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Artikel mit ‘BGH’ getagged
20.
Januar '12
Die Frage ob und vorallem wann jemand krank ist, ist gerade in der Krankentagegeldversicherung wichtig. Diese sichert den Verdienstausfall des Versicherten im Falle der Arbeitsunfähigkeit ab. Daher ist diese nicht nur zwingend notwendig um die laufenden Kosten zu bezahlen, oftmals hängt davon auch die Bezahlbarkeit der Privaten Krankenversicherung ab und somit die weitere Inanspruchnahme der Leistungen.
Ob Mobbing am Arbeitsplatz aber nun eine Krankheit im Sinne der Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (MBKT) ist, damit beschäftigte sich der Bundesgerichtshof. Doch was genau war passiert?
Der Versicherte hatte bei der Gesellschaft eine Krankentagegeldversicherung nach den MB KT 94 abgeschlossen und wollte damit seinen Verdienstausfall als Folge von Unfällen und Krankheiten absichern. Der Projektleiter für Brandschutzanlagen befand sich längere Zeit in ärztlicher Behandlung. Grund dafür war eine Mobbinsituation in seiner damaligen Firma. Nachdem sich der Kläger einem solchen Mobbing an seinem Arbeitsplatz ausgesetzt war, war dieser krank geschrieben worden und der Versicherer zahlte auch einige Zeit das versicherte Krankentagegeld aus.
Dann jedoch wollte der Versicherer nicht mehr zahlen. Da es sich um keine Krankheit, sondern um eine “konfliktbedingte Arbeitsplatzunverträglichkeit” handelt, begründe diese keinen Anspruch auf Krankentagegeld. Schon das Berufungsgericht hatte jedoch einen solchen Zustand bejaht. Nach medizinischem Befund habe der Versicherte “seine berufliche Tätigkeit in dieser konkreten Ausgestaltung in keiner Weise ausüben können, was auf die Mobbinsituation am Arbeitsplatz zurückzuführen sei.”
Dieser Auffassung folgt auch der Bundesgerichtshof mit seinem Urteil Az. ZR 137/08 vom 09. 03. 2011. Grund für diese Auffassung ist laut Senat:
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Tags: BGH, IV ZR 137/10, Krankentagegeld, KT BU Übergang, Mobbing
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29.
Dezember '11
Auch in diesem Jahr hat sich die Richterin Frau Dr. Sibylle Kessel-Wulf in Ihrem Aufsatz mit den Themen Private Krankenversicherung, Krankentagegeldversicherung und Berufsunfähigkeitsversicherung beschäftigt. Bereits vor einiger Zeit hat einer ihrer Aufsätze für ein Umdenken bei den Versicherern geführt. Damals hatte die Richterin zum Thema Lasik und der medizinischen Notwendigkeit Stellung genommen. Alle danach angesprochenen Versicherer haben die Kosten der Lasik (auch nachträglich) übernommen. Zum Nachlesen: Lasik und die medizinische Notwendigkeit in der Privaten Krankenversicherung (PKV)
In diesem Jahr geht es unter anderem um das Thema Auszubildende in der Berufsunfähigkeitsversicherung. Immer noch gibt es einige Unternehmen, die bei Auszubildenden im Leistungsfall auf eine Erwerbsunfähigkeit abstellen. Dabei wird dann nicht der konkrete Beruf geprüft, sondern irgendeine Erwerbstätigkeit. Das führt natürlich zu einer deutlichen Verschlechterung, da der Versicherer auf eine ganze Reihe anderer Berufe und Ausbildungen verweisen kann. Es ist bekanntlich viel “schwerer” so beeinträchtigt zu sein, dass man gar nicht mehr arbeiten kann, also zum Beispiel als Maurer. Dieser kann ggf. nach einer neuen Ausbildung in einem kaufmännischen Beruf durchaus tätig sein.
Einen solchen Fall behandelt Frau Kessal-Wulf in ihrem Aufsatz. Der Kläger war hier als Auszubildender im Maurerberuf tätig. Nach einem Unfall und einer Lähmung des rechten Arms brach dieser seine Maurerlehre ab. Nachdem die Berufsunfähigkeitsversicherung im Februar 2002 anerkannte, begann der Versicherte 2003 eine neue Ausbildung. Hierbei war der Zielberuf Versicherungskaufmann. Daraufhin erklärte sich die Versicherung “großzügigerweise” bereit, die Rente noch bis zum Ende der Ausbildung weiter zu zahlen und lies den Kläger eine Vereinbarung unterschreiben. Hierbei wurde klargestellt, dass Leistungen nach dem Ausbildungsende nicht mehr erbracht werden. Dieses unterschrieb der Versicherte auch, mangels anderer Kenntnisse und sicher auch, weil ihm die rechtlichen Umstände nicht klar war.
Das das Ganze so aber nicht geht, begründet der Senat wie folgt:
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Tags: Auszubildende, Berufsunfähigkeit, BGH, IV ZR 269/08
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08.
Dezember '11
Grundsätzlich ist seit Einführung der Versicherungspflicht die Kündigung der Privaten Krankenversicherung ausgeschlossen. Damit wird verhindert, das jemand ohne Absicherung für den Krankenschutz dasteht. Diese Aussage gilt aber nicht immer, wie der Bundesgerichtshof mit zwei aktuellen Entscheidungen belegt.
Geregelt ist die Pflicht zur Versicherung im §193 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG). Durch den §206 VVG, insbesondere Punkt (1) Satz 1 ist demnach eine Kündigung eines solchen Vertrages seitens des Versicherers ausgeschlossen. Dort heißt es genau:
§ 206 Kündigung des Versicherers
(1) Jede Kündigung einer Krankheitskostenversicherung, die eine Pflicht nach § 193 Abs. 3 Satz 1 erfüllt, ist durch den Versicherer ausgeschlossen.
Zwei Gründe hat jedoch der BGH hier gelten lassen und dem Versicherer die Beendigung des Versicherungsvertrages zugestanden. In dem ersten Verfahren (Az. IV ZR50/ 11, Entscheidung liegt noch nicht im Volltext vor) ging es um einen Abrechnungsbetrug von ca. 4.000 EUR. Der Pariert hatte 168 Medikamentenrechnungen eingereicht und diese jedoch nie bezogen. Der Versicherer erstattet diese, wodurch ihm ein Schaden von knapp 4.000 EUR entstand. Nicht nur eine Rückforderung wollte der Versicherer nun durchsetzen, sondern auch die Kündigung des Vertrages, denn das Vertrauensverhältnis sei zerstört.
Auch in dem anderen Fall (Az. IV 105/11) ist das Vertrauensverhältnis nachhaltig gestört und auch hier sind die Richter der Auffassung, eine Beendigung müsse zulässig sein. Der Fall hier: der Versicherungsnehmer bezog Krankentagegeld und wurde von einem Außendienstmitarbeiter des Versicherers aufgesucht. Dieser hatte aber in seiner Wut nichts besseres zu tun, als den Mitarbeiter mit einem Bolzenschneider tätlich anzugreifen.
In beiden Fällen stützen sich die Richter auf den § 314 BGB. Hiernach ist eine Kündigung eines so genannten Dauerschuldverhältnisses aus “wichtigem Grund” möglich. Die Richter vertreten die Auffassung, der §206 VVG und das dortige Kündigungsverbot stehen dem nicht entgegen, da der Kunde auch weiterhin einen Antrag auf Basistarif bei einem anderen Unternehmen stellen und von diesem aufgenommen werden muss. Lediglich für die Pflegepflichtversicherung gilt dieses nicht, da hier kein einheitlicher Basistarif besteht.
Achten Sie also immer darauf, das Sie ihre vertraglichen Obliegenheiten erfüllen. Betrug und ggf. auch der reine Betrugsversuch können zur Kündigung der Privaten Krankenversicherung (PKV), des Krankentagegeldes oder allen Bausteinen führen.
Weitere Informationen zum Krankentagegeld:
Das Pendelattest – Krankschreibung in der Privaten Krankenversicherung (PKV)
Versicherer verweigert Krankentagegeldzahlung, da der Kunde sich nicht zu Hause aufhält
Krankentagegeldversicherung und Beendigung bei “vermuteter” Berufsunfähigkeit – Urteil des Bundesgerichtshofes (BGH) IV ZR 163/09
Tags: BGH, Bundesgerichtshof, IV ZR 105/11, IV ZR 50/11, Krankentagegeld, KT, Urteil
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29.
Juni '10
Wieder einmal hatte der Bundesgerichtshof zu entscheiden, wieder einmal stritten die Beteiligten um die Frage der Lebensstellung in der Berufsunfähigkeit. Gerade dieser Punkt führt im Leistungsfall der Berufsunfähigkeit immer wieder zu Auseinandersetzungen. In vielen Vertragswerken gibt es schlichtweg keine genaue Definition darüber, was “bisherige Lebensstellung” eigentlich bedeutet.
In dem Urteil des Bundesgerichtshofes (Az. IV ZR 8/08) aus aus April 2010 erlangte der klagende Versicherungsnehmer einen Teilerfolg. Die Sache wurde an Ursprungsinstanz zurück verwiesen und wird nun dort neu “aufgerollt”.
In dem Verfahren klagte ein Schreiner, welcher aufgrund einer Atemwegserkrankung berufsunfähig war und eine Rente bezog. Nachdem dieser nun einen neuen Beruf ausübte (Außendienstmitarbeiter im Garten- und Technikbereich) stellte der Versicherer die Rente ein. Dieser vertrat die Auffassung eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit bestünde nicht mehr, da auf den neuen Beruf verwiesen werden kann und tat dieses.
Laut Bedingungen kommt dieses in Betracht, falls die neue Tätigkeit der bisherigen Lebensstellung entspricht. Hierbei ergibt sich das Problem, was ist “bisherige Lebensstellung” und wie stellt man diese fest?
Der Kläger argumentiert: Die Lebensstellung sei nicht gewahrt, denn in dem neuen Beruf handelt es sich um keinen Lehrberuf und als Schreiner hätte er Aufstiegschancen zum Meister gehabt. Auch entspräche das “Klinken putzen” in seinem neuen Beruf nicht der Lebensstellung als Schreiner.
Keine generelle Aussage laut BGH:
Für das weitere Verfahren weist der Senat darauf hin, dass eine Verweisung nicht bereits deshalb ausgeschlossen ist, weil der Beruf, auf den der Versicherer den Versicherten verweisen will, kein Ausbildungsberuf ist. Weder muss sich ein in einem bestimmten Beruf ausgebildeter Versicherter uneingeschränkt auf eine Tätigkeit verweisen lassen, die keine Ausbildung erfordert, noch ist dem Versicherer eine solche Verweisung generell verwehrt. Auch in solchen Fällen bedarf es eines konkreten Vergleichs der Anforderungsprofile der einander gegenüberzustellenden Berufe und einer konkreten Betrachtung, welche Kenntnisse und Fähigkeiten die jeweiligen Tätigkeiten erfordern, welche Verdienstmöglichkeiten und welche beruflichen Perspektiven sie bieten und ob danach die neue Tätigkeit die bisherige Lebensstellung des Versicherten zu wahren geeignet ist.
Gänzlich ausschließen lässt sich so eine Streitfrage nicht, jedoch zeigen andere Versicherer, das eine solche
Das es auch anders geht zweigt die folgende Formulierung. Hier wird die Lebensstellung in den Bedingungen noch genauer definiert.
In seiner Begründung stellt der BGH weiter klar, dass es zwar grundsätzlich Sache des Versicherers sei, den Wegfall der Leistungspflicht zu beweisen, aber der Versicherte das Nichtbestehen der Lebensstellung nachweisen muss.
Zwar ist es Sache des Versicherers, im Nachprüfungsverfahren zu beweisen, dass die Voraussetzungen seiner Leistungspflicht nicht mehr erfüllt sind (Senatsurteile vom 24. Februar 2010 – IV ZR 119/09 – juris Tz. 10; vom 11. Dezember 2002 aaO unter II 3). Will aber – wie hier – der Versicherungsnehmer geltend machen, die von ihm neu aus-geübte Tätigkeit entspreche nicht seiner bisherigen Lebensstellung, so obliegt es ihm, die konkreten Umstände darzulegen, aus denen sich die fehlende Vergleichbarkeit ergeben soll. Das gilt auch und gerade dann, wenn er sich auf solche Umstände stützen will, die sich aus der Art und Ausgestaltung der früheren Tätigkeit ergeben (Senatsurteil vom 11. Dezember 2002 aaO m.w.N.)
Bevor Sie sich also für eine Berufsunfähigkeitsversicherung entscheiden, beachten Sie bitte genauestens folgende Punkte:
Leitfaden zur Berufsunfähigkeit lesen
Auswahlkriterien bedenken und überprüfen
Erst hiermit schaffen Sie sich ein Grundwissen um zu ermöglichen sich an einen Berater zu wenden. Dieser wird mit Ihnen gemeinsam ein geeignetes Produkt finden.
Das Urteil finden Sie auf den Seiten des BGH oder im Downloadbereich.
Tags: Berufsunfähigkeit, BGH, IV ZR 8/08, Lebensstellung, Urteil, Verweisung
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24.
März '10
Eigentlich dachte ich so ein grundsätzliches “Problem” wäre klar und stünde gar nicht zur Debatte. Da es aber nun zweimal in unterschiedlichen Foren angesprochen wurde, greife ich es gern auf und befasse mich hier mit den unterschiedlichen Vertragskonstellationen in der Privaten Krankenversicherung.
Die Frage lautete:
Wie kann A (der PKV versicherte Patient) sicherstellen, dass ein Arzt nur Untersuchungen und Maßnahmen durchführt, die auch von der privaten Krankenversicherung bezahlt werden?
Bevor wir zur PKV kommen, jedoch erst noch ein Blick in die gesetzliche Krankenkasse (GKV). Dort gilt das so genannte Sachleistungsprinzip. Bedeutet also folgendes:
Der Versicherte hat einen Anspruch auf eine Leistung, die ärztliche Versorgung (und weitere Leistungen, aber wir bleiben hier einmal bei dem Arzt). Dazu besteht ein Vertragsverhältnis zwischen der gesetzlichen Krankenkasse und dem Patienten. Dieser zahlt dort Beiträge und der Patient kann sich dafür (bei den Kassenärzten) behandeln lassen.
Dazwischen steht noch die Kassenärztliche Vereinigung die das Geld was die Kassen bekommen nach einem recht komplizierten System verteilt, nur der Vollständigkeit halber erwähnt, denn an dem Modell ändert sich nichts.
Vorteil: Der Patient bekommt keine Rechnung und muss sich um keine Abrechnung kümmern.
Nachteil: Die Leistungen sind festgelegt und eine “individuelle Absprache” mit dem Arzt ist somit nicht möglich. Auch kann der Patient nicht sehen was der Arzt an Geld bekommt und wofür dieses genau.
Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung gilt in der Privaten Krankenversicherung (PKV) nicht das Sachleistungsprinzip.
Dort sieht die Vertragskonstellation nämlich etwas anders aus. Grundsätzlich ist der privat Versicherte Patient Selbstzahler. Das bedeutet er kann mit dem Arzt vereinbaren was er möchte, muss eben für diese Kosten auch allein aufkommen. Das Ganze hat auch Grenzen, wie der BGH kürzlich in seinem Urteil III ZR 188/09 vom 14. 01. 2010 deutlich machte. (Dazu in den kommenden Tagen mehr)
In der PKV sieht es demnach so aus:
Der Arzt schließ mit dem Patienten einen Behandlungsvertrag und vereinbart mit diesem auch die entsprechenden Leistungen. Der Patient ist diesem zur Zahlung verpflichtet, zunächst ungeachtet der PKV. Was und ob diese Leistungen dort versichert sind ist “seine Sache”. Also entweder er bekommt dann eine Erstattung oder er zahlt diese (bewusst oder unbewusst) selbst. Das steht diesem frei.
Zurückzukommen auf die eingangs gestellte Frage bedeutet dieses:
Gar nicht. Der Arzt ist nicht dafür verantwortlich was der Patient versichert hat oder ob er die durchgeführten Leistungen dann auch von seiner Privaten Krankenversicherung (PKV) erstattet bekommen wird. Das kann der Arzt auch nicht beurteilen, da dieser weder den Versicherungsumfang kennt noch diesen beurteilen kann. Der Patient sollte daher zwingend auf die Auswahlkriterien seines PKV Tarifs achten und vor Eintreten des Leistungsfalls Gedanken machen was versichert ist und welche Leistungen vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind.
Weiterführende Informationen finden Sie in meinem Leitfaden zur Privaten Krankenversicherung. Aus diesem stammen auch oben genannte Grafiken. Der Leitfaden steht im Downloadbereich kostenfrei zur Verfügung.
Tags: BGH, GKV, III 188/09, PKV, Sachleistungsprinzip, Vertragsverhältnis
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