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01.
März '18

Das Lasik Problem – GmbH statt Arzt und Versicherer ohne Leistungspflicht


Vorsicht bei Augenoperationen in entsprechenden Zentren. Erneutes Urteil eines Gerichtes, hier das AG Brandenburg mit Aktenzeichen 31 C 48/16.

Ich habe zu dem Thema schon mehrfach geschrieben, die Operation mittels Lasik oder anderer Augenoperationstechniken erfreut sich immer größerer Beliebtheit. Ich selbst hatte das schon 2008 machen lassen und bin, auch zehn Jahre später, noch mehr als zufrieden. Doch anders als noch vor Jahren, wo es wenige Ärzte und entsprechende Operationen gab, sind die Augenlaserzentren nahezu aus dem Boden geschossen. In jeder größeren Stadt findet sich ein solches und auch einige große Kliniken haben entsprechend ausgelagert. Daraus ergibt sich aber ein größeres Problem, welches vielen Patienten mit einer privaten Versicherung gar nicht bewusst ist.

Die medizinische Notwenigkeit und das „Machtwort“ des BGH

Lange Zeit haben die Versicherer eingereichte Rechnungen zu einer Lasik (oder vergleichbaren) Operation der Augen schnell abgelehnt, denn versichert ist schließlich immer die medizinisch notwenige Heilbehandlung und das sei eine solche OP sicher nicht, so die Versicherer. Schließlich spricht nichts dagegen, eine Fehlsichtigkeit mit einer Brille oder mit Kontaktlinsen zu korrigieren, schließlich zahle man diese ja und damit wäre das Thema dann „erledigt“.

Lasik und die medizinische Notwendigkeit in der Privaten Krankenversicherung (PKV)

Das sah der Bundesgerichtshof zuerst in einem Aufsatz, später auch mit entsprechenden Urteilen, ganz anders und belehrte die Versicherer dann schnell. Mit der kleinen Nachhilfestunde und dem Tenor:

„Nur weil der Versicherte sich eine Brille aufsetzen kann, ist damit das Leiden lange nicht behoben, sondern nur die Folgen gelindert. Damit wäre es auch gar keine Heilbehandlung, diese könne aber eine operative Korrektur der Sehschwäche schon sein.“.

Fanden viele Unternehmen nicht toll und auch heute gibt es noch einige, welche meinen es damit ablehnen zu wollen. Dennoch, in den neuen Bedingungswerken haben viele Versicherer entsprechende Leistungen schon einmal aufgenommen, wenn auch diese dann oft betragsmäßig begrenzt sind. Im Umkehrschluss bedeutet das aber auch, eine solche Behandlung kann in einem alten Vertrag- welcher diese Leistung gar nicht nennt- umfangreicher versichert sein, während ein neuerer Vertrag Lasik Leistungen mit einer entsprechenden Begrenzung enthält.

Wir zahlen dennoch nicht- dem Arzt fehlt die Niederlassung

Doch nun ergibt sich ein anderes Problem, welches sich nicht so ohne weiteres lösen lässt und bei welchem die Versicherer vollkommen im Recht sind. Dennoch wird es bei vielen Kunden erst nach der erfolgten Operation und dem einreichen einer entsprechenden Rechnung zu großem Erstaunen und Ärger führen. Daher hier einige Hinweise, wie Sie genau dieses vermeiden können.

Vor einiger Zeit hat die Central Krankenversicherung dieses schon einmal zurecht abgelehnt. Den Artikel dazu finden Sie hier im Blog.

Central lehnt Lasik Erstattung ab- weil Rechnung vom Augenlaserzentrum statt dem Arzt erstellt wurde

Versichert ist, gemäß mit dem Kunden vereinbarten Vertragsbedingungen, die Behandlung durch einen

  • niedergelassenen und

  • approbierten Arzt

erfolgt. Ebenso versichert sind Leistungen, welche in öffentlichen oder privaten Krankenhäusern durchgeführt werden, welche unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, Krankengeschichten führen und über ausreichende ärztliche und therapeutische Möglichkeiten verfügen.

Damit ist klar erkennbar und durch den Versicherer auch begrenzbar, welche Leistungen durch wen er bezahlen will und wird und welche eben nicht.

Dumm nur, Versicherungsbedingungen werden selten gelesen, nach Jahren schon gar nicht mehr und solange Arzt dran steht, ist wohl auch -nach verbreiteter Meinung- Arzt drin. Das macht es aber zu einem Problem, welches sich dann erst zeigt, wenn die Rechnung eingereicht wird.

Der Sinn dieses Ausschlusses bzw. dieser Beschränkung, so das Gericht weiter, ist eine Vermeidung von „wirtschaftlichem Druck“ und damit der Gefahr auch Behandlungen auszuführen, welche vielleicht gar nicht medizinisch notwendig aber für den Arzt lukrativ sind.

Da beißt sich die Katze in den Schwanz – hohe Anschaffungskosten vs. Niederlassung

Die Kosten für eine Ausstattung solcher Praxen oder Laserzentren ist nicht gerade klein. So ist es durchaus nachvollziehbar, warum die meisten dieser Zentren nicht von einem Arzt betreiben werden. Die Kosten für die Geräte tragen dann- über eine zu gründende GmbH oder AG- mehrere gemeinsam. Ob es alles Ärzte sind oder im Hintergrund offen oder versteckt andere Kapitalgeber da sind, das sei einmal dahingestellt. Dieses zeigt aber das Dilemma. Jemand der als Investition hier Geld „hereinsteckt“ möchte auch dieses mit Gewinn wieder zurückbekommen, klar. Damit besteht aber die Gefahr Druck auf die Behandler auszuüben, welche dann nicht mehr rein medizinisch, sondern ggf. unter wirtschaftlichem Druck entscheiden (müssen).

Wie vermeiden Sie Ärger bei der Kostenübernahme?

Soll bei Ihnen nun eine entsprechende Behandlung durchgeführt werden und ist diese auch medizinisch notwendig, so spricht erst einmal nichts dagegen, dass Ihr privater Versicherer oder eine entsprechende Zusatzversicherung auch die Kostenübernahme hierfür erklärt.

DOCH VORSICHT, schauen Sie sich genau an, mit wem Sie einen entsprechenden Behandlungsvertrag schießen und wer Ihnen später die Rechnung stellen wird. Es ist zwingend erforderlich, dass die Rechnung

  • – von einem Arzt gestellt wird, welcher approbiert und niedergelassen ist

  • – und welcher NICHT bei einer GmbH oder dem Zentrum angestellt ist

Die Rechnung darf, soll diese auch erstattet werden, NIEMALS von dem Augenlaserzentrum oder einer GmbH kommen. Ist die Behandlung in einer Klinik durchgeführt worden, ergeben sich teilweise andere Voraussetzungen, falls dieses ein entsprechend versichertes Krankenhaus ist.

Bevor Sie sich also in eine solche Behandlung begeben, klären Sie zwingend bitte auch, mit wem Sie denn einen Vertrag schließen. Nicht nur bei eventuellen Problemen später ist es mehr als wichtig. den Vertragspartner zu kennen, gerade auch für die Erstattung ist es elementar.

20.
Februar '12

Mein Arzt sagt: Der Versicherer soll bei mir anfragen, wenn er Unterlagen haben will


Bei der Antragstellung zur Privaten Krankenversicherung oder auch einer Berufsunfähigkeits- oder Pflegeergänzungsversicherung werden Gesundheitsfragen gestellt. Diese ermöglichen dem Versicherer eine korrekte und individuelle Risikoeinschätzung und sind damit für eine sachgerechte Prämie verantwortlich. Doch um als Patient und Antragsteller überhaupt die Gesundheitsfragen richtig und vollständig beantworten zu können, benötigt dieser meist selbst Unterlagen von seinen Ärzten.

Wo und wann man „ungefähr“ behandelt wurde, das bekommt der Antragsteller meist noch hin. Wenn es aber um genaue Diagnosen geht, dann ist es schon kompliziert. Wer weiss schon noch, was einem der Arzt vor 2, 5, 7 Jahren gesagt hat und vorallem was er genau geschrieben hat?

Wie komme ich an die Unterlagen?

Zunächst wenden Sie sich (wenn Sie einen haben) an den Hausarzt. Dort wird man eine Krankenakte von Ihnen haben, diese enthält nicht nur die Informationen zu weiteren Ärzten (wenn man Sie dorthin überwiesen hat, oder Sie nach einem Facharztbesuch zum Hausarzt zurück kamen), sondern auch meistens zu Krankenhausaufenthalten und weiteren Therapien. Nachdem Ihnen diese Unterlagen in Kopie vorliegen, können Sie dann diese Ärzte aufsuchen oder anschreiben und auch hier um eine Auskunft der Daten bitten. Oftmals erscheint dieses jedoch eher kompliziert als „schnell zu lösen“. Meist erhalten Patienten dann am Telefon oder schriftlich eine Aussage wie die folgende:

„Wenn die Versicherung was wissen will, dann sollen die bei mir schriftlich anfragen!“

Diese Aussage ist leider genau so falsch wie unsinnig. Doch um zu klären warum und wie es anders geht, zunächst einige Informationen zur Antragstellung bei Vorerkrankungen. Dabei muss unterschieden werden, ob ein Antrag gestellt, oder nur eine Voranfrage/ Ausschreibung gemacht wird. Bei einem Antrag beginnt der Versicherer die Rsisikoprüfung und kann die Ärzte anschreiben. Hierbei nutzt er die vorhandene Entbindung von der Schweigepflicht auf dem Antrag und übersendet diese an den Arzt.

Der Vorteil für den Arzt liegt auf der Hand. Er bekommt Geld für seine Auskunft und kann dieses der Versicherung in Rechnung stellen. Leider ist mit dem vermeintlichen Vorteil des Arztes ein entscheidender Nachteil für den Kunden verbunden. 1.) bekommt er die Unterlagen vorher nicht zu Gesicht und kann maximal im Nachhinein von der Versicherung eine Kopie erhalten. Das ist besonders bei unklaren Diagnosen oder falschen Abrechnungspunkten nicht nur ärgerlich, sondern zieht einen unberechtigten Risikozuschlag nach sich. Im schlimmsten Fall führt es zu einer Ablehnung, die auf falschen Tatsachen beruht. Diese Fakten wieder aus dem Weg zu räumen ist nicht nur aufwändig, meist auch extrem kompliziert.

2.) sollte aber gar kein Antrag gestellt werden. Ein Antrag welcher „mit Erschwerung“ angenommen wurde (wofür also ein Zuschlag angeboten wurde) oder der gar abgelehnt ist, ist bei dem neuen Versicherer anzugeben. Dieses macht die Antragstellung dort nicht gerade einfacher. Daher werden durch einen versierten Berater/ Makler zu diesem Zeitpunkt noch gar keine Anträge gestellt. Es werden „nur“ Ausschreibungen gemacht und Voranfragen gestellt. Diese Voranfragen können teilweise anonym passieren, teilweise reichen Name und Geburtsmonat aus um eine Anfrage zu starten. Mit diesen Daten kann und will der Versicherer natürlich keine Arztanfragen machen. Zum einen kosten die Geld, welches der Versicherer bei einem Antrag schon, bei der Voranfrage aber nicht ausgeben will und zum anderen fehlt die Übersicht des Kunden.

Der Arzt will mir die Auskunft aber nicht direkt geben!

Leider passiert es viel zu häufig, das Ärzte die Auszüge aus der Krankenakte nicht direkt herausgeben wollen. Oftmals wird einfach darauf verwiesen, dass man es dem Versicherer direkt schicken könne, wenn der denn anfragt. Diese Aussage ist schlichtweg falsch und verstößt gegen die Berufsordnung der Ärzte. Die Bundesärztekammer, als zuständiges Aufsichtsorgan der Ärzte hat auf deren Internetseite die Berufsordnung veröffentlicht. In dem entsprechenden Paragraphen 10 heißt es dort:

§ 10 Dokumentationspflicht

(1) Ärztinnen und Ärzte haben über die in Ausübung ihres Berufes gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnungen zu machen. Diese sind nicht nur Gedächtnisstützen für die Ärztin oder den Arzt, sie dienen auch dem Interesse der Patientin oder des Patienten an einer ordnungsgemäßen Dokumentation.

(2) Ärztinnen und Ärzte haben Patientinnen und Patienten auf deren Verlangen grundsätzlich in die sie betreffenden Krankenunterlagen Einsicht zu gewähren; ausgenommen sind diejenigen Teile, welche subjektive Eindrücke oder Wahrnehmungen der Ärztin oder des Arztes enthalten. Auf Verlangen sind der Patientin oder dem Patienten Kopien der Unterlagen gegen Erstattung der Kosten herauszugeben.

Auch wenn der Arzt es gern anders hätte, die Unterlagen stehen Ihnen zu. Wenn Sie diese also nicht auf den ersten Anruf hin bekommen, so teilen Sie dem Arzt schriftlich mit, welche Unterlagen Sie benötigen. Der Hinweis auf die Berufsordnung sollte reichen, um an die entsprechenden Unterlagen zu kommen. Die Kosten für die Erstellung einer Kopie müssen Sie aber tragen, wenn der Arzt dieses möchte. Folgendes Schreiben an den Arzt können Sie verwenden:

Schreiben an den Arzt zur Auskunft aus der Krankenakte (ausfüllbar)

Aufbewahren muss der Arzt diese Unterlagen übrigens nur 10 Jahre. Die Regelung findet sich ebenfalls in der Berufsordnung unter Punkt 3 des Paragraphen 1o.

(3) Ärztliche Aufzeichnungen sind für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach gesetzlichen Vorschriften eine längere Aufbewahrungspflicht besteht.

Auch bei einer Aufgabe der Praxis müssen diese Unterlagen aufbewahrt werden. In den meisten Fällen existiert ein Nachfolger. Wer das ist, erfahren Sie auch bei der Ärztekammer. Sollte sich der Arzt immer noch weigern, Ihnen die entsprechenden Unterlagen zukommen zu lassen, so wenden Sie sich einfach an die zuständige Ärztekammer. Diese ist erfahrungsgemäß sehr zügig und hilfsbereit, wenn es um die Einhaltung der Vorschriften geht. Jedoch ist es bei den meisten Ärzten zum Glück nicht nötig, sondern erfordert nur dieses eine Schreiben. Danach können Sie sich dann mit der Anfrage und der Tarifauswahl beschäftigen.