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Artikel mit ‘Anzeigepflichtverletzung’ getagged
29.
Juni '11
Beim Lesen der Überschrift werden viele denken, der “hat sich doch verschrieben”. So etwas gibt’s doch gar nicht.
Der Beitrag in der Privaten Krankenversicherung (PKV) hängt von verschiedenen Faktoren ab. Neben der Frage nach Leistungsumfang und Bedingungsaussagen, ist auch das Eintrittsalter und der Gesundheitszustand ein entscheidender Punkt für die Bemessung des Beitrages. Durch das Beantworten der Fragen im Antrag (die je nach Gesellschaft unterschiedliche Zeiträume abfragen), kann der Risikoprüfer abschätzen, ob ein Zuschlag erforderlich ist, der Kunden vielleicht ganz abgelehnt werden muss oder was sonst an Annahmemöglichkeiten zu nutzen ist.
Dieses Verfahren stellt die DBV Krankenversicherung, Tochterunternehmen der AXA, nun völlig auf den Kopf. Wenn auch nur für eine begrenzte Zeit und einen sehr ausgewählten Personenkreis.
Was passiert hier genau?
Anders als in der sonstigen Privaten Krankenversicherung (PKV) verzichtet die DBV untern den, weiter unten genannten, Voraussetzungen, komplett auf die Beantwortung der Gesundheitsfragen in den Antragsformularen. In den Besonderen Vereinbarungen ist lediglich anzugeben: “Ausbildungsbeginn: TT.MM.JJJJ – Feststellung zur Diensttauglichkeit ersetzt die Beantwortung der Gesundheitsfragen”
Für wen gilt dieses Verfahren und wie lange?
Dieses Verfahren ist ein “Testlauf” wie die Deutsche Beamtenversicherung Krankenversicherung betont und gilt nur für Anträge im Zeitraum 01. 07. 2011 bis zum 31. 12. 2012. Abschließen können diese Krankenversicherung nur Polizeianwärter (mit Beihilfeanspruch) und nur innerhalb von drei Monaten nach Ausbildungsbeginn. Die Anträge müssen dann binnen 7 Tagen bei der DBV zur Bearbeitung vorliegen.
Welche Tarife können abgeschlossen werden?
Gültig ist dieses Modell nur für die folgenden Tarife und Tarifkombinationen:
Vision B-NA, Tarifgruppe B-NA (Bausteine BS-NA, B3-NA, BZ-NA), BW2-NA, die Beihilfeergänzung BN in Ausbildung, das Krankenhaustagegeld nach Tarif KHTE-NA und die Pflegepflichtversicherung
Entscheidet sich der Kunde für den Vision Tarif, so ist die weitere Erklärung zu beantworten, welche unter anderem nach vorhandener Sehilfe und dem Status Raucher oder Nichtraucher fragt. Diese Zuschläge werden auch hierbei berechnet.
Welche Vorteile bietet diese Lösung?
Bei diesem Testverfahren bieten sich zwei große Vorteile an. Risikozuschläge können nicht erhoben werden. Auch wenn es vor “X” Jahren mal Vorerkrankungen gab, welche nun zu einem Zusxchlag geführt hätten, so weiss der Versicherer hiervon gar nichts. Als Beispiel seien die Allergien/ Heuschnupfen genannt. Diese führen regelmäßig zu Zuschlägen, verhindern aber nicht die Aufnahmeprüfung der Polizeianwärter und “sparen” somit den Zuschlag.
Ein weiterer Vorteil ist, dass die Versicherung nie wegen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht zurücktreten kann. Eine solche Verletzung kann eben nicht stattfinden, wenn niemand Fragen beantworten muss. Dieses sehe ich als einen entscheidenden Vorteil.
Welche Nachteile gibt es denn?
Klar gibt es nicht nur Vorteile, sondern auch negative Aspekte dieses Modells. Zum einen verlässt sich der Versicherer darauf, dass die Aufnahmeprüfungen für die Polizeianwärter so “gut” sind, dass man sich keine “schlechten Risiken” in die Bestände holt. Es könnte somit zu unerwünschten Risiken führen, die somit zu einer stärkeren Beitragsentwicklung führen könnten. Könnten wie gesagt, nicht müssen.
Entscheidend ist aber nicht die Frage bei welchem Unternehmen Gesundheitsfragen zu beantworten sind oder nicht. Auch nicht wer “mich” denn ohne Zuschlag nimmt. Entscheidend ist vielmehr die Frage, wo der passende Versicherungsschutz zu bekommen ist. Dabei sind insbesondere die Auswahlkriterien zur Privaten Krankenversicherung zu beachten und auf den persönlichen Bedarf abzustellen.
Weitere Informationen:
Auswahlkriterien zur Privaten Krankenversicherung (PKV)
Leitfaden zur Privaten Krankenversicherung
Tags: Anzeigepflichtverletzung, AXA, Beamte, Beamtenanwärter, Beihilfe, DBV, Gesundheitsfragen, Polizeianwärter
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27.
Juni '11
Letzte Woche scheint die “Woche der Rücktritte” gewesen zu sein. Gleich drei Hilferufe von mir bis dahin unbekannten Kunden erreichten mich in der letzten Woche. Alle waren bei einem Unternehmen versichert und alle hatten das gleiche Problem. Bei der Antragstellung beantworteten alle die Gesundheitsfragen im Antrag, besorgten Arztatteste und bekamen den gewünschten Versicherungsschutz nur mit einem Zuschlag. Doch nun gab es einen sehr unerfreulichen Brief von dem Versicherer mit den drei Buchstaben aus Köln.
“Wir bedauern Ihnen mitteilen zu müssen….” schrieb der Versicherer, “das wir vom Vertrag zurücktreten.”
Noch völlig aufgeregt von diesem Brief rief mich Mittwoch letzter Woche einer der Betroffenen an.
Ich habe nichts vergessen, alles was ich wusste habe ich denen auch geschrieben, versicherte er immer und immer wieder. Sogar eine Hausarztakte habe ich besorgt und dem Unternehmen geschickt. Das kann doch nicht wahr sein, jetzt soll ich knapp ein Jahr nach Vertragsbeginn ohne Versicherungsschutz dastehen?
Was war genau passiert?
Der Versicherte hatte im Juni 2010 einen Antrag auf Private Krankenversicherung gestellt und war mit dem Leistungsumfang soweit zufrieden. Wegen einiger Vorerkrankungen wie Allergie, einer Sportverletzung und einigen “Kleinigkeiten” hatte er einen so genannten “Risikozuschlag” bekommen und zahlte daher mehr als der gesunde Versicherte. Als nun aber durch einen neue Erkrankung Kosten entstehen sollten, forschte der Versicherer nach.
Diese “Nachforschung” steht dem Versicherer zweifelsfrei zu. Dieser muss im Sinne seiner Versicherten sogar überprüfen, ob für alle das gleiche Recht gilt und daher kontrollieren, ob die Antragsangaben auch richtig und vollständig sind.
Wann prüft der Versicherer denn die Angaben und wie?
Diese Prüfung kostet aber Geld, daher findet diese nicht pauschal statt, sondern wird meist durch eine Anfrage auf Kostenersattung oder das Einreichen von Rechnungen “in Gang gesetzt”. Dann werden Ärzte angeschrieben, Arztberichte angefordert und die Angaben mit denen im Antrag verglichen.
Ob der Versicherer eigenmächtig mit dieser Prüfung beginnen kann, oder die Anfrage zur Weiterleitung an den Versicherten schicken muss, hängt von der Art der Schweigepflichtsentbindung ab, die der Kunde im Antrag erteilt hat. Bei der oft verwendeten “Standardvariante” darf der Versicherer entsprechende Anfragen selbstständig durchführen. Der Vorteil liegt in der schnelleren Bearbeitung.
In der zweiten Variante (der neueren) muss das Unternehmen die Anfrage an den Versicherten zur Weiterleitung senden oder eine individuelle Entbindung für den Einzelfall anfordern. Erst nach dieser Zustimmung kann die Anfrage erfolgen. Der Vorteil ist die direkte Kontrolle, auch wenn es dadurch natürlich zu einer zeitlichen Verzögerung kommt und der Kunde etwas länger auf sein Geld warten muss.
Und wenn die Angaben dann nicht mit dem Antrag übereinstimmen- was dann?
Zunächst ist nicht jede Grippe, Vorsorgeuntersuchung oder Erkältung ein Rücktrittsgrund. Entscheidend für einen Rücktritt ist die Frage, wie das Unternehmen bei Kenntnis der Umstände den Antrag entschieden hätte. Bei vergessenen Erkältungen hätte man auch damals den Antrag (mit den richtigen Angaben) angenommen, daher löst dieses keinen pauschalen Rücktritt aus.
Handelt es sich um “leichtere Erkrankungen“, so bieten die Unternehmen mit dem Rücktritt gleich noch eine “rückwirkende Vertragsanpassung” an. Dabei handelt es sich um einen nachträglichen und rückwirkenden Risikozuschlag. Dieser wird dann ab Vertragsbeginn rückwirkend erhoben, so als wenn der Versicherer von Beginn an von den Krankheiten gewusst hätte. Eine Verpflichtung besteht dazu aber nicht.
Sind es dagegen “schwere Erkrankungen“, die auch damals schon zur Ablehnung geführt hätten, so wird es nur die Variante des Rücktritts geben.
Was ist, wenn die Angaben beim Arzt falsch sind?
Das passiert leider gar nicht allzu selten. In verschiedenen Arzt- und Krankenhausakten sind die Patienten schnell einmal deutlich kranker als diese jemals waren. Da tauchen dann plötzlich (Abrechnungs-)Diagnosen auf, die der Patient nie hatte und sich auch nicht einmal erinnern kann. Handelt es sich um einen Fehler des Arztes oder Krankenhauses, so lassen sich diese meist im direkten Gespräch mit den Beteiligten klären.
Manchmal sind aber auch die Versicherten selber schuld. Da brauchte der eine mal ein Attest um ein paar Tage “blau” zu machen, der nächste wollte nicht zur Bundeswehr und so wird aus einer kleinen “Verstimmung” mal eine ausgewachsene Depression. Auch die kurze Konsultation bei einer Prüfungssituation wird dann schon mal als eine Art Erschöpfungszustand diagnostiziert und wurde gemäß Akten natürlich auch so behandelt.
Hier sind schnelle Gespräche mit dem Arzt nötig und dieser muss es gegenüber der Versicherung schriftlich “aus der Welt räumen”. Tut dieser das nicht, so sieht es schlecht aus, denn was geschrieben steht, ist geschrieben.
Doch in unserem Fall war es etwas anders. Da war plötzlich eine Diagnose die der Kunde niemals hatte und wo dieser auch nicht zum Arzt gegangen sein konnte. Er war zu der Zeit schlichtweg im Ausland und ein Arztbesuch bei einem deutschen Arzt war unmöglich. Nach einer Klarstellung der Umstände bat der Sachbearbeiter den Kunden, doch eine Kopie der Arztakte zu besorgen, diese einzureichen und dann sähe man weiter. Gesagt getan, war dort zweifelsfrei eine Behandlungs”lücke” von einem Jahr- dem Auslandsjahr.
“Glück gehabt”, dachte sich der Kunde und atmete nach dem Telefonat mit der Versicherung auf. Leider etwas zu früh, denn im Anschluss fanden sich in den Arztakten nun noch einige, tatsächlich nicht angegebene Beschwerden und dazu Befunde, die der Versicherer gar nicht so gut fand. Daher wurde zwar der eine Rücktritt aufgrund falscher Angaben wieder zurückgenommen, der 2. aber berechtigt ausgesprochen.
Was kann der Versicherte nach einem Rücktritt tun?
Sie brauchen in jedem Fall neuen Versicherungsschutz. Dabei darf keine Lücke entstehen, da wir gemäß §193 VVG Versicherungspflicht in Deutschland haben. Wenn aufgrund der Vorgeschichte gar nichts mehr geht, so bleibt nur noch der Antrag auf Versicherung im Basistarif. In diesem muss der Kunde aufgenommen werden, von fast jedem Unternehmen. Fast? Ja, denn das Unternehmen welches den Rücktritt erklärt hat, braucht den Antrag auf Basistarif nicht annehmen.
Sie sollten aber in jedem Fall erst einmal versuchen bei dem Unternehmen einen Zuschlag zu verhandeln, ggf. kommt auch ein Ausschluss für eine einzelne Behandlung in Frage. Gelingt dieses nicht, so wenden Sie sich bitte an einen spezialisierten Berater und versuchen gemeinsam mit diesem eine Aufnahme bei einem anderen Privaten Krankenversicherer (PKV) zu erreichen. Bei laufenden Behandlungen oder gerade abgeschlossenen Behandlungen macht dieses meist aber wenig Sinn. Dennoch: Ein Versuch ist es wert, schlechter als der Basistarif kann es kaum werden.
Kann ich nicht zurück in die gesetzliche Krankenkasse nach dem Rücktritt?
So ohne weiteres geht das leider nicht. Ausnahmen sind hierbei natürlich Gründe, die zur Versicherungspflicht führen. In den meisten Fällen tritt diese aber nur bis zum 55. Lebensjahr ein. Dazu muss entweder das Gehalt unter die Jahresarbeitentgeltgrenze (JAEG) fallen, oder Arbeitslosigkeit eintreten. Das zu “konstruieren” ist aber nicht so einfach wie es scheint und will wohl durchdacht sein.
Für Personen die nur sehr knapp über der Grenze lagen, lässt sich dieses aber manchmal sehr einfach realisieren. Stichwort Direktversicherung.
Fazit:
1.) Nach einem Rücktritt des Versicherers bewahren Sie zunächst bitte Ruhe und suchen sich fachlichen Rat.
2.) Fordern Sie bei dem Versicherer eine Kopie aller Unterlagen, des Antrages und der Arztberichte an.
3.) Sprechen Sie mit allen Behandlern und kontrollieren Sie die Angaben in den Attesten
4.) Gemeinsam mit einem Spezialisten finden Sie sicher eine passende Lösung
Tags: Anzeigepflichtverletzung, Gesundheitsangaben, nachträgliche Vertragsanpassung, Rücktritt, vorvertragliche Anzeigepflicht
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28.
April '11
Gerade schrieb ich über die Tarife “KVE Start Fit” der Hanse Merkur und derern Lücken und Besonderheiten in den Bedingungen. In meinem Blogbeitrag “Hanse Merkur Start Fit (KVE) – der optimale Schutz wie behauptet?” lesen Sie unter anderem, was genau bei den Tarifen zu beachten ist.
Das Landgericht Dortmund hatte sich unter dem Aktenzeichen 2 O 250/10 mit einem Versicherten in diesem Tarif zu beschäftigen. Der Krankenversicherer, die Hanse Merkur Krankenversicherung, war wegen (angeblich) fehlender Angaben vom Vertrag zurück getreten und wollte die medizinischen Leistungen nicht erbringen. Den Rücktritt begründete man mit einer so genannten vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung.
In dem Antrag auf private Krankenversicherung wurden vom Kunden nicht alle Angaben gemacht behauptete der Versicherer und wollte “aus dem Vertrag raus”. Der Kunde wehrte sich dagegen und bekam nunmehr vom Landgericht Recht. Dabei ging es um Angaben, welche er gegenüber dem Vertreter gemacht worden sind.
Die Richter halten den Rücktritt jedoch für unwirksam und verurteilten den Versicherer nun zur Zahlung von mehr als 1.700 Eur. Soweit ist das nichts ungewöhnliches. Spannend ist jedoch die Urteilsbegründung.
Hier geht es um grundsätzliche Fragen zur Anzeigepflichtverletzung, besser noch um die Frage, wie der Kunde im Antrag zu belehren ist. Die Hanse Merkur legt dem Antrag auf einem neuen Blatt so genannte “Schlusserklärungen” bei. Diese sind mit dem Hinweis versehen “Wichtig für den/ die Antragsteller/-in:“. Im Antrag selbst wird genau über dem Unterschriftenfeld auf folgendes hingewiesen:
Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die Schlusserklärungen des/der Antragsteller(s)/-in und der zu versichernden Personen auf der Rückseite dieses Antrags. Die in diesen Schlusserklärungen enthaltene allgemeine Schweigepflichtentbindungserklärung habe ich zur Kenntnis genommen und stimme ihr zu. Ich kann diese Erklärung jedoch jederzeit widerrufen. Diese Erklärungen enthalten auch Hinweise zur Datenverarbeitung; sie sind wichtiger Bestandteil des Vertrages. Sie machen mit Ihrer Unterschrift die Schlusserklärungen zum Inhalt dieses Antrages.
In den Entscheidungsgründen führen die Richter aus, dass diese keine ausreichende Belehrung in den Antragsformularen der Hanse Merkur sehen. Dort heißt es dann genau:
Denn der Beklagten stand das ausgeübte Rücktrittsrecht unbeschadet seiner materiellen Berechtigung nach § 19 Abs. 5 S. 1 VVG schon deswegen nicht zu, weil die Beklagte den Kläger nicht ordnungsgemäß auf die Folgen einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung hingewiesen hat (…)
Zudem hatte der Versicherer in seinem Rücktritt auf den (alten) § 16 des VVG Bezug genommen. Da der Vertrag jedoch nach dem 31. 12. 2007 geschlossen wurde, ist das neue Versicherungsvertragsgesetz (VVG) anzuwenden. Der maßgebliche Paragraph dort ist der §19 ff. VVG 2008. Jedoch dieses allein wäre nicht Grund genug, den Rücktritt als unberechtigt einzustufen. Dennoch stellt sich die Frage, warum ein Unternehmen nicht in der Lage ist, die richtigen Rechtsgrundlagen zu nennen. Doch was genau steht nun in dem §19?
(5) Dem Versicherer stehen die Rechte nach den Absätzen 2 bis 4 nur zu, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung hingewiesen hat. Die Rechte sind ausgeschlossen, wenn der Versicherer den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannte.
Doch einer solchen Pflicht des Gesetzgebers genügt das Antragsformular der Hanse Merkur nach Angaben der Richter nicht. Liest man sich die Entscheidungsgründe weiter durch, so fallen sehr deutliche Formulierungen auf. Dabei heißt es nämlich:
Die Belehrung der Beklagten genügt bereits in formeller Hinsicht nicht den gesetzlichen Anforderungen. Die Beklagte hat sich dazu entschieden, den Hinweis nach § 19 Abs. 5 S. 1 VVG nicht in das Antragsformular zu integrieren, sondern in die dem Antrag beigefügten Schlusserklärungen einzufügen, auf die vor der Unterschriftsleiste im Antragsformular hingewiesen wird. Diese Schlusserklärungen enthalten allerdings nicht nur den Hinweis über die Rechtsfolgen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung, sondern eine Vielzahl weiterer Informationen, denen gegenüber der Hinweis auf die Rechtsfolgen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung weder hervorgehoben, geschweige denn deutlich hervorgehoben ist.
Diese deutlichen Worte sind eine “Klatsche” für denjenigen, der das Antragsformular entworfen oder “abgesegnet” hat. Das Antragsformular ist natürlich nicht nur für diesen, sondern eine Vielzahl von Kunden der Hanse M. verwandt worden.
Betrifft das alle Hanse Merkur Kunden und muss ich handeln?
Grundsätzlich brauchen Sie nichts zu unternehmen, wenn der Vertrag besteht und Sie alle Gesundheitsangaben richtig und vollständig gemacht haben. Falls Sie jedoch auch von einem Rücktritt betroffen sind, oder der Versicherer auch Ihren Vertrag wegen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht beendet hat, so sollten Sie sich dieses nicht gefallen lassen.
Diese Entscheidung scheint auch keine Einzelfallentscheidung gegen die Hanse Merkur zu sein. Auch in einem weiteren Verfahren vor dem LG Dortmund (Az. 2 O 105/10) ist ein ähnlich gelagerter Fall vorhanden. Auch hier geht es um die Frage zum möglichen Rücktritt und auch hier gibt das Gericht der Kundin recht. Der Hanse Merkur stehe kein Rücktrittsrecht zu.
Darüber hinaus ist die Belehrung auch irreführend, soweit sie auf die Rechtsfolgen des Rücktritts, der Anfechtung und der Vertragsanpassung hinweist. Die Beklagte erwähnt ausdrücklich, dass sowohl bei Ausübungen des Rücktrittsrechtes als auch bei wirksamer Anfechtungserklärung kein Anspruch auf die Versicherungsleistung besteht. Ein solcher Hinweis findet sich bei der Erläuterung der Rechtsfolgen einer Vertragsanpassung indes nicht, jedenfalls nicht in einer für das Verständnis des durchschnittlichen Versicherungsnehmers erforderlichen Klarheit.
Es reicht nicht aus, Hinweise anzubringen, diese müssen natürlich auch klar und “für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer” verständlich sein.
Was genau Sie tun können, wenn es einen Rücktritt gibt/ gab?
Wenden Sie sich in solchen Fällen, ggf. unter Verweis auf das Urteil des LG Dortmund, an den Versicherer. Die Hanse Merkur wird vielleicht den Rücktritt zurück nehmen. Sollte dem nicht so sein, so ist rechtlicher Beistand nötig um entsprechend klageweise vorgehen zu können. Ob zudem ein Schadenersatzanspruch besteht, falls Sie derzeit einen neuen, teureren Versicherungsschutz wählen mussten, muss ein Rechtsanwalt beurteilen.
Gilt das auch für die heute abgeschlossenen Verträge und Anträge?
Das müssen im Zweifel Gerichte beurteilen. Jedoch halte ich auch die heutigen Hinweise in den Antragsformularen der Hanse Merkur nicht für viel besser. Sie können sich diesen Antrag im Downloadbereich unter den Antragsunterlagen gern einmal selbst ansehen. ( Hanse Merkur Krankenversicherung, Antrag Stand 2011)
Die Urteile stehen Ihnen auf den Seiten des Gerichts oder hier im Downloadbereich zur Verfügung:
LG Dortmund zum Rücktrittsrecht der Hanse Merkur, Az. 2 O 105/10
LG Dortmund zum Rücktrittsrecht der Hanse Merkur II, Az. 2 O 250/10
Weitere Blogbeiträge zum Rücktritt und der Anzeigepflichtverletzung
Tags: Anzeigepflichtverletzung, Hanse Merkur, HanseMerkur, Rücktritt
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18.
August '10
Immer wieder erreichen mich Anfragen, welche sich mit dem Thema Psychotherapie beschäftigen. Bereits in vorangegangenen Blogbeiträgen zur Psychotherapie hatte ich einige Hintergrundinformationen zusammengestellt, um eine Versicherung trotz vorangegangener Psychotherapie zu bekommen.
Zunächst muss die unterschiedliche Annahme-/ Risikopolitik in der Privaten Krankenvollversicherung (PKV) und der Berufsunfähigkeitsversicherung (BU) berücksichtigt werden.
In der PKV wird die Kostenwahrscheinlichkeit bei einer solchen Vorerkrankung geprüft. Dabei muss der Versicherer abwägen um wie viel sein (Kosten-)Risiko steigt, falls jemand schon einmal eine Psychotherapie in Anspruch genommen hat. Sowohl bei Versicherern, wie auch bei Medizinern ist die Meinung unterschiedlich. Argumentieren einige “Experten”, dass jemand der einmal eine Therapie machte anfälliger für Folgetherapien sei, so halten die Befürworter mit eigenen Argumenten dagegen. Insbesondere wird hier angeführt, dass eine schnelle Inanspruchnahme weitere Folgen einer solchen Erkrankung eindämmt und lindert, frei nach der Aussage “lieber zügig eine Therapie beginnen, bevor noch schlimmere Erkrankungen folgen.”
Nach wie vor sind daher PKV Unternehmen sehr vorsichtig und verzichten lieber auf den Kunden, als einen “psychisch vorbelasteten” zu versichern. Ausschlüsse sind in der Privaten Krankenversicherung (fast) nicht möglich und werden (außer in Gruppenverträgen) nicht praktiziert.
In der Berufsunfähigkeitsversicherung (BU) ist die Bewertung eine gänzlich andere. Hier geht es nicht um bevorstehende Kosten, sondern vielmehr ausschließlich um die Frage: “Wird ein Versicherter, welcher schon einmal eine Psychotherapie in Anspruch nahm, schneller berufsunfähig?”
Auch hier sind die Ansichten der Unternehmen durchaus unterschiedlich. Einige Versicherer verwenden Ausschlüsse. Damit wird bei Antragstellung vereinbart, dass eine psychische Erkrankung nicht zur Leistung aus dem Berufsunfähigkeitsvertrag führt. Andere Unternehmen lehnen dieses strikt ab. Als Begründung wird hierbei insbesondere angeführt, dass der Bereich der psychischen und auch psychosomatischen Erkrankungen nicht klar abgrenzbar ist. Daher wäre im Leistungsfall nicht klar zu definieren, ob es sich nun um einen versicherten Leistungsfall handelt, oder dieser ausgeschlossen ist.
Persönlich teile ich auch die letztgenannte Auffassung, da es im Leistungsfall nicht zu Streitigkeiten führen kann. Jedoch bleiben somit alle, die bereits einmal eine derartige Erkrankung im Abfragezeitraum hatten, außen vor. Für diese ist der Versicherungsschutz dann nämlich nicht möglich.
Passend dazu fand ich heute in einem Forum folgende Kundenanfrage:
Ich hatte im letzten Jahr eine (vermeintliche) Lebenkrise, infolge dessen ich entschloss, eine Psychotherapie zu machen. Nach einer probabtorischen Sitzung meinte der Therapeut, ein Antrag auf eine PT könne gestellt werden (offensichtlich aufgrund der höheren Vergütung). Dieser wurde dann auch von der GKV für eine Kurzzeittherapie bewilligt. Nach der 4. probatorischen Sitzung meinte mein Therapeut aber, dass es keinen weiteren Behandlungsbedarf mehr geben würde und hat mir dies auch schriftlich bestätigt (war anscheinend – wenn überhaupt – nur eine sehr kurze depressive Episode). Meinen Antrag habe ich von der GKV zurückgeschickt bekommen, nachdem ich o.g. Gründe angegeben hatte (Es wurde keine therapeutische Sitzung in Anspruch genommen, da ja die probatorischen Sitzungen meines Wissens nicht als PT gelten und von der GKV übernommen werden).
Nun stellt der Interessent die Frage, ob eine solche probatorische Sitzung anzugeben ist und was mit dem Kostenübernahmeantrag an die GKV passiert. Dazu muss berücksichtig werden, dass alle Fragen aus dem Antrag wahrheitsgemäß zu beantworten sind. Die Folgen einer Anzeigepflcihtverletzung sind gravierend und sollten nicht riskiert werden.
Als Beispiel seien hier zwei Fragen aus Anträgen zur PKV und BU Versicherung angeführt. Diese lauten unter anderem:
Sind Sie in den letzten 5 Jahren von Ärzten, Psychologen, Krankengymnasten oder Heilpraktikern untersucht, beraten oder behandelt worden (auch Operationen, Strahlen-, Chemotherapie)?
oder in einem anderen Antrag:
Wurde in den letzten 10 Jahren eine psychotherapeutische Behandlung angeraten, durchgeführt oder ist eine solche beabsichtigt? oder auch
Haben in den letzten 10 Jahren ambulante psychiatrische, psychosomatische oder psychotherapeutische Beratungen, Untersuchungen oder Behandlungen stattgefunden?
Bei einer solchen Fragestellung sind (auch) die probatorischen Situngen natürlich anzugeben. In der Folge wird der Versicherer mit großer Wahrscheinlichkeit weitere Nachfragen haben und gezielt einen Befundbericht und weitere Informationen anfordern. Auch der- an die GKV gestellte- Kostenübernahmeantrag sollte nicht unerwähnt bleiben. Versehen mit den Zusatzinformationen über den Verlauf, das Ende der Behandlung und die Tatsache des zurückgezogenen Antrages an die GKV sind erwähnenswert. Diese beeinflussen unter Umständen die Risikoentscheidung des Versicherers maßgeblich.
Komme ich nun zu meinem Versicherungsschutz ?
Ja und nein. Dieses ist entscheidend von der Art der Behandlung, dem Verlauf und der weiteren Prognose abhängig und kann weder hier noch in anderen Foren beantwortet werden. Besorgen Sie daher umfassende Unterlagen und achten unbedingt darauf, dass der Berater nur anonym anfragt.
Nach erster Einschätzung lassen sich weitere Unterlagen besorgen, welche eine differenziertere Beurteilung ermöglichen und so eine Annahme mit Zuschlag oder dergleichen möglich machen.
Tags: Anzeigepflichtverletzung, Berufsunfähigkeit, Psyche, Psychosomatik, Psychotherapie
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28.
Juni '10
Ich hatte bereits einige Male über das Thema Psychotherapeutische Behandlung als Hindernis beim Wechsel in die private Krankenversicherung geschrieben. Die Versicherer reagieren höchst unterschiedlich auf derlei Vorerkrankungen und fragen unterschiedliche Zeiträume im Antrag ab.
Da geht es von einem Zeitraum von 3 über 5 bis (in der Regel) zu 10 Jahren. Alle Behandlungen und Beratungen hinsichtlich der Psychotherapie sind hierbei anzugeben.
Verschweigt der Antragsteller Angaben bewusst oder lässt diese weg, stellt diese falsch dar oder schönt diese, so führt dieses im späteren Leistungsbezug zu deutlichen Schwierigkeiten und kann zur Aufhebung des Vertrages führen. Gerade bei dem Thema Psyche sind die Gesellschaften heute noch mehr als zurückhaltend. Hauptgrund hierfür sind Folgekosten die durch derlei Behandlungen entstehen können.
Dabei geht es gar nicht einmal um ein, zwei, fünf oder zehn Sitzungen die neu dazu kommen können, vielmehr scheuen die Unternehmen das Risiko auch umfangreiche Diagnostik und Behandlung von so genannten psychosomatischen Erkrankungen zahlen zu müssen.
Was alles passieren kann wenn solche Angaben nicht oder nicht richtig erfolgen hatte ich mehrfach bereits in Berichten und Beiträgen zur vorvertraglichen Anzeigepflicht und der so genannten Anzeigepflichtverletzung geschrieben.
Gerade zu erschrocken hat mich daher die Aussage eines Fachspezialisten in einem Artikel zu dem Thema. Dort heißt es:
… ein auf den Vergleich von Krankenversicherungen spezialisiertes Analysehaus, rät, bei psychotherapeutischen Behandlungen abzuwägen, ob diese Leistungen sofort beim Krankenversicherer eingereicht werden. „Ein psychisches Problem, das auf ein gravierendes Erlebnis zurückzuführen ist, kann vielleicht schon mit fünf oder sechs Sitzungen aus der Welt geschafft werden.“ Damit bleibe das finanzielle Risiko in einem überschaubaren Rahmen, und der Versicherte verhindere so, dass er bei seinem Versicherer als „psychisch Kranker“ geführt wird und sich damit möglicherweise einen späteren Wechsel zu einem anderen Anbieter verbaut. „Versicherte sollten daher zwischen einer sich anbahnenden Lebenskrise und einer schweren Erkrankung, wie etwa einer Depression, unterscheiden.“
Entschuldigung liebe “Kollegen”, aber das ist der größte Unsinn seit Langem. Ob eine solche Rechnung eingereicht wird oder wurde ist bei der Prüfung der Angaben für den Antrag völlig egal. Es handelt sich hierbei um Angaben, welche zweifelsfrei zu machen sind. Der Antrag ist so formuliert, das dieser alle Angaben erfasst. Dabei wird nicht unterschieden ob die Behandlungen abgerechnet und eingereicht sind.
Gehen Sie zum Beispiel zu einem befreundeten Therapeuten und dieser berechnet Ihnen beispielsweise 2, 3 oder 5 Sitzungen nicht und mehr sind nicht nötig, auch dann sind diese anzugeben. Es wird gefragt (und darum geht es schließlich) ob Behandlungen da waren, nicht ob diese auch bezahlt/ abgerechnet wurden.
Daher vergessen Sie Aussagen wie “haben Sie selbst bezahlt” oder “waren ja nur 2, 3, wenige Sitzungen. Wenn nach Behandlungen und Beratungen gefragt wird, so geben Sie diese auch an. Und wenn Ihnen der Berater/ Makler/ Vertreter etwas anderes rät, so setzen Sie diesen schnell vor die Tür.
Tags: Anzeigepflich, Anzeigepflichtverletzung, Psychotherapie
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