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07.
Juli '15

Tätowierungen, Laser-oder Schönheitsbehandlungen- warum die gesetzliche Krankenkasse auch für Folgeschäden nicht leisten will (und muss)


Es ist ein Problem, welches vielen gesetzlich krankenversicherten (GKV) Patienten, die Leistungseinschränkungen bei bestimmten Behandlungen. Ein sehr interessanter Fall wurde gestern Abend in der Fernsehsendung Markt beschrieben, dabei ging es um einen Patienten mit der Erkrankung Rosazea, einer schmerzhaften Hauterkrankung. (Mehr Informationen zu der Kranken selbst finden Sie hier: –> Rosazea, Behandlung und Information) Die Behandlungsmethoden sind unterschiedlich und reichen von verschiedenen äußerlichen Anwendungen über die Vermeidung von Stress und dergleichen.NRD Markt Video

Doch der entscheidende Punkt in dem Beitrag war ein anderer. Der Versicherte hatte von einer Behandlung mittels Laser gehört und dieses auch in einer Werbung eine Hautarztpraxis gelesen. Daraufhin fragte er bei der gesetzlichen Krankenkasse, der DAK an, welche dieses ablehnte. Die Krankenkasse teilte dem Kunden mit, dass es sich bei dieser Behandlung um eine kosmetisch-ästhetische Behandlung handle, und sie daher eine Kostenübernahme nicht erklären können. Grundlage dafür ist das Sozialgesetzbuch Nummer V, hier verbietet der Paragraph 12 all diejenigen Behandlungen, die nicht dem so genannten Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen, also insbesondere Behandlungen die keine medizinische Notwendigkeit haben. Der genaue Wortlaut lautet:

§ 12
Wirtschaftlichkeitsgebot
(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

Hier geht es also nicht um eine finale Entscheidung der Krankenkasse, sondern vielmehr um die gesetzliche Vorgabe und das Verbot einer solchen Erstattung. Das war jedoch nicht das Thema des Beitrages, den der Kunde wusste von der Ablehnung und entschied sich die Kosten für die Laserbehandlung selbst zu tragen. Der Arzt berechnete hierfür einen Betrag von 193,75 € pro Behandlungssitzung, welchen der Kunde selbst bezahlte.

Die erste Sitzung verlief durchaus positiv, so dass sich der Kunde auch zu einer zweiten Sitzung entschied. Doch diese verursachte einiges an Komplikationen. So gab es Spannungen, starke Rötung und sehr schmerzhafte Zustände, wie der Betroffene im Fernsehbeitrag schildert. Nachdem es nicht mehr auszuhalten war entschied sich dieser ein Krankenhaus aufzusuchen und wurde dort vom 10. bis 15. September stationär behandelt. Anscheinend hatte er Verbrennungen zweiten Grades erlitten, welcher nun erst versorgt wurden und auch nach der Entlastung weiter behandlungsbedürftig waren. Der Betroffene schildert weiterhin, dass sein Arzt ihn zwar über geringere Nebenwirkungen aufgeklärt habe, der Hinweis auf solch große und schwer wiegende Nebenwirkungen sei aber nicht erfolgt. Das wird auch im Beitrag nicht weiter aufgeklärt, sondern bleibt so im Raum stehen. Der Kunde wandte sich dann an die Schlichtungsstelle, welche mittlerweile einen Gutachter beauftragt haben.

Die gesetzliche Krankenkasse bezahlte zunächst die Krankenhausbehandlung, forderte diese aber von dem Versicherten zurück. Die Kosten in Höhe von 3.760,01 € will die gesetzliche Krankenkasse DAK (zurecht) nicht erstatten, hierbei beruft sie sich auf den Paragraphen 52 des Sozialgesetzbuches V. Dort heißt es im Detail:

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) – Gesetzliche Krankenversicherung – (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)
§ 52 Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden

(1) Haben sich Versicherte eine Krankheit vorsätzlich oder bei einem von ihnen begangenen Verbrechen oder vorsätzlichen Vergehen zugezogen, kann die Krankenkasse sie an den Kosten der Leistungen in angemessener Höhe beteiligen und das Krankengeld ganz oder teilweise für die Dauer dieser Krankheit versagen und zurückfordern.
(2) Haben sich Versicherte eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen, hat die Krankenkasse die Versicherten in angemessener Höhe an den Kosten zu beteiligen und das Krankengeld für die Dauer dieser Behandlung ganz oder teilweise zu versagen oder zurückzufordern.

Erst nach erneuter Anfrage an die Krankenkasse hat die DAK sich bereiterklärt die Kosten zu 50 % zu übernehmen, nicht desto trotz bleibt der Kunde hier erstmal auf ca. 1800 € sitzen. Natürlich könnte hier ein Anspruch gegen den Arzt bestehen, begründet in einer falschen oder fehlenden Aufklärung, das kann und will ich nicht beurteilen und ist Sache der Juristen. Daher hat der Kunde im Beitrag auch das Angebot der DRK so nicht angenommen, weil er glaubt und hofft die Kosten vollständig erstattet zu bekommen.

Was für Sie wichtig ist

Denken Sie daran, wenn sie einer Operation, kosmetische Behandlungen oder Tätowierungen vornehmen lassen, die Folgen die daraus entstehen können gehen nicht zulasten der gesetzlichen Krankenkassen. Wenn sich bewusst einer solchen Behandlung unterzieht, der muss auch für eventuelle Kosten danach selber aufkommen. Völlig unberührt davon sind natürlich Schadensersatzansprüche gegen den Behandler, falls dieser fehlerhaft gearbeitet hat, das kann jedoch durch Gerichtsprozesse und lange Behandlungen nicht nur schmerzhaft, sondern auch finanziell sehr belastend sein.

Lehnt eine gesetzliche Krankenkasse eine solche Leistung wie in diesem Falle ab, so wäre aus meiner Sicht ein Hinweis wichtig und notwendig, der speziell darauf hinweist das auch die Folgekosten davon allein zu tragen sind, das hätte hier vielleicht einige Irritation vermieden. Dennoch, auch wenn es nicht extraaufgeschrieben ist, gelten die Vorgaben des Sozialgesetzbuches fünf und damit die Ablehnung der Kosten.

23.
Februar '11

Einmal Ablehnung, immer Ablehnung – Risikoprüfung in der Privaten Kranken- und Berufsunfähigkeitsversicherung


Zur Zeit beschäftigt mich ein aktueller Fall, welcher so in der Unfähigkeit einiger Vermittler kaum noch zu überbieten ist. Ich gebe zu, auch auf Kundenseite hat es einige Versäumnisse gegeben, welche ich aber hier anders bewerten will, denn dieser ist als Laie nicht in der Lage, die Tragweite zu überbrücken.

Doch nun zu dem Sachverhalt.

Bevor der Kunde bei mir angefragt und um Beratung gebeten hat, sprach dieser schon mit einem Agenten eines Versicherungsunternehmens. Dieser erklärte Tarife (seines Unternehmens natürlich) und stellte Leistungen gegenüber. Dabei sind im Rahmen der anonymen Voranfrage auch Gesundeitsangaben zur Sprache gekommen, welche dazu geführt haben, eine Ablehnung bei einem Unternehmen auszulösen.

Einige Zeit später wurde ein weiterer Berater, hier jedoch Makler, gebeten bei der Tarifauswahl zu helfen und schlug ebenfalls mehrere Tarife/ Gesellschaften vor. Bevor dieses jedoch geschah, wurden Gesundheitsfragen verlangt, diese waren aber nicht auf Formularen von Gesellschaften, sondern allgemein gehalten. Quasi eine Art Gesundheitsfragebogen, wie Sie diesen auch bei mir im Downloadbereich finden können.

Das ist natürlich durchaus vernünftig, spart es dem Berater doch Arbeit und Beratungszeit mit Kunden, die er eh nicht versichert bekommen. Auch dem Kunden ist somit vorher klar, was passieren kann. Doch das, was hier definitiver Unsinn ist, es werden erstmal pauschal Gesellschaften angefragt, nach dem Motto „Mal gucken wer den Kunden nimmt“, irgendwie kriege ich schon meine Provision verdient.

Eine Private Krankenversicherung (PKV) und auch eine Absicherung für den Fall eintretender Berufsunfähigkeit (BU) sind nicht danach auszuwählen, wer den Kunden vielleicht nimmt, sondern natürlich nach entsprechendem Anforderungsprofil.

Doch der Beweis dafür, dass der „Kollege“ (ich will ihn eigentlich gar nicht so nennen) absolut keine Ahnung hatte ist der, das mit Namen und persönlichen Daten angefragt wurde. Damit ist der Kunde bei zumindest einem Versicherer hier „durch“. Das ganze aber nicht, weil es sein muss und er ja eh abgelehnt worden ist.

Nein, der Kunde wäre mit der korrekten Beantwortung der Antragsfragen sogar mit Zuschlag genommen worden, aber durch die nun bereits erfolgte Ablehnung (mit Angaben die gar nicht gefragt waren) ist die Chance gänzlich für die nächsten Jahre verbaut.

Wie kann es sein, dass er genommen wurde?

Nun, jedes Unternehmen fragt bestimmte Anfragezeiträume in den Anträgen ab. So auch dieses. Leider wurden in dem Fragebogen des Maklers hier viel mehr Informationen abgefragt, wie erforderlich gewesen wären. Das führt nun dazu, dass dem Unternehmen Infos zu „Ohren gekommen sind“, die es so nie hätte erfahren müssen. Auch wäre dort keine Anzeigepflicht verletzt worden, denn alle Informationen, nach denen gefragt wurde, konnten wahrheitsgemäß beantwortet werden.

Dieses zeigt einmal mehr, wie wichtig die Anfrage und Beratung bei einem Spezialisten ist. In diesem Fall leider zu spät.

Natürlich kann man hier nun den Kunden fragen, der sich das auch gefallen lassen muss, warum hat er verschiedene Berater gefragt und überall Gesundheitsangaben gemacht. Aber das allein reicht nicht aus. Der Kunde als Laie hat durchaus ein Recht darauf, mehr als einen Berater anzufragen und sich beraten zu lassen.

ABER: Gesundheitsfragen sollten Sie immer nur bei einem ausfüllen und darauf bestehen, das man Sie vorher informiert wer, wann und warum angefragt wird und mit welchen persönlichen Daten dieses geschieht.

14.
Mai '07

Psychotherapie – ein Hindernis für jede PKV?


Lieber Leser,

heute möchte ich mich einem Thema widmen, welches bei Antragstellern und Interessenten zur PKV- und auch BU-Versicherung immer wieder zu Unverständnis und Enttäuschung führt – der Psychotherapie.

Der Antragsteller versteht nicht, warum die meisten Versicherer bei einer bereits absolvierten Psychotherapie den Antrag meist ohne jegiche weitere Prüfung ablehnen, erst recht wenn diese langeandauerte und erst kürzlich beendet wurde.
Warum sehen die Versicherer nun dieses als KO-Kriterium an?

Versuchen Sie einmal sich in die Lage eines Risikoprüfers zu versetzen. Dieser erhält Ihren Antrag/ Ihre Voranfrage und versucht aus der Ferne- er kennt Sie ja nicht- zu beurteilen wie dieses Risiko wohl in „seinen“ Versichertenbestand integriert werden kann.

Versicherung beruht aber auf Statistiken, Wahrscheinlichkeiten und Kalkulationen. Diese nutzt der Risikoprüfer und weiss nun aus diesen, dass ein Patient der Psychotherapeutische Maßnahmen beansprucht hat, anfälliger für weitere Erkrankungen ist/sein soll.

Sehr oft höre ich nun das Argument, das dieses ja alles ganz anders war, nur einmalig genutzt wurde und eigentlich auch gar nicht verordnet, sondern eben nur empfohlen wurde oder allein veranlasst.

Meist wird dieses aber nicht kommuniziert und so sitzt der Risikoprüfer über seinem Antrag und lehnt diesen ab.

Um so eine Ablehnung zu vermeiden hier einige Tipps, die ebenso für andere Erkrankungen gelten:

1.) Tragen Sie alle verfügbaren Unterlagen des Aztes zusammen.

2.) Besorgen Sie sich einen Therapiebericht, der ausführlich die Situation, den Verlauf und die Prognose darstellt.

3.) Stellen Sie keinen Antrag sondern nur Anfragen.

4.) Lassen Sie sich von Spezialisten helfen, der klassische Makler/ Vertreter oder Bankberater ist bei der PKV überfordert, auch wenn es die wenigsten zugeben.

In der Hoffnung, dass Sie mit Hilfe der Empfehlungen weiter in Richtung ZIEL (PKV) kommen, wünsche ich Ihnen eine gesunde Zeit.

Weiterführender Artikel: 2010, „Trotz Psychotherapie in die PKV

Weiterführende Informationen:

Leitfaden Private Krankenversicherung

Auswahlkriterien zur PKV

Kriterienfragebogen als ausfüllbare pdf Datei