Artikel mit ‘Augenlaser’ getagged

17.
Februar '15

Und es geht doch, die Gothaer mit kundenfreundlichere Lösung für eine Laserbehandlung der Augen


Es ist schon manchmal nicht ganz einfach und für den Endkunden oftmals einfach auch nicht nachvollziehbar. Gerade bei der Erstattung von Laserbehandlungen der Augen kommt es in der privaten Krankenversicherung immer wieder zu Problemen. Während die gesetzliche Krankenkasse eine solche Behandlung niemals (bis auf extrem seltene Ausnahmen und Einzelfälle) Zeit, sieht das in der privaten Krankenversicherung etwas anders aus.

In den neueren Tarifen, den so genannten Unisex Tarifen, ist einer Erstattung der Kosten für eine Augenoperation mittels Laser durchaus oftmals enthalten. Die Versicherer haben hierzu in ihren Versicherungsbedingungen entsprechende Höchstsätze festgelegt. Eine etwas detailliertere Übersicht, wann und welche Unternehmen die Kosten in die Bedingungen geschrieben haben, sie in meinem vorhergehenden Beitrag zur Laseroperation. Daher kann es durchaus dazu führen, dass ein Tarif welcher keine Nennung der Lasik hat, mehr leisten muss als ein Tarif der ist in seinen Versicherungsbedingungen genannt (also begrenzt) hat.

Laser

Vor einiger Zeit sprach mich einer meiner Kunden an, welcher seit Jahren in der privaten Krankenversicherung versichert ist. Die Gothaer Krankenversicherung wurde durch den Kunden vor der Operation von der geplanten Maßnahme in Kenntnis gesetzt und um eine Kostenübernahme gebeten. Generell entsteht der Anspruch auf Erstattung der Kosten in der privaten Krankenversicherung jedoch immer dann, wenn die Behandlungsmaßnahmen abgeschlossen ist. Fragt ein Versicherte also vorher eine entsprechende Kostenübernahme an, und lehnt der Versicherer ab, so ist dieses keinesfalls eine endgültige Ablehnung und sämtliche Möglichkeiten der Geltendmachung bleiben bestehen. Dennoch kann es in einigen Fällen nachteilig sein, wenn eine Behandlung durchgeführt wird von vornherein klar war, dass der Versicherer diese nicht bezahlen möchte. Zu liegt mir ein Urteil eines anderen Verfahrens vor, indem das Gericht davon ausgehen, dass der Kunde entgegen der klaren Ablehnung diese (in dem Fall kosmetische) Operation durchführen ließ und daher der Versicherer hier nicht leistungspflichtig ist.

In unserem Fall jedoch fragte der Versicherte entsprechend bei der Gothaer an und erhielt folgende Auskunft:

Zur Prüfung der Voraussetzungen für eine Kostenübernahme oder Kostenbeteiligung benötigen wir einen ausführlichen augenärztlichen Befundbericht Ihres Augenarztes über die aktuelle Situation sowie eine nachvollziehbare Begründung, aus welchem Grund Sie und Ihr Augenarzt die Lasik Operation für medizinisch notwendig erachten. Aus der Begründung sollte hervorgehen, aus welchem Grund weder eine Brille noch Kontaktlinsen getragen werden können.

Bezüglich Ihrer Anmerkung zu den gerichtlichen Entscheidungen, die den Eingriff positiv bewertet haben, können wir nur erwidern, dass es mindestens ebenso viele Urteile gibt, die anderslautende Entscheidungen getroffen haben. Bei allen gerichtlichen Entscheidungen sind ausschließlich die tatsächlich vorliegenden medizinischen Voraussetzungen im Einzelnen zu prüfen. In der Regel wird dies durch ein Sachverständigengutachten, welches vom Gericht eingeholt wird, geprüft und dann eine Entscheidung getroffen.

Der Gang über die Gerichte ist jedoch nicht der Weg, den wir bevorzugen. In grenzwertigen Fällen, versuchen wir häufig eine einvernehmliche Lösung zu finden. Dazu benötigen wir zusätzlich zu den Nachweisen der medizinischen Notwendigkeit einen Kostenvoranschlag gemäß der Gebührenordnung für Ärzte. Der Gang über die Gerichte ist jedoch nicht der Weg, den wir bevorzugen. In grenzwertigen Fällen, versuchen wir häufig eine einvernehmliche Lösung zu finden. Dazu benötigen wir zusätzlich zu den Nachweisen der medizinischen Notwendigkeit einen Kostenvoranschlag gemäß der Gebührenordnung für Ärzte.

Mit dieser Information und auch in weiterführenden Telefonaten wurde klar, dass der Versicherer (mehr …)

08.
September '14

Lasik: Warum die „Nichtnennung“ in den Tarifen besser ist, als eine Nennung bestimmter Beträge


So lange ich die Einführung der Unisextarife noch gar nicht her und ich kann mich an einen (norddeutschen) Versicherer erinnern, der schrieb dann noch vollmundig: „In unseren verbesserten Tarifen der Unisexwelt sind nun auch Leistungen für z.Bsp. Lasik-Operationen enthalten, ein klarer Fortschritt für unsere Kunden.“ Doch ist dem so?

Wie war es bisher in den alten Bisextarifen?

Früher, als es noch eine Kalkulation abhängig vom Geschlecht des Versicherungsnehmers gab, da gab in vielen Tarifen keine Nennung von „brechkraftverändernden Operationen“, landläufig auch unter dem Begriff Laser-OP der Augen bekannt. Bei dieser (teuren) Operationsmethode werden mittels Laserkorrektur die Sehschärfen korrigiert und daher eine Brille und/ oder Kontaktlinsen überflüssig.

Wie lange ein solcher Operationserfolg anhält und ob im Alter dennoch Altersfehlsichtigkeit oder andere Augenerkrankungen auftreten, welche eine Brille erforderlich machen, das ist nicht vorhersehbar und kann auch nicht ausgeschlossen werden.

Viele der alten Tarife wurden zu Zeiten geschrieben, da war an eine Operation der Augen mit einem Laser nicht zu denken. In der Vorsehung gab es vielleicht schon erste Ansätze, aber es war undenkbar dieses in der Praxis an Patienten durchzuführen und somit gab es auch keine Veranlassung diesen Bestandteil in die Versicherungsbedingungen aufzunehmen.

Muss der Versicherer dennoch leisten? Wie wurde erstattet?

Klassisches Argument der Versicherer bezieht sich immer auf die medizinische Notwendigkeit, denn diese ist recht einfach als Grund anzuführen, wenn man denn nicht leisten will. So schrieb einer dieser norddeutschen Unternehmen seinem Kunden:

Lasik_HM_ASZG

Offen gesagt geht mir diese vermeintliche Argumentation „wir müssen doch gar nicht zahlen“ auf den Keks und es gibt da immer und immer wieder Unternehmen, welche regelmäßig negativ auffallen. Warum negativ? Nun, weil man anscheinend die Frage der medizinischen Notwendigkeit nicht verstanden hat oder besser nicht verstehen will und zu dumm faul ist, sich mit den eigenen Versicherungsbedingungen auseinander zu setzen.

Versichert ist die medizinisch notwenige Heilbehandlung

Schön ist ja zumindest einmal, das der Sachbearbeiter in der Lage war, diesen Teil richtig aus den Bedingungen abzulesen. Versichert ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung, welche geeignet ist ein Leiden zu lindern oder eine Erkrankung zu heilen. Gleich im nächsten Satz widerspricht sich der Versicherer dann aber selbst, denn er schreibt „zum Ausgleich der Sehschwäche für Brillen und Kontaktlinsen“.

Also, jetzt mal ganz langsam und ganz von vorn. Versichert ist die HeilBEHANDLUNG. Wenn Sie sich eine Brille auf die Nase setzten oder Kontaktlinsen tragen, dann können Sie (solange die drauf bzw. drin ist/ sind) besser sehen, soweit hat das jeder verstanden?

Was genau ist hierbei die BEHANDLUNG? Also die um das Leiden zu lindern oder zu beheben? Komisch das dieses hier bewusst unter den Tisch gekehrt wird und der Kunde für dumm verkauft wird. Die medizinisch notwenige Heilbehandlung ist- so auch die Meinung einer ehemaligen BGH Richterin- die Laser-OP und eben nicht das tragen einer Brille.

Weitere Informationen zum Thema:

Lasik und die Medizinische Notwendigkeit

Central zahlt nun doch die Lasik OP

Hanse Merkur- nun droht man auch noch mit „vertraulichen Informationen“

und mehr Artikel zum Thema Lasik

Das versteht selbst ein Laie, aber dennoch versucht die H. den Versicherungsnehmer hier mal wieder für dumm zu verkaufen.

Zweiter Widerspruch

Versichert ist immer nur die medizinisch notwenige Heilbehandlung. Würde man der (unsinnigen) Argumentation folgen, so bedeutet dieses eine Erstattung von medizinisch nicht notwenigen Leistungen in den neuen Tarifen, was wiederum ein Verstoß gegen die Bedingungen darstellen würde. Oder ist eine identische Behandlung bei Kunden der Alttarife nicht, bei den Kunden der neuen Tarife aber nun plötzlich medizinisch notwenig? Doch da es sich um einen laufenden Fall handelt, möchte ich hier zumindest den Ausgang abwarten.

Schlechterstellung in neuen Tarifen?

Dennoch ist bei einigen Unternehmen eine Veränderung zu sehen. Die Einführung der Unisestarife hat man auch dazu genutzt, neben vielen Verbesserungen einige Schlechterstellungen durch die Hintertür einzuführen. Auch wenn es auf den ersten Blick ja gut klingt, wenn nun auch solche Leistungen für Lasik etc. versichert sind, sind diese doch oft mit einer Betragsgrenze verbunden. Weiterhin haben einige Versicherer hier Wartezeiten eingeführt und erstatten erst „X Jahre nach Beginn oder nur alle X Jahre“. Auch einmalige Erstattungen während der Vertragslaufzeit sind am Markt vorhanden, was ich zudem für bedenklich halte.

Den „Vogel“ schließt jedoch die Hanse Merkur ab, denn diese hat in dem neuen „Top Tarif“ des eigenen Hauses, dem Tarif AZP, die wohl unsinnigste Lösung am Markt gefunden. Zukünftig werden Kunden in diesen Tarifen (im Vorgängertarif ASZG müsste man wohl wegen fehlender Regelung unbegrenzt erstatten) gigantische 260 EUR pro Auge erstattet und das sogar noch als Verbesserung verkauft- frech, finde ich. Positiv heben sich in den Unisextarifen die Axa und die Debeka ab, welche 100% der entstehenden Kosten erstatten, ganz ohne Begrenzung oder Wartezeiten. Auch 2.000 EUR bei der Barmenia (nach 2 Jahren Versicherungszeit) sind eine durchaus ordentliche Reglung.

Etwas eng könnten Erstattungen von 1.000 EUR EINMALIG (während der Laufzeit des Vertrages) bei ARAG und Union werden, ebenso die Regelung der Württembergischen, welche nur dann die 1.500 EUR pro Auge überweist, wenn keine Brille möglich ist.

Was zahlt die GKV?

Gesetzlich Versicherte Kunden haben in der Regel keinen Anspruch auf Kostenerstattung für solche Operationen. Diese Leistung ist nicht Bestandteil einer gesetzlichen Krankenkasse und daher darf diese gar nicht erstattet werden.  Einige private Versicherer bieten hierzu Zusatztarife an und erstatten dann anteilig eine solche OP. (Beispiel: Nürnberger Krankenversicherung mit neuen Zusatztarifen für Sehen, Hören und Vorsorge – fast ohne Gesundheitsfragen

10.
März '14

Kostenerstattung bei einer Lasik Operation – plötzlich lenkt die Central dann doch ein, mal wieder


Es ist ein recht leidiges Thema in der privaten Krankenversicherung, zumindest bei einigen Unternehmen. Während in den neueren Tarifen (der UnisexWelt) die Kostenübernahme für solche Operationen oftmals schon enthalten ist, ist das in den alten Tarifen leider nicht so. Der Grund ist hier jedoch auch recht einfach zu erklären, bei der Einführung der Tarife war das Thema Lasik schlichtweg nicht vorhanden, daher konnte die Auffassung in den Bedingungen zumindest nicht als Leistungsbestandteil genannt werden.

Wie bereits in meinem Blogbeitrag „Lasik und die medizinische Notwendigkeit in der Privaten Krankenversicherung (PKV)“ geschrieben, ist die Argumentation welche die Operation als nicht medizinisch notwendig betrachtet weil der Kunde ja eine Brille tragen könnte, anscheinend auch bei den Richtern langsam überholt. Natürlich gibt es bei unterschiedlichen Richtern, Gerichten und Beteiligten immer wieder unterschiedliche Auffassungen, daher kann bei einem positiven Urteil nicht von einem Wandel gesprochen werden, dennoch macht es Sinn eine Kostenerstattung zu prüfen.

Eigenartigerweise versuchen es manche Unternehmen immer und immer wieder und lassen es jedes Mal erneut darauf ankommen, was am Ende tatsächlich Mehrkosten verursacht. In diesem Zusammenhang hier noch einmal der Versicherer aus Köln, welcher neben dem Hamburger Unternehmen immer mal wieder durch solche Praktiken auffällt. um die Sache etwas besser zu verstehen, hier einmal die Chronologie dazu.

Einer unserer Kunden wird im Dezember 2011 mittels einer Lasik Operation an den Augen operiert. Die dir Dioptrienwerte werde bewegen sich zwischen fünf und sechs, als Diagnose gibt der behandelnde Arzt Myopie und Astigmatismus beidseits an. Nach einer entsprechenden Voruntersuchung und Aufklärung wird die Operation am 20.12.2011 durchgeführt, einige Tage später erfolgt noch eine Nachuntersuchung und der Kunde erlebt seit langem ein Weihnachten ohne Brille. Das entsprechende Augenzentrum übersendet im Dezember 2011 die Rechnung an den Kunden, welche einen Gesamtbetrag von 3.598 EUR ausweist.

Central_Lasik_Re

Nachdem der Kunde die Rechnung eingereicht hat, schreibt ihm die Central zunächst einmal, dass die Rechnung nicht erstattungsfähig ist da es sich um eine medizinisch nicht notwendige Behandlung handelt. Aufgrund dieser Aussage (mehr …)

19.
Dezember '13

Lasik Kosten und eine eigenwillige Argumentation der Hanse Merkur und pssst… ist vertraulich :-)


Zu der Übernahme von Kosten einer Lasikbehandlung gibt es eine Reihe von unterschiedlichen Auffassungen und Ansichten. Generell gibt es sicher kein „dafür oder dagegen“ und die Entscheidung über eine Kostenübernahme ist individuell zu prüfen und von vielen Faktoren abhängig.

In der Vergangenheit hatte ich bereits zu Urteilen und auch zu dem Aufsatz der BGH Richterin und den darin enthaltenen Ansichten zur medizinischen Notwendigkeit geschrieben. Eine meiner Kundinnen hat nun eine Lasik OP durchführen lassen und die entsprechenden Rechnungen an Ihre Gesellschaft geschickt. Versichert ist die Kundin bei der Hanse Merkur, dort in dem Tarif KV1. Da der Vertrag bereits seit 1995 besteht, liegen dem Vertrag die alten Bedingungen zu Grunde. Dort existieren keine speziellen Regelungen in den alten Tarifen zur Lasik, anders als in den neuen Unisextarifen. Dort lautet die Regelung:

„Erstattungen für Sehhilfen oder alternativ für eine Sehschärfenkorrektur mittels Lasertechnologie (wie LASIK-Operationen) sind auf 260 EUR innerhalb von jeweils 24 Monaten begrenzt.“

Durch eine so klare Regelung ist die Erstattung (vorbehaltlich der medizinischen Notwendigkeit) klar und auf den Betrag von (lächerlichen) 260 EUR begrenzt. Ungeachtet dessen, das solche Operationen mehr als das zehnfache der hier genannten Erstattungen kosten, sind die Regelungen hier jedoch klar.

Lasik_Schr_Arzt

(Auszug aus Befund des Arztes)

Doch zurück zu unserem Fall in dem alten Tarif KV1. Hier ist eine solche Begrenzung nicht vorhanden und die Gerichte gen mehr und mehr von einer Erstattungsfähigkeit aus. Bis zum BGH hat es jedoch noch kein Verfahren geschafft, da es die Versicherer nicht darauf ankommen ließen und vorher immer eine Einigung anboten oder es zu einem Vergleich kam.

Dieses vorausgeschickt wandte sich unsere Kundin an die Hanse Merkur und bat um Erstattung. Nachdem es einigen Schriftwechsel gab, lehnte die Hanse Merkur die Kosten zunächst wegen fehlender medizinischer Notwendigkeit ab. Die Begründungen sind (für die Kundin und auch mich) nicht so recht nachvollziehbar, jedoch steht es dem Versicherer ja frei, eine Leistung abzulehnen. Nun kommt es auf Gerichte an, welche die Kostenerstattung zu beurteilen haben.

Doch wie kommt es zu der Ablehnung?

Im ersten Schritt wies der Versicherer darauf hin, dass er bei der Kundin einige Kontraindikationen sieht. So hieß es unter anderem:

„Es handelt sich dabei in diesem Fall nach Auffassung unserer Experten nicht um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung. Wir würden eine derartige Operation tariflich erstatten, wenn der Eingriff medizinisch notwendig ist, weil zum Beispiel eine Brillen- und Kontaktlinsenunverträglichkeit vorliegt. Eine Brillenunverträglichkeit wäre zum Beispiel bei einer Anisometropie (unterschiedliche Brechkraft beider Augen) (mehr …)

24.
Januar '13

Weiteres Urteil zur Erstattungsfähigkeit von Kosten einer LASIK Behandlung durch die private Krankenversicherung (LG Frankfurt Oder, 6 a S 198/11 vom 02. 10. 2012)


In der Vergangenheit gab es immer wieder unterschiedliche Urteile und Auffassungen von Richtern, was die Erstattung der Kosten für eine refraktive Operation der Augen (LASIK) betrifft. Während einige Richter nach wie vor der Meinung sind, der Patient könne einfach auch eine Brille tragen, hatte bereits vor mehr als 2 Jahren die Richterin Kessal-Wulf am Bundesgerichtshof in ihrem Aufsatz eine klare Position bezogen.

Demnach ist die Lasik OP durchaus eine medizinisch notwendige Heilbehandlung, da die Brille zwar eine Sehschwäche korrigiert, die Ursache aber nicht beheben kann und somit die Operation die versicherte Leistung ist.

Auch das Landgericht Frankfurt (Oder) korrigierte hier eine Entscheidung der Vorinstanz. Diese hatte zunächst nur Kosten in Höhe von 500 EUR für erstattungsfähig gehalten, hiergegen wendet sich der Versicherungsnehmer mit seiner Berufung.

Während auf meine Intervention schon vor 2 Jahren einige Versicherer eine Leistung nachträglich erbracht hatten, da diese sich nicht auf einen Rechtsstreit einlassen wollten, sind hier die Begründungen des Urteils besonders interessant. Die Richter des Landgerichtes gaben der Berufung vollumfänglich statt und verurteilten den Versicherer zur Erstattung der vollen 4.500 EUR. Zur Begründung führen Sie aus:

1.) Der Kläger unterhielt eine private Krankenversicherung, welche den Ersatz von Aufwendungen für eine Heilbehandlung vorsieht.

2.) Der Kläger war vorliegend krank. Krank im Sinne der Definition ist ein anomaler Körper- oder Geisteszustand, welcher eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt. (vgl. BGH r+s 1987, 80 =VersR 87, 278f.) Dieses war bei Dioptrienwerten von +4,5 und +2,5 zweifelsfrei erfüllt. Es handelt sich auch nicht um eine Altersweitsichtigkeit, was hierbei eine weitere Rolle spielt.

3.) Die LASIK Operation war auch eine solche (versicherte) Heilbehandlung. Darunter ist jegliche Heilbehandlung zu verstehen, die durch die jeweilige Krankheit verursacht wird und die auf eine Heilung, Besserung oder Linderung abzielt. (st. Rechtssprechung BGH r+s 1996, 457=BGHZ 133, 208 etc.) Eine solche Operation soll dazu führen, die Weitsichtigkeit zu beheben oder zu korrgieren, was hier bei der durchgeführten Operation auch passierte. Nach der OP waren die Werte nur noch bei +1,25 und +1,50)

4.) Weiterhin war die Operation auch medizinisch notwendig, die bisher oft verwendete Argumentation der Versicherer, eine Brille täte es ja auch, greift hier nach Auffassung der Richter nicht und damit schließen sich diese der Auffassung im Aufsatz der BGH Richterin an.

„Es ist nicht Zweck einer Krankenversicherung, Leistungen für subjektiv wünschenswerte, objektiv zur Krankheitsbehandlung aber nicht erforderliche Maßnahmen zu erbringen. Daher müssen objektive Kriterien zur Beurteilung herangezogen werden und der Einzelfall beurteilt werden.“
Der Zweck des Versicherungsvertrages wäre nicht erreicht, wenn nicht alle aus ärztlicher Sicht vertretbaren Behandlungsschritte abgedeckt wären. (…) Eine Behandlungsmethode ist auch diesen Gründen dann als medizinisch notwendig einzustufen, wenn ihre Anwendung nach den festgestellten objektiven medizinischen Befunden und den Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung als medizinisch vertretbar angesehen werden kann.

Der Versicherer kann also nicht hingehen und die Ablehnung allein damit begründen, dass eine solche OP nicht medizinisch notwenig sei und der Patient auch einfach eine Brille oder Kontaktlinsen tragen muss.

Medizinische Indikation nach den Richtlinien der Kommission für Refraktive Chirurgie (KRC)

Diese Kommission hat auf der Internetseite unter http://www.augen-info.de/krc/ Richtlinien veröffentlicht, nach denen eine operative Behandlung bei bestimmten Diagnosen angezeigt ist. Hierbei spricht diese bei unterschiedlichen Diagnosen von verschiedenen Grenzbereichen. Bei LASIK handelt es sich um ein anerkanntes Verfahren welches für Myopiekorrektur bis -8 dpt, Astigmatismuskorrektur bis 5 dpt und Hyperopiekorrektur bis +3 dpt anwendbar ist. Als Grenzbereich wird die Myopiekorrektur bis -10 dpt, Astigmatismus bis 6 dpt und die Hyperopiekorrektur bis +4 dpt angegeben.

Wer eingangs aufmerksam gelesen hat, wird sich jetzt denken. 4,5 dpt ist ja mehr als der Grenzbereich. Dennoch begründen die Richter das Urteil damit, das nur die erste Stelle for dem Komma relevant sei und es sich um Tolerenzbereiche handelt.

Aber die Brille ist doch günstiger

Auch dieses Argument lassen die Richter in der Urteilsbegründung nicht unkommentiert. Gerade dieser Aspekt spielt aber keine Rolle, da es nicht darum geht, nur die günstigste Behandlung zu versichern, sondern die Behandlung an sich. Der § 1 der Versicherungsbedingungen stellt eben nicht auf die wirtschaftliche Notwendigkeit ab, sondern auf die medizinisch notwenige Heilbehandlung, „deshalb bleiben Kostengesichtspunkte bei der Beurteilung der medizinischen Notwenigkeit grundsätzlich außer Betracht“, so die Richter weiter.

Aber die Rechnung stammt ja nicht vom Arzt

Diese Idee hatte die Central im letzten Jahr bei zwei meiner Kunden. Die Leistungen wurden nach einigen Diskussionen grundsätzlich anerkannt. Dann entdeckte der findige Sachbearbeiter aber ein „Schlupfloch“ und lehnte die Erstattung doch ab. Die Begründung war mehr als spitzfindig aber damals nicht zu beanstanden. In vielen Fällen werden die Behandlungsverträge zwar mit dem Operateur geschlossen, die Durchführung findet aber dann oftmals in einem Augenlaserzentrum statt. Dieses ist aber kein niedergelassener Arzt, sondern oftmals eine GmbH. Dieses Schlupfloch nutzte die CENTRAL aus und lehnte daraufhin die Erstattung der (medizinisch nun notwenigen) Behandlung ab. Auch dieses sahen die Richter hier nun anders. Speziell hierzu führen sie in der Urteilsbegründung aus:

„Der Erstattungsanspruch steht auch nicht § 4 II AVB entgegen, wonach die medizinische Leistungen durch einen niedergelassenen approbierten Arzt zu erbringen sind. Denn die LASIK Operation erfolgte durch Dr. med. A. als niedergelassenen und approbierten Arzt. (mehr …)