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02.
Februar '11

Arzthonorare in der Privaten Krankenversicherung – Teil II


Gestern hatte ich bereits zum Thema Arzthonorare in der Privaten Krankenversicherung (PKV) geschrieben. Zunächst ging es dabei um mögliche Honorare bei Behandlungen in Deutschland.

Doch wie sieht es mit Arzthonoraren im Ausland aus?

Anders als in Deutschland gibt es in fast allen anderen Staaten keine Gebührenordnung oder ein sonstiges System, welches die Höhe der Arzthonorare begrenzt. Auch werden in vielen Ländern für Einheimische und Ausländer unterschiedliche Honorare berechnet.

Dabei gibt es gravierende Unterschiede in den Tarifen der Privaten Krankenversicherung. Die schlechteste ist dabei sicherlich eine Bindung an die deutsche Gebührenordnung. Ist so eine Einschränkung im Tarif geregelt und dann noch auf die Höchstsätze (3,5fach) begrenzt, so lauern hier nicht planbare Kosten.

Tarif E100, HUK Coburg Krankenversicherung

1. Allgemeines und Selbstbehalt

Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung nach den nachstehend aufgeführten tariflichen Sätzen. Aufwendungen für ärztliche und zahnärztliche Leistungen werden erstattet, wenn sie gemäß der jeweils gültigen Gebührenordnung berechnet werden und die jeweiligen Höchstsätze nicht überschreiten.

2. Erstattung bei ambulanter Heilbehandlung

a) Ärztliche Leistungen

Als ärztliche Leistung gelten die nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) berechenbaren Leistungen.

Doch was gibt es für andere Lösungen?

Zunächst gibt es unterschiedliche Lösungen. Eine ist der Verzicht auf die Bindung an die deutsche Gebührenordnung. Der Versicherer verzichtet auf eine Bindung und erstattet somit genau das, was in dem entsprechenden Land abgerechnet wird.

Tarifaussage: Deutscher Ring, Comfort+

Dieser Tarif sieht für Auslandsrechnungen keine tarifliche Bindung an die jeweils geltende deutsche GOÄ/GOZ vor.

Doch daneben existieren noch andere Aussagen, welche für eine reibungslose Erstattung denkbar sind. Dazu schauen wir uns hier noch zwei weitere Tarifaussagen an:

Mannheimer Purisma Max:

Im Ausland können die im jeweiligen Land zugelassenen Heilbehandler in Anspruch genommen werden. Die Aufwendungen im Ausland werden ersetzt, soweit sie gemäß den im jeweiligen Land zur Anwendung gelangenden Abrechnungsbestimmungen berechnet sind.

oder RuV Agil Premium

3.2.2 Behandlung außerhalb der Bundesrepublik Deutschland

Erstattungsfähig sind Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen, soweit sie den üblichen Berechnungssätzen des jeweiligen Aufenthaltsortes entsprechen.

Eine Formulierung, welche über den 3,5fachen (Höchst-)Satz der Gebührenordnung hinaus Leistungen erstattet, reicht im Ausland nicht aus. Gerade bei Leistungen zur Diagnostik, wie MRT, CT oder dergleichen entstehen zum Teil hohe Kosten. Diese sind aber nicht bis zum 3,5fachen Satz zu erhöhen und somit von dieser Formulierung nicht erfasst.

Was kann ich nun tun?

Ist für Sie das Ausland ein häufiger oder möglicher Aufenthaltsort, so sollten Sie unbedingt auf eine korrekte und angemessene Formulierung achten. Ihr Berater hilft Ihnen gern weiter.

Weitere Informationen:

Kriterienfragebogen zur Privaten Krankenversicherung

Leitfaden zur Privaten Krankenversicherung

01.
Februar '11

Arzthonorare in der Privaten Krankenversicherung


Bei der Auswahl der Privaten Krankenversicherung sind sehr viele Kriterien und Eventualitäten zu berücksichtigen, über die man sich meist gar keine rechten Gedanken machen möchte.

Aus nachvollziehbaren Gründen ist es nicht schön, sich über schwere Krankheiten, Hilfsmittel und dergleichen Gedanken zu machen und sich vorzustellen „was wäre wenn ich…“

In diesem und einigen kommenden Beiträgen werde ich daher verschiedene Leistungsbereiche etwas genauer unter die Lupe nehmen. Heute, die Arzthonorare.

Zunächst muss unterschieden werden, WO die ärztlichen Leistungen anfallen, danach IN WELCHER HÖHE diese berechnet werden.

Welche Kosten darf der Arzt in Deutschland berechnen?

Ärztliche Leistungen werden in Deutschland grundsätzlich nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) berechnet.

Zunächst muss zwischen den Begriffen Regelhöchstsatz (2,3fach) und Höchstsatz (3,5fach) unterschieden werden. Der Regelhöchstsatz ist der „üblicherweise zu berechnende“ Satz. Steigerungen bis zum 3,5fachen (Höchst-)satz müssen vom Arzt in der Rechnung begründet werden, können vom Patienten aber nicht beeinflusst werden.

Schauen wir uns zunächst ein Beispiel an:

Hier ist zu erkennen, das die Beratung nach Ziffer 1 der Gebührenordnung mit 4,66 EUR zu Buche schlägt. Bei einer Steigerung mit dem Regelhöchstsatz bedeutet dieses:

4,66 EUR * 2,3fach = 10,72 EUR

bei dem Höchstsatz (der zu begründen ist) wären es dann:

4,66 EUR * 3,5fach = 16,31 EUR

Jedoch ist es dem Arzt durchaus gestattet, unter bestimmten, engen Vorgaben, auch Honorare über dem 3,5fachen (Höchst-)satz zu berechnen. Dieses ist geregelt im §2 der GOÄ.

§ 2 Abweichende Vereinbarung

(1) Durch Vereinbarung kann eine von dieser Verordnung abweichende Gebührenhöhe festgelegt werden. Für Leistungen nach § 5 a (Anm: Schwangerschaftsabbruch) ist eine Vereinbarung nach Satz 1 ausgeschlossen. Die Vereinbarung einer abweichenden Punktzahl (§ 5 Abs. 1 Satz 2) oder eines abweichenden Punktwerts (§ 5 Abs. 1 Satz 3) ist nicht zulässig. Notfall- und akute Schmerzbehandlungen dürfen nicht von einer Vereinbarung nach Satz 1 abhängig gemacht werden.

Es kann also nicht passieren, dass der Arzt Ihnen ohne ihr Wissen eine Rechnung mit dem 5fachen Satz präsentiert, diese wäre dann ungültig, da keine ausreichende Vereinbarung vorlag.

Dennoch ist es nützlich und hilfreich, wenn der Tarif in der Privaten Krankenversicherung (PKV) eine solche Erstattungsmöglichkeit vorsieht. Gerade bei Spezialisten, Ärzten in speziellen Kliniken und besonderen Behandlungsmethoden, ist ein Überschreiten der Höchstsätze durchaus denkbar. Hier bedeutet eine Nichterstattung durch die PKV eine massive Einschränkung, da dann der Arzt nicht aufgesucht werden kann.

Gibt es eine Empfehlung, welcher Tarif nun gut ist?

Nein, zumindest nicht ohne Kenntnis der Bedürfnisse und Erwartungen. Dennoch kann allgemein festgehalten werden, dass eine Erstattung über dem Höchstsatz der Gebührenordnung in den Tarifen enthalten sein sollte. Achten Sie darauf, dass keinen weitere Deckelung (z.Bsp. auf den 5fachen Satz wie in einigen Tarifen der AXA) vorhanden ist. Damit verschieben Sie das Problem nur und niemand weiss, wie sich die Arzthonorare in den kommenden Jahrzehnten entwickeln werden.

In Erweiterung der Nr. 10 TB 2009 „Gebührenordnungen“ werden für vom liquidationsberechtigtem Chefarzt persönlich erbrachte Leistungen im tariflichen Rahmen auch ohne vorherige Zusage Kosten bis zum 5-fachen Satz der Gebührenordnung für Ärzte erstattet, wenn eine rechtsgültige, individuelle „abweichende Vereinbarung“ gemäß § 2 der Gebührenordnung für Ärzte getroffen wurde.

Hierbei fällt auf, dass es sich nur um den Chefarzt handelt. Leistungen von anderen liquidationsberechtigten Ärzten (Spezialisten und Oberärzte zum Beispiel) sind hier ausdrücklich nicht angesprochen. Ein Schelm wer Böses dabei denkt.

Besondere Vorgaben gelten auch bei der stationären Behandlung und der Aufteilung der dort entstehenden Kosten. Dazu mehr in einem der kommenden Beiträge.

Ebenfalls folgt die Fortsetzung zu Arzthonoraren im Beitrag „Arzthonorare in der PKV Teil II.

Weitere Informationen:

Kriterienfragebogen zur Privaten Krankenversicherung

Leitfaden zur Privaten Krankenversicherung