Artikel mit ‘Freiwillige Leistungen’ getagged

14.
Oktober '10

Ich möchte einen (Kranken-) Versicherer der kulant ist


Diesen Satz, so wie Sie Ihn gerade in der Überschrift des Artikels lesen, höre ich einige Male in der Woche. Der Wunsch eines neuen Interessenten für die Private Krankenversicherung (PKV) ist oftmals „Kulanz“.

Der Leistungsrahmen der Privaten Krankenversicherung, ist durch die Regelungen in den Muster- und Tarifbedingungen der Gesellschaften verbindlich und für beide „Parteien“ (also den Versicherer wie auch den Versicherten) verbindlich geregelt.

Hierbei sind manchmal „auslegungswürdige“ Formulierungen enthalten, welche man „so oder so“ deuten kann. Dann kommt es sicher auf den Willen des Unternehmens an, wie unkompliziert man mit so einem Fall umgeht. Berechtigt daher der Wunsch, einen unkomplizierten Umgang mit solchen Herausforderungen zu haben.

Kulanz selber ist jedoch verboten und diese wollen Sie auch nicht haben

„Was bitte?“ werden Sie jetzt denken. Natürlich will ich die, hab ich doch gerade gesagt. Aber überlegen Sie sich folgenden Fall:

Stellen Sie sich vor, Sie seien mit 99 anderen Personen in einem Tarif XYZ privat krankenversichert. Nun wissen Sie bereits, dass der Versicherer seine Prämien nach dem zu erwartenden Leistungsumfang und den daraus resultierenden Kosten kalkuliert hat. Übersteigen die realen Kosten nun aber die kalkulierten Werte, so sind (vereinfacht formuliert) die Prämien anzupassen.

Stellen Sie sich weiter vor, es gäbe in dem Tarif für ein bestimmtes Hilfsmittel nur 1.000 EUR. Leider kostet dieses nun mit der Zeit immer mehr und als Sie es nun brauchen und verordnet bekommen, müssen Sie bei dem Sanitätshaus 1.900 EUR dafür bezahlen. In den Bedingungen steht jedoch, „wir leisten für das Hilfsmittel XYZ maximal einen Betrag von 1.000 EUR“.

Natürlich freuen Sie sich nun erst recht, wenn Ihnen der Versicherer mitteilt, er zahle aus Kulanz oder als so genannte „freiwillige Leistung“ (weitere Beiträge zu freiwilligen Leistungen) den ganzen Betrag.

Doch die Freude währt nur kurz, wenn dadurch die Beiträge steigen. „Ja klar“ werden Sie denken, was erzählen sie mir denn hier. Durch einmal 900 EUR mehr gezahlt als kalkuliert steigen doch die Beiträge nicht.

Stimmt!

Aber glauben Sie, eine Kulanz macht man nur bei Ihnen? Nein, mindestens bei einigen anderen Ihrer „Mitversicherten“ wird der Versicherer eine ähnliche Leistung vornehmen. Dadurch steigen die Kosten in dem jeweiligen Tarifkollektiv weiter an und die Beiträge müssen angepasst werden.

Aber zu unserem Beispiel zurück:

Nehmen wir weiter an, Sie haben sich bewusst für diesen Tarif entschieden. Sorgfältig bei Vertragsabschluss alle Ausschlüsse und Einschränkungen gelesen und verstanden. Nehmen wir auch an, Sie wollten genau diese Ausschlüsse und Einschränkungen, weil dafür der Tarif etwas preiswerter war als andere. Und nun… nun sind Sie Jahr(zehnt)e gesund. Der (kulante) Versicherer zahlt aber den 99 anderen in Ihrem Tarif ständig mehr und mehr Leistungen aus als in dem Vertrag vereinbart (und kalkuliert und bezahlt) sind. Dadurch steigen auch IHRE BEITRÄGE.

Ungeachtet der oben genannten Gründe und der Tatsache, dass eine Kulanzzahlung somit das veruntreuen von Versichertengeldern ist, wer sagt/ garantiert denn wie lange eine solche Leistung aus Kulanz erbracht wird?

Bis morgen? Nächste Woche oder nächstes Jahr? Bis ein neuer Sachbearbeiter kommt oder der Versicherer eine neue Führung bekommt, oder wie lange denken Sie?

Daher verlassen Sie sich bitte bei der Auswahl des Unternehmens und des Tarifs in der privaten Krankenversicherung nur auf die Vertragsbedingungen und somit die rechtssicheren Aussagen. Vergessen Sie Prospekte und vermeintliche Garantien. Wie es einem mit so einer Prospektaussage gehen kann, konnten Sie in der Vergangenheit in den 3 Blogbeiträgen zur „Gothaer Hilfsmittelgarantie“ anschaulich nachlesen. Das muss Ihnen sicher nicht passieren!

03.
Februar '10

Erstattet die Private Krankenversicherung die Impfungen ?


(LUH) Ich hatte bereits zu dem Thema „Freiwillige Leistungen“ einiges an Blogbeiträgen geschrieben.

Eine häufige Frage und in vielen bunten Prospekten und Werbebroschüren hervorgehoben, betrifft die Leistungen bei Impfungen.

Zunächst einmal schauen wir auch hier in die entsprechenden Musterbedingungen zur Privaten Krankenversicherung, die so genannten MB/KK. Dort regelt der §1, Abs. 2 was der versicherte Leistungsfall ist:

(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.

Daraus ist zunächst erstmal zu entnehmen… eine Impfung gehört nicht dazu. Warum? Weil diese eben keine Krankheit ist, auch keine Unfallfolge und diese somit auch keine medizinisch notwendige Behandlung auslöst.

Dennoch leisten die Versicherer die Kosten solcher Behandlungen nach deren Tarifbedingungen in unterschiedlichem Umfang. Im Folgenden drei Beispiele:

b) Schutzimpfungen bei Kindern bis zum Alter von 15 Jahren und allgemeine Schutzimpfungen,

Impfungen werden geleistet, aber eben keine Erstattung für Auslandsreisen und beruflich bedingte Auslandsaufenthalte.

1.8 Schutzimpfungen

Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für die von der Ständigen Impfkommission (STIKO) jeweils empfohlenen Einzel- und Mehrfachimpfungen bei Säuglingen, Kindern und Jugendlichen bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres.

Bei Jugendlichen ab Beginn des 16. Lebensjahres und Erwachsenen sind die Aufwendungen für Grippeschutzimpfungen, Impfungen gegen Tetanus, Diphterie, Tollwut, Polimyelitis sowie Zeckenschutzimpfungen erstattungsfähig.

Hier eine erweiterte Leistung. Bei Erwachsenden ähnlich wie in dem ersten Beispiel aber noch detaillierter klargestellt.

2 Schutzimpfungen

Aufwendungen für medizinisch notwenige Schutzimpfungen inkl. solcher wegen beruflicher Tätigkeit und Reiseimpfungen werden ersetzt -zu 100%

Und nun die umfangreichste Aufzählung der Beispiele, auch wenn sich hierbei generell eine andere Frage stellt.

Müssen solche Behandlungen bezahlt werden? Ist ein Versicherer dazu verpflichtet die (privat oder beruflich veranlassten) Impfungen des Einzelnen zu bezahlen? Gehört dieses in den Leistungsumfang eines Krankenversicherers?

Klar gibt es jetzt die, die meinen „das verhindert ja Krankheiten“ und JA, dem stimme ich sogar zu. Jedoch muss hierbei auch das Kostenrisiko beachtet werden.

Da gibt es Unternehmen und Tarife die nicht einmal annähernd den Schutz bei (teuren) Hilfsmitteln regeln. Welche die meinen 620 EUR für einen Rollstuhl sind genug. Aber dennoch wird bei der Auswahl des PKV Tarifes nicht darauf, sondern eher auf Impfungen und Vorsorgeleistungen oder die Erstattung bei Brillen geschaut.

Eine Impfung kann sich sicher problemlos aus eigener Tasche zahlen, insbesondere wenn ich in den Urlaub fahre wird hier das Geld für die Impfung „auch noch drin“ sein. Aber ein Hilfsmittel, teure Behandlungen bei Logopäden oder sonstige, nicht planbare (Kosten-) Risiken sicher nicht.

Daher ist eine Leistungen beim Impfungen sicher „nice to have“ wie man so neudeutsch sagt, aber sicher kein Auswahlkriterium für eine/ die PKV.

Weiterführende Informationen:

Leitfaden Private Krankenversicherung

Auswahlkriterien zur PKV

Kriterienfragebogen als ausfüllbare pdf Datei