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07.
November '12

Mindestkriterien in der Privaten Krankenversicherung – PKV Verband gibt Empfehlungen an die Mitgliedsunternehmen


Zur Verbesserung des Images und der Wettbewerbsposition gegenüber der GKV erarbeitete eine Arbeitsgruppe des PKV-Verbandes Kriterien für die Private Krankenversicherung. Eine Arbeitsgruppe des PKV-Verbandes hat Kriterien für einen Mindestleistungsumfang in der Vollversicherung erarbeitet. Damit wollen die privaten Krankenversicherungen ihr Image und ihre Wettbewerbsposition zur gesetzlichen Krankenversicherung verbessern. Den Inhalt der Empfehlung erläutert und kommentiert Versicherungsmakler Sven Hennig.

Die in Teilbereichen schlechtere Leistung der privaten Krankenversicherung (PKV) im Vergleich zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist immer wieder und in den letzten Wochen und Monaten häufiger in den Medien diskutiert worden. Das schadet nicht nur einem Unternehmen, sondern dem Ruf der ganzen Branche.

Nicht nur die Verbraucherschützer, sondern auch die GKV nutzen diese Minderleistungen für die Kampagnen gegen die private Krankenversicherung. Es wurde auch schon nach dem Gesetzgeber gerufen, der den PKV-Anbietern einen Mindest-Leistungsumfang vorschreiben solle.

Eigeninitiative soll dem Gesetzgeber vorbeugen

Um zu verhindern, das die Bundesregierung regulierend eingreift und eine Grundleistung für alle Anbieter und Tarife vorschreibt, hat der PKV-Verband im Frühjahr diesen Jahres eine Arbeitsgruppe gegründet. Diese erarbeitete Kriterien, welche sich als Mindestleistungen eignen sollten und welche im Rahmen der Unisextarife umgesetzt werden könnten. Schon im Juni hat die Arbeitsgruppe ihr Ergebnis verabschiedet. Die Empfehlungen umfassen die Leistungsbereiche ambulante Psychotherapie, Hilfsmittel und Entwöhnungsbehandlungen.

Ambulante Psychotherapie bis zu 50 Sitzungen

Für den Leistungsbereich ambulante Psychotherapie formuliert der PKV-Verband den Mindestleistungsumfang so:

„Versicherte haben Anspruch auf Kostenerstattung für ambulante Psychotherapie (mindestens 50 Sitzungen pro Jahr) durch entsprechend qualifizierte Ärzte und psychologische Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten. Der Versicherer kann diesen von einer vorherigen schriftlichen Leistungszusage abhängig machen.“

Dem Versicherer bleibt es unbenommen, eine Eigenbeteiligung von bis zu 30 Prozent zu vereinbaren und die Leistung generell von einer schriftlichen Zusage abhängig zu machen. Gleichzeitig weist die Arbeitsgruppe aber darauf hin, dass die Vereinbarung einer Selbstbeteiligung zur Aufweichung der Leistung und somit Verhinderung der Angleichung an die GKV beiträgt. Auch mit der neuen Regelung reicht die PKV nicht an die Versorgung in der gesetzlichen Krankenkasse heran, schafft aber eine Grundleistung, die der Versicherer verbessern kann.

Für gesetzlich Versicherte gelten keine Höchstgrenzen im eigentlichen Sinne, vielmehr sind Richtgrößen vorhanden, welche abhängig von der Therapieform zwischen 45 und 160 Stunden liegen. Das Ende der Leistung tritt bei einem GKV-Versicherten aber erst bei 300 Stunden analytischer Psychotherapie, 100 Stunden tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie oder 80 Stunden Verhaltenstherapie ein.

Hilfsmittelkatalog soll offen sein

Für die Mitversicherung von Hilfsmitteln soll nach der Empfehlung der Arbeitsgruppe ein offener Katalog gelten:

„Versicherte haben Anspruch auf Kostenerstattung für Hilfsmittel in Standardausführung bzw. einfacher Ausführung. Als Hilfsmittel gelten technische Mittel und Körperersatzstücke, die Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen mildern oder ausgleichen sowie lebenserhaltende Hilfsmittel. Hierzu zählen nicht Pflegehilfsmittel, deren Kosten die Pflegeversicherung zu erstatten hat.“

Der gesetzlich Versicherte bekommt das Hilfsmittel erstattet, solange es vom Vertragsarzt verordnet und im GKV Hilfsmittelverzeichnis enthalten ist. Aber auch nicht genannte Hilfsmittel sind bei medizinischer Notwenigkeit und nach vorheriger Zusage erstattungsfähig. In der PKV hingegen sind in vielen Tarifen geschlossene Kataloge vorhanden, teilweise mit offenen Formulierungen bei lebenserhaltenden Hilfsmitteln oder Körperersatzstücken. Dieses wird nach Ansicht des Ausschusses dem Wunsch nach versicherter medizinischer Innovation nicht gerecht. Aus diesem Grund wird die Einführung einer offenen Formulierung empfohlen.

Analog zur Versorgung in der GKV werden auch in den Mindestkriterien Leistungen für Hilfsmittel ausgeschlossen, welche einen „geringen therapeutischen Nutzen haben.“

Leistungen können dennoch begrenzt werden

Dennoch hat der einzelne Versicherer Möglichkeiten der Leistungsbegrenzung. Die Bedingungen können Vorgaben zur Bezugsquelle (Kauf bei dem Versicherer) oder Höchstbeträge für einzelne Hilfsmittel enthalten. Eine Begrenzung auf eine funktionelle Standardausführung oder eine einfache Ausführung ist ebenfalls möglich. Eine preisliche Begrenzung auf Höchstgrenzen für einzelne Hilfsmittel ist zulässig, wogegen der Verband ausdrücklich den Einschluss von Reparatur- und Wartungskosten empfiehlt.

Der heutige Patient in der gesetzlichen Krankenkasse bekommt hingegen nur die „Aufwendungen bis zur Höhe eines der drei preisgünstigsten Hilfsmitteln“ erstattet oder ist auf Festbeträge (zum Beispiel bei Hörhilfen, Einlagen, Inkontinenzartikel, Hilfsmittel zur Kompressionstherapie) begrenzt.

Hilfsmittel mit „Gebrauchsgegenstandsanteil“ (zum Beispiel orthopädische Schuhe) sind Eigenanteile vorgesehen und zu entrichten. Hier kann der Versicherer in seinen Tarifen mittels Eigenbeteiligung vergleichbare Lösungen herstellen.
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