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20.
Januar '09

Kein Krankengeld bei „angenommener“ Berufsunfähigkeit? Urteil OLG Karlsruhe 10 U 617/08, 10 U 617/07


Guten Abend liebe Leser,

heute wurde über mehrere Medien ein Urteil des OLG Koblenz angesprochen, wonach ein Krankenversicherer das Krankentagegeld bereits bei vermuteter Berufsunfähigkeit einstellen kann. Natürlich erregen solche Meldungen nicht nur bei Ihnen als Versichten, sondern auch bei Beratern die Gemüter. Jedoch schauen wir uns einmal die ganze Geschichte an.

Zunächst einmal ist der Versicherer aus meiner Sicht hier nicht zu verurteilen, kennt man den Kontext und die komplette Begründung aus dem Urteil des Oberlandesgerichtes in Karlsruhe. Das Urteil war etwas komplizierter aufzufinden, da in den Berichten das Az. 10 U 617/08 statt 10 U 617/07 angegeben war.

Das Urteil finden Sie auf den Internetseiten des OLG oder Sie können es alternativ unter Downloads oder hier als Direktlink ansehen. 

In diesem Urteil unterstellt für meine Sichtweise der VR nicht nur einfach die Berufsunfähigkeit sondern nimmt diese aufgrund gegebener Umstände an, wie das auch der Senat in seiner Begründung tut.

So besteht (lt. Urteilsbegründung) eine seit 7 Jahren bestehende Erkrankung der Leistengegend. Seit der Operationen im Jahr 1999 und 2000 leidet der Versicherte an Schmerzen und kann seinen Beruf nicht mehr ausüben. Dazu sei angemerkt das der Versicherte Trockenbauer war. Die von der (durch den VR beauftragte) Ärztin „angeordnete“ Gewichtsreduzierung sollte die Chancen für eine erneute OP erhöhen. Der Kunde wog zwischen 114 und 117 kg bei einer Größe von 1,84 m. Auch durch eine ärztlich begleitete und kontrollierte Gewichtsreduzierung wurde keine ausreichende Reduzierung erreicht.

Der Senat stellt jedoch klar:

Eine Leistungsfreiheit tritt hier nicht wegen der Verletzung der Obliegenheiten nach §9 Nr. 4 MBKT ein. (§10 Nr. 1 MBKT 94). Der Patient braucht der Anweisung des (vom VR beauftragten) Arztes der die Untersuchung durchführt keine Folge zu leisten. Dieses deshalb weil die Vetrauensärztin nicht die behandelnde Ärztin war und weil Sie keine konkreten Weisungen erteilt hat sondern ein zu erreichendes Ziel zur Steigerung der OP Chancen vorgab.

Die Leistung kann jedoch wegen der eingetretenen (hier nicht med. nachgewiesenen, sondern behaupteten) Berufsunfähigkeit eingestellt werden.

Da der Kläger seit 1999 immer noch an Schmerzen leidet und die erfolgten Operationen nicht den gewünschten Erfolg brachten, zieht der Senat seine eigenen Schlüsse daraus und unterstellt (auch weil die Gewichtsreduktion (und somit die Erhöhung der OP Chancen) nicht geklappt hat, das mit einer Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit nicht zu rechnen ist.

Auch war eine Besserung des Gesundheitszustandes bis Juli 2005 nicht wieder eingetreten.

„Aufgrund des langen Zeitablaufes von sieben Jahren zwischen Eintritt der Arbeitsunfähigkeit und der Leistungseinstellung durch den Beklagten drängt sich hier die Prognose einer dauernden Berufsunfähigkeit auf unabsehbare Zeit auf.“
so der Senat in seiner Begründung.

Alles in Allem halte ich die hier angeführten Gründe zur Einstellung wegen angenommener BU durchaus nachvollziehbar und- nach meiner persönlichen Meinung- durchaus berechtigt. 
Auch durch dieses Urteil zeigt sich wieder wie wichtig eine geeignete Absicherung der Risiken Berufsunfähigkeit und Krankengeld ist. Mehr Informationen zum Übergang Krankentagegeld und BU finden Sie hier. Es gibt durchaus Produkte am Markt die eine solche Lücke wirksam verhindern. (Anm. hier bestand für den Kunden kein Schutz bei Berufsunfähigkeit.)

Ein Punkt sei jedoch noch angemerkt:

Wäre dieser Kunde gesetzlich krankenversichert gewesen, so hätte dieser maximal 78 Wochen eine Zahlung des Krankengeldes erhalten, denn hier endet dieses gem. SGB V automatisch. Dabei ist es unerheblich ob der Versicherte noch krank ist oder nicht.