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18.
April '12

Krankenversicherer möchte beim Krankenhaus anfragen – Fragen zur medizinischen Notwendigkeit und der Verweildauer – darf er das und was soll ich tun?


Spricht man mit Menschen über ihre Versicherungen, so hört man oft die Aussage „Ich bin eigentlich mit der XYZ Versicherung“ zufrieden. Frage ich dann weiter, was denn bereits eingereicht wurde und wie die Abwicklung konkret aussah, so kommt in der Privaten Krankenversicherung (PKV) oft die Aussage „nichts, bin doch gesund“.

Wie gut, schlecht oder eben passend eine private Krankenversicherung (PKV) tatsächlich ist, zeigt sich oft erst im Leistungfall. Anhand eines konkreten Beispiels hier mal eine Erklärung zur Abwicklung der stationären Behandlungskosten.

Im Bereich der ambulanten Behandlung rechnet der Arzt nach der Gebührenordnung für Ärzte (diese regelt sowohl die Höhe der Abrechnung, als auch die berechenbaren Positionen) ab und muss sich an die Vorgaben halten. In der stationären Versorgung sieht die Abrechnung etwas anders aus. Die Rechnungen dort werden unterteilt nach der Leistung, welche das Krankenhaus abrechnet (für die Unterbringung, Verpflegung, und weitere Krankenhausleistungen) und den Leistungen die gegebenenfalls der (Wahl-) Arzt dem Patienten in Rechnung stellt.

Die Rechnungen des Krankenhauses unterliegen ebenfalls eine Abrechnungsvorschrift, den so genannten DRG (Diagnostik Related Groups, vereinfacht: Fallpauschalen). Diese Abrechnung ist kompliziert und für den Laien nicht nachvollziehbar. Um also zu beurteilen welcher Betrag für eine Krankenhausbehandlung berechtigt ist, sind viele verschiedene Faktoren zu berücksichtigen. Schauen wir uns hierzu ein Beispiel an:

Ein Versicherter wird mit einem Blinddarmdurchbruch stationär im Krankenhaus aufgenommen. Für diese Behandlung des Blinddarmdurchbruchs gibt es eine so genannte „Fallpauschale“, welche die Höhe der Vergütung des Krankenhauses festlegt. Liegen neben dieser Hauptdiagnose noch weitere Nebendiagnosen, Erschwernisse, und patientenbezogene Faktoren (dazu zählen unter anderem das Alter, Geschlecht, Risikofaktoren) vor, so erhöht sich der Betrag den des Krankenhaus vom Patienten/der Krankenversicherung bekommt.  Die Erklärung hierfür ist auch nachvollziehbar. Erfordert doch ein älterer Patient, oder ein Patient mit weiteren Vorerkrankungen einen deutlich erhöhten Pflegeaufwand, als ein gesunder und junger Patient. Mit diesem neben Diagnosen und persönlichen Faktoren wird somit der Mehraufwand des Krankenhauses honoriert. (mehr …)

28.
Januar '10

Der gesetzliche Beitragszuschlag und was im Alter passiert


In der Privaten Krankenversicherung wird allseits über Beitragssteigerungen gesprochen.

Der Gesetzgeber hat zum 01. 01. 2000 einen so genannten gesetzlichen Zuschlag eingeführt. Dieser dient der Milderung von Beitragsanpassungen und ist von allen Versicherten mit Neuverträgen nach dem 1. 1. 2000 zu zahlen. Grundlage ist der §12 Abs. 4a Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG)

4a) In der substitutiven Krankheitskostenversicherung ist spätestens mit Beginn des Kalenderjahres, das auf die Vollendung des 21. Lebensjahres des Versicherten folgt und endend in dem Kalenderjahr, in dem die versicherte Person das 60. Lebensjahr vollendet, für die Versicherten ein Zuschlag von zehn vom Hundert der jährlichen gezillmerten Bruttoprämie zu erheben, der Alterungsrückstellung nach § 341f Abs. 3 des Handelgesetzbuchs jährlich direkt zuzuführen und zur Prämienermäßigung im Alter nach § 12a Abs. 2a zu verwenden. Für Versicherungen mit befristeten Vertragslaufzeiten nach § 195 Abs. 2 und 3 des Versicherungsvertragsgesetzes sowie bei Tarifen, die regelmäßig spätestens mit Vollendung des 65. Lebensjahres enden, gilt Satz 1 nicht.

Wer zahlt diesen Zuschlag und wie hoch ist er?

Alle Versicherten nach dem 21. Lebensjahr, bis zum 60. Lebensjahr

Der Zuschlag beträgt 10% auf den Krankenversicherungsbeitrag (ambulant, stationär, Zahn) Der Zuschlag ist jedoch nicht auf den Beitragsanteil für Krankentagegeld, Pflegeversicherung, Zusatzbausteine oder Risikozuschläge zu berechnen. Bei einer Beitragsanpassung erhöht sich der Zuschlag somit in gleichem Maße.

Der Arbeitgeber beteiligt sich im Rahmen des Arbeitgeberzuschusses zur Hälfte

Wozu dient der Zuschlag?

Auch hier liefert das Gesetz klare Regelungen. Der § 12a, Absatz 2a des VAG ist hier maßgebend.

(2a) Die Beträge nach Absatz 2 sind ab Vollendung des 65. Lebensjahres des Versicherten zur zeitlich unbefristeten Finanzierung der Mehrprämien aus Prämienerhöhungen oder eines Teils der Mehrprämien zu verwenden, soweit die vorhandenen Mittel für eine vollständige Finanzierung der Mehrprämien nicht ausreichen. Nicht verbrauchte Beträge sind mit Vollendung des 80. Lebensjahres des Versicherten zur Prämiensenkung einzusetzen. Zuschreibungen nach diesem Zeitpunkt sind zur sofortigen Prämiensenkung einzusetzen. In der freiwilligen Pflegetagegeldversicherung können die Versicherungsbedingungen vorsehen, dass an Stelle einer Prämienermäßigung eine entsprechende Leistungserhöhung vorgenommen wird.

Somit werden ab dem 65. Lebensjahr somit nur die neuen Beitragsanpassungen abgemildert, nicht aber direkt der Beitrag gesenkt. Dieses passiert erst (falls noch Mittel vorhanden) mit dem 80. Lebensjahr.

Was passiert wenn meine Versicherung gekündigt/ anderweitig beendet wird?

Die Beträge werden im Falle der Kündigung oder Vertragsbeendigung nicht ausgezahlt. Diese verbleiben bei dem Unternehmen und fallen dem Versichertenkollektiv zu.

Weiterführende Informationen:

Die Private Krankenversicherung im Alter- wie schütze ich mich vor steigenden Beiträgen