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13.
Januar '16

Beschwerdestatistik in der PKV – so sinnlos wie nichts oder: Warum solche Statistiken mehr verwirren als nutzen


Vor einigen Tagen schrieb ich es bereits im Beitrag zu den –> Prozessquoten in der BU, heute soll es daher um die Beschwerdestatistik der BaFin, Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) gehen. Auch diese Kennzahl wird oft zu Werbezwecken „missbraucht“, Gesellschaften die hier vermeintlich gut abschneiden, werben gern mit einer „freundlichen Leistungspolitik“, andere hingegen spielen die Bedeutung der Statistik eher herunter und die Wahrheit liegt wohl irgendwo in der Mitte.

Wie kommt es zu der Statistik? Wer beschwert sich wo?

Zunächst einmal: Die Statistik wird bei der BaFin geführt, wozu diese durch das Oberverwaltungsgericht Berlin im Jahre 1995 bereits verpflichtet wurde.

„Die Beschwerdestatistik gibt an, wie viele Beschwerden die BaFin im Jahr 2014 für den Geschäftsbereich der Versicherungsaufsicht abschließend bearbeitet hat.“ (Zitat BaFin Geschäftsbericht, Seite 262)

Diese Werte werden jährlich, aufgeschlüsselt nach den einzelnen Sparten, veröffentlicht und können so auch über die letzten Jahre nachgelesen werden. Gemeldet werden die Bestandszahlen (so also auch die Anzahl der versicherten Personen) durch die Unternehmen, die Beschwerden zählt das BaFin selbst.

Warum Beschwerden?

Nun, Versicherte beschweren sich immer dann, wenn es nicht so läuft wie gedacht. Das kann am Unternehmen und einer unberechtigten Verweigerung der Leistung liegen, aber auch daran das eine Leistung nicht versichert ist. Ob Daher lässt sich anhand dieser Zahlen nicht beurteilen, ob eine Beschwerde berechtigt ist oder das Unternehmen (im Interesse der anderen Versicherten) zu recht handelte. Eine Unterteilung nach berechtigten Beschwerden und unbegründeten Ansprüchen nimmt die Statistik nicht vor. Das BaFin schreibt dazu selbst:

„Darüber, ob die bearbeiteten Beschwerden begründet sind, und damit auch über die Qualität des Versicherungsgeschäfts, trifft die Statistik keine Aussage“ (Zitat: BaFin Geschäftsbericht, Seite 262)

Normalerweise sollten Sie als Versicherter VOR Abschluss des Vertrages genau verstehen, was in Ihrem Tarif versichert ist. Viel wichtiger noch als das, verstehen was versichert ist ist es aber, zu erkennen wo die Lücken des eigenen Versicherungsschutzes liegen. Es wird nie einen Tarif in der Privaten Krankenversicherung geben, der 100%ig alle Leistungen abdeckt die Sie brauchen und wünschen und alle anderen komplett ausschließt.

Leider leiden viele Berater an einer Art Krankheit, einer Krankheit die sich in Übertreibungen ausdrückt. So wird schnell und gern gelobt und gepriesen was der Tarif doch alles kann und macht, wie toll er ist und wo die besonderen Vorzüge liegen. Verschwiegen vergessen wird aber gern der Teil, der die Lücken im Versicherungsschutz aufzeigt und somit wird- um in der Sprache der Autos zu sprechen- schnell ein eigentlicher Mittelklassewagen als Luxus verkauft.

Hier beginnt das Problem und liegt der Kern vieler Beschwerden. Wenn Sie glauben einen Luxuswagen zu kaufen und dieses auch mehrfach so erklärt bekommen, dann aber beim Einreichen von Rechnungen merken das es anders ist und Sie nur (bestenfalls) den Mittelklassewagen oder gar einen Kleinwagen erworben haben, dann ist der Versicherer böse und damit Anlass zur Beschwerde. Doch ist das berechtigt? Ist es berechtigt sich über etwas zu beschweren was man kennen müsste? Wer hat hier einen Fehler gemacht? Der Versicherer? Eindeutig nein! Der Kunde? Vielleicht! Der Berater? Ja, wenn er die Nachteile des Schutzes nicht erklärt hat und Ihnen somit die Möglichkeit fehlte sich damit zu beschäftigen.

Bei der privaten Krankenversicherung ergeben sich noch zwei andere Gründe. Übermaßbehandlung und medizinische Notwendigkeit sind die Stichworte und oft Anlass zur Beschwerde. Entweder der Arzt behandelt zu viel, zu lange oder falsch (also medizinisch nicht begründet und im Übermaß), oder eine Behandlung wird als medizinisch nicht notwenig abgelehnt.

Beides kann richtig sein, dann ist die Beschwerde berechtigt und der Versicherer notfalls im Klageverfahren dazu zu verdonnern eine vertraglich geschuldete Leistung zu erbringen. Beides kann aber auch falsch sein, denn Ärzte sind oftmals sehr kreativ was die Rechnungsgestaltung angeht, Zahnärzte hier besonders. Aber… ein Patient glaubt gern und eher den blumigen Worten des geliebten Arztes, der eine Methode oder Behandlung erklärt und verschreibt, als dem bösen Versicherer der ja „nur Geld sparen will“. IHR Geld übrigens, denn der Gewinn oder das Geld was nicht ausgegeben wird, kommt den Versicherten und damit der Beitragsstabilität zu Gute.

Fazit?

Die Beschwerden in der privaten Krankenversicherung sind sicher teilweise berechtigt, ebenso sind diese teilweise unberechtigt. Ein Unternehmen mit hohen Beschwerdequoten kann entweder wirklich „auf Streit aus sein“, oder sich im Sinne der eigenen Versicherten und der Beitragsstabilität einfach nur bemühen, die Kosten im vertraglichen Rahmen zu halten und damit etwas für alle zu tun.

Wie auch bei der Prozessquote der Berufsunfähigkeitsversicherung hat auch die Beschwerdestatistik immer zwei Seiten und ist allein kein Indikator für eine gute oder gar schlechte Gesellschaft. Sie kaufen ein Bedingungswerk, dieses beschreibt genau welche Art und welchen Umfang von Leistungen Sie erwerben und was Ihnen der Versicherer langfristig zusichert. Nur das ist Grundlage des Vertrages, nur das ist einklagbar. Eine App, ein toller (heutiger) Service oder gar Kulanz (also eine Veruntreuung von Versichertengeldern) ist sicher nicht geeignet um den passenden Versicherer auszuwählen oder hierauf eine Entscheidung zu begründen. 

Hier dennoch die Zahlen aus dem Geschäftsbericht der BaFin, welche Sie auch als pdf Datei im Downloadbereich kostenfrei laden können.

BaFin Statistik Beschwerden PKV 2014

18.
März '13

BaFin veröffentlicht Beschwerdestatistik 2012 – Vergleich zum Vorjahr in Zahlen


Auch in diesem Jahr hat die Bundestanstalt für die Finanzdienstleistungsaufsicht die aktuelle Beschwerdestatistik veröffentlicht und setzt so ihre Information wie in den letzten Jahren fort.

Was wird angegeben?

In der Statistik werden die Beschwerden über Versicherer aufgeführt und in einem Verhältnis zur Anzahl der dort versicherten Personen (zum Stichtag 31. 12. 2011) aufgeführt. Denn nur im Verhältnis macht die Betrachtung Sinn, denn eine Beschwerde auf 4,7 Millionen Versicherte ist etwas anderes, als eine auf 150.000 Versicherte.

Wer ist in der Statistik zu finden?

In der Statistik tauchen auch Unternehmen auf, die nicht im Geschäft der Vollversicherung tätig sind, dennoch aber als Krankenversicherer Risiken versichern. So ist die Hanse Merkur Speziale Krankenversicherung nicht zu verwechseln mit der Hanse Merkur Kranken, denn erstgenannte ist in der Absicherung von Reiseversicherungen tätig.

Niedrigste und höchste Werte

Die geringste Beschwerdequote (0,083444 auf 100.000 Versicherte) hat die Süddeutsche Krankenversicherung, gefolgt von der Alten Oldenburger Krankenversicherung (0,10019), was bei der SDK 5 und der AOL 1 Beschwerde(n) in absoluten Zahlen im Jahr 2012 entspricht. Mit 7 Beschwerden im Jahr 2012 folgt dann die RuV Krankenversicherung, bei einem Versichertenbestand von 552.842 Versicherten ergibt das eine Quote von 0,126618. Im Jahr zuvor waren neben der RuV und der Concordia auch die Alte Oldenburger im „Spitzenfeld“.  (Link Grafik 2011)

Auf der Seite der höchsten Beschwerden finden sich die Central Krankenversicherung mit einer absoluten Zahl von 343 Beschwerden bei 1.851.29 Versicherten (Quote 1,85276) und die Gothaer Krankenversicherung (absolut 100, Versicherte 539.300, Quote 1,75654). Den dritten und vierten Platz auf der Seite mit den höchsten Beschwerden nehmen der Münchener Verein (36 Beschwerden bei 251,627 Versicherten, 1,43068) und die Mannheimer Krankenversicherung mit 11 Beschwerden bei nur 77.759 Versicherten (1,4146).

Wie haben sich die Zahlen verändert?

Im Jahr zuvor führten die Gothaer, der Münchener Verein und die Mannheimer die Liste mit den meisten Beschwerden an. (Link zur Übersicht 2011) Eine genaue Übersicht über die Veränderungen in der Anzahl der Beschwerden, Änderungen in absoluten und prozentualen Werten und auch Veränderungen in der Anzahl der Versicherten finden Sie in der Übersicht.

Beschwerden KV 2011 und 2012 im Vergleich

Was sagen diese Zahlen aus?

Zuerst einmal sind diese recht nichtssagend, denn aus der Anzahl der Beschwerden lässt sich nicht auf die Qualität eines Unternehmens schießen. Gründe von Beschwerden können in der Leistungs- oder Vertragsabwicklung liegen und so die Bezahlung von Rechnungen, Streitigkeiten über die medizinische Notwendigkeit oder aber auch über einen Tarifwechsel sein.

Von einem Versicherer kann und sollte der Versicherte auch erwarten können, das dieser sorgsam mit dem Geld der Versicherten umgeht. Das führt dann aber eben auch zu Ablehnungen von nicht (in dem Tarif) versicherten Leistungen, welches wiederum zu Beschwerden führen kann. Somit ist die Beschwerdezahl nichts, was über die Qualität eines einzelnen Unternehmens Auskunft geben kann.

Auch sagt die Statistik nichts darüber aus, wie die Beschwerden ausgegangen sind. So kann es durchaus sein, das der Versicherte bei Abschluss den Vertrag anders verstanden hat oder ihm durch den Berater Leistungen suggeriert hat oder der Kunde erwartet, welche gar nicht versichert sind. All diese Faktoren werden hier nicht erfasst.

Warum dann überhaupt diese Zahlen?

Weil das BaFin diese nun einmal erfasst, in einem Bericht veröffentlicht und Kunden und Interessenten der PKV diese immer wieder in der Beratung ansprechen, so habe ich mich entschlossen diese hier zu veröffentlichen. Eine Auswahl eines Unternehmens, eines Tarifs oder gar eines Wechsels aufgrund solcher Zahlen ist in keinem Fall zu empfehlen!

Da in der BaFin Statistik nur die Zahlen der Versicherten und die Anzahl der Beschwerden angegeben sind und diese nach Gesellschaftsnahmen sortiert sind, hier eine modifizierte Tabelle mit den jeweiligen Werten des Vorjahres und den absoluten/ prozentualen Veränderungen. ACHTUNG: Beschwerden werden nicht prozentual gemessen, maßgebend sind- wie bei Beitragsanpassungen in der PKV auch, absolute Werte. Auch unterscheiden die Zahlen der versicherten Personen nicht nach Voll- und Zusatzversicherten.

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15.
Mai '12

Beschwerdestatistik der BaFin für die Private Krankenversicherung


Alle Jahre wieder erscheinen die Zahlen zur den eingereichten Beschwerden über die Unternehmen der privaten Krankenversicherung. Herausgeber ist die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, kurz BaFin. Nun liegen die Zahlen für das Jahr 2011 vor und daher veröffentliche ich Ihnen diese hier gern in Form von Grafiken.

Bevor wir uns aber mit den eigentlichen zahlen auseinandersetzen schauen wir uns zunächst den Hintergrund von Beschwerden und somit die Aussagekraft solcher Zahlen an.

Welche Möglichkeiten zur Beschwerde hat der Versicherte?

Zuerst sollte immer das Unternehmen selbst kontaktiert werden. Sind Sie mit einer Leistungsablehnung oder einer Erstattung nicht einverstanden, so können Sie über den Berater oder auch direkt an das Unternehmen eine Beschwerde senden und um Änderung/ Zusage/ Klarstellung bitten. Eine solche Beschwerde sollte jedoch immer möglichst ausführlich sein, alle Fakten und Unterlagen beinhalten und den genauen Grund der Beschwerde darlegen. Nur mit vollständigen Informationen kann der zuständige Leistungssachbearbeiter eine weitergehende Entscheidung treffen.

Wer ist schuld an Beschwerden?

Die Frage ist bewusst etwas provokant, denn in manchen Fällen können die Unternehmen gar nichts für eine Beschwerde. Das passiert insbesondere dann, wenn bei dem Anschluß/ dem Verkaufsgespräch dem Interessenten nicht alle Fakten erklärt wurden oder- was viel schlimmer ist- falsche Informationen über den Leistungsumfang gegeben werden. Sop passiert es leider viel zu oft, dass der doch so „billige“ PKV Tarif als Luxusschutz verkauft wird, der er aber niemals ist. Gerade solche Fälle führen dann, beim Einreichen der ersten Rechnungen, zu bösen Überraschungen.

Leider kann der Versicherer hier gar nichts für, sondern der Berater/ Verkäufer hat hier einfach „Mist gebaut“. Dennoch tauchen auch solche „Beschwerden“ in Statistiken auf.

Andererseits sind auch Versicherer nicht ganz unschuldig an Beschwerden, denn oft sind Ablehnungen von Leistungen unberechtigt oder werden einfach nicht genau erklärt. Warum erfolgt die Ablehnung genau? Ist die Leistung nicht versichert, stimmt die Rechnung nicht, ist es nicht medizinisch notwenig?

Bei einigen Unternehmen besteht zudem ein Zusammenhang zwischen Vertriebsweg und Beschwerden. So soll es Unternehmen geben, die viel Geschäft über Strukturvertriebe bekommen, damit oftmals eine etwas dürftige Beratung verbunden war. Am Ende führt auch das zu Beschwerden, denn wer erzählt bekam er hätte jetzt (verglichen mit dem Auto) eine Luxuskarosse in der PKV, in Wirklichkeit aber nur einen Kleinwagen, der wird kaum zufrieden sein können. (zum Vergrößern einfach auf die Bilder klicken) (mehr …)

22.
Juli '09

Gesundheitsfragen richtig ausfüllen – Anzeigepflichtverletzung ist kein Spaß


Guten Tag liebe Leser,

heute Vormittag passierte in einer laufenden Beratung ein Fall, den ich hier darstellen möchte um solche Fälle für die Zukunft zu vermeiden.

Ein von mir bereits in der Privaten Krankenversicherung beratener Kunde wollte nun seinen Antrag stellen und bekam die Antragsunterlagen zugeschickt. Dieser füllte alle entsprechenden Gesundheitsfragen aus und sandte mir diese zu. Da mir hier Zweifel kamen schlug ich vor diese nochmals zu besprechen.

Eine Frage lautet unter anderem::

Findet zurzeit eine Behandlung statt, oder bestehen Gesundheitsstörungen, Beschwerden (…)?

Dazu anschließend ergab sich die Frage:

Haben in den letzen 3 Jahren Behandlungen oder Untersuchungen stattgefunden?

Beide Fragen wurden durch den Antragsteller verneint. Auf meine Frage ob dann nicht vielleicht doch in den letzten Jahren mal etwas gewesen sei meinte dieser: „Naja, ich war hier und da mal beim Heilpraktiker und ab und zu zwickt es mal im Rücken.“

Auf meine Frage warum er denn die Frage mit nein beantwortet hat sagte er, „ich dachte das sei nicht so wichtig, so ein bisschen mal im Rücken hat doch jeder Mal.“

Natürlich, da hat er sogar recht. Aber hier ist die Frage eindeutig gestellt und somit auch wahrheitsgemäß zu beantworten. Da geht es nicht darum wie wichtig oder unwichtig die Erkrankung eingeschätzt wird, sondern eher darum das der Versicherer das erfährt was er fragt.

Also tun Sie sich, dem Berater und dem Versicherer einen Gefallen und entscheiden nicht selbst was wichtig und was unwichtig ist, denn der Versicherer stellt Fragen bewusst. Ggf. wird er Ihnen ergänzende Unterlagen zur Verfügung stellen, Fragebögen zu senden oder eine Arztanfrage halten (wollen), dann sind Sie auf der sicheren Seite.

Sonst besteht die Gefahr, dass dieser zurücktritt oder den Vertrag später anfechten möchte. Geregelt sind diese Möglichkeiten in §19 VVG.

Beispiele wie solche Fragen aussehen können finden Sie in meinem Voranfragebogen, den Sie hier herunter laden können.