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11.
Dezember '14

In welches Jahr gehören die Arzt- oder Medikamentenrechnungen?


Gerade zum Jahresende stellen sich immer mehr Kunden die Frage, wann und von wem die Rechnungen von Arzt oder Apotheker erstattet werden. So erhielt ich auch gestern wieder eine solche Anfrage, in der ein Kunde sich mit genau diesem Problem an mich wandte.

„Wenn ich in diesem Jahr (Dezember) ein Rezept bekomme, diese aber erst im nächsten Jahr (Januar) einlöse, zählt es dann zu diesem oder zum nächsten ? Ich habe eine genehmigte Behandlung von 6 Sitzungen. Was ist wenn 3 dieses Jahr (Dezember) und 3 im nächsten Jahr (Januar) stattfinden. Zu welchem Jahr wird es gerechnet ?“

Woraus resultiert diese Überlegung?

Nun, wer schon in der privaten Krankenversicherung ist und vielleicht in diesem Jahr seine Selbstbeteiligung bereits ausgeschöpft hat, der überlegt zurecht welche Behandlungen noch in diesem Jahr erledigt werden müssen. Auch stellt sich oftmals die Frage, ob die Medikamente vielleicht noch im Jahr 2014 verordnet werden sollen.

Die andere Überlegung besteht bei denen, die erst zum 1. Januar des nächsten Jahres entweder in eine andere private Krankenversicherung gewechselt sind/oder wechseln möchten oder bei Versicherten die aus der gesetzlichen Krankenkasse kommen und in die private Versicherung wechseln wollen.

Was gehört nun in welches Jahr?

Zunächst einmal gilt für alle Arzt- und Medikamentenrechnungen, aber auch alle anderen Heilbehandlungen die medizinische Notwendigkeit. Der private Krankenversicherer und auch die Krankenkasse ist nur dann zu einer Leistung verpflichtet, wenn diese in Versicherungsumfang enthalten und medizinisch notwendig ist.

Die Erstattung von Medikamenten

Wer ein Medikament verordnet bekommt, der sollte zunächst einmal daran denken, dass  Rezepte nur eine bestimmte Gültigkeitsdauer haben (weitere Informationen hier) Verordnet Ihnen der Arzt also im Dezember ein Medikament, sie schaffen es aber vielleicht nicht mehr es noch in diesem Jahr abzuholen, so fällt es auch abrechnungstechnisch in das kommende Kalenderjahr. Bei den meisten Unternehmen gilt die Selbstbeteiligung im Tarif dann erneut. Soll es also noch in dem Abrechnungsjahr 2014 erstattet werden, so muss dieses Rezept spätestens am 31. Dezember in der Apotheke abgeholt werden. Auch wenn Ihnen die Apotheke eine Monatsrechnung erstellt, gilt hier immer das jeweilige Bezugsdatum. Kommt die Rechnung also erst im Januar, wird dennoch geschaut wann sie das Medikament abgeholt haben.

Dabei Bedenken Sie bitte auch, dass nicht immer alle Medikamente in der Apotheke vorrätig sind und es daher zu Wartezeiten kommen kann. Natürlich darf Ihnen Ihr Arzt im üblichen Rahmen und mit der medizinischen Notwendigkeit Medikamente im Voraus verordnen. Das geht natürlich nicht für das komplette nächste Jahr, aber wenn eine Behandlung zum Beispiel fast abgeschlossen ist, kann er die Medikamente die bis zum Ablauf nötig sind durchaus noch in diesem Jahr verordnen.

Wie ist das mit den Arztrechnungen?

Bei der ärztlichen Behandlung ist das relativ einfach. Es zählt hier das Behandlungsdatum. Es ist also unerheblich wann die Rechnung erstellt wird, diese bei Ihnen ankommt und wann sie die bezahlen. Wichtig ist in jedem Falle nur, wann wurden sie behandelt. Dabei geht es in jedem Fall auch immer um die einzelne Behandlung, und nicht alle Behandlungen zu einer bestimmten Erkrankung.

Zur Verdeutlichung ein fiktives Beispiel

Aufgrund eines Unfalls im Winter hat unser Kunde Herr X einen verstauchten Fuß. Der Unfall ereignet sich am ersten Weihnachtsfeiertag und noch an diesem Tag begibt sich unser Patient zur Notfallbehandlung, wofür er am 5. Januar eine Rechnung über 80 € erhält.

Zwei Tage später sind die Schmerzen so stark, dass er nochmal am 27. Dezember einen Arzt aufsucht (Rechnung nimmt er gleich mit, über 50 EUR), dieser verordnet ihm ein weiteres Schmerzmittel (20 EUR) auf Rezept und eine Behandlung für die Krankengymnastik, insgesamt soll unser Versicherter 10 Behandlungen bei einem Physiotherapeuten bekommen.

Am 31. Dezember den ihm seine Schmerzmittel aus und im Feld ein, dass er noch ein Rezept von vor zwei Tagen in seinem Portmonee hat. Auf dem Weg zur Apotheke wird es immer schlimmer und so sagt er seine Silvesterparty ab und wird aufgrund weiterer starker Schmerzen stationär aufgenommen. Das Krankenhaus kann erst am 2. Januar wieder verlassen, auf der Rechnung die er danach bekommt sind folgende Positionen aufgelistet:

stationäre Behandlung 31. Dezember bis 2. Januar über 827,13 €

Zuschlag für das Zweibettzimmer, täglich 55 €, insgesamt 115 €

Da sich der Kunde auch für die Wahlleistungen des Chefarztes entschieden hat, bekommt er eine weitere Rechnung des Krankenhauses, in welchem Einzelpositionen aufgelistet sind.

1.) eingehende Untersuchung (und weitere Positionen) mit einem Gesamtbetrag von 154,12 €

2.) Injektion, 31.12., 21:45 Uhr mit 21,13 €

3.) Infusion, 31.12., 23:45 Uhr mit 16,54 €

4.) Schmerzmittelgabe iV, 01.01., 5:43 Uhr mit 18,54 €

5.) Visite und Zweitvisite am 01.01. mit insgesamt 23,12 €

6.) Verbandswechsel am 01. und 02.01. insgesamt 24,43 €

7.) Visite und Zweitvisite am 02.01. mit insgesamt 23,12 €

Als diese Positionen werden auf einer gemeinsamen Rechnung durch eine privatärztliche Verrechnungsstelle abgerechnet, welche dem Kunden Mitte Januar auf dem Postwege zugeht.

Wozu gehören nun welche Positionen?

Dem Jahr 2014 und damit dem Versicherer wo der Kunde für dieses Jahr versichert war, sind folgende Positionen zuzurechnen. Zuerst einmal die Notfallbehandlung am Weihnachtstag, diese 80 € fallen ausschließlich in das Jahr 2014.  Dabei spielt es überhaupt gar keine Rolle, wann dem Kunden die Rechnung zugeht. Auch die Rechnung über 50 €, welche der Kunde am sieben 20. Dezember direkt von seinem Arzt mitnimmt, sind im Jahr 2014 zuzuordnen.

Bei der Rechnung über zehn Sitzungen der Physiotherapie ist genau zu unterscheiden, wann hier das Behandlungsdatum war. Die Rechnungspositionen mit dem Behandlungsdatum 2014 gehören in dieses, alle anderen Behandlungen in das nächste Jahr.

Etwas komplizierter ist die Abrechnung bei der stationären Rechnung. Anders als früher, wo für jeden Tag des Aufenthaltes im Krankenhaus ein bestimmter Satz festgelegt wurde, wird heute mit so genannten Fallpauschalen abgerechnet. Daher muss die Rechnungsjahr aufgeteilt werden, da sich der stationäre Aufenthalt über den Jahreswechsel vollzog. Da sich insgesamt um drei Behandlung starker handelt, ist ein Drittel dieser Kostenpositionen noch dem Jahr 2014 zuzuordnen.

Der Zuschlag für das Zweibettzimmer, welcher taggenau berechnet wird, entfällt auch hier für einen Tag auf das Jahr 2014, die beiden anderen auf das Folgejahr. In unserer Abrechnung der stationären Wahlleistungen geht es jedoch wieder um den Behandlungszeitpunkt. Auch hier (wie bereits bei der ersten Arztrechnung erläutert) geht es nicht darum wann die Rechnung zugeht, auch nicht wann sie geschrieben wurde, sondern man die Behandlung stattfand. Die Positionen 1.), 2.) und 3.) unserer Rechnung gehören somit in das Jahr 2014. Alle anderen ab Rechnungspositionen gehören in das Folgejahr.

In der Gesamtbetrachtung sie das also wie folgt aus:

stat. Kosten

Bedenken Sie also bitte!

Medikamente können soweit medizinisch begründet im Voraus bezogen werden und daher bewusst noch in das alte Jahr zur Abrechnung gelangen. Bei Arztrechnungen entscheidet nicht das Rechnungsdatum sondern immer das Datum der jeweiligen Einzelbehandlung. Daher kann eine Arztrechnung auch mehreren Versicherern und unterschiedlichen Kalenderjahren zugeordnet werden.

Bei der Versorgung von Hilfsmitteln gilt ebenfalls das Bezugsdatum, nicht das Datum der Verordnung. wenn Sie sich also in diesem Jahr noch eine Brille verschreiben lassen wollen so muss dieser auch in diesem Jahr noch hergestellt und vom Optiker abgeholt werden. Nur dann ist diese von ihrer (vielleicht zum 31. Dezember gekündigten) Versicherung (oder Zusatzversicherung) zu erstatten.

23.
Januar '14

Rechnung-oder Behandlungsdatum? In welches Jahr gehört die Rechnung bei der privaten Kranken-(zusatz) Versicherung


Eine immer wiederkehrende Frage ergibt sich meist zum Jahresende. Dann werden die Rechnungen für die Versicherten in der privaten Krankenversicherung meist noch einmal angeschaut und es wird überlegt, welche Rechnungen einzureichen sind um erstattet zu werden.

Aber stellt sich immer wieder die Frage zu welchem Jahr die Behandlung, das Medikament oder die Krankenhausrechnung zuzurechnen ist. Daher hier einige kurze Zusammenfassungen wie die Rechnungen in der privaten Krankenversicherung, aber eben auch in Zusatzversicherungen zur gesetzlichen Krankenkasse zu behandeln sind.

Rechnungsdatum oder Behandlungsdatum?

Die Leistung in der privaten Krankenversicherung ist unter anderem davon abhängig, wann der Vertrag begonnen hat, ob Wartezeiten bestehen oder ähnliche Einschränkungen vorhanden sind. Daher ist es wichtig genau zu beurteilen, welche Rechnung in welchen Vertragszeitraum fällt.

Arztrechnungen: diese sind immer dem Jahr zuzurechnen, in welches die Behandlung fällt. Dabei ist es völlig unerheblich wann die Rechnung durch den Arzt ausgestellt wird, entscheidend ist das Datum der Leistung des Arztes, also der Behandlung. Wurde also eine ärztliche Leistung im Jahr 2013 erbracht, diese aber erst im Frühjahr 2014 abgerechnet, so ist sie versicherungstechnisch dem Jahr 2013 zuzuordnen. Selbst wenn der Kunde also seine Krankenversicherung zum 1. Januar gewechselt haben sollte, ist die alte Krankenversicherung für die Leistung verantwortlich.

Dies ist besonders dann interessant, wenn der Kunde beurteilen möchte auf das einreichen Sinn macht oder ob eine Beitragsrückerstattung gegebenenfalls die bessere Wahl ist.

Rechnung_einreichen_pkv

Zahnarztrechnungen: bei diesen verhält es sich zunächst einmal genauso, wie bei den Arztrechnungen. Die zahnärztlichen Leistungen sind also zunächst nach dem Kalenderjahr zu beurteilen in dem der Zahnarzt diese erbracht hat. Gerade bei Zahnersatzleistungen oder dem Setzen von Implantaten handelt es sich jedoch Umwandlungen welche über einen sehr langen Zeitraum stattfinden. Auch hier ist es so das die Einzelleistungen den jeweiligen Kalenderjahren zugeordnet werden.

Eine kleine Besonderheit ergibt sich bei den Leistungen für die Laborkosten. Diese werden oftmals nicht von den Zahnärzten selbst ausgeführt, sondern diese in Rechnung gestellt. Nimmt nun der Zahnarzt zum Beispiel einen Abdruck und lässt ein Modell anfertigen, dieses Modell wird im Jahr 2013 erstellt und der Zahnarzt (mehr …)

07.
Juni '13

Rechnungen schon einreichen, oder warten bis zum Jahresende?


Eine immer wieder auftretende Frage in der Leistungsabrechnung der privaten Krankenversicherung behandelt das Thema des Zeitpunktes der Rechnungseinreichung. Immer wieder fragen mich Kunden und auch andere Interessenten ob sie denn ihre Rechnungen nach Erhalt einreichen sollen, oder aber diese bis zum Jahresende sammeln. Eine pauschale Antwort auf die Frage kann es jedoch nicht geben, da die persönliche gesundheitliche und insbesondere auch finanzielle Situation darüber entscheidet, wie schnell eine Erstattung benötigt wird. Doch bevor wir uns mit den Einzelheiten beschäftigen, zunächst ein Blick auf die Folgen einer solchen Einreichung.

Wie funktioniert die Erstattung generell?

Anders als bei einem gesetzlich versicherten Kunden bekommt der privat Versicherte die Rechnung für die Behandlung direkt von seinem Arzt, seine Apotheke, oder sonstigen behandeln. Eine der wenigen Ausnahmen finden wir bei der Abrechnung von stationären Leistungen. Hier wird unterschieden ob es sich um die Rechnung des Krankenhauses, oder aber um die Abrechnung von privatärztlichen (Wahl-) Leistungen handelt. In vielen Fällen rechnen die Krankenhäuser ihre Kosten für den stationären Aufenthalt direkt mit dem jeweiligen Krankenversicherer ab. Der private Krankenversicherer gibt dafür vor der Behandlung eine Kostenzusage ab, oder händigt seinem Versicherten eine so genannte „Card für Privatversicherte“ aus.

Auch diese Karte garantiert dem Krankenhaus die Abrechnung der dort angegebenen Leistungen. Die Gründe für das Verfahren bei der stationären Abrechnung sind einfach. Das Krankenhaus bekommt schneller eine Erstattung und der Versicherte hat mit der Abrechnung dieser (teilweise doch recht hohen) Rechnungen keinen Aufwand. Zudem können Fragen zur Rechnung und eventuelle Unstimmigkeiten direkt zwischen dem Krankenhaus und dem Versicherer geklärt werden.

Anders jedoch ist es bei Rechnungen die den ambulanten betreffen. Der Arzt (oder die Verrechnungsstelleg des Arztes) stellt hier eine Rechnung und schickt sie in dem Versicherten. Dieser sollte prüfen, ob die Leistungen die auf der Rechnung abgerechnet wurden auch tatsächlich so erbracht sind. Ist dem nicht so, so ist Rücksprache mit dem Arzt erforderlich um die Unstimmigkeiten zu klären. Generell ist es jedoch so, dass der Versicherte selbst gegenüber seinem Arzt zahlungspflichtig ist. Der Versicherer im Hintergrund ist nur ein (Kostenerstatter). Dennoch wissen die Versicherer auch, dass es für den einzelnen Kunden oftmals gar nicht möglich ist eine solche Rechnung auf Richtigkeit zu prüfen. Daher bieten viele Krankenversicherer heute einen so genannten „Rechnungscheck“ an.

Wann reiche ich meine Rechnungen ein?

Nachdem Sie die Rechnung von Ihrem Arzt oder der Apotheke erhalten haben, hat diese ein Zahlungsziel welches in der Regel bei 30 Tagen liegt. Sie haben also ausreichend Zeit die Rechnung zu prüfen, oder prüfen zu lassen und diese dann fristgemäß an den Arzt oder die Verrechnungsstelle zu überweisen. Dabei gibt es nun verschiedene Möglichkeiten:

Variante 1: Sie schicken die Rechnung sofort nach Erhalt unbezahlt an ihre private Krankenversicherung. Diese prüft die Rechnung und erstattet Ihnen je nach versichertem Tarif die Kosten. Dabei wird eine eventuelle Selbstbeteiligung berücksichtigt oder auch Einschränkungen in dem Versicherungsumfang ihres Tarifs. Der Vorteil dieser Variante liegt darin, dass jemand für sie die Rechnung prüft und sie gleich wissen welche Beträge erstattet werden und was gegebenenfalls an Eigenbeteiligung für Sie „hängenbleibt“. Der Nachteil dieser Variante liegt jedoch darin, dass mit einreichen der Rechnung der Anspruch auf eine Beitragsrückerstattung meist verloren geht. Wenn der Versicherer nicht ausdrücklich andere Regelungen vorsieht, so kann man hier durch das einreichen einer kleinen Rechnung durchaus größere Beträge der Beitragsrückerstattung verlieren.

Variante 2: Sie prüfen die Rechnung selbst und schicken diese noch nicht an ihren Versicherer. Nach Ablauf der 30 Tage oder der sonst genannten Zahlungsfrist überweisen Sie den Betrag an den Arzt oder die Apotheke und stellen somit eine fristgerechte Bezahlung sicher. Der Vorteil dieser Variante liegt eindeutig darin, dass sie einen Anspruch auf Beitragsrückerstattung nicht verlieren und sie damit am Ende des Jahres vielleicht eine höhere Erstattung bekommen als der Rechnungsbetrag ausgemacht hätte. Der Nachteil liegt aber darin, dass Sie die Rechnung oftmals selbst nicht auf Richtigkeit prüfen können und dem Arzt vielleicht auch (Teil-) Beträge überweisen, die ihm nicht zustehen oder dass sie falsche Abrechnungsbeträge nicht korrigieren können. Im Anschluss an eine bereits bezahlte Rechnung wird es oftmals deutlich schwieriger das Geld zurück zu bekommen, als es vorher bei der Bezahlung bereits abzuziehen. Der Verband der privaten Krankenversicherung hat hierzu ein Tool zur Rechnungsprüfung online gestellt, was ihnen helfen soll Arztrechnungen nachzuvollziehen.

Rechnungsprüfung

Variante 3: Einige Versicherer bieten zudem noch eine andere Möglichkeit an. Sie können dort ihre Arztrechnungen ausschließlich zur Prüfung einreichen, ohne dass diese eine im Vertrag enthaltene Beitragsrückerstattung gefährden und ohne dass diese zunächst erstattet werden. Damit stellen Sie sicher, dass Sie nicht zu viel an den Arzt überweisen und dennoch eine Rückerstattung nicht gefährden. Wenn Sie sich für diese Variante entscheiden dann vermerken Sie bitte auf den eingereichten Rechnungen ganz deutlich, dass sie in keinem Fall eine Erstattung sondern nur eine Prüfung der

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26.
November '12

Professionelle Zahnreinigung- verdienen sich Zahnärzte reich an Privatpatienten?


Es ist jetzt der x-te Fall der genau so abgelaufen ist und scheinbar scheint das Ganze bei einigen Zahnärzten Methode zu haben. Doch bevor hier alle über einen Kamm geschoren werden, das wäre ungerecht. Sicher sind auch das Ausnahmen und es sich zum Glück nicht die Regel. Worum es geht?

Professionelle Zahnreinigung ist bei vielen Menschen zur Regel geworden. Ein- oder zweimal im Jahr suchen diese ihren Zahnarzt auf und lassen die Zahnbeläge entfernen und beugen so weiteren Zahnerkrankungen vor. Gestern ist mir hierzu nun von einem meiner Kunden wieder ein Fall geschildert worden, der lässt sich mir alle Nackenhaare sträuben. So entstehen auch Kostensteigerungen in der PKV, für die der Versicherte und auch der Versicherer nichts kann. Es geht speziell um die Art und Weise der Abrechnung. Der Kunde war bis 2011 gesetzlich versichert und hatte die Zahnreinigung als damals noch GKV Patient eh schon selber zahlen müssen. Im Rahmen der so genannten IGeL (Individuelle Gesundheistleistungen) waren diese auch damals Privatvergnügen. So wurden diese auch abgrechnet und der Kunde bekam unter anderem diese Rechnung dazu:

Im Jahr 2011 waren es (wegen etwas geringerem Aufwand) nur 40 EUR. Im Jahr 2012 war auch die Frau (diese ist GKV Versichert) noch bei dem gleichen Zahnarzt und ihr wurden die Leistungen für eine Zahnreinigung ebenfalls pauschal berechnet. Die Rechnung (auch in 2012) betrug hier etwas über 70 EUR.

Das ist soweit auch völlig in Ordnung und sicher durchaus im Rahmen dessen, was auch Kollegen dieses Arztes berechnen. Auch etwas höhere Beträge sind noch im Rahmen und werden von den Versicherern unkompliziert anerkannt und erstattet. Doch als der (nun erstmals privat versicherte) Kunde dieses Mal seinen Brief mit der Rechnung für 2012 öffnete, staunte der nicht schlecht. Die vergleichbare Leistung zu den letzten Jahren und auch zur Behandlung seiner Frau wurden nun von dem Zahnarzt wie folgt berechnet:

Nur weil der Kunde nun privat versichert war, meint der Zahnarzt er könne die gleiche Leistung mal mit einem Aufschlag von mehr als 120% versehen und gleich mal noch eine zusätzliche Position dazu abrechnen. Bei der „Beratung“ handelt es sich laut Auskunft des Kunden nämlich keinesfalls um eine solche, sondern nur um einen kurzen Tipp zu einem frei verkäuflichen Präparat aus der Drogerie, Dauer: 1 Minute. Dieses wurde auch noch von der Angestellten und keinesfalls von dem Arzt ausgeführt und daher wäre der Betrag gebührenrechtlich eh bedenklich. Aber mein Kunde wollte sich das so nicht gefallen lassen und schrieb dem Zahnarzt eine Mail dazu. Unter anderem hieß es darin:

Ich selbst habe bei Ihnen mehrere Jahre Zahnreinigungen im Preisbereich von 40 bis 70 Euro (je nach Aufwand und Qualität des Fluorprotectors) durchgeführt und als IGEL-Leistungen privat bezahlt. Da ist ein Abrechnungsbetrag von 170,51 Euro im Vergleich absolut unverhältnismäßig. Sie begründen den hohen Betrag mit einer zeit- und arbeitsaufwändigen Behandlung. Tatsächlich hatte auch ich den Eindruck, dass Frau XX insbesondere im Bereich der Zahnsteinentfernung einiges zu tun hatte. Andererseits lag die Behandlungsdauer bei einem zeitlichen Anfang von ca. 09:15 Uhr und einem Ende gegen 10:05 Uhr mit 50 Minuten nicht signifikant über der sonstigen Dauer normaler Behandlungen zu beispielsweise 60 Euro zzgl. 10 Euro für den Fluorprotector in der Vergangenheit. Zudem wüsste ich nicht, welche Beratung ich für 10,72 Euro erhalten haben sollte. Wie schon einmal in einer früheren Behandlung zeigte sie mir eine aktuelle Weiterentwicklung zur Säuberung von Zahnzwischenräumen, die ich in Drogeriemärkten für eine effektive Zahnreinigung kaufen kann; Dauer dieser Information: ca. 1 Minute. Natürlich freut mich ein solcher Hinweis und ich nehme ihn dankend an. Wenn Sie allerdings eine solche Kurzinformation mit knapp 11 Euro bepreisen, dann wäre aus meiner Sicht künftig vor einer Behandlung eine kurze Information zu Preisbestandteilen angebracht. Dann können beide Seiten entscheiden, welche Leistung in welcher Intensität sie bereit sind zu erbringen bzw. abzunehmen.

Interessant ist aber die darauf folgende Antwort der Praxis. Diese versucht sich natürlich zu rechtfertigen und begründet die hohe Rechnung auch in der Mail an den Kunden wie folgt:

Wir berechnen für eine Stunde professionelle Zahnreinigung 150,-€. (Für Kassenpatienten haben wir einen ermäßigten Satz von 70,- €, da sich sonst kaum jemand eine solche Behandlung leisten könnte.) Daß Privatabrechnung und Kassenleistung in der Höhe nicht gleich sind, ist Ihnen doch sicher bekannt. Da wir davon ausgehen, daß auch Sie Ihre Rechnung von Ihrer privaten Krankenkasse erstattet bekommen, zumindest teilweise, dürfte Ihr Eigenanteil auch nicht höher sein. (mehr …)

18.
April '12

Krankenversicherer möchte beim Krankenhaus anfragen – Fragen zur medizinischen Notwendigkeit und der Verweildauer – darf er das und was soll ich tun?


Spricht man mit Menschen über ihre Versicherungen, so hört man oft die Aussage „Ich bin eigentlich mit der XYZ Versicherung“ zufrieden. Frage ich dann weiter, was denn bereits eingereicht wurde und wie die Abwicklung konkret aussah, so kommt in der Privaten Krankenversicherung (PKV) oft die Aussage „nichts, bin doch gesund“.

Wie gut, schlecht oder eben passend eine private Krankenversicherung (PKV) tatsächlich ist, zeigt sich oft erst im Leistungfall. Anhand eines konkreten Beispiels hier mal eine Erklärung zur Abwicklung der stationären Behandlungskosten.

Im Bereich der ambulanten Behandlung rechnet der Arzt nach der Gebührenordnung für Ärzte (diese regelt sowohl die Höhe der Abrechnung, als auch die berechenbaren Positionen) ab und muss sich an die Vorgaben halten. In der stationären Versorgung sieht die Abrechnung etwas anders aus. Die Rechnungen dort werden unterteilt nach der Leistung, welche das Krankenhaus abrechnet (für die Unterbringung, Verpflegung, und weitere Krankenhausleistungen) und den Leistungen die gegebenenfalls der (Wahl-) Arzt dem Patienten in Rechnung stellt.

Die Rechnungen des Krankenhauses unterliegen ebenfalls eine Abrechnungsvorschrift, den so genannten DRG (Diagnostik Related Groups, vereinfacht: Fallpauschalen). Diese Abrechnung ist kompliziert und für den Laien nicht nachvollziehbar. Um also zu beurteilen welcher Betrag für eine Krankenhausbehandlung berechtigt ist, sind viele verschiedene Faktoren zu berücksichtigen. Schauen wir uns hierzu ein Beispiel an:

Ein Versicherter wird mit einem Blinddarmdurchbruch stationär im Krankenhaus aufgenommen. Für diese Behandlung des Blinddarmdurchbruchs gibt es eine so genannte „Fallpauschale“, welche die Höhe der Vergütung des Krankenhauses festlegt. Liegen neben dieser Hauptdiagnose noch weitere Nebendiagnosen, Erschwernisse, und patientenbezogene Faktoren (dazu zählen unter anderem das Alter, Geschlecht, Risikofaktoren) vor, so erhöht sich der Betrag den des Krankenhaus vom Patienten/der Krankenversicherung bekommt.  Die Erklärung hierfür ist auch nachvollziehbar. Erfordert doch ein älterer Patient, oder ein Patient mit weiteren Vorerkrankungen einen deutlich erhöhten Pflegeaufwand, als ein gesunder und junger Patient. Mit diesem neben Diagnosen und persönlichen Faktoren wird somit der Mehraufwand des Krankenhauses honoriert. (mehr …)