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05.
Dezember '17

Die DKV schenkt ihren BestMed Kunden Geld – warum nur?


Geld bekommen wir ja alle gern, besonders dann wenn es keine Gegenleistung erfordert? Oder? Nun, so dürfte es einigen Kunden der DKV derzeit gehen, denn diese schreibt aktuell erfreuliche Briefe. Dummerweise ist es nicht so richtig gut erklärt und wirft daher mehr Fragen auf, als es Antworten liefert.

Ich habe also das Thema einmal aufgegriffen, dazu einen befragt der sich in dem Hause der DKV Krankenversicherung sehr gut auskennt und zudem einmal versucht einige (Kunden-)Fragen zu beantworten und einen „Hinweis zu geben“, was hier genau zu bedenken ist und erkläre Ihnen auch, warum dieses Schreiben auf Ihren Schreibtisch und nicht in den Papierkorb gehört.

Wer bekommt nun Geld von der DKV – Deutsche Krankenversicherung?

Betroffen sind Kunden in den so genannten BestMed Tarifen, also den Tarifen die es bei Einführung sowohl in der DKV selbst, aber auch in der heute übernommenen Victoria Krankenversicherung hab. Die Tarife existierten parallel und wer sich damals versichern wollte, der konnte das dann entweder bei der DKV und bekam dann eine grüne Versichertenkarte, oder bei der Victoria mit einem blauen Logo tun. Die Leitungen in den Tarifen waren vollkommen identisch, dann sollten es doch auch die Prämien sein, oder?

Genau das waren diese eben nicht, denn die Tarife der Victoria waren billiger. Blöd nur, dass die Kunden davon nichts wussten und glaubten sie haben den passenden und richtigen Versicherungsschutz. Auch in den letzten Jahren ahnte niemand, dass er hier wohl monatlich zu viel bezahlt.

Daher habe ich mal etwas recherchiert und Hr. Thorulf Müller vom Expertennetzwerk24 dazu einige Fragen gestellt.

Fragen an PKV-Sachverständigen Hr. Thorulf Müller zu den DKV Tarifen

Herr Müller, die DKV verschickt derzeit ein Schreiben an die Bestandskunden im Tarif BestMed. Hierin entschuldigt man sich sogar, man hätte den Kunden zu viel Beiträge abgenommen, da es die Tarife in der BestMed Variante bei der Victoria (heute DKV) und auch der DKV gab. Die Kunden haben hier aber unterschiedliche Prämien gezahlt. Können Sie etwas Licht ins Dunkel bringen und das erklären?

Die Tarife der Victoria sind gezillmert kalkuliert, die DKV nicht. Nur aus diesem Unterscheid heraus waren sie bei Markteinführung nicht beitragsidentisch, sondern die der Victoria preiswerter. Es sind und waren daher aber eben auch immer zwei Kollektive, also anders als sich das bei der BBKK/UKV verhält. Das Problem an zwei getrennten Kollektiven ist, dass sich der Beitrag ab Einführung naturgemäß unterschiedlich entwickelt.

Dann gab es Versicherungsberater, die das wussten, genutzt und entsprechend Druck aufgebaut haben. Bis zum 08.11.2017 war die offizielle Sichtweise der DKV zu Tarifwechseln nämlich Folgende:

wie Sie wissen, sind die BestMed-Tarife ein Gemeinschaftsprodukt der Victoria und der Deutschen Krankenversicherung. Nach der Verschmelzung von DKV und Victoria waren folgende Varianten für das Neugeschäft geöffnet.
– BestMed 1 – Victoria
– BestMed 2 – Victoria
– BestMed 3 – DKV
– BestMed 4 – DKV
– BestMed 5 – DKV

Versicherte, die erst nach der Verschmelzung bei der DKV versichert sind, können nur diese Tarifvarianten führen. Anders verhält es sich für Versicherte, die vor der Verschmelzung bereits bei der DKV oder der Victoria versichert waren. Diese hätten vor der Verschmelzung auch das Recht gehabt, in die jeweiligen und inzwischen geschlossenen Varianten zu wechseln. Das bedeutet:

Wechseloffene Varianten für ursprünglich DKV-Versicherte:
– BestMed 1 – Victoria und DKV
– BestMed 2 – Victoria und DKV
– BestMed 3 – DKV
– BestMed 4 – DKV
– BestMed 5 – DKV

Wechseloffene Varianten für ursprünglich Victoria-Versicherte:
– BestMed 1 – Victoria
– BestMed 2 – Victoria
– BestMed 3 – DKV und Victoria
– BestMed 4 – DKV und Victoria
– BestMed 5 – DKV und Victoria

Eine Besonderheit gibt es dabei noch für Kunden der Victoria-Versicherung, die seit der Verschmelzung über einen Gruppenversicherungsvertrag Zugangsrecht zu den DKV-Varianten für BM1 und BM2 hatten.

Nach unseren Verständnis verstößt diese Regelung nicht gegen § 204 VVG. Denn wenn die Zugangsvoraussetzungen für einen Tarif zu keinem Zeitpunkt vorlagen, kann auch ein Wechsel nicht beantragt werden. Dies unterscheidet die BestMed-Tarife etwa von Tarifen der Zürich, die wir seit der Verschmelzung DKV-Kunden anbieten.

Dem Kunden wird die angeboten entweder in den günstigeren Tarif zu wechseln und die Rückzahlung zu nehmen, oder aber nicht zu wechseln und nur das Geld zu nehmen. Wie sehen Sie die beiden Tarife mit Blick auf die zukünftige Entwicklung der Beiträge im Vergleich?

Die meisten Kunden werden die Variante „UND“ nehmen. Damit wechseln Beitrag und Schaden das Kollektiv. Die Frage ist immer, wie sich der Tarif entmischt, aus dem heraus gewechselt wird und in den gewechselt wird. Wechseln nur gute Risiken, dann stabilisiert sich der, in den gewechselt wird, und der andere explodiert! Wechseln nur schlechte Risiken, ist es andersherum! Wechseln alle Risiken bunt gemischt, dann wird es in etwa so bleiben, wie es ist.

Das Ziel der DKV ist es aber eben einen der beiden Paralleltarife komplett zu entleeren!

Aus welchem Topf nimmt die DKV Ihrer Meinung nach das Geld und fehlt dieses dann anderen Versicherten?

Das darf nur aus freien Überschüssen und Eigenkapital kommen. Die Finanzierung aus der e.a. RfB wäre ja nur zulässig, wenn der Treuhänder das genehmigt und dazu wäre meines Erachtens eine Zwangsüberführung (Zwangsverschmelzung) aller Versicherten angezeigt!

Vielen Dank Hr. Müller für die Beantwortung der Fragen.

Warum verschenkt die DKV Geld an Kunden?

Nun, freiwillig passieren solche Sachen eher nicht, sondern aus „Druck“ von außen. Versicherungsberater, Anwälte, Treuhändler, all die können Ursachen dafür sein, dass sich ein Versicherer hier bewegt. Um das Ganze etwas besser aussehen zu lassen, schreibt die DKV dazu dann auch recht umfangreiche Briefe. Hier heißt es:

Wie viel Geld bekomme ich nun?

Auch das ist unterschiedlich und von verschiedenen Faktoren abgängig. Bei der Berechnung der Rückzahlung spielen folgende Fragen eine Rolle:

  • – Wie lange sind Sie dort versichert?

  • – Welchen Beitrag haben Sie gezahlt und welchen hätten Sie bei der Victoria gezahlt?

(mehr …)

29.
November '17

Mehr Geld vom Arbeitgeber – wie der AG die Selbstbeteiligung in der privaten Krankenversicherung steuerfrei erstatten kann


… und warum dieses eine gute Idee sein kann, lesen Sie in diesem Beitrag. Bereits im Jahr 2009 habe ich hierzu einen Beitrag veröffentlicht und es häufen sich die Anfragen vor dem Hintergrund „ist das denn noch aktuell“ und wo steht das, wie geht das, was kann/ muss ich meinem Arbeitgeber schicken und sagen. Da das Jahresende nun wieder naht und Macheiner sich nun Gedanken zu dem Einreichen der Rechnungen in der Privaten Krankenversicherung macht, hier einige Hinweise und die Beantwortung der mistgestellten Fragen. In diesem Beitrag finden Sie insbesondere Informationen und Antworten zu den folgenden Fragen:

1.) Was ist die Selbstbeteiligung?

2.) Kann der Arbeitgeber diese steuerfrei erstatten?

3.) Wo ist das gesetzlich geregelt?

4.) Was muss ich für Unterlagen besorgen?

5.) Wie wirkt sich die steuerfreie Erstattung aus?

1.) Selbstbeteiligung in der privaten Krankenversicherung

Eine Selbstbeteiligung ist ein Eigenanteil in der privaten Krankenversicherung, welcher auf einen absoluten oder prozentualen Betrag festgelegt ist. Der Gesetzgeber hat zudem den maximalen Betrag einer möglichen Selbstbeteiligung in jedweden Tarifen der PKV (nach 2012) auf einen Maximalbetrag von 5.000 € gedeckelt.

Mehr dazu im Beitrag: „Selbstbeteiligung in der Privaten Krankenversicherung

Diese Selbstbeteiligung muss der Arbeitnehmer aber allein zahlen. Der Arbeitgeber hat zwar die Verpflichtung (gem. § 257 SGB V) einen Arbeitgeberzuschuss zu zahlen und damit die Hätte des Beitrages zu erstatten. Die Höchstbeiträge für diesen Zuschuss ändern sich, welche Werte in 2018 gelten finden Sie im Beitrag zu dem

Arbeitgeberzuschuss und den Sozialversicherungswerten 2018

Wer aber nun den Arbeitgeber noch etwas mehr beteiligen möchte, der kann eine andere Möglichkeit nutzen. Die Erstattung der Selbstbeteiligung.

2.) Kann der Arbeitgeber diese steuerfrei erstatten?

Ja, kann er, wenn er denn will. Eine Verpflichtung zur Erstattung der Selbstbeteiligung gibt es nicht, aber manchmal ist es bei den Gehaltsverhandlungen durchaus ein Argument sich hier eine weitere „Leistung“ vom Arbeitgeber zu holen. ABER ACHTUNG, es geht nicht pauschal und ist an Voraussetzungen gebunden. Bei der Erstattung sind einige Voraussetzungen zu beachten.

a.) es darf nur die tatsächlich in Anspruch genommene Leistung erstattet werden, also eine SB muss verbraucht sein (nur eine im Vertrag zu haben, reicht nicht aus)

b.) Rechnungen müssen wirklich eingereicht sein, der Versicherer bestätigt dann den „Verbrauch“ der Selbstbescheinigung. Dabei kann dieses erst rückwirkend erfolgen. Sie können als so genannte Bescheinigung aber auch die Leistungsabrechnung verwenden, welche Ihnen den Abzug der SB ausweist. Zum Beispiel so:

c.) Der Versicherer muss also bestätigen, die SB wurde verbraucht und wir hätten den Betrag erstattet, wäre da nicht die vertraglich vereinbarte Selbstbeteiligung gewesen.

d.) Der maximale, steuerfrei zu erstattende Betrag (rückwirkend) ist auf einen Höchstbetrag von 600 € pro Jahr begrenzt. Es kann also im Januar erfüllt sein, oder auch erst im Dezember. Grundlage finden Sie unten unter Punkt 3.)

3.) Wo ist das gesetzlich geregelt?

Regelungen finden sich hier im SGB V (für den AG Zuschuss) und in den so genannten Lohnsteuerrichtlinien 2015 (gelten aktuell noch) und haben hiermit so eine Bildung für die Finanzämter. Das bedeutet nicht, dass nicht ein Sachbearbeiter es dennoch erstmal ablehnen kann, dieses sollte dann ggf. mit Hilfe der steuerberatenden Berufe weiter verfolgt werden.

R 3.11 LStR 2015 – Beihilfen und Unterstützungen, die wegen Hilfsbedürftigkeit gewährt werden (§ 3 Nr. 11 EStG)

Beihilfen und Unterstützungen aus öffentlichen Mitteln

(1) Steuerfrei sind

(2) Unterstützungen, die von privaten Arbeitgebern an einzelne Arbeitnehmer gezahlt werden, sind steuerfrei, wenn die Unterstützungen dem Anlass nach gerechtfertigt sind, z. B. in Krankheits- und Unglücksfällen.

Voraussetzung für die Steuerfreiheit ist, dass die Unterstützungen

1. aus einer mit eigenen Mitteln des Arbeitgebers geschaffenen, aber von ihm unabhängigen und mit ausreichender Selbständigkeit ausgestatteten Einrichtung gewährt werden. Das gilt nicht nur für bürgerlich-rechtlich selbständige Unterstützungskassen, sondern auch für steuerlich selbständige Unterstützungskassen ohne bürgerlich-rechtliche Rechtspersönlichkeit, auf deren Verwaltung der Arbeitgeber keinen maßgebenden Einfluss hat;
2. aus Beträgen gezahlt werden, die der Arbeitgeber dem Betriebsrat oder sonstigen Vertretern der Arbeitnehmer zu dem Zweck überweist, aus diesen Beträgen Unterstützungen an die Arbeitnehmer ohne maßgebenden Einfluss des Arbeitgebers zu gewähren;
3. vom Arbeitgeber selbst erst nach Anhörung des Betriebsrats oder sonstiger Vertreter der Arbeitnehmer gewährt oder nach einheitlichen Grundsätzen bewilligt werden, denen der Betriebsrat oder sonstige Vertreter der Arbeitnehmer zugestimmt haben.

Die Voraussetzungen des Satzes 2 Nr. 1 bis 3 brauchen nicht vorzuliegen, wenn der Betrieb weniger als fünf Arbeitnehmer beschäftigt.

Die Unterstützungen sind bis zu einem Betrag von 600 Euro je Kalenderjahr steuerfrei.

Der 600 Euro übersteigende Betrag gehört nur dann nicht zum steuerpflichtigen Arbeitslohn, wenn er aus Anlass eines besonderen Notfalls gewährt wird.

Bei der Beurteilung, ob ein solcher Notfall vorliegt, sind auch die Einkommensverhältnisse und der Familienstand des Arbeitnehmers zu berücksichtigen; drohende oder bereits eingetretene Arbeitslosigkeit begründet für sich keinen besonderen Notfall im Sinne dieser Vorschrift.

Steuerfrei sind auch Leistungen des Arbeitgebers zur Aufrechterhaltung und Erfüllung eines Beihilfeanspruchs nach beamtenrechtlichen Vorschriften sowie zum Ausgleich von Beihilfeaufwendungen früherer Arbeitgeber im Falle der Beurlaubung oder Gestellung von Arbeitnehmern oder des Übergangs des öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnisses auf den privaten Arbeitgeber, wenn Versicherungsfreiheit in der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 6 Abs. 1 Nr. 2 SGB V besteht.

4.) Was muss ich für Unterlagen besorgen?

Zunächst einmal müssen Sie nachweisen, dass diese Selbstbeteiligung auch angefallen ist, wie eben bereits geschrieben. Dazu kann die oben genannte Bescheinigung einer Leistungsauszahlung genutzt werden, wenn diese klar ausweist wie hoch der Betrag für die jährliche Selbstbeteiligung ist UND das diese auch genutzt wurde.

Alternativ kann die private Krankenversicherung auch bestätigen, dass die Selbstbeteiligung auch „verbraucht wurde“.

Dazu muss der Arbeitgeber natürlich wollen. Dann ist diese Bescheinigung bei dem Arbeitgeber oder dem zuständigen Lohnbüro einzu (mehr …)

24.
April '17

Zahnimplantate, Narkose – Erfahrungen und die Leistungen der Krankenversicherung


In den letzten Tagen war ich leicht außer Gefecht gesetzt, wer es vielleicht bei twitter oder Facebook mitbekommen hat, der wusste auch warum.

Das war am letzten Donnerstag und weil ich gerade in den letzten Tagen so viele (An-)Fragen bekam, wie es denn war und ob es auszuhalten ist, hier einmal ein etwas anderer Blogbeitrag, weniger vor dem Hintergrund der Versicherung, eher vor dem der Erfahrung.

Nachdem mir nach einer Wurzelbehandlung im letzten Jahr ein Zahn gezogen wurde, war auch die Brücke darauf dann „hin“ und so musste eine neue Lösung her. Klar kann man nun eine neue Brücke anfertigen, geht eben über zwei statt einen Zahn. Das Problem hierbei, wie bei allen Kronen und Brücken, es muss ein Zahn kaputt gemacht werden, denn irgendwie muss ja die neue Brücke halten. Dazu wird- laienhaft erklärt- der Zahn angeschliffen und dann die Brücke darauf befestigt. Wer selbst schon eine Brücke hat oder hatte, der kennt das. Irgendwie ist es nie optimal und entweder zu fest, zu lose, Lücke am Zahnfleisch oder was auch immer.

Eine andere Lösung – das Implantat

Entgegen der Brücke oder Krone ist hier kein anderer Zahn zu beschädigen. So wird durch die Verankerung des Implantates eine Art Schraube im Kiefer eingesetzt, dieses geschieht in einer „kleinen Operation“ und danach die Wunde wieder vernäht. Das Implantat ist daher- handwerklich- der Dübel der im Kiefer liegt und in welchen nach einigen Wochen der Aufsatz eingeschraubt wird. Durch das einwachsen im Knochen, auch einheilen genannt, ist dieser Teil des Implantates fest im Kiefer verwachsen und sichert den Halt. Dann kann „oben drauf“ der Zahn(ersatz) auch als Einzelzahn kommen, so muss hier kein Nachbarzahn beschädigt werden.

Klingt alles ganz plausibel und logisch und so machte ich mich mal auf den Weg zu einem Kieferchirurgen. Direkt nach dem Ziehen eines Zahnes geht das leider nicht, denn die Wunde muss in den meisten Fällen erst verheilen und sich komplett schließen. Zu lange warten sollten Sie aber auch nicht. Wird die Zahnlücke länger „nicht benutzt“, so bildet sich der Knochen zurück, ähnlich einem Muskel der nicht beansprucht wird. Das hatte ich zudem auch noch, allerdings auf der anderen Seite mit einem anderen Zahn, der bisher auch absolut kein Problem darstellte, denn die kleine Lücke fast ganz hinten war eben so. Nun dachte ich aber, wenn ich schon mal dabei bin, lassen wir doch das auch noch einmal ansehen.

Behandlungsplan und los gehts

Also wurde ein Heil- und Kostenplan erstellt. Hierzu ist ein Befund nötig, den der Kieferchirurg in Zusammenarbeit mit dem Zahnarzt erstellt. Hierbei wird dann besprochen und geplant, welche Maßnahmen konkret erforderlich sind und wie die Behandlung ablaufen soll. Genau das passierte bei mir im Januar und sah dann so aus.

Arbeitsteilung – ein Heil- und Kostenplan reicht nicht

Dabei ist zu beachten, nicht alles was mit den Implantaten zusammen passiert, macht auch der Kieferchirurg. Dieser ist für den Knochenaufbau (falls erforderlich), das Einsetzen der Implantate, das spätere Freilegen und den Aufsatz verantwortlich. Der eigentliche „Zahn“ der dann auch zu sehen ist, hierfür ist dann der Zahnarzt zuständig, ähnliche einer Brücke oder Krone, welcher dann auch im Labor gefertigt und angepasst wird.

Hier sind die Kosten dann unter anderem davon abhängig, welches Material verwendet wird und was (mehr …)

31.
März '17

Urteil IV ZR 533/15 des Bundesgerichtshofes zur Erstattung von Augen lasern in der Privaten Krankenversicherung, Lasik und weitere Methoden


In der Vergangenheit war es oft ein Streitthema zwischen der Privaten Krankenversicherung (PKV), den Versicherten aber auch den Ärzten und Zentren für refraktive Chirurgie. Unter dem Begriff „refraktive Chirurgie“ werden Behandlungs-/ Operationsmethoden zusammengefasst, welche eine Sehschwäche durch einen chirurgischen Eingriff korrigieren können.

Wo liegt der Streitpunkt?

In der Vergangenheit kam es immer wieder zu Auseinandersetzungen, da die privaten Krankenversicherer die Leistungen für eine solche Operation nicht erbringen wollten. Diese Maßnahmen wurden oftmals mit Gründen wie

  • – es handle sich um einen kosmetischen Eingriff
  • – die Sehschwäche sei auch mit einer Brille oder Kontaktlinsen zu behandeln/ zu korrigieren
  • – die Folgen einer solchen OP seien nicht ausreichend erforscht und Langzeitstudien existieren noch nicht

wurde die Behandlung bzw. die Übernahme der Kosten abgelehnt.

Natürlich hab es auch Versicherer, welche diese Kosten übernommen haben, dann aber meist mit einem Hinweis es geschehe ohne Anerkennung einer Rechtspflicht und „im Kundeninteresse“. Ich habe meine Augen im Jahr 2008 lasern lassen, die Hallesche Krankenversicherung (Tarif NK) hat damals zu Beginn nur die Hälfte der kosten erstattet, später dann, nach dem Aufsatz der Richterin am BGH auch den Rest. Eine vorherige Vereinbarung ich müsse auf Erstattungen für Brillen verzichten wurde auch nicht benötigt.

Wie sah die bisherige Rechtssprechung aus?

Mit der weiteren Verbreitung der Behandlungsmaßnahmen, mehr Zentren für die Operation und mehr Ärzten mit einem solchen Angebot wurden auch die Streitfälle mehr. Im Internet kursieren diverse Berichte, wer, wann und von wem behandelt wurde und wie die Kosten erstattet wurden.

Leider waren und sind sich die Gerichte dort nicht einig. Positive Urteile wurden gefeiert, negativ beschiedene Urteile meist nicht so richtig weiter kommentiert. Im Wesentlichen geht es bei den ablehnenden Urteilen immer um den Punkt der medizinischen Notwendigkeit.

So meinten viele Amts- und Landgerichte immer noch, eine solche Behandlung sei nicht medizinisch nötig, eine Brille oder Kontaktlinsen tuen es auch. In der Vergangenheit habe ich bereits mehrfach zu dem Thema hier im Blog geschrieben:

Wie sieht die Regelung in den Alten (Bissex-) Tarifen aus?

In alten Tarifen zur PKV, meist wurden die Bedingungen vor Jahren/ Jahrzehnten geschrieben, finden sich oft keine Regelungen zu dem Ersatz der Aufwendungen für eine solche OP. Meist mussten sich die Kunden lange mit dem Versicherer streiten und auch hier haben wir heute noch ganz unterschiedliche Ansichten.

Während einige mittlerweile die medizinische Notwenigkeit anerkennen und gar kein Problem mit einer solchen Erstattung (und damit auch der Erstattung für Kosten falls es schief geht) haben, gibt es andere, hier sei die Hanse Merkur einmal federführend genannt, die es über Monate und Jahre schaffen hier zu argumentieren. Der Kunde könne sich schließlich eine Brille aufsetzen, eine solche Brille wäre „alltagstauglich“ und bedeute keine nennenswerte Einschränkung.

Nun, ich habe mir damals mit sehr geringen Dioptrienwerten die Augen lasern lassen, da mich die Brille gestört hat. Abends beim Fernsehen, im Sommer am Strand und auch sonst.

Wer daher die Brille nichts als modisches Zubehör begreift, der wird sich wünschen auf diese verzichten zu können, auch wenn mir bewusst ist und war, eine solche Laser OP hält nicht ewig und im Alter kann es (erneut) zu Einschränkungen kommen.

Was wird Kunden der neuen Tarife erstattet?

In den neuen Tarifen, die welche in der so genannten Unisexwelt abgeschlossen wurden, ist die Erstattung der Kosten für refraktive Chirurgie meist schon genannt. Die Tarife enthalten Formulierungen für die Kostenübernahme und verpflichten den Kunden zu bestimmten Voraussetzungen.

So sind Formulierungen wie:

  • – frühestens x Jahre nach Vertragsbeginn
  • – bis maximal X Euro pro Auge
  • – bei med. Notwenigkeit und Vorliegen folgender Voraussetzungen…

keine Seltenheit. Eine solche Regelung und die Nennung der Übernahme hat somit nicht nur Vorteile. Bereist in meinem Beitrag

habe ich genau hierzu bereits geschrieben.

Was sagt das Urteil des Bundesgerichtshofes vom 29.3.2017 nun?

Mit dem Aktenzeichen IV ZR 533/15 (hier zur Pressemitteilung) hat der Bundesgerichtshof  vorgestern zu dem Thema nochmals Stellung genommen. Damit schließen sich die Richter im Wesentlichen dem damaligen Aufsatz Ihrer Kollegin an und beurteilen die Medizinische Notwendigkeit.

IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat entschieden, dass eine Fehlsichtigkeit auf beiden Augen von -3 bzw. -2,75 Dioptrien eine Krankheit im Sinne von § 1 Abs. 2 der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustage-geldversicherung darstellt und der private Krankenversicherer deshalb bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen auch die Kosten einer Lasik-Operation zur Beseitigung dieser Fehlsichtigkeit tragen muss.

Die beiden Vorinstanzen, das

Amtsgericht Heidelberg – Urteil vom 18. November 2014 – 30 C 103/14

Landgericht Heidelberg – Urteil vom 18. November 2015 – 4 S 49/14

sahen das noch anders, auch das zeigt die unterschiedliche Rechtsauffassung. Es geht eben primär um die Frage, ob eine medizinische Notwenigkeit vorliegt und die Fehlsichtigkeit eine Krankheit im Sinne der Bedingungen ist.

Der Bundesgerichtshof schreibt weiter:

„Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen (…).“

Die Klage war in den Vorinstanzen erfolglos geblieben. Das Landgericht als Berufungsgericht hat im Anschluss an Ausführungen des vom Amtsgericht beauftragten medizinischen Sachverständigen angenommen, dass es bereits an einer bedingungsgemäßen Krankheit fehle, weil vom Vorliegen einer Krankheit bei einer Fehlsichtigkeit nur gesprochen werden könne, wenn eine Abweichung vom natürlichen körperlichen Zustand der versicherten Person vorliege, die nicht dem normalen Entwicklungs- oder Alterungsprozess entspreche. Nach den Ausführungen des Sachverständigen seien 30 – 40 % der Menschen im mittleren Alter kurzsichtig und werde von einer pathologischen Myopie nach internationalem Standard erst ab -6 Dioptrien gesprochen. Auch sei der Klägerin das Tragen einer Brille möglich und zumutbar gewesen.

Der Bundesgerichtshof hat demgegenüber klargestellt, dass es für den Krankheitsbegriff in Allgemeinen Versicherungsbedingungen nicht auf das Verständnis in medizinischen Fachkreisen, sondern auf das Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ankommt, der davon ausgehen wird, dass zum Normalzustand der Sehfähigkeit ein beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr gehört; er wird das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit annehmen, wenn bei ihm eine nicht nur ganz geringfügige Beeinträchtigung dieser körperlichen Normalfunktion vorliegt, die ohne Korrektur ein beschwerdefreies Sehen nicht ermöglicht. Die Korrekturbedürftigkeit der bei der Klägerin vorliegenden Kurzsichtigkeit und die medizinische Indikation für deren Behandlung hatte auch der Sachverständige im Streitfall bejaht.

Der Bundesgerichtshof hat den Rechtsstreit zur Prüfung der weiteren Frage, ob die durchgeführte Operation eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellte, an das Berufungsgericht zurückverwiesen.

Er hat dabei zugleich darauf hingewiesen, dass diese Notwendigkeit bei der gegebenen Bedingungslage nicht allein wegen der Üblichkeit des Tragens einer Brille oder von Kontaktlinsen verneint werden kann. Dies hat er damit begründet, dass das Tragen einer Sehhilfe in Bezug auf die Fehlsichtigkeit keine Heilbehandlung darstellt, Brillen und Kontaktlinsen vielmehr lediglich Hilfsmittel sind, mit denen körperliche Defekte über einen längeren Zeitraum ausgeglichen werden, und die vereinbarten Allgemeinen Versicherungs-bedingungen dem Versicherungsnehmer an keiner Stelle deutlich machen, dass die Erstattungsfähigkeit der Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung grundsätzlich davon abhängen soll, ob er (dauerhaft) auf ein Hilfsmittel zurückgreifen kann, das den bei ihm bestehenden anormalen Körperzustand auszugleichen oder abzuschwächen geeignet ist, ohne am eigentlichen Leiden etwas zu ändern.

Bekommen nun alle die Lasik OP bezahlt?

Nein, auch hier hat der BGH eindeutig klargestellt, eine medizinische Notwenigkeit muss vorliegen, aber diese kann nicht mehr allein mit dem Argument „Sie können ja eine Brille tragen“ abgelehnt werden. Daher können Sie sowohl vor der Behandlung mit dem Versicherer diskutieren sprechen, aber auch nach erfolgter Operation, verbunden mit dem Risiko hier länger warten oder gar klagen zu müssen.

Aber achten Sie bitte auch auf die Frage, wer die Rechnung stellt. Sprechen Sie vorab mit dem Arzt. Ist der Operateur auch derjenige, welcher die Rechnung stellt oder wird diese von einem „Augenlaserzentrum“ gestellt? Wie oben in dem verlinkten Artikel der Central nachzulesen ist, hat man hier eine Möglichkeit gefunden die Zahlung doch abzulehnen, wenn die Behandlung von einer GmbH gestellt wurde. Daher bitte hier vorab klären.

Was kann ich tun, wenn bisher meine Behandlung abgelehnt wurde?

Wer in der Vergangenheit bereits eine solche Anfrage an seinen Versicherer geschickt hat, dieser diese aber negativ beschieden hatte, der kann sich nun erneut bemühen. Auch wenn nach der Ablehnung die Behandlung durchgeführt wurde und einige Versicherer sicher wieder argumentieren: „Sie wussten doch wir zahlen nicht und haben es daher auf eigene Kosten dennoch gemacht“.

Daher prüfen Sie zunächst ob die Forderung noch nicht verjährt ist. Rechnungen lassen sich auch bis weit nach dem Jahr der Entstehung einreichen. Es gilt auch hier die Rechtsgrundlage des Bürgerlichen Gesetzbuches. Dort heisst es:

§ 195
Regelmäßige Verjährungsfrist
Die regelmäßige Verjährungsfrist beträgt drei Jahre.

Konkret bedeutet dieses, eine Verjährung ist dann nicht eingetreten, wenn die Behandlung im Jahr 2014 oder später erfolgte. Die Rechnungen aus dem Jahr 2014 können noch bis zum Ende des Jahres 2017 eingereicht werden. Entstand die Rechnung aber am 31.12.2013 oder früher, so ist diese am 31.12.2016 verjährt.

Schreiben Sie also dem Versicherer und reichen die bereits abgelehnte Rechnung erneut ein. Dazu suchen Sie sich entweder juristischen Rat, oder verweisen auf das oben genannte Urteil des Bundesgerichtshofs.

11.
Dezember '14

In welches Jahr gehören die Arzt- oder Medikamentenrechnungen?


Gerade zum Jahresende stellen sich immer mehr Kunden die Frage, wann und von wem die Rechnungen von Arzt oder Apotheker erstattet werden. So erhielt ich auch gestern wieder eine solche Anfrage, in der ein Kunde sich mit genau diesem Problem an mich wandte.

„Wenn ich in diesem Jahr (Dezember) ein Rezept bekomme, diese aber erst im nächsten Jahr (Januar) einlöse, zählt es dann zu diesem oder zum nächsten ? Ich habe eine genehmigte Behandlung von 6 Sitzungen. Was ist wenn 3 dieses Jahr (Dezember) und 3 im nächsten Jahr (Januar) stattfinden. Zu welchem Jahr wird es gerechnet ?“

Woraus resultiert diese Überlegung?

Nun, wer schon in der privaten Krankenversicherung ist und vielleicht in diesem Jahr seine Selbstbeteiligung bereits ausgeschöpft hat, der überlegt zurecht welche Behandlungen noch in diesem Jahr erledigt werden müssen. Auch stellt sich oftmals die Frage, ob die Medikamente vielleicht noch im Jahr 2014 verordnet werden sollen.

Die andere Überlegung besteht bei denen, die erst zum 1. Januar des nächsten Jahres entweder in eine andere private Krankenversicherung gewechselt sind/oder wechseln möchten oder bei Versicherten die aus der gesetzlichen Krankenkasse kommen und in die private Versicherung wechseln wollen.

Was gehört nun in welches Jahr?

Zunächst einmal gilt für alle Arzt- und Medikamentenrechnungen, aber auch alle anderen Heilbehandlungen die medizinische Notwendigkeit. Der private Krankenversicherer und auch die Krankenkasse ist nur dann zu einer Leistung verpflichtet, wenn diese in Versicherungsumfang enthalten und medizinisch notwendig ist.

Die Erstattung von Medikamenten

Wer ein Medikament verordnet bekommt, der sollte zunächst einmal daran denken, dass  Rezepte nur eine bestimmte Gültigkeitsdauer haben (weitere Informationen hier) Verordnet Ihnen der Arzt also im Dezember ein Medikament, sie schaffen es aber vielleicht nicht mehr es noch in diesem Jahr abzuholen, so fällt es auch abrechnungstechnisch in das kommende Kalenderjahr. Bei den meisten Unternehmen gilt die Selbstbeteiligung im Tarif dann erneut. Soll es also noch in dem Abrechnungsjahr 2014 erstattet werden, so muss dieses Rezept spätestens am 31. Dezember in der Apotheke abgeholt werden. Auch wenn Ihnen die Apotheke eine Monatsrechnung erstellt, gilt hier immer das jeweilige Bezugsdatum. Kommt die Rechnung also erst im Januar, wird dennoch geschaut wann sie das Medikament abgeholt haben.

Dabei Bedenken Sie bitte auch, dass nicht immer alle Medikamente in der Apotheke vorrätig sind und es daher zu Wartezeiten kommen kann. Natürlich darf Ihnen Ihr Arzt im üblichen Rahmen und mit der medizinischen Notwendigkeit Medikamente im Voraus verordnen. Das geht natürlich nicht für das komplette nächste Jahr, aber wenn eine Behandlung zum Beispiel fast abgeschlossen ist, kann er die Medikamente die bis zum Ablauf nötig sind durchaus noch in diesem Jahr verordnen.

Wie ist das mit den Arztrechnungen?

Bei der ärztlichen Behandlung ist das relativ einfach. Es zählt hier das Behandlungsdatum. Es ist also unerheblich wann die Rechnung erstellt wird, diese bei Ihnen ankommt und wann sie die bezahlen. Wichtig ist in jedem Falle nur, wann wurden sie behandelt. Dabei geht es in jedem Fall auch immer um die einzelne Behandlung, und nicht alle Behandlungen zu einer bestimmten Erkrankung.

Zur Verdeutlichung ein fiktives Beispiel

Aufgrund eines Unfalls im Winter hat unser Kunde Herr X einen verstauchten Fuß. Der Unfall ereignet sich am ersten Weihnachtsfeiertag und noch an diesem Tag begibt sich unser Patient zur Notfallbehandlung, wofür er am 5. Januar eine Rechnung über 80 € erhält.

Zwei Tage später sind die Schmerzen so stark, dass er nochmal am 27. Dezember einen Arzt aufsucht (Rechnung nimmt er gleich mit, über 50 EUR), dieser verordnet ihm ein weiteres Schmerzmittel (20 EUR) auf Rezept und eine Behandlung für die Krankengymnastik, insgesamt soll unser Versicherter 10 Behandlungen bei einem Physiotherapeuten bekommen.

Am 31. Dezember den ihm seine Schmerzmittel aus und im Feld ein, dass er noch ein Rezept von vor zwei Tagen in seinem Portmonee hat. Auf dem Weg zur Apotheke wird es immer schlimmer und so sagt er seine Silvesterparty ab und wird aufgrund weiterer starker Schmerzen stationär aufgenommen. Das Krankenhaus kann erst am 2. Januar wieder verlassen, auf der Rechnung die er danach bekommt sind folgende Positionen aufgelistet:

stationäre Behandlung 31. Dezember bis 2. Januar über 827,13 €

Zuschlag für das Zweibettzimmer, täglich 55 €, insgesamt 115 €

Da sich der Kunde auch für die Wahlleistungen des Chefarztes entschieden hat, bekommt er eine weitere Rechnung des Krankenhauses, in welchem Einzelpositionen aufgelistet sind.

1.) eingehende Untersuchung (und weitere Positionen) mit einem Gesamtbetrag von 154,12 €

2.) Injektion, 31.12., 21:45 Uhr mit 21,13 €

3.) Infusion, 31.12., 23:45 Uhr mit 16,54 €

4.) Schmerzmittelgabe iV, 01.01., 5:43 Uhr mit 18,54 €

5.) Visite und Zweitvisite am 01.01. mit insgesamt 23,12 €

6.) Verbandswechsel am 01. und 02.01. insgesamt 24,43 €

7.) Visite und Zweitvisite am 02.01. mit insgesamt 23,12 €

Als diese Positionen werden auf einer gemeinsamen Rechnung durch eine privatärztliche Verrechnungsstelle abgerechnet, welche dem Kunden Mitte Januar auf dem Postwege zugeht.

Wozu gehören nun welche Positionen?

Dem Jahr 2014 und damit dem Versicherer wo der Kunde für dieses Jahr versichert war, sind folgende Positionen zuzurechnen. Zuerst einmal die Notfallbehandlung am Weihnachtstag, diese 80 € fallen ausschließlich in das Jahr 2014.  Dabei spielt es überhaupt gar keine Rolle, wann dem Kunden die Rechnung zugeht. Auch die Rechnung über 50 €, welche der Kunde am sieben 20. Dezember direkt von seinem Arzt mitnimmt, sind im Jahr 2014 zuzuordnen.

Bei der Rechnung über zehn Sitzungen der Physiotherapie ist genau zu unterscheiden, wann hier das Behandlungsdatum war. Die Rechnungspositionen mit dem Behandlungsdatum 2014 gehören in dieses, alle anderen Behandlungen in das nächste Jahr.

Etwas komplizierter ist die Abrechnung bei der stationären Rechnung. Anders als früher, wo für jeden Tag des Aufenthaltes im Krankenhaus ein bestimmter Satz festgelegt wurde, wird heute mit so genannten Fallpauschalen abgerechnet. Daher muss die Rechnungsjahr aufgeteilt werden, da sich der stationäre Aufenthalt über den Jahreswechsel vollzog. Da sich insgesamt um drei Behandlung starker handelt, ist ein Drittel dieser Kostenpositionen noch dem Jahr 2014 zuzuordnen.

Der Zuschlag für das Zweibettzimmer, welcher taggenau berechnet wird, entfällt auch hier für einen Tag auf das Jahr 2014, die beiden anderen auf das Folgejahr. In unserer Abrechnung der stationären Wahlleistungen geht es jedoch wieder um den Behandlungszeitpunkt. Auch hier (wie bereits bei der ersten Arztrechnung erläutert) geht es nicht darum wann die Rechnung zugeht, auch nicht wann sie geschrieben wurde, sondern man die Behandlung stattfand. Die Positionen 1.), 2.) und 3.) unserer Rechnung gehören somit in das Jahr 2014. Alle anderen ab Rechnungspositionen gehören in das Folgejahr.

In der Gesamtbetrachtung sie das also wie folgt aus:

stat. Kosten

Bedenken Sie also bitte!

Medikamente können soweit medizinisch begründet im Voraus bezogen werden und daher bewusst noch in das alte Jahr zur Abrechnung gelangen. Bei Arztrechnungen entscheidet nicht das Rechnungsdatum sondern immer das Datum der jeweiligen Einzelbehandlung. Daher kann eine Arztrechnung auch mehreren Versicherern und unterschiedlichen Kalenderjahren zugeordnet werden.

Bei der Versorgung von Hilfsmitteln gilt ebenfalls das Bezugsdatum, nicht das Datum der Verordnung. wenn Sie sich also in diesem Jahr noch eine Brille verschreiben lassen wollen so muss dieser auch in diesem Jahr noch hergestellt und vom Optiker abgeholt werden. Nur dann ist diese von ihrer (vielleicht zum 31. Dezember gekündigten) Versicherung (oder Zusatzversicherung) zu erstatten.