Artikel mit ‘Erstattung’ getagged

24.
April '17

Zahnimplantate, Narkose – Erfahrungen und die Leistungen der Krankenversicherung


In den letzten Tagen war ich leicht außer Gefecht gesetzt, wer es vielleicht bei twitter oder Facebook mitbekommen hat, der wusste auch warum.

Das war am letzten Donnerstag und weil ich gerade in den letzten Tagen so viele (An-)Fragen bekam, wie es denn war und ob es auszuhalten ist, hier einmal ein etwas anderer Blogbeitrag, weniger vor dem Hintergrund der Versicherung, eher vor dem der Erfahrung.

Nachdem mir nach einer Wurzelbehandlung im letzten Jahr ein Zahn gezogen wurde, war auch die Brücke darauf dann „hin“ und so musste eine neue Lösung her. Klar kann man nun eine neue Brücke anfertigen, geht eben über zwei statt einen Zahn. Das Problem hierbei, wie bei allen Kronen und Brücken, es muss ein Zahn kaputt gemacht werden, denn irgendwie muss ja die neue Brücke halten. Dazu wird- laienhaft erklärt- der Zahn angeschliffen und dann die Brücke darauf befestigt. Wer selbst schon eine Brücke hat oder hatte, der kennt das. Irgendwie ist es nie optimal und entweder zu fest, zu lose, Lücke am Zahnfleisch oder was auch immer.

Eine andere Lösung – das Implantat

Entgegen der Brücke oder Krone ist hier kein anderer Zahn zu beschädigen. So wird durch die Verankerung des Implantates eine Art Schraube im Kiefer eingesetzt, dieses geschieht in einer „kleinen Operation“ und danach die Wunde wieder vernäht. Das Implantat ist daher- handwerklich- der Dübel der im Kiefer liegt und in welchen nach einigen Wochen der Aufsatz eingeschraubt wird. Durch das einwachsen im Knochen, auch einheilen genannt, ist dieser Teil des Implantates fest im Kiefer verwachsen und sichert den Halt. Dann kann „oben drauf“ der Zahn(ersatz) auch als Einzelzahn kommen, so muss hier kein Nachbarzahn beschädigt werden.

Klingt alles ganz plausibel und logisch und so machte ich mich mal auf den Weg zu einem Kieferchirurgen. Direkt nach dem Ziehen eines Zahnes geht das leider nicht, denn die Wunde muss in den meisten Fällen erst verheilen und sich komplett schließen. Zu lange warten sollten Sie aber auch nicht. Wird die Zahnlücke länger „nicht benutzt“, so bildet sich der Knochen zurück, ähnlich einem Muskel der nicht beansprucht wird. Das hatte ich zudem auch noch, allerdings auf der anderen Seite mit einem anderen Zahn, der bisher auch absolut kein Problem darstellte, denn die kleine Lücke fast ganz hinten war eben so. Nun dachte ich aber, wenn ich schon mal dabei bin, lassen wir doch das auch noch einmal ansehen.

Behandlungsplan und los gehts

Also wurde ein Heil- und Kostenplan erstellt. Hierzu ist ein Befund nötig, den der Kieferchirurg in Zusammenarbeit mit dem Zahnarzt erstellt. Hierbei wird dann besprochen und geplant, welche Maßnahmen konkret erforderlich sind und wie die Behandlung ablaufen soll. Genau das passierte bei mir im Januar und sah dann so aus.

Arbeitsteilung – ein Heil- und Kostenplan reicht nicht

Dabei ist zu beachten, nicht alles was mit den Implantaten zusammen passiert, macht auch der Kieferchirurg. Dieser ist für den Knochenaufbau (falls erforderlich), das Einsetzen der Implantate, das spätere Freilegen und den Aufsatz verantwortlich. Der eigentliche „Zahn“ der dann auch zu sehen ist, hierfür ist dann der Zahnarzt zuständig, ähnliche einer Brücke oder Krone, welcher dann auch im Labor gefertigt und angepasst wird.

Hier sind die Kosten dann unter anderem davon abhängig, welches Material verwendet wird und was dann genau auf die Implantate drauf kommt.

Aufgrund vieler beruflicher Auslandstermine, Schulferien und anderer beruflicher Termine war nicht wirklich Zeit, so planten wie das Einsetzten der Implantate für den 20.04., also letzte Woche Donnerstag.

„Ich will nix mitkriegen“ – die Narkose

Angekommen in der Praxis am „großen Tag“, war noch die Aufklärung und den Anästhesisten erforderlich, der den Eingriff begleitet. Hierzu wurden mir unterschiedliche Möglichkeiten angeboten, je nach Wunsch und „Angstzustand“. Ich kann zwar nicht behauptet wirklich Panik vor einem Zahnarztbesuch zu haben, dennoch bin ich auch nicht böse darüber, wenig von dem ganzen Eingriff mit zu bekommen. Also stellte der Narkosearzt seine Möglichkeiten vor.

  • – örtliche Betäubung: die wohl bekannteste Methode. Der Zahnarzt oder hier der Kieferchirurg betäubt die zu behandelnde Stelle mit einer Spritze und so ist diese schmerzunempfindlich. Diese Betäubung hält während der Behandlung an und klingt dann irgendwann wieder ab. Vorteile: kleinste Belastung, Nachteil: der Patient bekommt auch alles mit
  • – Dämmerschlaf mit Dormicum (R): Hier wird der Patient in eine Art Dämmerschlaf/ Schlafzustand versetzt. Weiterhin löst das Mittel (zumindest nach Herstellerangaben) eine retrograde Amnesie aus, also einen Zustand des Vergessens. Der Patient erinnert sich nach dem Eingriff nicht mehr, ist aber während der Behandlung ansprechbar und kann auf Anweisungen des Arztes reagieren. Hier gibt es wohl Praxen wo die Zahnärzte das selbst machen, mir war aber die Überwachung durch einen Anästhesisten nicht nur lieber, auch beruhigender. Bei dieser Art von Betäubung (das Mittel wurde über eine Kanüle in die Vene geleitet) muss der Patient nicht beatmet werden.
  • – Vollnarkose mit Propofol: Hierbei handelt es sich um die dritte, mir angebotene Methode, die eine klassische Vollnarkose ist. Also eine komplette Betäubung wie diese auch bei anderen Operationen angewandt wird. Dabei wird der Patient beatmet (über einen Tubus in Nase oder Mund).

Ich hatte mich gedanklich recht schnell auf die dritte Option eingerichtet, war ich doch wenig erpicht darauf etwas mit zu bekommen. Nach einem weiteren Gespräch mit Kieferchirurg und Narkosearzt wurde es dann doch die „Dämmerschlafmethode“. Warum? Weil der Kieferchirurg so durch die fehlende Beatmung mehr Platz für die Behandlung im Mundraum hatte und die Beatmung wegfällt. Zudem war es aus seiner Sicht besser, da der Patient zubeissen kann und sich so die Höhe der Implantate besser „einstellen lässt“.

„Ich spritze Ihnen jetzt das Dormicum (R)“ – es geht los

Nachdem die Aufklärung erfolgt ist, Narkosefragebögen ausgefüllt worden sind und alle anderen Daten abgeglichen, lag ich auch auf dem Zahnarztstuhl im OP des Kieferchirurgen. Um mich herum der Arzt selbst, Narkosearzt, Schwestern und viele Gerätschaften. Ab dem Satz „Ich spritze…“ kann ich mich sodann auch an nichts mehr erinnern. Obwohl ich wach war, mit dem Arzt gesprochen habe und auch auf Kommandos reagiert habe, ich mir nichts in Erinnerung geblieben. Erst als ich im Aufwachraum wieder zu mir kam, ist mir bewusst wieder in meiner Erinnerung vorhanden. Aber selbst Gespräche mit jemandem der mich abholte sind irgendwie nicht mehr ganz da, obwohl ich mich im Auto dann unterhalten habe.

Tag 1 – Meine eigentliche Behandlung begann etwa gegen 12:30 Uhr. Dabei wurden die beiden Implantate im Oberkiefer eingesetzt (Behandlung 1) und im Unterkiefer auf der anderen Seite der Knochenaufbau durchgeführt. Dieser ist dann nötig, wenn der Kiefer zu schmal, zu weich oder nicht tief genug ist und damit nicht ausreicht um ein Implantat mit dem nötigen Halt zu setzen. Daher wird der Knochen mit eigenem Material (aus dem Kieferknochen, aber auch aus dem Beckenknochen ist es möglich) verstärkt. Auch Fremdmaterial ist als Aufbaumittel möglich. Gegen 14 Uhr saß ich in dem Auto und wurde nach Hause gefahren. Noch unter den Folgen der Narkose merkte ich nicht wirklich etwas.

Die erste Tablette des Antibiotikums bekam ich schon in der Praxis, ebenso Schmerzmittel und den Hinweis immer zu kühlen, damit die Schwellungen möglichst nicht zu stark werden. Das tat ich dann auch auch und versuche soviel als möglich zu schlafen. Klappte eher „mittelmäßig“, denn wenn man auf keiner der beiden Seiten richtig liegen kann, ist das so suboptimal. Aber irgendwie ging es und war mit Schmerzmitteln auch auszuhalten, wenn auch nicht schön. Die Seite mit den Implantaten war dabei fast schmerzfrei, nur die Seite mit dem Knochenaufbau war es nicht so wirklich.

Am kommenden Morgen sollte es dann schon etwas besser sein, was es auch war, zumindest kurzfristig.

Tag 2 – Der Freitag, also der erste Tag nach der OP war dann auch größtenteils auszuhalten, also in Kombination mit Schmerzmittel und kühlen Akkupacks. (Kleiner Tipp. Besorgt Euch vorher genug davon, denn es bringt nix wenn ein benutztes noch war ist und im Gefrierfach liegt und dann ewig braucht bis es neu zu benutzen ist.). Die Nächte waren beide Tage übrigens eher weniger gut. Eher schmerzhaft weil man nicht weiss wie man liegen soll und daher immer wieder wach und nächsten Tag nicht wirklich ausgeschlafen. Nachdem die Praxis mehrfach anrief um nachzufragen wie es geht und ob man etwas tun kann, wurde mir auch schon angekündigt „die Schwellungen werden wohl noch etwas mehr, zumindest auf der Seite mit dem Knochenaufbau“.

Tag 3 – das passierte dann auch, denn nun sah ich endgültig aus wie ein Hamster und fühlte mich auch so. Die Schmerzen waren zwar auszuhalten, sah aber sch… aus und fühlte sich auch so an. Also verbrachte ich den Samstag auf der Couch, irgendwann kann man aber nicht mehr liegen und so war dann doch aufstehen auch für den Rücken die bessere Option, aber wie gesagt, alles auszuhalten.

Tag 4 – heute, am Sonntag und damit dem Tag 4 schreibe ich diesen Beitrag. Die eigentliche OP ist nun knapp 40 Stunden her, ich kann wieder einigermaßen Essen, nicht nur Suppe und Flüssiges, und die Schmerzen sind fast weg, auch ohne weitere Medikamente. Damit lösen sich auch Nebenwirkungen wie Bauchschmerzen (die bei Ibuprofen und auch Antibiotikum als „häufig“ in den Nebenwirkungen des Beipackzettels stehen) wieder und das Gröbste scheint überstanden zu sein.

So richtig lange sprechen, telefonieren und damit zurück in meine Lieblingstätigkeit die Beratung kann ich morgen wohl noch nicht, aber an den Schreibtisch wohl schon und somit war es rückblickend nicht ganz so schlimm. Im August, nachdem alles verheilt und der Knochen nachgewachsen ist, geht es dann an das Freilegen der Implantate für den Aufsatz und das einzelne Implantat auf der Seite wo der Knochen dann hoffentlich „groß“ genug ist.

Kosten der Implantate in der PKV

Folgende Kosten sind derzeit für die Leistungen des Kieferchirurgen angefallen/ geplant.

  • Fahrtkosten zur ambulanten Behandlung (Taxi)  63,00 EUR
  • Medikamente (Antibiotikum und Schmerzmittel) 65,52 EUR
  • Kosten zwei Implantate Oberkiefer 1.566 EUR
  • Kosten Knochenaufbau 380 EUR
  • Kosten ein Implantat Unterkiefer 653 EUR
  • Bohrschablone 300 EUR
  • Narkose (geschätzt, reiche ich nach wenn ich die Rechnung habe) 300 EUR

Gesamtkosten 3.227 € für drei Implantate (ohne den Zahnersatz der oben drauf kommt)

Wer den Blog schon länger liest, der kennt auch meinen Tarif. Ich bin seit Jahren im Tarif NK der Hallesche Krankenversicherung versichert und die Summenbegrenzungen in den ersten Jahren sind lange vorbei. Daher bekomme ich folgende Erstattung.

Da von den 550 € schon knapp 100 € in 2017 verbraucht wurden (für Zahnärzte, Vorsorge etc.) stehen noch 450 € zu 100% und der Rest zu 75% zur Verfügung. Damit sollte meine Erstattung ungefähr wie folgt aussehen.

3.227 €, davon 450 € zu 100 %

Rest 2.777 € – diese zu 75% = 2.082 €

Gesamterstattung: 2.532 € bei einem Gesamtrechnungsbetrag von 3.227 €, also ca.  78% Erstattung

Im August, wenn dann das Implantat im Oberkiefer komplett eingeheilt ist und der eigentliche Zahn oben drauf kommt, entstehen hier natürlich weitere Kosten, diese ergänze ich hier dann wieder. Das zweite, einzelne Implantat im Unterkiefer wird ja erst im August eingesetzt und muss dann wieder einheilen, der „Zahnaufsatz“ kommt dann eher erst ins Jahr 2018 und hat dann wieder 550 € zu 100% als erstattungsfähige Leistung.

Wer den Knochenaufbau nicht benötigt, der kommt also mit Kosten knapp 700 € geringer aus, so liegen die Kosten für ein Implantat dann insgesamt 850 €, in meinem Fall eher bei 1.075 € pro Zahn.

Leistungen für gesetzlich Versicherte

Hier wird nicht nach der Arzt der Versorgung unterschieden, sondern ein Festzuschuss abgerechnet. Das bedeutet vereinfacht, egal ob Sie sich für eine Krone, eine Brücke oder eine andere Versorgung entscheiden, die gesetzliche Kasse zahlt Ihnen immer den identischen Zuschuss.

Nehmen wir den Befund mit zwei fehlenden, begrenzen Zähnen, da vielleicht eine alte Brücke nun kaputt ist und hier (wie bei mir) zwei der Zähne durch Implantate ersetzt werden sollen. Hierbei sollen natürlich nicht noch die angrenzenden Zähne beschädigt werden. In der Übersicht der Festzuschüsse 2017 (LINK) finden sich daher folgende Zuschüsse. (Dabei erhalten Sie 20% mehr bei dem Nachweis von 5 Jahren Bonusheft und 30% bei zehn Jahren).

„Die Festzuschüsse decken 50 Prozent der durchschnittlichen Kosten für eine Standardversorgung ab, die sogenannte Regelversorgung. Das ist der Zahnersatz, der aus medizinischer Sicht erforderlich und ausreichend ist. Für jeden Befund, zum Beispiel „fehlender Eckzahn im Oberkiefer“, ist die Standardversorgung mit Zahnersatz festgelegt.“ (Quelle: TKK.de)

Unterstellen wir also einem vorbildlichen Patienten mit Bonusheft über immerhin zehn Jahre, so erhält dieser bei dem fehlenden einen Zahn im Unterkiefer max. 437 €, die beiden fehlenden im Oberkiefer JE LÜCKE maximal 500,57 € aus den oben genannten Gesamtkosten.

Dabei ist hier nur der 2,3fache (Regelhöchstsatz) und nicht der Höchstsatz abgerechnet, was auch an dem Ort und dem Zahnarzt liegt. Während die PKV dann auch für den eigentlichen Zahnersatz auf das Implantat wieder 75/78 oder manche Unternehmen bis zu 90% zahlen, ist die Erstattung der GKV mit dem Festzuschuss erledigt. Daher ist hier ein entsprechender Zahnzusatzschutz unbedingt zu empfehlen, um mich auf vierstelligen Kosten sitzen zu bleiben.

Am Ende ist es eine Erfahrung die man auch nicht haben muss, die aber keinesfalls so schlimm ist, als müsste man Angst davor haben. Alles hin zu bekommen und wer es am Donnerstag machen lässt, der sollte auch mit einem oder zwei Tagen Arbeitsunfähigkeit auskommen.

 

31.
März '17

Urteil IV ZR 533/15 des Bundesgerichtshofes zur Erstattung von Augen lasern in der Privaten Krankenversicherung, Lasik und weitere Methoden


In der Vergangenheit war es oft ein Streitthema zwischen der Privaten Krankenversicherung (PKV), den Versicherten aber auch den Ärzten und Zentren für refraktive Chirurgie. Unter dem Begriff „refraktive Chirurgie“ werden Behandlungs-/ Operationsmethoden zusammengefasst, welche eine Sehschwäche durch einen chirurgischen Eingriff korrigieren können.

Wo liegt der Streitpunkt?

In der Vergangenheit kam es immer wieder zu Auseinandersetzungen, da die privaten Krankenversicherer die Leistungen für eine solche Operation nicht erbringen wollten. Diese Maßnahmen wurden oftmals mit Gründen wie

  • – es handle sich um einen kosmetischen Eingriff
  • – die Sehschwäche sei auch mit einer Brille oder Kontaktlinsen zu behandeln/ zu korrigieren
  • – die Folgen einer solchen OP seien nicht ausreichend erforscht und Langzeitstudien existieren noch nicht

wurde die Behandlung bzw. die Übernahme der Kosten abgelehnt.

Natürlich hab es auch Versicherer, welche diese Kosten übernommen haben, dann aber meist mit einem Hinweis es geschehe ohne Anerkennung einer Rechtspflicht und „im Kundeninteresse“. Ich habe meine Augen im Jahr 2008 lasern lassen, die Hallesche Krankenversicherung (Tarif NK) hat damals zu Beginn nur die Hälfte der kosten erstattet, später dann, nach dem Aufsatz der Richterin am BGH auch den Rest. Eine vorherige Vereinbarung ich müsse auf Erstattungen für Brillen verzichten wurde auch nicht benötigt.

Wie sah die bisherige Rechtssprechung aus?

Mit der weiteren Verbreitung der Behandlungsmaßnahmen, mehr Zentren für die Operation und mehr Ärzten mit einem solchen Angebot wurden auch die Streitfälle mehr. Im Internet kursieren diverse Berichte, wer, wann und von wem behandelt wurde und wie die Kosten erstattet wurden.

Leider waren und sind sich die Gerichte dort nicht einig. Positive Urteile wurden gefeiert, negativ beschiedene Urteile meist nicht so richtig weiter kommentiert. Im Wesentlichen geht es bei den ablehnenden Urteilen immer um den Punkt der medizinischen Notwendigkeit.

So meinten viele Amts- und Landgerichte immer noch, eine solche Behandlung sei nicht medizinisch nötig, eine Brille oder Kontaktlinsen tuen es auch. In der Vergangenheit habe ich bereits mehrfach zu dem Thema hier im Blog geschrieben:

Wie sieht die Regelung in den Alten (Bissex-) Tarifen aus?

In alten Tarifen zur PKV, meist wurden die Bedingungen vor Jahren/ Jahrzehnten geschrieben, finden sich oft keine Regelungen zu dem Ersatz der Aufwendungen für eine solche OP. Meist mussten sich die Kunden lange mit dem Versicherer streiten und auch hier haben wir heute noch ganz unterschiedliche Ansichten.

Während einige mittlerweile die medizinische Notwenigkeit anerkennen und gar kein Problem mit einer solchen Erstattung (und damit auch der Erstattung für Kosten falls es schief geht) haben, gibt es andere, hier sei die Hanse Merkur einmal federführend genannt, die es über Monate und Jahre schaffen hier zu argumentieren. Der Kunde könne sich schließlich eine Brille aufsetzen, eine solche Brille wäre „alltagstauglich“ und bedeute keine nennenswerte Einschränkung.

Nun, ich habe mir damals mit sehr geringen Dioptrienwerten die Augen lasern lassen, da mich die Brille gestört hat. Abends beim Fernsehen, im Sommer am Strand und auch sonst.

Wer daher die Brille nichts als modisches Zubehör begreift, der wird sich wünschen auf diese verzichten zu können, auch wenn mir bewusst ist und war, eine solche Laser OP hält nicht ewig und im Alter kann es (erneut) zu Einschränkungen kommen.

Was wird Kunden der neuen Tarife erstattet?

In den neuen Tarifen, die welche in der so genannten Unisexwelt abgeschlossen wurden, ist die Erstattung der Kosten für refraktive Chirurgie meist schon genannt. Die Tarife enthalten Formulierungen für die Kostenübernahme und verpflichten den Kunden zu bestimmten Voraussetzungen.

So sind Formulierungen wie:

  • – frühestens x Jahre nach Vertragsbeginn
  • – bis maximal X Euro pro Auge
  • – bei med. Notwenigkeit und Vorliegen folgender Voraussetzungen…

keine Seltenheit. Eine solche Regelung und die Nennung der Übernahme hat somit nicht nur Vorteile. Bereist in meinem Beitrag

habe ich genau hierzu bereits geschrieben.

Was sagt das Urteil des Bundesgerichtshofes vom 29.3.2017 nun?

Mit dem Aktenzeichen IV ZR 533/15 (hier zur Pressemitteilung) hat der Bundesgerichtshof  vorgestern zu dem Thema nochmals Stellung genommen. Damit schließen sich die Richter im Wesentlichen dem damaligen Aufsatz Ihrer Kollegin an und beurteilen die Medizinische Notwendigkeit.

IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat entschieden, dass eine Fehlsichtigkeit auf beiden Augen von -3 bzw. -2,75 Dioptrien eine Krankheit im Sinne von § 1 Abs. 2 der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustage-geldversicherung darstellt und der private Krankenversicherer deshalb bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen auch die Kosten einer Lasik-Operation zur Beseitigung dieser Fehlsichtigkeit tragen muss.

Die beiden Vorinstanzen, das

Amtsgericht Heidelberg – Urteil vom 18. November 2014 – 30 C 103/14

Landgericht Heidelberg – Urteil vom 18. November 2015 – 4 S 49/14

sahen das noch anders, auch das zeigt die unterschiedliche Rechtsauffassung. Es geht eben primär um die Frage, ob eine medizinische Notwenigkeit vorliegt und die Fehlsichtigkeit eine Krankheit im Sinne der Bedingungen ist.

Der Bundesgerichtshof schreibt weiter:

„Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen (…).“

Die Klage war in den Vorinstanzen erfolglos geblieben. Das Landgericht als Berufungsgericht hat im Anschluss an Ausführungen des vom Amtsgericht beauftragten medizinischen Sachverständigen angenommen, dass es bereits an einer bedingungsgemäßen Krankheit fehle, weil vom Vorliegen einer Krankheit bei einer Fehlsichtigkeit nur gesprochen werden könne, wenn eine Abweichung vom natürlichen körperlichen Zustand der versicherten Person vorliege, die nicht dem normalen Entwicklungs- oder Alterungsprozess entspreche. Nach den Ausführungen des Sachverständigen seien 30 – 40 % der Menschen im mittleren Alter kurzsichtig und werde von einer pathologischen Myopie nach internationalem Standard erst ab -6 Dioptrien gesprochen. Auch sei der Klägerin das Tragen einer Brille möglich und zumutbar gewesen.

Der Bundesgerichtshof hat demgegenüber klargestellt, dass es für den Krankheitsbegriff in Allgemeinen Versicherungsbedingungen nicht auf das Verständnis in medizinischen Fachkreisen, sondern auf das Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ankommt, der davon ausgehen wird, dass zum Normalzustand der Sehfähigkeit ein beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr gehört; er wird das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit annehmen, wenn bei ihm eine nicht nur ganz geringfügige Beeinträchtigung dieser körperlichen Normalfunktion vorliegt, die ohne Korrektur ein beschwerdefreies Sehen nicht ermöglicht. Die Korrekturbedürftigkeit der bei der Klägerin vorliegenden Kurzsichtigkeit und die medizinische Indikation für deren Behandlung hatte auch der Sachverständige im Streitfall bejaht.

Der Bundesgerichtshof hat den Rechtsstreit zur Prüfung der weiteren Frage, ob die durchgeführte Operation eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellte, an das Berufungsgericht zurückverwiesen.

Er hat dabei zugleich darauf hingewiesen, dass diese Notwendigkeit bei der gegebenen Bedingungslage nicht allein wegen der Üblichkeit des Tragens einer Brille oder von Kontaktlinsen verneint werden kann. Dies hat er damit begründet, dass das Tragen einer Sehhilfe in Bezug auf die Fehlsichtigkeit keine Heilbehandlung darstellt, Brillen und Kontaktlinsen vielmehr lediglich Hilfsmittel sind, mit denen körperliche Defekte über einen längeren Zeitraum ausgeglichen werden, und die vereinbarten Allgemeinen Versicherungs-bedingungen dem Versicherungsnehmer an keiner Stelle deutlich machen, dass die Erstattungsfähigkeit der Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung grundsätzlich davon abhängen soll, ob er (dauerhaft) auf ein Hilfsmittel zurückgreifen kann, das den bei ihm bestehenden anormalen Körperzustand auszugleichen oder abzuschwächen geeignet ist, ohne am eigentlichen Leiden etwas zu ändern.

Bekommen nun alle die Lasik OP bezahlt?

Nein, auch hier hat der BGH eindeutig klargestellt, eine medizinische Notwenigkeit muss vorliegen, aber diese kann nicht mehr allein mit dem Argument „Sie können ja eine Brille tragen“ abgelehnt werden. Daher können Sie sowohl vor der Behandlung mit dem Versicherer diskutieren sprechen, aber auch nach erfolgter Operation, verbunden mit dem Risiko hier länger warten oder gar klagen zu müssen.

Aber achten Sie bitte auch auf die Frage, wer die Rechnung stellt. Sprechen Sie vorab mit dem Arzt. Ist der Operateur auch derjenige, welcher die Rechnung stellt oder wird diese von einem „Augenlaserzentrum“ gestellt? Wie oben in dem verlinkten Artikel der Central nachzulesen ist, hat man hier eine Möglichkeit gefunden die Zahlung doch abzulehnen, wenn die Behandlung von einer GmbH gestellt wurde. Daher bitte hier vorab klären.

Was kann ich tun, wenn bisher meine Behandlung abgelehnt wurde?

Wer in der Vergangenheit bereits eine solche Anfrage an seinen Versicherer geschickt hat, dieser diese aber negativ beschieden hatte, der kann sich nun erneut bemühen. Auch wenn nach der Ablehnung die Behandlung durchgeführt wurde und einige Versicherer sicher wieder argumentieren: „Sie wussten doch wir zahlen nicht und haben es daher auf eigene Kosten dennoch gemacht“.

Daher prüfen Sie zunächst ob die Forderung noch nicht verjährt ist. Rechnungen lassen sich auch bis weit nach dem Jahr der Entstehung einreichen. Es gilt auch hier die Rechtsgrundlage des Bürgerlichen Gesetzbuches. Dort heisst es:

§ 195
Regelmäßige Verjährungsfrist
Die regelmäßige Verjährungsfrist beträgt drei Jahre.

Konkret bedeutet dieses, eine Verjährung ist dann nicht eingetreten, wenn die Behandlung im Jahr 2014 oder später erfolgte. Die Rechnungen aus dem Jahr 2014 können noch bis zum Ende des Jahres 2017 eingereicht werden. Entstand die Rechnung aber am 31.12.2013 oder früher, so ist diese am 31.12.2016 verjährt.

Schreiben Sie also dem Versicherer und reichen die bereits abgelehnte Rechnung erneut ein. Dazu suchen Sie sich entweder juristischen Rat, oder verweisen auf das oben genannte Urteil des Bundesgerichtshofs.

11.
Dezember '14

In welches Jahr gehören die Arzt- oder Medikamentenrechnungen?


Gerade zum Jahresende stellen sich immer mehr Kunden die Frage, wann und von wem die Rechnungen von Arzt oder Apotheker erstattet werden. So erhielt ich auch gestern wieder eine solche Anfrage, in der ein Kunde sich mit genau diesem Problem an mich wandte.

„Wenn ich in diesem Jahr (Dezember) ein Rezept bekomme, diese aber erst im nächsten Jahr (Januar) einlöse, zählt es dann zu diesem oder zum nächsten ? Ich habe eine genehmigte Behandlung von 6 Sitzungen. Was ist wenn 3 dieses Jahr (Dezember) und 3 im nächsten Jahr (Januar) stattfinden. Zu welchem Jahr wird es gerechnet ?“

Woraus resultiert diese Überlegung?

Nun, wer schon in der privaten Krankenversicherung ist und vielleicht in diesem Jahr seine Selbstbeteiligung bereits ausgeschöpft hat, der überlegt zurecht welche Behandlungen noch in diesem Jahr erledigt werden müssen. Auch stellt sich oftmals die Frage, ob die Medikamente vielleicht noch im Jahr 2014 verordnet werden sollen.

Die andere Überlegung besteht bei denen, die erst zum 1. Januar des nächsten Jahres entweder in eine andere private Krankenversicherung gewechselt sind/oder wechseln möchten oder bei Versicherten die aus der gesetzlichen Krankenkasse kommen und in die private Versicherung wechseln wollen.

Was gehört nun in welches Jahr?

Zunächst einmal gilt für alle Arzt- und Medikamentenrechnungen, aber auch alle anderen Heilbehandlungen die medizinische Notwendigkeit. Der private Krankenversicherer und auch die Krankenkasse ist nur dann zu einer Leistung verpflichtet, wenn diese in Versicherungsumfang enthalten und medizinisch notwendig ist.

Die Erstattung von Medikamenten

Wer ein Medikament verordnet bekommt, der sollte zunächst einmal daran denken, dass  Rezepte nur eine bestimmte Gültigkeitsdauer haben (weitere Informationen hier) Verordnet Ihnen der Arzt also im Dezember ein Medikament, sie schaffen es aber vielleicht nicht mehr es noch in diesem Jahr abzuholen, so fällt es auch abrechnungstechnisch in das kommende Kalenderjahr. Bei den meisten Unternehmen gilt die Selbstbeteiligung im Tarif dann erneut. Soll es also noch in dem Abrechnungsjahr 2014 erstattet werden, so muss dieses Rezept spätestens am 31. Dezember in der Apotheke abgeholt werden. Auch wenn Ihnen die Apotheke eine Monatsrechnung erstellt, gilt hier immer das jeweilige Bezugsdatum. Kommt die Rechnung also erst im Januar, wird dennoch geschaut wann sie das Medikament abgeholt haben.

Dabei Bedenken Sie bitte auch, dass nicht immer alle Medikamente in der Apotheke vorrätig sind und es daher zu Wartezeiten kommen kann. Natürlich darf Ihnen Ihr Arzt im üblichen Rahmen und mit der medizinischen Notwendigkeit Medikamente im Voraus verordnen. Das geht natürlich nicht für das komplette nächste Jahr, aber wenn eine Behandlung zum Beispiel fast abgeschlossen ist, kann er die Medikamente die bis zum Ablauf nötig sind durchaus noch in diesem Jahr verordnen.

Wie ist das mit den Arztrechnungen?

Bei der ärztlichen Behandlung ist das relativ einfach. Es zählt hier das Behandlungsdatum. Es ist also unerheblich wann die Rechnung erstellt wird, diese bei Ihnen ankommt und wann sie die bezahlen. Wichtig ist in jedem Falle nur, wann wurden sie behandelt. Dabei geht es in jedem Fall auch immer um die einzelne Behandlung, und nicht alle Behandlungen zu einer bestimmten Erkrankung.

Zur Verdeutlichung ein fiktives Beispiel

Aufgrund eines Unfalls im Winter hat unser Kunde Herr X einen verstauchten Fuß. Der Unfall ereignet sich am ersten Weihnachtsfeiertag und noch an diesem Tag begibt sich unser Patient zur Notfallbehandlung, wofür er am 5. Januar eine Rechnung über 80 € erhält.

Zwei Tage später sind die Schmerzen so stark, dass er nochmal am 27. Dezember einen Arzt aufsucht (Rechnung nimmt er gleich mit, über 50 EUR), dieser verordnet ihm ein weiteres Schmerzmittel (20 EUR) auf Rezept und eine Behandlung für die Krankengymnastik, insgesamt soll unser Versicherter 10 Behandlungen bei einem Physiotherapeuten bekommen.

Am 31. Dezember den ihm seine Schmerzmittel aus und im Feld ein, dass er noch ein Rezept von vor zwei Tagen in seinem Portmonee hat. Auf dem Weg zur Apotheke wird es immer schlimmer und so sagt er seine Silvesterparty ab und wird aufgrund weiterer starker Schmerzen stationär aufgenommen. Das Krankenhaus kann erst am 2. Januar wieder verlassen, auf der Rechnung die er danach bekommt sind folgende Positionen aufgelistet:

stationäre Behandlung 31. Dezember bis 2. Januar über 827,13 €

Zuschlag für das Zweibettzimmer, täglich 55 €, insgesamt 115 €

Da sich der Kunde auch für die Wahlleistungen des Chefarztes entschieden hat, bekommt er eine weitere Rechnung des Krankenhauses, in welchem Einzelpositionen aufgelistet sind.

1.) eingehende Untersuchung (und weitere Positionen) mit einem Gesamtbetrag von 154,12 €

2.) Injektion, 31.12., 21:45 Uhr mit 21,13 €

3.) Infusion, 31.12., 23:45 Uhr mit 16,54 €

4.) Schmerzmittelgabe iV, 01.01., 5:43 Uhr mit 18,54 €

5.) Visite und Zweitvisite am 01.01. mit insgesamt 23,12 €

6.) Verbandswechsel am 01. und 02.01. insgesamt 24,43 €

7.) Visite und Zweitvisite am 02.01. mit insgesamt 23,12 €

Als diese Positionen werden auf einer gemeinsamen Rechnung durch eine privatärztliche Verrechnungsstelle abgerechnet, welche dem Kunden Mitte Januar auf dem Postwege zugeht.

Wozu gehören nun welche Positionen?

Dem Jahr 2014 und damit dem Versicherer wo der Kunde für dieses Jahr versichert war, sind folgende Positionen zuzurechnen. Zuerst einmal die Notfallbehandlung am Weihnachtstag, diese 80 € fallen ausschließlich in das Jahr 2014.  Dabei spielt es überhaupt gar keine Rolle, wann dem Kunden die Rechnung zugeht. Auch die Rechnung über 50 €, welche der Kunde am sieben 20. Dezember direkt von seinem Arzt mitnimmt, sind im Jahr 2014 zuzuordnen.

Bei der Rechnung über zehn Sitzungen der Physiotherapie ist genau zu unterscheiden, wann hier das Behandlungsdatum war. Die Rechnungspositionen mit dem Behandlungsdatum 2014 gehören in dieses, alle anderen Behandlungen in das nächste Jahr.

Etwas komplizierter ist die Abrechnung bei der stationären Rechnung. Anders als früher, wo für jeden Tag des Aufenthaltes im Krankenhaus ein bestimmter Satz festgelegt wurde, wird heute mit so genannten Fallpauschalen abgerechnet. Daher muss die Rechnungsjahr aufgeteilt werden, da sich der stationäre Aufenthalt über den Jahreswechsel vollzog. Da sich insgesamt um drei Behandlung starker handelt, ist ein Drittel dieser Kostenpositionen noch dem Jahr 2014 zuzuordnen.

Der Zuschlag für das Zweibettzimmer, welcher taggenau berechnet wird, entfällt auch hier für einen Tag auf das Jahr 2014, die beiden anderen auf das Folgejahr. In unserer Abrechnung der stationären Wahlleistungen geht es jedoch wieder um den Behandlungszeitpunkt. Auch hier (wie bereits bei der ersten Arztrechnung erläutert) geht es nicht darum wann die Rechnung zugeht, auch nicht wann sie geschrieben wurde, sondern man die Behandlung stattfand. Die Positionen 1.), 2.) und 3.) unserer Rechnung gehören somit in das Jahr 2014. Alle anderen ab Rechnungspositionen gehören in das Folgejahr.

In der Gesamtbetrachtung sie das also wie folgt aus:

stat. Kosten

Bedenken Sie also bitte!

Medikamente können soweit medizinisch begründet im Voraus bezogen werden und daher bewusst noch in das alte Jahr zur Abrechnung gelangen. Bei Arztrechnungen entscheidet nicht das Rechnungsdatum sondern immer das Datum der jeweiligen Einzelbehandlung. Daher kann eine Arztrechnung auch mehreren Versicherern und unterschiedlichen Kalenderjahren zugeordnet werden.

Bei der Versorgung von Hilfsmitteln gilt ebenfalls das Bezugsdatum, nicht das Datum der Verordnung. wenn Sie sich also in diesem Jahr noch eine Brille verschreiben lassen wollen so muss dieser auch in diesem Jahr noch hergestellt und vom Optiker abgeholt werden. Nur dann ist diese von ihrer (vielleicht zum 31. Dezember gekündigten) Versicherung (oder Zusatzversicherung) zu erstatten.

10.
März '14

Kostenerstattung bei einer Lasik Operation – plötzlich lenkt die Central dann doch ein, mal wieder


Es ist ein recht leidiges Thema in der privaten Krankenversicherung, zumindest bei einigen Unternehmen. Während in den neueren Tarifen (der UnisexWelt) die Kostenübernahme für solche Operationen oftmals schon enthalten ist, ist das in den alten Tarifen leider nicht so. Der Grund ist hier jedoch auch recht einfach zu erklären, bei der Einführung der Tarife war das Thema Lasik schlichtweg nicht vorhanden, daher konnte die Auffassung in den Bedingungen zumindest nicht als Leistungsbestandteil genannt werden.

Wie bereits in meinem Blogbeitrag „Lasik und die medizinische Notwendigkeit in der Privaten Krankenversicherung (PKV)“ geschrieben, ist die Argumentation welche die Operation als nicht medizinisch notwendig betrachtet weil der Kunde ja eine Brille tragen könnte, anscheinend auch bei den Richtern langsam überholt. Natürlich gibt es bei unterschiedlichen Richtern, Gerichten und Beteiligten immer wieder unterschiedliche Auffassungen, daher kann bei einem positiven Urteil nicht von einem Wandel gesprochen werden, dennoch macht es Sinn eine Kostenerstattung zu prüfen.

Eigenartigerweise versuchen es manche Unternehmen immer und immer wieder und lassen es jedes Mal erneut darauf ankommen, was am Ende tatsächlich Mehrkosten verursacht. In diesem Zusammenhang hier noch einmal der Versicherer aus Köln, welcher neben dem Hamburger Unternehmen immer mal wieder durch solche Praktiken auffällt. um die Sache etwas besser zu verstehen, hier einmal die Chronologie dazu.

Einer unserer Kunden wird im Dezember 2011 mittels einer Lasik Operation an den Augen operiert. Die dir Dioptrienwerte werde bewegen sich zwischen fünf und sechs, als Diagnose gibt der behandelnde Arzt Myopie und Astigmatismus beidseits an. Nach einer entsprechenden Voruntersuchung und Aufklärung wird die Operation am 20.12.2011 durchgeführt, einige Tage später erfolgt noch eine Nachuntersuchung und der Kunde erlebt seit langem ein Weihnachten ohne Brille. Das entsprechende Augenzentrum übersendet im Dezember 2011 die Rechnung an den Kunden, welche einen Gesamtbetrag von 3.598 EUR ausweist.

Central_Lasik_Re

Nachdem der Kunde die Rechnung eingereicht hat, schreibt ihm die Central zunächst einmal, dass die Rechnung nicht erstattungsfähig ist da es sich um eine medizinisch nicht notwendige Behandlung handelt. Aufgrund dieser Aussage (mehr …)

28.
Januar '14

Erstattung von Medikamenten in der privaten Krankenversicherung – was ist mit Internet- und Versandapotheken? Was muss ich beachten?


In der privaten Krankenversicherung gibt es immer mal wieder Fragen meiner Kunden zur Erstattungsfähigkeit von Medikamenten und der Frage wie und wann diese eingereicht werden können. Daher habe ich mich entschlossen hier einmal wichtige Punkte zu diesem Thema zusammenzufassen und offene Fragen zu beantworten.

Wenn Sie eine spezielle Frage haben oder weitere Erläuterungen benötigen, so können Sie dieses gern in den Kommentaren vermerken und ich ergänze diesen Beitrag entsprechend.

Welche Medikamente werden in der privaten Krankenversicherung erstattet?

Zunächst einmal hängt eine Erstattung und deren Höhe unter anderem davon ab, welche Leistungen in Ihrem Tarif versichert sind. Daher ist es wichtig bei der Auswahl der privaten Krankenversicherung und des jeweiligen Tarifes die Auswahlkriterien genau zu überdenken. Weiterhin enthalten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen zunächst einmal eine grundsätzliche Regelung zur Erstattungsfähigkeit von Medikamenten, diese lautet:

(3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 2 genannten Behandlern (Anm. Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker) verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke bezogen werden.

Die oben genannte Regelung enthält zwei wichtige Kriterien für die Erstattungsfähigkeit der Medikamente. Zum einen müssen diese von einem Versicherten Behandler verordnet und zum anderen aus der Apotheke bezogen werden. Für die private Krankenversicherung bedeutet das dann, der Versicherer muss erkennen können vorher und aufgrund welcher Diagnose die Verordnung kam. Dieses ist schon deshalb notwendig um zu überprüfen ob das Medikament für den Versicherten ist. Allein die Einreichung einer Rechnung der Apotheke ist daher (auch wenn dort der Name des Patienten drauf stehen würde) nicht ausreichend. Es könnte sonst passieren dass jemand zum Beispiel ein Erkältungsmittel in der Apotheke geholt und dieses jemand anders aus der Familie einnimmt.

Welche Unterlagen reiche ich dann bei der Versicherung ein?

Hier gibt es je nach Gesellschaft teilweise abweichende Regelungen, generell gilt aber das aus der eingereichten Rechnung die Information zur Verordnung und zu Diagnose hervorgehen müssen. Wenn der Arzt also auf dem grünen Rezeptformular die Diagnose bereits mit angibt, so reicht es dieses Rezept (wenn die Apotheke auch den Preis darauf gedruckt hat) einzureichen. Ist dieses nicht der Fall und der Arzt hat die Diagnose auf dem Rezept vergessen/oder gibt diese generell nicht darauf an, dann sollten Sie die jeweilige Arztrechnung zusammen mit dem Rezept einreichen.

Daraus kann der Versicherer dann erkennen welche Diagnose zu dem entsprechenden Rezept gehört. Bei Patienten welche dauerhaft Medikamente aufgrund einer chronischen Erkrankung bekommen ist dieses in der Praxis meist nicht mehr nötig da der Versicherer die Grunddiagnose bereits aus vorangegangenen Rechnungen kennt.

Medikamente_1

Kann ich mir selbst Medikamente kaufen ohne vorher beim Arzt gewesen zu sein?

Wie oben auf dem Bild zu erkennen (dieses stammt jedoch aus den vereinigten Staaten) gibt es immer mehr Medikamente, welche auch ohne Verordnung durch den Arzt gekauft werden können. Diese so genannten rezeptfreien Medikamente müssen in Deutschland in der Apotheke bezogen werden, im Ausland gilt dieses auch einfach im Supermarkt.

Wer sich so ein Medikament kauft, der wird dieses jedoch nicht bei der privaten Krankenversicherung einreichen können. Die Erklärung dafür ist relativ einfach, denn es fehlt (mehr …)