Artikel mit ‘Beihilfevorschriften’ getagged

26.
August '10

Angemessenheit von Heilmitteln- oder warum die PKV weniger erstattet als der Physiotherapeut abrechnet


Ich hatte bereits im letzten Jahr über die Abrechnungsmodalitäten bei Heilmitteln, so auch die Abrechnung bei logopädischen Leistungen geschrieben. Generell gilt: Es gibt keine einheitliche, pauschale Lösung. Die Höhe der Erstattungen regelt der jeweilige Versicherer im Rahmen der Tarifbedingungen und ggf. weiterer Anlagen zu diesen.

Dabei unterscheiden sich die Tarife und lassen sich in mehrere Gruppen einteilen:

1.) Der Tarif hat keine Regelung

Dann greift hier „nur“ die Vorgabe der medizinischen Notwenigkeit und einer angemessenen Abrechnung durch den Heilbehandler. Da es aber keine festgelegten Sätze, wie bei den Ärzten in der GOÄ gibt, kann der Physiotherapeut für seine Behandlung einen entsprechenden Satz abrechnen. Dabei wird sich dieser allein deshalb bundesweit unterscheiden, weil der Therapeut für die Krankengymnastik in bester Innenstadtlage andere Sätze berechnen muss wird, als der Kollege in dem ländlichen Einzugsgebiet.

2.) Der Tarif verweist auf eine Anlage, ein so genanntes Heilmittelverzeichnis

Dabei hat der Versicherer eine Übersicht erstellt, welche die Höhe der Anwendungspreise regelt. Diese schreibt genau vor, was für welche Behandlung aus Sicht der Versicherers verlangt werden darf. Diese Tabelle ist Vertragsbestandteil und sollte somit 1.) bei Abschluss genau gelesen und verstanden sein und 2.) am besten mit zum Behandlungstermin genommen werden. Hier ein Beispiel aus einem solchen Verzeichnis:

22,50 EUR – Krankengymnastische Behandlung (auch auf neurophysiologischer Grundlage, Atemtherapie), als Einzelbehandlung einschließlich der erforderlichen Massage

Einzelbehandlung bei Sprech-, Sprach- und Stimmstörungen 36,50 EUR für 30 Minuten oder 60,10 EUR für 60 Minuten

3.) Orientierung an den beihilfefähigen Höchstsätzen

Dabei nutzt der Versicherer kein eigenes, individuelles Kostenverzeichnis. Er bezieht sich auf die Bundesbeihilfeverordnung, also eine Art Vorschrift, welche die Kostenerstattung für Beamte regelt. Diese hat aus eine entsprechende Anlage und regelt hierin die Höchstsätze für eine Erstattung. In oben genanntem Beispiel lauten die Sätze hier wie folgt:

19,50 EUR Krankengymnastische Behandlung2) (auch auf neurophysiologischer Grundlage, Atemtherapie) als Einzelbehandlung

Einzelbehandlung bei Sprech-, Sprach- und Stimmstörungen a) Mindestbehandlungsdauer 30 Minuten – 31,70 EUR und 52,20 EUR bei 60 Minuten Behandlungsdauer

Hier unterscheiden sich die Sätze bei der KG Behandlung „nur“ um 2 Eur, was aber 15% entspricht. Bei der Sprachtherapie (Logopädie) sind es ebenfalls 15%, aber knapp 8 EUR pro Behandlung. Beide Beispiele waren jedoch von einem einzigen Versicherer, aber aus unterschiedlichen Tarifen. Im Tarif 1 handelte es sich um den NK Tarif der Halleschen, im 2. Beispiel um den Primo B. Die Regelungen können Sie in den Tarifbedingungen im Downloadbereich nachlesen.

In den Tarifen können jedoch noch weitere Beschränkungen vorhanden sein.

So gibt es Unternehmen und Tarife, welche die Anzahl der Behandlungen pro Jahr begrenzen. Solche Tarife sollte man, meiner Meinung nach, meiden. Es ist nicht planbar wie lange und wie oft eine solche Behandlung durchgeführt werden muss. Gerade bei schweren Unfällen, Schlaganfällen und dergleichen sind eine Vielzahl von Maßnahmen erforderlich.

Eine andere Form der Einschränkung besteht in einer- vor Abschluss bekannten- prozentualen Regelung. So erstattet unser Beispiel 1 nur 80% der Kosten. Kostet eine Behandlung also hier 28,50 EUR, so erfolg eine Erstattung von 18 EUR (also 80% von dem Höchstsatz 22,50 EUR) und das zweite Beispiel nur 14,62 EUR (hier 75% von dem Höchstsatz von 19,50 EUR).

Bei unserem Beispiel 2 bedeutet dieses schon bei einem Rezept, also 10 Behandlungen, 138,75 EUR eigener Anteil. Dieses sollte bei der Tarifauswahl durchaus berücksichtigt werden. Das bedeutet nicht, dass ein solcher Tarif gut oder schlecht ist, er muss nur auf den Bedarf passen.

Alles das nützt aber nichts, wenn die Behandlungen wie Logopädie oder Ergotherapie nicht in den Versicherungsbedingungen erwähnt sind. Dann ist eine Begrenzung auf was auch immer, nutzlos, denn es gibt 0 Euro Erstattung.

Grundlage/ Idee für diesen Artikel war eine, an mich gerichtete, Frage auf dem Hilfeportal wer-weiss-was.de.

28.
September '09

Angemessene Beträge bei Heilmitteln – was Sie wissen sollten


Immer wieder passiert es und auch noch ohne das der Versicherte davon wusste. Der Versicherte schaut in seine Versicherungsbedingungen und da finden wir folgende Fomulierung:

Als Heilmittel gelten die zur Beseitigung und Linderung von Krankheiten oder Unfallfolgen dienenden Anwendungen und Behandlungen wie Inhalationen, Krankengymnastik und Übungsbehandlungen, Massagen, Hydrotherapie und Packungen, Wärmebehandlung, Elektrotherapie sowie Lichttherapie.

Ergänzend dazu ist angeführt:

Die Erstattung erfolgt zu 100%.

manchmal noch erweitert um den Nachsatz

… in angemessenen Sätzen.

Als konkretes Beispiel aus der letzten Woche nehmen wir eine Rechnung eines Physiotherapeuten, welcher folgende Kosten in Rechnung stellte.

Da ging der Kunde von einer 100% Erstattung aus, musste sich aber einen Besseren belehren lassen, denn diese Kosten seien nicht angemessen. Empfinden Sie Kosten für eine Krankengymnastik bei Rückenbeschwerden in Höhe von 26,80 EUR für eine Behandlung angemessen?

Das wird sich sehr schwerlich beurteilen lassen und auch davon abhängig sein wo Sie wohnen. Hier, im idyllischen Norden ist das unter Umständen noch zu bekommen, in der Frankfurter City wahrscheinlich nicht. Der Versicherer sag das (auch bei dem Kunden) anders und schrieb:

Und nun? Woher sollte der Kunde wissen welche Sätze angemessen sind? Darauf rief er bei seinem Versicherer, der HUK Coburg Krankenversicherung, an und fragte nach. Er bekam die Aussage man nutze hierzu die „Beihilfesätze„. Komisch dachte der Kunde und fragte nach. „Ich bin doch gar nicht beihilfeberechtigt und auch kein Beamter oder Angestellter im Öffentlichen Dienst. Können Sie mir bitte eine Liste senden?“ Antwort: Nein, die finden Sie im Internet. „Und auf welcher Grundlage machen Sie das?“ wollte der Kunde weiter wissen. Antwort: „Wir machen das immer so.“

(Anmerkung: Ich habe dazu den Versicherer angeschrieben und um Antwort gebeten. Diese stelle ich dann gern hier ein.)

Da verlässt sich ein Kunde auf eine Aussage in den Bedingungen (wobei bei der HUK keinerlei Formulierung zu „angemessen“ oder „100%“ drin steht, sondern nur der oben zuerst zitierte Text. Noch schlimmer, denn hier haben andere Versicherer eine ergänzende Formulierung angefügt und schreiben:

Die Erstattung erfolgt maximal zu beihifefähigen Höchstsätzen.

Diese finden Sie in den Beihilfevorschriften des Bundes (Direktlink) oder der Länder. Wenn Sie Beamter sind, dann kennen Sie diese womöglich. Doch wer als „normaler“ Versicherter mit einem privatrechtlichen Vertrag macht sich Gedanken über Beihilfesätze??? Und was ist, wenn der Gesetzgeber die Beihilfesätze ändert?

Schauen Sie mal in Ihren eigenen PKV Vertrag- was finden Sie dort bei Hilfsmitteln? Fragen Sie sonst telefonisch nach und bestehen auf einer schriftlichen Aussage. Sollte es ein eigenes Verzeichnis in dem Unternehmen geben, so lassen Sie sich dieses übersenden und vergleichen dieses mal mit den Beihilfesätzen. (Ab Seite 45)

Beachten Sie bitte auch noch:

Sind die Sätze an die Inflation angepasst? Wann werden diese überprüft?

In unserem Fall der KG Behandlung finden wir die Lösung auf Seite 45 der Beihilfevorschriften des Bundes. Maximalbetrag laut Beihilfe 19,50 EUR. Somit hätte unser Kunde hier nur 195 EUR statt den bezahlten 265,80 EUR bekommen. Das entspricht einer zusätzlichen Eigenbeteiligung von 70,80 EUR oder anders gesagt 26% des Rechnungsbetrages. Ob das bei Vertragsabschluss so gewollt war?

Nun ist dieser Betrag überschaubar und schnell bezahlt. Bedenken Sie doch bei Schlaganfällen, Unfällen mit Knochenverletzungen etc. sind oft langfristige Behandlungen nötig. 100 Behandlungen sind da keine Seltenheit und somit drohen hohe Eigenbeteiligungen.

Daher wählen Sie Ihre Krankenversicherung bewusst aus und beachten die Auswahlkriterien. (Link zu Kriterien und Fragebogen)