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08.
Juni '16

Was tun, wenn die Krankenversicherung an der Haustür klingelt?


Die Krankentagegeldversicherung gehört zu den teilweise komplizierten Versicherungen im Leistungsfall. Es gibt eine Unmenge an Unklarheiten darüber was zu tun ist, wo die Fallstricke liegen und was der Versicherte gerade nicht tun darf. Gerade bei Selbständigen führt die Krankentagegeldversicherung im Leistungsfall oftmals zu Problemen, oft auch deshalb weil die Regeln nicht klar sind. Da geht es auf der einen Seite um die Frage ob das Krankentagegeld noch angemessen ist und auf der anderen Seite um die Frage, ob ich überhaupt arbeiten darf oder zumindest einmal in der Firma/ im Büro vorbeischauen. In einem internen Maklerforum entstand heute eine kleine Diskussion, zu folgendem Beitrag:

„Mein Vater ist aktuell KT Leistungsempfänger. Kommt doch heute ein DKV Mitarbeiter vorbei um zu überprüfen ob er wirklich nicht arbeitet. 

Dürfen die das??“

Um diese Frage zu beantworten sind zunächst einige grundsätzliche Punkte zu klären. In der Krankentagegeldversicherung sind Leistungsvoraussetzungen zu erfüllen, damit überhaupt eine Zahlung erfolgen kann.

Leistungsvoraussetzungen für das Krankentagegeld

Maßgebend für die Krankentagegeldversicherung sind die Versicherungsbedingungen. Dabei finden sich neben den Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT) auch individuelle Bedingungen für den jeweiligen Tarif. Damit es aber für alle Gesellschaften Ratschläge und Hinweise geben kann, beschäftigen wir und hier mit den Allgemeinen Bedingungen, die einzelnen Tarife können davon mit besseren Regelungen abweichen. Download: Musterbedingungen Krankentaggeld MB/KT

Krankenwagen DuploUm einen Anspruch gegen den Versicherer geltend zu machen, müssen eine Reihe von Voraussetzungen erfüllt sein. Dabei muss die Arbeitsunfähigkeit zunächst einmal bestehen. Das bedeutet in der Praxis, dass der Versicherte aus medizinischen Gründen nicht in der Lage sein kann, seine Tätigkeit vollständig auszuführen und auch keinerlei anderen Tätigkeit nachgeht.

Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund keine Arbeitsunfähigkeit und keine Behandlungsbedürftigkeit mehr bestehen. (…)

Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufiche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.

Damit wird schon klar, dass ein Selbständiger auch nicht ein bisschen arbeiten kann, es gilt das „ganz-oder-gar-nicht-Prinzip“. Das jedoch ist in der Praxis sehr problematisch, gerade wenn sich Selbständige in der eigenen Firma aufhalten um nach dem rechten zu sehen, oder während der Krankschreibung zumindest Anweisungen für die Mitarbeiter geben wollen. Leistungsvoraussetzung ist daher eine einhundertprozentige Arbeitsunfähigkeit. Gesteht Ihnen der Arzt jedoch zu, Sie können ein paar Stunden arbeiten, oder auch nur eine Stunde arbeiten, so ist diese Leistungsvoraussetzung nicht gegeben und eine Zahlung des Krankentagegeldversicherers ausgeschlossen. Dennoch wird auf Kundenseite oftmals davon ausgegangen, dass man doch „kleinere Tätigkeiten oder kurze Besuche ausführen kann“ schließlich müsse man sich „um die eigene Firma kümmern, damit nicht alles den Bach herunter geht“.

Hier liegt jedoch schon das große Problem. Wer sich (auch nur teilweise) um die eigene Firma kümmern kann, der kann nicht zu 100% arbeitsunfähig sein und damit auch keine Leistung aus der Krankentagegeldversicherung beziehen. Eine teilweise Leistung oder eine teilweise Arbeitsunfähigkeit ist in den meisten Verträgen jedoch nicht vorgesehen. Es gibt eine wenige Krankentagegeldversicherer, welche unter bestimmten Voraussetzungen eine teilweise Leistung erbringen. Dieses ist meist dann der Fall, wenn eine Wiedereingliederung nach dem sogenannten „Hamburger Modell“ (LINK zur Erklärung) stattfindet. Bei so einer Wiedereingliederung, die einer vollständigen und längeren Arbeitsunfähigkeit folgt wird versucht, den Versicherten langsam wieder an das Arbeitsleben heranzuführen. Bei Angestellten in der gesetzlichen Krankenkasse ist dieses Prozedere oftmals gang und gebe. Da der Patient nach einer langen Arbeitsunfähigkeit oftmals überfordert wäre, wenn er sofort wieder acht Stunden arbeiten muss, beginnt man bei zwei und steigert dieses oftmals auf vier, dann sechs und später die volle Arbeitszeit von acht Stunden. In der privaten Krankenversicherung haben nur sehr wenige Versicherer solche Regelungen in den Bedingungen. Auf Anfrage wird bei Angestellten jedoch oftmals einer solchen teilweise Leistung zugestimmt, wenn der Arbeitgeber bestätigt, dass er für diesen Zeitraum nur eine teilweise Zahlung des Entgeltes erbringt.

Krankentagegeld: Weitere Leistungsvoraussetzungen

Eine weitere Leistungsvoraussetzung ist, dass die Arbeitsunfähigkeit vorhanden, medizinisch nachgewiesen und fortlaufend bestätigt wird. Das sogenannte Pendelattest wird an den Versicherer zurück geschickt, dieser zahlt daraufhin das Krankentagegeld aus, dann geht das Attest wieder an den Versicherten zurück.

Eintritt und Dauer der Arbeitsunfähigkeit sind durch Bescheinigung des behandelnden Arztes oder Zahnarztes nachzuweisen. Etwaige Kosten derartiger Nachweise hat der Versicherungsnehmer zu tragen. Bescheinigungen von Ehegatten, Lebenspartnern gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz, Eltern oder Kindern reichen zum Nachweis der Arbeitsunfähigkeit nicht aus.

Es „pendelt“ also zwischen Versicherungsgesellschaft und Versichertem, woher es seinen Namen hat. Reichen Sie das Attest nicht ein, so kann eine Leistung nicht erbracht werden. Zudem wird das Krankentagegeld in der privaten Krankenversicherung rückwirkend gezahlt, also immer bis zu dem Zeitpunkt wo das Pendelattest ausgestellt ist. Sind Sie seit längerem krank geschrieben und die Karenzzeit abgelaufen, so reichen Sie das Pendelattest erstmalig ein. Danach zahlt der Versicherer das Krankentagegeld bis zu dem Zeitpunkt der ärztlichen Bestätigung aus.

Wer also z. Bsp. seit dem 01. April krank ist, dann sechs Wochen später das Krankentagegeld beziehen möchte, sucht mit diesem Attest den Arzt auf. Dieser bestätigt z. Bsp. bis zum 01.06. (richtigerweise am 01.06.) die Tatsache, dass der Patient in den letzten x Tagen krank geschrieben ist. Der Versicherer überweist nun das Krankentagegeld bis zum 01.06. Dabei ist es unerheblich ob der Arzt vielleicht vermerkt hat, dass die Krankschreibung noch voraussichtlich 2 Wochen andauert. Danach reicht der Versicherer das Pendelattest an den Versicherten zurück. Einige Zeit später (bei einigen Versicherern liegt die Frist bei 2 Wochen) ist der nächste Arztbesuch erforderlich, damit der Arzt dann bestätigen kann, auch in den letzten 2 Wochen bestand Arbeitsunfähigkeit. Sodann wird für diesen Zeitraum erneut ausgezahlt. Wird der Patient irgendwann  wieder gesund geschrieben, ist eine entsprechende Schlussbescheinigung erforderlich, um das Krankentagegeld tatsächlich bis zu diesem Zeitpunkt zu bekommen.

Eine entscheidende Voraussetzung ist jedoch, dass der Versicherte während der Zeit seiner Krankschreibung keine andere Tätigkeit ausübt und auch in seinem Beruf nicht tätig ist. Die große Frage ist nun, wie kann und darf der Versicherer (mehr …)