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11.
Dezember '14

In welches Jahr gehören die Arzt- oder Medikamentenrechnungen?


Gerade zum Jahresende stellen sich immer mehr Kunden die Frage, wann und von wem die Rechnungen von Arzt oder Apotheker erstattet werden. So erhielt ich auch gestern wieder eine solche Anfrage, in der ein Kunde sich mit genau diesem Problem an mich wandte.

„Wenn ich in diesem Jahr (Dezember) ein Rezept bekomme, diese aber erst im nächsten Jahr (Januar) einlöse, zählt es dann zu diesem oder zum nächsten ? Ich habe eine genehmigte Behandlung von 6 Sitzungen. Was ist wenn 3 dieses Jahr (Dezember) und 3 im nächsten Jahr (Januar) stattfinden. Zu welchem Jahr wird es gerechnet ?“

Woraus resultiert diese Überlegung?

Nun, wer schon in der privaten Krankenversicherung ist und vielleicht in diesem Jahr seine Selbstbeteiligung bereits ausgeschöpft hat, der überlegt zurecht welche Behandlungen noch in diesem Jahr erledigt werden müssen. Auch stellt sich oftmals die Frage, ob die Medikamente vielleicht noch im Jahr 2014 verordnet werden sollen.

Die andere Überlegung besteht bei denen, die erst zum 1. Januar des nächsten Jahres entweder in eine andere private Krankenversicherung gewechselt sind/oder wechseln möchten oder bei Versicherten die aus der gesetzlichen Krankenkasse kommen und in die private Versicherung wechseln wollen.

Was gehört nun in welches Jahr?

Zunächst einmal gilt für alle Arzt- und Medikamentenrechnungen, aber auch alle anderen Heilbehandlungen die medizinische Notwendigkeit. Der private Krankenversicherer und auch die Krankenkasse ist nur dann zu einer Leistung verpflichtet, wenn diese in Versicherungsumfang enthalten und medizinisch notwendig ist.

Die Erstattung von Medikamenten

Wer ein Medikament verordnet bekommt, der sollte zunächst einmal daran denken, dass  Rezepte nur eine bestimmte Gültigkeitsdauer haben (weitere Informationen hier) Verordnet Ihnen der Arzt also im Dezember ein Medikament, sie schaffen es aber vielleicht nicht mehr es noch in diesem Jahr abzuholen, so fällt es auch abrechnungstechnisch in das kommende Kalenderjahr. Bei den meisten Unternehmen gilt die Selbstbeteiligung im Tarif dann erneut. Soll es also noch in dem Abrechnungsjahr 2014 erstattet werden, so muss dieses Rezept spätestens am 31. Dezember in der Apotheke abgeholt werden. Auch wenn Ihnen die Apotheke eine Monatsrechnung erstellt, gilt hier immer das jeweilige Bezugsdatum. Kommt die Rechnung also erst im Januar, wird dennoch geschaut wann sie das Medikament abgeholt haben.

Dabei Bedenken Sie bitte auch, dass nicht immer alle Medikamente in der Apotheke vorrätig sind und es daher zu Wartezeiten kommen kann. Natürlich darf Ihnen Ihr Arzt im üblichen Rahmen und mit der medizinischen Notwendigkeit Medikamente im Voraus verordnen. Das geht natürlich nicht für das komplette nächste Jahr, aber wenn eine Behandlung zum Beispiel fast abgeschlossen ist, kann er die Medikamente die bis zum Ablauf nötig sind durchaus noch in diesem Jahr verordnen.

Wie ist das mit den Arztrechnungen?

Bei der ärztlichen Behandlung ist das relativ einfach. Es zählt hier das Behandlungsdatum. Es ist also unerheblich wann die Rechnung erstellt wird, diese bei Ihnen ankommt und wann sie die bezahlen. Wichtig ist in jedem Falle nur, wann wurden sie behandelt. Dabei geht es in jedem Fall auch immer um die einzelne Behandlung, und nicht alle Behandlungen zu einer bestimmten Erkrankung.

Zur Verdeutlichung ein fiktives Beispiel

Aufgrund eines Unfalls im Winter hat unser Kunde Herr X einen verstauchten Fuß. Der Unfall ereignet sich am ersten Weihnachtsfeiertag und noch an diesem Tag begibt sich unser Patient zur Notfallbehandlung, wofür er am 5. Januar eine Rechnung über 80 € erhält.

Zwei Tage später sind die Schmerzen so stark, dass er nochmal am 27. Dezember einen Arzt aufsucht (Rechnung nimmt er gleich mit, über 50 EUR), dieser verordnet ihm ein weiteres Schmerzmittel (20 EUR) auf Rezept und eine Behandlung für die Krankengymnastik, insgesamt soll unser Versicherter 10 Behandlungen bei einem Physiotherapeuten bekommen.

Am 31. Dezember den ihm seine Schmerzmittel aus und im Feld ein, dass er noch ein Rezept von vor zwei Tagen in seinem Portmonee hat. Auf dem Weg zur Apotheke wird es immer schlimmer und so sagt er seine Silvesterparty ab und wird aufgrund weiterer starker Schmerzen stationär aufgenommen. Das Krankenhaus kann erst am 2. Januar wieder verlassen, auf der Rechnung die er danach bekommt sind folgende Positionen aufgelistet:

stationäre Behandlung 31. Dezember bis 2. Januar über 827,13 €

Zuschlag für das Zweibettzimmer, täglich 55 €, insgesamt 115 €

Da sich der Kunde auch für die Wahlleistungen des Chefarztes entschieden hat, bekommt er eine weitere Rechnung des Krankenhauses, in welchem Einzelpositionen aufgelistet sind.

1.) eingehende Untersuchung (und weitere Positionen) mit einem Gesamtbetrag von 154,12 €

2.) Injektion, 31.12., 21:45 Uhr mit 21,13 €

3.) Infusion, 31.12., 23:45 Uhr mit 16,54 €

4.) Schmerzmittelgabe iV, 01.01., 5:43 Uhr mit 18,54 €

5.) Visite und Zweitvisite am 01.01. mit insgesamt 23,12 €

6.) Verbandswechsel am 01. und 02.01. insgesamt 24,43 €

7.) Visite und Zweitvisite am 02.01. mit insgesamt 23,12 €

Als diese Positionen werden auf einer gemeinsamen Rechnung durch eine privatärztliche Verrechnungsstelle abgerechnet, welche dem Kunden Mitte Januar auf dem Postwege zugeht.

Wozu gehören nun welche Positionen?

Dem Jahr 2014 und damit dem Versicherer wo der Kunde für dieses Jahr versichert war, sind folgende Positionen zuzurechnen. Zuerst einmal die Notfallbehandlung am Weihnachtstag, diese 80 € fallen ausschließlich in das Jahr 2014.  Dabei spielt es überhaupt gar keine Rolle, wann dem Kunden die Rechnung zugeht. Auch die Rechnung über 50 €, welche der Kunde am sieben 20. Dezember direkt von seinem Arzt mitnimmt, sind im Jahr 2014 zuzuordnen.

Bei der Rechnung über zehn Sitzungen der Physiotherapie ist genau zu unterscheiden, wann hier das Behandlungsdatum war. Die Rechnungspositionen mit dem Behandlungsdatum 2014 gehören in dieses, alle anderen Behandlungen in das nächste Jahr.

Etwas komplizierter ist die Abrechnung bei der stationären Rechnung. Anders als früher, wo für jeden Tag des Aufenthaltes im Krankenhaus ein bestimmter Satz festgelegt wurde, wird heute mit so genannten Fallpauschalen abgerechnet. Daher muss die Rechnungsjahr aufgeteilt werden, da sich der stationäre Aufenthalt über den Jahreswechsel vollzog. Da sich insgesamt um drei Behandlung starker handelt, ist ein Drittel dieser Kostenpositionen noch dem Jahr 2014 zuzuordnen.

Der Zuschlag für das Zweibettzimmer, welcher taggenau berechnet wird, entfällt auch hier für einen Tag auf das Jahr 2014, die beiden anderen auf das Folgejahr. In unserer Abrechnung der stationären Wahlleistungen geht es jedoch wieder um den Behandlungszeitpunkt. Auch hier (wie bereits bei der ersten Arztrechnung erläutert) geht es nicht darum wann die Rechnung zugeht, auch nicht wann sie geschrieben wurde, sondern man die Behandlung stattfand. Die Positionen 1.), 2.) und 3.) unserer Rechnung gehören somit in das Jahr 2014. Alle anderen ab Rechnungspositionen gehören in das Folgejahr.

In der Gesamtbetrachtung sie das also wie folgt aus:

stat. Kosten

Bedenken Sie also bitte!

Medikamente können soweit medizinisch begründet im Voraus bezogen werden und daher bewusst noch in das alte Jahr zur Abrechnung gelangen. Bei Arztrechnungen entscheidet nicht das Rechnungsdatum sondern immer das Datum der jeweiligen Einzelbehandlung. Daher kann eine Arztrechnung auch mehreren Versicherern und unterschiedlichen Kalenderjahren zugeordnet werden.

Bei der Versorgung von Hilfsmitteln gilt ebenfalls das Bezugsdatum, nicht das Datum der Verordnung. wenn Sie sich also in diesem Jahr noch eine Brille verschreiben lassen wollen so muss dieser auch in diesem Jahr noch hergestellt und vom Optiker abgeholt werden. Nur dann ist diese von ihrer (vielleicht zum 31. Dezember gekündigten) Versicherung (oder Zusatzversicherung) zu erstatten.

10.
März '14

Kostenerstattung bei einer Lasik Operation – plötzlich lenkt die Central dann doch ein, mal wieder


Es ist ein recht leidiges Thema in der privaten Krankenversicherung, zumindest bei einigen Unternehmen. Während in den neueren Tarifen (der UnisexWelt) die Kostenübernahme für solche Operationen oftmals schon enthalten ist, ist das in den alten Tarifen leider nicht so. Der Grund ist hier jedoch auch recht einfach zu erklären, bei der Einführung der Tarife war das Thema Lasik schlichtweg nicht vorhanden, daher konnte die Auffassung in den Bedingungen zumindest nicht als Leistungsbestandteil genannt werden.

Wie bereits in meinem Blogbeitrag „Lasik und die medizinische Notwendigkeit in der Privaten Krankenversicherung (PKV)“ geschrieben, ist die Argumentation welche die Operation als nicht medizinisch notwendig betrachtet weil der Kunde ja eine Brille tragen könnte, anscheinend auch bei den Richtern langsam überholt. Natürlich gibt es bei unterschiedlichen Richtern, Gerichten und Beteiligten immer wieder unterschiedliche Auffassungen, daher kann bei einem positiven Urteil nicht von einem Wandel gesprochen werden, dennoch macht es Sinn eine Kostenerstattung zu prüfen.

Eigenartigerweise versuchen es manche Unternehmen immer und immer wieder und lassen es jedes Mal erneut darauf ankommen, was am Ende tatsächlich Mehrkosten verursacht. In diesem Zusammenhang hier noch einmal der Versicherer aus Köln, welcher neben dem Hamburger Unternehmen immer mal wieder durch solche Praktiken auffällt. um die Sache etwas besser zu verstehen, hier einmal die Chronologie dazu.

Einer unserer Kunden wird im Dezember 2011 mittels einer Lasik Operation an den Augen operiert. Die dir Dioptrienwerte werde bewegen sich zwischen fünf und sechs, als Diagnose gibt der behandelnde Arzt Myopie und Astigmatismus beidseits an. Nach einer entsprechenden Voruntersuchung und Aufklärung wird die Operation am 20.12.2011 durchgeführt, einige Tage später erfolgt noch eine Nachuntersuchung und der Kunde erlebt seit langem ein Weihnachten ohne Brille. Das entsprechende Augenzentrum übersendet im Dezember 2011 die Rechnung an den Kunden, welche einen Gesamtbetrag von 3.598 EUR ausweist.

Central_Lasik_Re

Nachdem der Kunde die Rechnung eingereicht hat, schreibt ihm die Central zunächst einmal, dass die Rechnung nicht erstattungsfähig ist da es sich um eine medizinisch nicht notwendige Behandlung handelt. Aufgrund dieser Aussage (mehr …)

28.
Januar '14

Erstattung von Medikamenten in der privaten Krankenversicherung – was ist mit Internet- und Versandapotheken? Was muss ich beachten?


In der privaten Krankenversicherung gibt es immer mal wieder Fragen meiner Kunden zur Erstattungsfähigkeit von Medikamenten und der Frage wie und wann diese eingereicht werden können. Daher habe ich mich entschlossen hier einmal wichtige Punkte zu diesem Thema zusammenzufassen und offene Fragen zu beantworten.

Wenn Sie eine spezielle Frage haben oder weitere Erläuterungen benötigen, so können Sie dieses gern in den Kommentaren vermerken und ich ergänze diesen Beitrag entsprechend.

Welche Medikamente werden in der privaten Krankenversicherung erstattet?

Zunächst einmal hängt eine Erstattung und deren Höhe unter anderem davon ab, welche Leistungen in Ihrem Tarif versichert sind. Daher ist es wichtig bei der Auswahl der privaten Krankenversicherung und des jeweiligen Tarifes die Auswahlkriterien genau zu überdenken. Weiterhin enthalten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen zunächst einmal eine grundsätzliche Regelung zur Erstattungsfähigkeit von Medikamenten, diese lautet:

(3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 2 genannten Behandlern (Anm. Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker) verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke bezogen werden.

Die oben genannte Regelung enthält zwei wichtige Kriterien für die Erstattungsfähigkeit der Medikamente. Zum einen müssen diese von einem Versicherten Behandler verordnet und zum anderen aus der Apotheke bezogen werden. Für die private Krankenversicherung bedeutet das dann, der Versicherer muss erkennen können vorher und aufgrund welcher Diagnose die Verordnung kam. Dieses ist schon deshalb notwendig um zu überprüfen ob das Medikament für den Versicherten ist. Allein die Einreichung einer Rechnung der Apotheke ist daher (auch wenn dort der Name des Patienten drauf stehen würde) nicht ausreichend. Es könnte sonst passieren dass jemand zum Beispiel ein Erkältungsmittel in der Apotheke geholt und dieses jemand anders aus der Familie einnimmt.

Welche Unterlagen reiche ich dann bei der Versicherung ein?

Hier gibt es je nach Gesellschaft teilweise abweichende Regelungen, generell gilt aber das aus der eingereichten Rechnung die Information zur Verordnung und zu Diagnose hervorgehen müssen. Wenn der Arzt also auf dem grünen Rezeptformular die Diagnose bereits mit angibt, so reicht es dieses Rezept (wenn die Apotheke auch den Preis darauf gedruckt hat) einzureichen. Ist dieses nicht der Fall und der Arzt hat die Diagnose auf dem Rezept vergessen/oder gibt diese generell nicht darauf an, dann sollten Sie die jeweilige Arztrechnung zusammen mit dem Rezept einreichen.

Daraus kann der Versicherer dann erkennen welche Diagnose zu dem entsprechenden Rezept gehört. Bei Patienten welche dauerhaft Medikamente aufgrund einer chronischen Erkrankung bekommen ist dieses in der Praxis meist nicht mehr nötig da der Versicherer die Grunddiagnose bereits aus vorangegangenen Rechnungen kennt.

Medikamente_1

Kann ich mir selbst Medikamente kaufen ohne vorher beim Arzt gewesen zu sein?

Wie oben auf dem Bild zu erkennen (dieses stammt jedoch aus den vereinigten Staaten) gibt es immer mehr Medikamente, welche auch ohne Verordnung durch den Arzt gekauft werden können. Diese so genannten rezeptfreien Medikamente müssen in Deutschland in der Apotheke bezogen werden, im Ausland gilt dieses auch einfach im Supermarkt.

Wer sich so ein Medikament kauft, der wird dieses jedoch nicht bei der privaten Krankenversicherung einreichen können. Die Erklärung dafür ist relativ einfach, denn es fehlt (mehr …)

19.
Dezember '13

Lasik Kosten und eine eigenwillige Argumentation der Hanse Merkur und pssst… ist vertraulich :-)


Zu der Übernahme von Kosten einer Lasikbehandlung gibt es eine Reihe von unterschiedlichen Auffassungen und Ansichten. Generell gibt es sicher kein „dafür oder dagegen“ und die Entscheidung über eine Kostenübernahme ist individuell zu prüfen und von vielen Faktoren abhängig.

In der Vergangenheit hatte ich bereits zu Urteilen und auch zu dem Aufsatz der BGH Richterin und den darin enthaltenen Ansichten zur medizinischen Notwendigkeit geschrieben. Eine meiner Kundinnen hat nun eine Lasik OP durchführen lassen und die entsprechenden Rechnungen an Ihre Gesellschaft geschickt. Versichert ist die Kundin bei der Hanse Merkur, dort in dem Tarif KV1. Da der Vertrag bereits seit 1995 besteht, liegen dem Vertrag die alten Bedingungen zu Grunde. Dort existieren keine speziellen Regelungen in den alten Tarifen zur Lasik, anders als in den neuen Unisextarifen. Dort lautet die Regelung:

„Erstattungen für Sehhilfen oder alternativ für eine Sehschärfenkorrektur mittels Lasertechnologie (wie LASIK-Operationen) sind auf 260 EUR innerhalb von jeweils 24 Monaten begrenzt.“

Durch eine so klare Regelung ist die Erstattung (vorbehaltlich der medizinischen Notwendigkeit) klar und auf den Betrag von (lächerlichen) 260 EUR begrenzt. Ungeachtet dessen, das solche Operationen mehr als das zehnfache der hier genannten Erstattungen kosten, sind die Regelungen hier jedoch klar.

Lasik_Schr_Arzt

(Auszug aus Befund des Arztes)

Doch zurück zu unserem Fall in dem alten Tarif KV1. Hier ist eine solche Begrenzung nicht vorhanden und die Gerichte gen mehr und mehr von einer Erstattungsfähigkeit aus. Bis zum BGH hat es jedoch noch kein Verfahren geschafft, da es die Versicherer nicht darauf ankommen ließen und vorher immer eine Einigung anboten oder es zu einem Vergleich kam.

Dieses vorausgeschickt wandte sich unsere Kundin an die Hanse Merkur und bat um Erstattung. Nachdem es einigen Schriftwechsel gab, lehnte die Hanse Merkur die Kosten zunächst wegen fehlender medizinischer Notwendigkeit ab. Die Begründungen sind (für die Kundin und auch mich) nicht so recht nachvollziehbar, jedoch steht es dem Versicherer ja frei, eine Leistung abzulehnen. Nun kommt es auf Gerichte an, welche die Kostenerstattung zu beurteilen haben.

Doch wie kommt es zu der Ablehnung?

Im ersten Schritt wies der Versicherer darauf hin, dass er bei der Kundin einige Kontraindikationen sieht. So hieß es unter anderem:

„Es handelt sich dabei in diesem Fall nach Auffassung unserer Experten nicht um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung. Wir würden eine derartige Operation tariflich erstatten, wenn der Eingriff medizinisch notwendig ist, weil zum Beispiel eine Brillen- und Kontaktlinsenunverträglichkeit vorliegt. Eine Brillenunverträglichkeit wäre zum Beispiel bei einer Anisometropie (unterschiedliche Brechkraft beider Augen) (mehr …)

05.
September '11

Auslandsrechnung bei der Halleschen Krankenversicherung – schneller geht es nicht mehr


Die meisten Blog- oder Forenbeiträge im Internet beschäftigen sich mit der Frage, das Unternehmen nicht oder nur langsam zahlen. Klar, kaum einer breitet seine Krankengeschichte im Netz aus und generell wird ja eher gemeckert als gelobt. Daher hier mal ein Erlebnis der besonderen Art, das überrascht selbst mich nach mehr als 15 Jahren in der Branche.

Bei meinem USA Aufenthalt bekam ich am vorletzten Wochenende Zahnschmerzen, denn eine schon in Deutschland begonnene Wurzelbehandlung (und Füllung) war heraus gefallen. Das führt (aus Zahnarztsicht) dazu, dass möglichst schnell behandelt werden muss, damit die Bakterien nicht den Kiefer angreifen und nicht noch mehr Schäden entstehen.

Also den Concierge im Hotel gefragt und dieser empfahl mir einen Zahnarzt in 500m Entfernung zum Hotel. Von dem Namen sollte man sich nicht abschrecken lassen, der Arzt war sehr gut. Die Buchung eines Termins erfolgte online und war völlig unkompliziert.

Dr. Oleg Klempner

Central Park South Dentis, New York

Nachdem die Behandlung nach einigen Stunden abgeschlossen war (dazu war eine Laserbehandlung in der Zahnwurzel nötig) schaute ich nicht schlecht als es ans bezahlen ging.

Sage und Schreibe 1.560 US$ kosteten die Behandlungen, dazu knapp 80 US$ an Medikamenten.

Zahnarztrechnung USA

Doch alles nicht schlimm, schließlich war ich ja versichert. Anders als sonst üblich (Rechnungen müssen im Original vorliegen) reichte ich die Rechnungen vorab ein. Da es im Hotel keinen Scanner gab, half ein einfacher Trick. Ich fotografierte die Rechnungen und schickte die Bilder als pdf Datei an die zentrale Serviceadresse der Halleschen Krankenversicherung.

Das passierte am Dienstag, 4:32 Uhr in Deutschland.

Heute staunte ich nicht schlecht, es war die Erstattung auf dem Konto. Da ich mir nicht erklären konnte, das es schon diese Rechnung sein sollte, kurzer Anruf bei der Halleschen in Stuttgart (0711 6603 0). Zweite Verwunderung.

„Guten Tag, Sie rufen aus den USA an, darf ich Sie zurückrufen?“

Das nenne ich mal durchdachten Service. Nach kurzem verbinden gab es die Erklärung. Das ist tatsächlich die Erstattung der Zahznarztrechnung auf meinem Konto. Das ist mal eine Leistung.

Erstattung per Mailrechnung, nicht mal zwei Tage nachdem diese eingereicht wurde. SUPER LEISTUNG!

Klar ist dieses EIN Beispiel. EIN positives wie auch andere EIN negatives sein können. Daher ist es schwer generell eine Aussage zu treffen. Dennoch hat mich die Hallesche hier mehr als positiv überrascht.

Eins sei noch am Rande erwähnt. Die Erstattung erfolgte aus einem Vollkostentarif, dem NK. Dabei ist zu beachten, dass es keine Bildung an die deutschen Gebührensätze gab. Wäre diese Bindung vorhanden, so hätte mich wohl nur ein kleiner Bruchteil der Rechnung als Erstattung erreicht. Eine Behandlung in Deutschland ist für knapp 200-400 EUR zu bekommen.

Daher achten Sie bei der Tarifauswahl auf die Auswahlkriterien zur Privaten Krankenversicherung.