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10.
Oktober '17

Elektrostimulationsgerät ist eben kein Stützapparat – Urteil/Beschluss des BGH IV ZR 116/15


Bereits vor einigen Jahren schrieb ich über die Central Krankenversicherung mit der Ablehnung einer Zahlung für einen „NF-Walker“ und damals war diese Entscheidung nur bedingt nachvollziehbar auf Kundenseite. Auch nun hatte ich der Bundesgerichtshof mit einem erneuten Versicherten in dem Tarif VC3H der Central zu beschäftigen, das Verfahren ging jedoch anders aus als erwartet.

Grundlage der Verhandlung war ein Revisionsantrag aufgrund eines Urteiles des LG Köln, welcher dazu führte, dass der Bundesgerichtshof sich dieser Sache erneut annehmen musste. Es gab am Ende gar kein Urteil, nur einen Beschluss des BGH, welcher die Entscheidung und auch die Position des Gerichtes ganz klar herausstellt.

Elektrostimulationsgerät ist eben kein Stützapparat – was war passiert?

Auch diesmal ist ein Hilfsmittel der entscheidende Streitpunkt. Doch um die Hintergründe zu verstehen, schauen wir uns erst einmal an, wie denn solche Hilfsmittel generell versichert sind.

Hilfsmittel sind Geräte, welche eine körperliche Behinderung ausgleichen oder mildern sollen und damit ein weitgehend normales Leben, ein normales Fortbewegen ermöglichen sollen und den Patienten in die Lage versetzen, sich ohne Fremde Hilfe zu bewegen.

In unserem Fall lag bei dem Kläger infolge des Ausfalls einer Nervenfunktion eine Fußhebeschwäche vor. Das Elektrostimulationsgerät „Walk Aide 1000“ soll dabei Linderung verschaffen und helfen, wieder besser gehen zu können. (BILD: (c) Hersteller ProWalk)

 

Doch auch wenn es gar nicht so aussieht, der Preis hat es durchaus in sich. Die Anschaffungskosten für ein solches Gerät liegen bei 4.829 € und damit nicht günstig. Der Kläger wähnte sich in Sicherheit und wollte dieses von seiner privaten Krankenversicherung erstattet haben. Doch die Central sah das anders.

Elektrostimulationsgerät ist eben kein Stützapparat – Regelungen in den Bedingungen

Dazu ist es immer wichtig, sich die genaue Formulierung der Leistung in den Bedingungen anzusehen, hier handelt es sich um den Tarif CV3H der Central Krankenversicherung.

Im (weit verbreiteten) Tarifwerk CV3H heißt es dazu:

Erstattungsfähig sind bei medizinischer Notwendigkeit ausschließlich

a) die Aufwendungen für Bandagen, Bruchbänder, Leibbinden, Kunstaugen, künstliche Kehlköpfe, orthopädische Stützapparate, orthopädische Einlagen, Gummistrümpfe, Beinprothesen, Armprothesen, Insulinpumpen, Unterarmgehstützen, Gehstöcke, Stoma- Versorgungsartikel, Hörgeräte und handbetriebene Standardkrankenfahrstühle,

b) unter Beachtung von summenmäßigen Begrenzungen die Aufwendungen für Sehhilfen (Augengläser, Brillengestelle, Kontaktlinsen) in tariflichem Umfang,

(…) Zusätzlich sind bei medizinischer Notwendigkeit ausschließlich die Aufwendungen für folgende Hilfsmittel erstattungsfähig, sofern sie nach vorheriger Abstimmung mit der Central über das Hilfsmittel- Management der Central bezogen werden:

Heimmonitore zur Überwachung der Atmungs- und/oder Herztätigkeit von Kleinstkindern zur Vorbeugung gegen plötzlichen Kindstod (SIDS), Sauerstoffgeräte, Ernährungspumpen, Wechseldruckmatratzen/- systeme, Krankenbetten in funktionaler Standardausführung, Schmerzmittelpumpen, Beatmungsgeräte, Schlafapnoegeräte, Motor-Bewegungsschienen und Heimdialysegeräte.

Schon zu beginn, spätestens bei dem Wort „ausschließlich“ wird deutlich, dass es sich um einen lückenhaften Versicherungsschutz handelt, der so wohl dem Kunden anscheinend nicht bewusst war. Denn dieser war nun der Meinung, es handle sich ja um einen Stützapparat, was das Gericht anders sah. Denn wie der Name schon sagt, muss es dazu eine stützende Funktion geben, die hat ein solches Gerät aber nicht.

Dennoch wollte der Kunde sich nicht „geschlagen geben“ und führte somit aus, es müsse doch mindestens die Leistung der gesetzlichen Krankenkasse (gemäß SGB V) versichert sein, denn diese müsste der Versicherer gegen sich gelten lassen. Doch auch das wurde nichts. Anders als im Basistarif der PKV, kann der Versicherer in anderen Tarifen natürlich eine Leistung und damit auch versicherte Hilfsmittel individuell vereinbaren und muss nicht auf ein anderes Leistungsniveau abstellen. Im Basistarif sähe das anders aus.

Auch stellte der BGH nochmals klar:

„AVB sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher VN sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhanges versteht“

Insgesamt wurde die Klage abgewiesen und auch alle weiteren Argumente griffen nicht durch. Die Central hat hier zurecht die Leistung verweigert, da es sich um ein nicht versichertes Hilfsmittel handelt und die Gesellschaft im Sinne aller Versicherten und der Beitragsstabilität handeln muss. Für den Kunden ist es dennoch bitter, denn die Kosten sind natürlich immens.

Tarifwechsel als Lösung?

In den neuen Tarifen der CENTRAL, zum Beispiel in dem central.privat sieht die Regelung wie folgt aus:

(I) Erstattungsfähige Hilfsmittel

Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Hörhilfen, Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmittel, die Krankheits- oder Unfallfolgen sowie Behinderungen unmittelbar ausgleichen bzw. mildern, den Erfolg der Heilbehandlung sichern oder das Leben erhalten.

Erstattungsfähig sind auch Aufwendungen für die Reparatur und Wartung von Hilfsmitteln.

Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für:
– Produkte, die als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind
– Produkte, die vorrangig dem Fitness- oder Wellnessbereich zuzuordnen sind
– den Unterhalt und die Betriebskosten von Hilfsmitteln (z.B. Stromkosten und Batterien)
– Fieberthermometer, Pulsmessgeräte, Waagen, Wärmelampen, Heiz- und Kältekissen, Mundduschen und Zahnbürsten.

Besteht auch ein Anspruch auf Leistungen gegen einen anderen Kostenträger (z.B. Pflegepflichtversicherung), ist die Central nur für die Aufwendungen  leistungspflichtig, die vom Anspruch gegen den anderen Kostenträger nicht umfasst sind.

Auch die Regelung ist sicher nicht die beste, dennoch würde hier wohl eine Leistung allein aus der Formulierung „und andere Hilfsmittel“ in Frage kommen. Wer also noch in einem alten Tarif mit geschlossenem Hilfsmittelkatalog versichert ist und damit auch einem, in welchem die Mindeststandards eher nicht erfüllt sind, der sollte sich (solange es noch möglich ist) mit einem Tarifwechsel beschäftigen und ggf. im eigenen Versicherer einen anderen Tarif wählen.

15.
Dezember '09

Soll ich – oder soll ich nicht? Der Wechsel in den neuen Central Vario


Eigentlich hatte ich bereits in vergangenen Blogbeiträgen über Wechselangebote aus dem CV3H, dem EKN oder den KEH Tarifen in den Vario geschrieben. Auch zu der Markteinführung der Vario Tarife erschien mein Kommentar „Vario- eine ausführliche Tarifanalyse“ schon am 25. 06. 2009.

Aber durch die zum Teil aus Sicht vieler Kunden nicht mehr zu verkraftenden Beitragserhöhungen denken nun viele von Ihnen über einen solchen Wechsel nach. Entweder in die neuen Vario Tarife oder gänzlich woanders hin. Da sich die Anfragen in diese Richtung häufen, möchte ich Ihnen hier einige weitere Hinweise geben um vielleicht etwas besser entscheiden zu können und sich Ihre, persönliche und eigene Meinung zu bilden.

Zum besseren Verständnis möchte ich eine Kundenanfrage hier anonym zitieren:

Ich bin seit 1996 bei der Central versichert. Jährlich bekomme ich mehr oder weniger deutliche Anpassungen.

Die Anpassung diesmal hat es aber in sich.

Allein der Tarif EKN2500 (zu dem ich am 11.04 aus dem Tarif KN2 gewechselt bin) ist um 35% (!) gegenüber dem Vorjahr angestiegen. Berücksichtigt man die SB sind es immer noch beachtliche 19,27%.

Seit 1996 hat sich der Tarif um 152% (incl. SB 153%) erhöht.

Dabei sieht man sehr deutlich, das die Verzweiflung auf einen Seite, die Angst es irgendwann nicht mehr bezahlen zu können und der Verlust der Beitragsrückstellungen auf der anderen Seite vorhanden ist.

Doch was soll man raten?

Zunächst: Eine pauschale Aussage ist nicht möglich. Es kommt sehr stark auf die persönlichen Bedürfnisse an, auf die Frage welche Leistungen benötigt werden, wie der Gesundheitszustand aussieht und natürlich auch etwas auf das „eigene Bauchgefühl“.

Das große Thema Altersrückstellungen:

Bei einem Wechsel innerhalb der Gesellschaft bleiben diese erhalten und werden auch im neuen Tarif angerechnet. Wie hoch diese sind und wie sich das tatsächlich im Alter auswirkt ist reine Spekulation und lässt sich sicher bei keiner Gesellschaft mit Bestimmtheit sagen.

Nur wenn Sie als Bestandskunde bis zum 30. 06. 2009 gekündigt haben und den Weg über den 18-monatigen Verbleib im Basistarif gewählt haben, könnten Sie die Alterungsrückstellungen teilweise übertragen und zur neuen Gesellschaft mitnehmen.

Bei einem Wechsel zu einer anderen Gesellschaft sind die Rückstellungen verloren. Weiterhin haben Sie ein neues Eintrittsalter, neue Summenbegrenzungen bei den Zähnen, eine neue Gesundheitsprüfung etc. (diese auch teilweise beim Wechsel in den Vario)

Aber:

Dennoch kann ein solcher Wechsel auch mal Sinn machen.

1.) Wenn die Leistungen die Sie nach Ihren Auswahlkriterien festgelegt haben so in Ihrem derzeitigen oder auch im Neuen Tarif nicht erfüllbar sind.

2.) Wenn Sie berechtigte Befürchtungen haben den Beitrag im derzeitigen Tarif langfristig nicht bezahlen zu können

3.) Wenn Sie sehen, dass Sie nur durch Leistungsreduzierung und Verschlechterung und ggf. Erhöhung der Selbstbeteiligung die Beiträge noch zahlen können

Pauschal kann und werde ich Ihnen hier keinen Rat geben können. Aber wenn Sie dennoch das Thema angehen wollen am Besten so:

1.) Übersenden Sie mir den FRAGEBOGEN zu den Auswahlkriterien zur PKV

2.) Weiterhin am besten die Daten (oder eine Kopie des Versicherungsscheins) zu dem bisherigen Tarif und dem Beginn der Versicherung. Haben bisher Wechsel des Tarifes stattgefunden, dann gern auch diese.

3.) Müssen wir zwingend und ausführlich telefonieren um weitere Fragen zu klären, Modelle zu besprechen und weitere Einzelheiten abwägen

Und tun Sie sich selbst einen Gefallen. Lassen Sie sich nicht unter (Zeit-)druck setzen. Überlegen Sie genau und sorgfältig welche Möglichkeiten es gibt und welche Konsequenzen darin begründet liegen. Nur so kommen Sie an ein langfristig durchdachtes Ziel.

09.
November '09

Wechselangebot von CV3H oder EKN in die Vario Tarife der Central


Ich hatte vor einiger Zeit schon einmal über eine Interessentin geschrieben, der ein Wechselangebot vom CV3H Tarif in den Tarif der Vario Tarifwelt als „optimale Lösung“ angepriesen wurde. Auf diverse Fragen zu den Tarifen gab es sodann Antworten wie „das steht da zwar nicht, machen wir aber so“

Komisch, warum wohl werden Tarif- und Versicherungsbedingungen entworfen und gedruckt wenn man es doch ganz anders macht?

Nun begegneten mir in der letzen Woche erneut mehrere Fälle in denen solche Wechselhinweise gegeben wurden und der Kunde das doch unbedingt machen müsse. Ein beliebtes Argument sind demnach die Optionsrechte in den neuen Tarifen. Laut Auskunft der Berater sind diese viel besser als bisher, überhaupt ist ja alles besser.

Schauen wir uns dazu einmal die Bedingungen an, da steht:

G 1 Optionsrecht auf Höherversicherung

In Erweiterung von § 18 AVB/VV 2009 kann der Versicherungsnehmer für jede im Vertrag nach Tarif vario versicherte Person verlangen, dass die Versicherung ohne erneute Risikoprüfung und Wartezeiten in eine andere Tarifstufe des Tarifs vario umgestellt wird, wenn

– die versicherte Person mit dem Tarif vario erstmals bei der Central nach einer Krankheitskostenvollversicherung versichert ist (die Mitversicherung als Kind bzw. Jugendlicher oder eine Versicherung nach einem Ausbildungstarif bleiben hierbei unberücksichtigt) und

– die Umstellung zum Ersten des 37., 73. oder 109. Monats nach Versicherungsbeginn (d.h. nach 3,6 oder 9 Jahren) im Tarif vario erfolgt und

– innerhalb der letzten zwölf Monate vor der Umstellung kein Beitragsverzug bestand und

– der Versicherungsnehmer die Umstellung spätestens zwei Monate nach Erreichen des Optionstermins schriftlich beantragt.

Für mitversicherte Personen kann das Optionsrecht zusätzlich zu den Zeitpunkten ausgeübt werden, zu denen der Versicherungsnehmer für sich das Optionsrecht wahrnimmt. Der beantragte Versicherungsschutz für die mitversicherten Personen darf in diesem Fall nicht höher oder umfassender als der des Versicherungsnehmers sein.

Was bedeutet das wohl? Das ein Kunde der bereits CENTRAL Kunde war, dieses Optionsrecht eben nicht hat. Gesagt wird das in der Regel nicht. Grundsätzlich kann man sich fragen warum es unterschiedliche Lösungen für den Bestandskunden und den Neukunden gibt, das muss aber der Versicherer entscheiden. Ich persönlich finde es auch nicht schlimm, nur wissen sollte man es eben.

Weiterhin sollten Sie als Wechsler bedenken das sich der Schutz auch verschlechtern kann. Kommen Sie zum Beispiel aus dem Tarif EKN und wechseln in den VARIO PLUS (wie einer Kundin angeboten), so kommt das Primärarztmodell in den Tarif. Will also heißen zukünftig beginnt jede Behandlung beim Hausarzt, wenn diese zu 100% erstattet werden soll.

Achten Sie daher auf Einschränkungen bei Kuren, dem Auslandsaufenthalt, der preislichen Limitierung bei Heilmitteln oder Summenbegrenzungen bei Zahnbehandlungen.

Der Tarif VARIO kann in vielen Fällen eine Verbesserung darstellen. Dennoch sind die Auswahlkriterien maßgebend damit Sie eine Entscheidung treffen können. Dabei sind eben auch Nachteile anzuschauen um sich fundiert entscheiden zu können.

Weitere Hinweise finden Sie auch im neuen Blogbeitrag:

Soll ich oder soll ich nicht? Der Wechsel in die Vario Tarife