch ne Frage zum Krankengeld. In der GKV wird dieses ja 78 Wochen gezahlt, in der PKV doch unbegrenzt, oder?

B: Nein, Nein. Auch in der PKV endet dieses nach 1,5 Jahren. Länger gibt es das auch da nicht.

Aha, und warum ist das dann eines der großen Unterscheide die Betrachtung der unterschiedlichen Leistungsdauern bei dem Krankentagegeld und der Frage was ist BU, AU und Invalidität? Und als ob diese Sachen nicht genug Beweis für die (fehlende) Qualifikation des Beraters waren, kam dann noch was:

K: Es gibt doch offene und geschlossene Kataloge bei den Hilfsmitteln. Aber bei den geschlossenen hab ich doch dann irgendwann ein Problem, es wird doch nur das gezahlt was drin steht, nicht wahr?

B: Nein, Hr. X, da brauchen Sie sich keine Sorgen machen. Das wird jährlich/ in regelmäßigen Abständen angepasst. Dazu muss man sich nicht Gedanken machen.

Manchmal frage ich mich ernsthaft was der zu beratene Kunde verbrochen haben muss, um an so einen Berater zu gelangen. Erst wird er im Zweifel von einem vermeintlichen Online Vergleich zu einer Anfrage aufgefordert (Blog Beiträge „unsinnige Werbung“) dann landet er bei einem Vermittler der keine Ahnung hat. Sorry. Nichts gegen Fehler- die passieren immer und überall wo gearbeitet wird, aber man sollte als Berater schon wissen wovon man spricht, sich spezialisieren oder es eben anderen überlassen.

Weiterführende Informationen:

Leitfaden Private Krankenversicherung

Auswahlkriterien zur PKV

Kriterienfragebogen als ausfüllbare pdf Datei