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Archiv für die Kategorie ‘Leistungsabwicklung’
30.
Mai '11
Da ist es kaum einige Tage her, als ich von den Verbesserungen/ Klarstellungen der Versicherungsbedingungen der Signal Krankenversicherung schrieb. Nun hat der nächste Versicherer nachgezogen. Der Deutsche Ring Krankenversicherungsverein aG verbessert ebenfalls zum 01. Juli 2011 die Bedingungen für seine bestehenden und neuen Kunden.
Die Änderungen sind auch hier so genannte Klarstellungen, also gelebte Leistungspraxis in der Vergangenheit und somit auch für den Bestand anwendbar und gültig. Was sich genau ändert und welche Auswirkungen das hat habe ich wie immer vorab betrachtet.
Krankenhausambulanzen
Anders als bisher werden nun die Leistungen für so genannte Krankenhausambulanzen ausdrücklich erwähnt. In der neuen Fassung des §4 Nr. 11 der Bedingungen heißt es nun:
„Darüber hinaus werden die Kosten für ärztliche Untersuchungen in Krankenhausambulanzen im tariflichen Umfang erstattet, sofern ein Tarif Versicherungsschutz für ambulante Leistungen vorsieht.“
Terroranschläge und deren Leistungsausschluss
Ausgeschlossen sind in den Versicherungsbedingungen, besonders geregelt im §5 der Musterbedingungen der Krankenversicherung (MB/KK) und auch im Bereich des Krankentagegeldes (MB/KT) Leistungen, welche aufgrund von Kriegsereignissen entstehen. Aufgrund der Zunahme der Terroranschläge in den letzten Jahren haben sich hier viele Versicherer entschlossen, entsprechende Klarstellungen zu veröffentlichen. So heißt es zukünftig:
“Terroristische Anschläge zählen nicht zu den Kriegsereignissen“
Damit sind auch Folgen und Erkrankungen solcher Anschläge uneingeschränkt versichert.
Künstliche Ernährung
Ein weiterer Unterschied der Tarife des Deutschen Rings zu anderen Unternehmen war der Einschluss der paenteralen Ernährung. Da Nährmittel nicht als Arzneimittel gelten, sind solche Präparate nicht versichert. Damit will ein Versicherer unter anderem vermeiden, Nahrungsergänzung, Muskelaufbaupräparate oder dergleichen bezahlen zu müssen. Jedoch gibt es Krankheiten, die eine enterale oder parenterale Ernährung unumgänglich machen. Auch diese ist nun in den Bedingungen genannt. Dabei heißt es unter §4 Punkt 13 nun:
„Nr. 13
Nähr- und Stärkungsmittel, Mineralwasser, kosmetische und hygienische Mittel gelten nicht als Arzneimittel. Präparate oder Mittel zur künstlichen Ernährung bei liegender Sonde (parenterale und enterale Ernährung) werden im tariflichen Umfang erstattet.“
Rehabilitationsmaßnahmen
Ein weiteres Manko, auch wenn laut Auskunft des Versicherers schon immer geleistet, war bisher die Leistungspflicht bei Reha Maßnahmen. Gerade bei schweren Erkrankungen (z.Bsp. Herzinfarkt, Schlaganfall) musste der Versicherer bisher immer zustimmen. Anders nun in den neuen Bedingungen. Im §4, Nr. 15 findet sich nun die folgende Ergänzung der Leistungspflicht:
„Eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung liegt dann vor (…) Dies gilt auch dann, wenn die medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung im Rahmen einer Rehabilitationsmaßnahme erfolgt.“
Hilfsmittel
Ein besonders wichtiger Punkt, welcher in der Vergangenheit trotz Abgabe einer Vorstandserklärung immer wieder zu Unklarheiten geführt hat, ist die Versorgung und Versicherungsleistung bei Hilfsmitteln. Bisher fanden sich in den Versicherungs-/ Tarifbedingungen folgende Aussagen:
„Wurde keine vorherige Leistungszusage vom Deutschen Ring eingeholt, werden höchstens die Kosten übernommen, die im Rahmen einer möglichen alternativen und kostengünstigeren Versorgungsform oder bei Bezug des Hilfsmittels über einen Kooperationspartner des Deutschen Rings angefallen wären.“
Diese führten dazu, dass dem Dt. Ring unterstellt werden konnte, er wolle statt des verordneten Hilfsmittels ein einfaches und billigeres bezahlen und könne sich somit gegen die Verordnung des Arztes stellen.
Durch die neue Formulierung wurde auch dieses nun sehr deutlich geändert und klar hervorgehoben, was damit gemeint war und ist. Nun lautet die Formulierung:
„Wurde keine vorherige Leistungszusage vom Deutschen Ring eingeholt, werden die Kosten übernommen, die in gleicher Qualität und Ausführung im Rahmen einer möglichen alternativen und kostengünstigeren Versorgungsform (Miete, Leasing, Kauf) oder bei Bezug des Hilfsmittels über einen Kooperationspartner des Deutschen Rings angefallen wären.“
Es geht also insbesondere darum, Kosten durch günstigere Bezugsquellen zu sparen. Damit werden keine schlechteren Hilfsmittel als vom Arzt verordnet geleistet, aber der und sollte sich mit dem DR in Verbindung setzen und ggf. die Beschaffung des Hilfsmittels dort veranlassen. Kostenunterschiede von bis zu 20% gegenüber dem örtlichen Sanitätshaus sind hier durchaus keine Seltenheit.
Mit diesen Änderungen passt sich der Versicherer nicht nur der Marktentwicklung an, sondern zeigt auch die bisherige Leistungspraxis. Nur durch den Nachweis bisher so geleistet zu haben, sind solche Klarstellungen auch im Bestand möglich.
Wirksam werden diese Änderungen ab Juli 2011. Bestandskunden werden voraussichtlich mit den jährlichen Anschreiben zum Jahresende informiert, so diese es nicht schon hier gelesen haben.
Tags: Bedingungsanpassung, Dt. Ring, Klarstellung
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25.
Mai '11
In der Vergangenheit hatten sich bereits viele Gerichte mit der Frage zu beschäftigen. Ist der Versicherte noch arbeitsunfähig (Was bedeutet arbeitsunfähig?)oder vielleicht gar nicht mehr in der Lage, seinen Beruf jemals wieder auszuüben und somit berufsunfähig? Was ist eigentlich berufsunfähig?
Auch das Landgericht Köln hatte sich unter dem Aktenzeichen 23 O 98/09 wieder mit so einem Fall zu beschäftigen.
Das besondere an diesem Thema ist: Der Übergang von Arbeitsunfähigkeit zur Berufsunfähigkeit ist fließend und nur sehr individuell zu betachten. Dabei ist eine pauschale Aussage genau so unmöglich, wie ein fester Prognosezeitraum. Es ist vielmehr von der Art der Erkrankung, dem (Allgemein-)zustand des Patienten und der weiteren beruflichen wie gesundheitlichen Umstände abhängig, ob und in wieweit eine Arbeitsunfähigkeit vorliegt.
Warum ist es so wichtig, arbeitsunfähig statt berufsunfähig zu sein?
Ein Grund ist ganz einfach und finanzieller Natur. Meist besteht für den Fall der Arbeitsunfähigkeit ein Krankentagegeldanspruch gegen den privaten Krankenversicherer (PKV) oder die gesetzliche Krankenkasse (GKV). Dabei ist es wichtig, sich genau mit der Höhe der Absicherung zu beschäftigen, denn als GKV Versicherter über der Beitragsbemessungsgrenze (BBG) reicht der normale GKV Schutz kaum aus. Mit knapp über 80 EUR stoßen viele an die Grenzen des machbaren.
In der privaten Krankenversicherung sollte hoffentlich ein höheres Krankentagegeld versichert sein, hier ist auch der Beitrag zur PKV komplett weiter zu zahlen. (plus dem AG Anteil).
Die Absicherung durch eine Berufsunfähigkeitsversicherung ist oftmals deutlich niedriger. Daher haben allein aus diesem Grund die Versicherten ein Eigeninteresse, lieber weiter arbeits- statt berufsunfähig zu sein.
Wie hat denn das Landgericht hier entschieden?
Konkret ging es um einen Fall eines Anwaltes, welcher durch eine Herzerkrankung dringend auf eine Transplantation angewiesen war und somit nicht mehr arbeiten konnte. Dieser war nun arbeitsunfähig und bezog von seinem Krankentagegeldversicherer (aufgrund des Tarifs sollte es die DKV sein) ein Krankengeld. Da sich die Erkrankung sehr lange hin zieht,, bis zum Klagezeitpunkt war noch nicht einmal ein Spenderorgan in Sicht, handelt es sich hier um durchaus ansehnliche Streitwerte. Mit mehr als 83.000 EUR Krankengeld bringt das viele Versicherte durchaus an den Rand des finanziellen Ruins, denn ausgleichen aus privaten Mitteln ist meist nicht möglich.
Der private Krankenversicherer (DKV) kündigte den Krankentagegeldvertrag somit nach §14 der Krankentagegeldbedingungen (MB KT). Ähnlich wie in der heutigen Fassung der Bedingungen (MB KT 2009, dort im § 15 b) ist dort die Beendigung bei Berufsunfähigkeit geregelt. Grundsätzlich ist es auch logisch und verständlich, denn ich kann nicht berufsunfähig und arbeitsunfähig zugleich sein. In dem entsprechenden Paragraphen steht dem Versicherer mit ein Beedigungsrecht zu, wenn:
der Versicherungsnehmer nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50% erwerbsunfähig ist. Die Berufsunfähigkeit setztoraus, dass der Versicherungsnehmer auf nicht absehbare Zeit zumindest 50% erwerbsunfähig bleiben wird.
Das Landgericht stützt sich in seiner Entscheidung unter anderem auf die aktuelle Rechtsprechung des obersten Gerichtes, des Bundesgerichtshofes und führt in seiner Urteilsbegründung unter anderem aus:
Dabei ist zu sehen, dass nach der neueren Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes (BGH VersR 2010, 1171) die Berufsunfähigkeit ein Zustand ist, dessen Fortbestand aus sachkundiger Sicht für nicht absehbare Zeit prognostiziert wird, der jedoch typischerweise auch nicht als endgültig oder unveränderlich beurteilt werden kann. Denn es lässt sich eine ins Gewicht fallende Besserung zu irgendeinem späteren Zeitpunkt nicht selten weder zuverlässig voraussagen noch ausschließen. Die erforderliche Prognose kann daher nach Auffassung des Bundesgerichtshofes nur auf den jeweiligen Einzelfall bezogen gestellt werden.
Das Gericht gab somit dem Kläger (und Versicherten) Recht und verurteilte die Deutsche Krankenversicherung (DKV) zur Zahlung der streitgegenständlichen 83.387,40 EUR. Sehr ausführlich und wie gefordert, auf den Einzelfall abgestimmt, betrachtet das Gericht die persönliche Situation, den bisherigen medizinischen Verlauf und die Wartezeit auf eine Transplantation. Da der Kläger schon eine lange Zeit auf der Warteliste stehe, sei wahrscheinlich mit einem Spenderorgan zu rechnen und dann ist eine (zumindest mehr als 50%ige) Wiederaufnahme der Tätigkeit durchaus möglich.
Das gesamte Urteil nebst Begründung und ausführlichen Entscheidungsgrundlagen können Sie im Downloadbereich nachlesen. Auch dieses ist kein Garant für eine Weiterzahlung des Krankengeldes in anderen Fällen, wie gesagt, es sind immer sehr individuelle Gründe und somit Einzelfalleintscheidungen.
Urteil: LG Köln zur Frage “arbeits- oder berufsunfähig”, Az. 23 O 98/09
Doch es gibt noch einen anderen Punkt zu beachten. In vielen Bedingungen zur Krankentagegeldversicherung findet sich eine andere Formulierung, die eine Beendigung des Krankengeldes nach sich ziehen kann. Diese ist in den Musterbedingungen zur Krankentagegeldversicherung (MB KT) nachzulesen und lautet:
(1) Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen versicherten Personen
b) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit;
Einige Unternehmen, hier als Beispiel die Hanse Merkur Krankenversicherung (Tarifbedingungen TB/KT 2009) gehen noch einen Schritt weiter und ergänzen die Musterbedingungen um Aussagen wie:
zu § 15 (1) b MB/KT 2009:
Der Bezug einer Berufsunfähigkeitsrente steht der Berufsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen (§§ 11 und 15 Abs. 1 Buchst. b MB/KT 2009) gleich.
Hat der Kunde also nur eine kleine Berufsunfähigkeitsrente versichert (zum Beispiel 1000 EUR), aber dennoch einen Krankentagegeldvertrag mit 100 EUR Tagegeld, so wird er natürlich kein Interesse haben, berufsunfähig zu sein, denn ihm würden Monat für Monat 2.000 EUR fehlen. Ist der Berufsunfähigkeitsversicherer aber nun schnell, vielleicht auch kulant wegen der kleinen Rente, so bedeutet dieses das unfreiwillige Ende der Krankengeldzahlung, selbst wenn noch keine Berufsunfähigkeit im Sinne der Krankentagegeldversicherung eingetreten ist.
Einen solchen Krankentaggeldvertrag sollten Sie besser nicht unterschreiben. Damit geben Sie dem Versicherer die Möglichkeit einer vorzeitigen Beendigung gleich mit an die Hand. Umgehen können Sie dieses durch eine sorgfältige Auswahl der Krankenversicherung und des Krankentagegeldes.
Weitere Artikel die weiterhelfen:
Krankentagegeld und Leistungsbezug
Berechnung des richtigen Krankengeldes und der richtigen Rentenhöhe bei Berufsunfähigkeit
Auswahlkriterien zur Krankenversicherung
Tags: Arbeitsunfähigkeit, Berufsunfähig, Berufsunfähigkeit, KT BU Übergang
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28.
April '11
Gerade schrieb ich über die Tarife “KVE Start Fit” der Hanse Merkur und derern Lücken und Besonderheiten in den Bedingungen. In meinem Blogbeitrag “Hanse Merkur Start Fit (KVE) – der optimale Schutz wie behauptet?” lesen Sie unter anderem, was genau bei den Tarifen zu beachten ist.
Das Landgericht Dortmund hatte sich unter dem Aktenzeichen 2 O 250/10 mit einem Versicherten in diesem Tarif zu beschäftigen. Der Krankenversicherer, die Hanse Merkur Krankenversicherung, war wegen (angeblich) fehlender Angaben vom Vertrag zurück getreten und wollte die medizinischen Leistungen nicht erbringen. Den Rücktritt begründete man mit einer so genannten vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung.
In dem Antrag auf private Krankenversicherung wurden vom Kunden nicht alle Angaben gemacht behauptete der Versicherer und wollte “aus dem Vertrag raus”. Der Kunde wehrte sich dagegen und bekam nunmehr vom Landgericht Recht. Dabei ging es um Angaben, welche er gegenüber dem Vertreter gemacht worden sind.
Die Richter halten den Rücktritt jedoch für unwirksam und verurteilten den Versicherer nun zur Zahlung von mehr als 1.700 Eur. Soweit ist das nichts ungewöhnliches. Spannend ist jedoch die Urteilsbegründung.
Hier geht es um grundsätzliche Fragen zur Anzeigepflichtverletzung, besser noch um die Frage, wie der Kunde im Antrag zu belehren ist. Die Hanse Merkur legt dem Antrag auf einem neuen Blatt so genannte “Schlusserklärungen” bei. Diese sind mit dem Hinweis versehen “Wichtig für den/ die Antragsteller/-in:“. Im Antrag selbst wird genau über dem Unterschriftenfeld auf folgendes hingewiesen:
Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die Schlusserklärungen des/der Antragsteller(s)/-in und der zu versichernden Personen auf der Rückseite dieses Antrags. Die in diesen Schlusserklärungen enthaltene allgemeine Schweigepflichtentbindungserklärung habe ich zur Kenntnis genommen und stimme ihr zu. Ich kann diese Erklärung jedoch jederzeit widerrufen. Diese Erklärungen enthalten auch Hinweise zur Datenverarbeitung; sie sind wichtiger Bestandteil des Vertrages. Sie machen mit Ihrer Unterschrift die Schlusserklärungen zum Inhalt dieses Antrages.
In den Entscheidungsgründen führen die Richter aus, dass diese keine ausreichende Belehrung in den Antragsformularen der Hanse Merkur sehen. Dort heißt es dann genau:
Denn der Beklagten stand das ausgeübte Rücktrittsrecht unbeschadet seiner materiellen Berechtigung nach § 19 Abs. 5 S. 1 VVG schon deswegen nicht zu, weil die Beklagte den Kläger nicht ordnungsgemäß auf die Folgen einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung hingewiesen hat (…)
Zudem hatte der Versicherer in seinem Rücktritt auf den (alten) § 16 des VVG Bezug genommen. Da der Vertrag jedoch nach dem 31. 12. 2007 geschlossen wurde, ist das neue Versicherungsvertragsgesetz (VVG) anzuwenden. Der maßgebliche Paragraph dort ist der §19 ff. VVG 2008. Jedoch dieses allein wäre nicht Grund genug, den Rücktritt als unberechtigt einzustufen. Dennoch stellt sich die Frage, warum ein Unternehmen nicht in der Lage ist, die richtigen Rechtsgrundlagen zu nennen. Doch was genau steht nun in dem §19?
(5) Dem Versicherer stehen die Rechte nach den Absätzen 2 bis 4 nur zu, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung hingewiesen hat. Die Rechte sind ausgeschlossen, wenn der Versicherer den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannte.
Doch einer solchen Pflicht des Gesetzgebers genügt das Antragsformular der Hanse Merkur nach Angaben der Richter nicht. Liest man sich die Entscheidungsgründe weiter durch, so fallen sehr deutliche Formulierungen auf. Dabei heißt es nämlich:
Die Belehrung der Beklagten genügt bereits in formeller Hinsicht nicht den gesetzlichen Anforderungen. Die Beklagte hat sich dazu entschieden, den Hinweis nach § 19 Abs. 5 S. 1 VVG nicht in das Antragsformular zu integrieren, sondern in die dem Antrag beigefügten Schlusserklärungen einzufügen, auf die vor der Unterschriftsleiste im Antragsformular hingewiesen wird. Diese Schlusserklärungen enthalten allerdings nicht nur den Hinweis über die Rechtsfolgen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung, sondern eine Vielzahl weiterer Informationen, denen gegenüber der Hinweis auf die Rechtsfolgen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung weder hervorgehoben, geschweige denn deutlich hervorgehoben ist.
Diese deutlichen Worte sind eine “Klatsche” für denjenigen, der das Antragsformular entworfen oder “abgesegnet” hat. Das Antragsformular ist natürlich nicht nur für diesen, sondern eine Vielzahl von Kunden der Hanse M. verwandt worden.
Betrifft das alle Hanse Merkur Kunden und muss ich handeln?
Grundsätzlich brauchen Sie nichts zu unternehmen, wenn der Vertrag besteht und Sie alle Gesundheitsangaben richtig und vollständig gemacht haben. Falls Sie jedoch auch von einem Rücktritt betroffen sind, oder der Versicherer auch Ihren Vertrag wegen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht beendet hat, so sollten Sie sich dieses nicht gefallen lassen.
Diese Entscheidung scheint auch keine Einzelfallentscheidung gegen die Hanse Merkur zu sein. Auch in einem weiteren Verfahren vor dem LG Dortmund (Az. 2 O 105/10) ist ein ähnlich gelagerter Fall vorhanden. Auch hier geht es um die Frage zum möglichen Rücktritt und auch hier gibt das Gericht der Kundin recht. Der Hanse Merkur stehe kein Rücktrittsrecht zu.
Darüber hinaus ist die Belehrung auch irreführend, soweit sie auf die Rechtsfolgen des Rücktritts, der Anfechtung und der Vertragsanpassung hinweist. Die Beklagte erwähnt ausdrücklich, dass sowohl bei Ausübungen des Rücktrittsrechtes als auch bei wirksamer Anfechtungserklärung kein Anspruch auf die Versicherungsleistung besteht. Ein solcher Hinweis findet sich bei der Erläuterung der Rechtsfolgen einer Vertragsanpassung indes nicht, jedenfalls nicht in einer für das Verständnis des durchschnittlichen Versicherungsnehmers erforderlichen Klarheit.
Es reicht nicht aus, Hinweise anzubringen, diese müssen natürlich auch klar und “für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer” verständlich sein.
Was genau Sie tun können, wenn es einen Rücktritt gibt/ gab?
Wenden Sie sich in solchen Fällen, ggf. unter Verweis auf das Urteil des LG Dortmund, an den Versicherer. Die Hanse Merkur wird vielleicht den Rücktritt zurück nehmen. Sollte dem nicht so sein, so ist rechtlicher Beistand nötig um entsprechend klageweise vorgehen zu können. Ob zudem ein Schadenersatzanspruch besteht, falls Sie derzeit einen neuen, teureren Versicherungsschutz wählen mussten, muss ein Rechtsanwalt beurteilen.
Gilt das auch für die heute abgeschlossenen Verträge und Anträge?
Das müssen im Zweifel Gerichte beurteilen. Jedoch halte ich auch die heutigen Hinweise in den Antragsformularen der Hanse Merkur nicht für viel besser. Sie können sich diesen Antrag im Downloadbereich unter den Antragsunterlagen gern einmal selbst ansehen. ( Hanse Merkur Krankenversicherung, Antrag Stand 2011)
Die Urteile stehen Ihnen auf den Seiten des Gerichts oder hier im Downloadbereich zur Verfügung:
LG Dortmund zum Rücktrittsrecht der Hanse Merkur, Az. 2 O 105/10
LG Dortmund zum Rücktrittsrecht der Hanse Merkur II, Az. 2 O 250/10
Weitere Blogbeiträge zum Rücktritt und der Anzeigepflichtverletzung
Tags: Anzeigepflichtverletzung, Hanse Merkur, HanseMerkur, Rücktritt
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06.
April '11
Die Urteile zum Thema “Hilfsmittel in einfacher Ausführung“, wie Sie unter anderem die Continentale Krankenversicherung in den Tarifen (darunter GS1, GS2 plus, Comfort und Economy und einige Beihilfetarife wie den BT1) verwendet, häufen sich. Die Auffassung des Versicherers wird hier immer öfter nicht vom Gericht mitgetragen.
Im Grundtenor scheinen sich die Richter sehr einig zu sein. Die Formulierung “einfache Ausführung” bedeutet eben nicht zwingend “kostengünstigste Versorgung“. Doch schauen wir uns zunächst die besagte Aussage in den Versicherungsbedingungen einmal an. Dort finden wir (hier zum Beispiel im Tarif COMFORT auch so im GA1 oder GS2/ Plus) folgende Aussage:
7. Hilfsmittel
Hilfsmittel sind technische Mittel oder Körperersatzstücke (kein Zahnersatz), die Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen, ausgenommen Sehhilfen, Heilapparate und sonstige sanitäre oder medizinisch-technische Bedarfsartikel. Erstattungsfähig sind die Kosten für Hilfsmittel in einfacher Ausführung.
Streitthema zwischen dem Versicherungsnehmer und dem Versicherten ist hier das kleine, unscheinbare Wort “einfacher”. Heißt es nun, es wird das verordnete Hilfsmittel erstattet, welches nur so günstig wie möglich eingekauft werden muss? Heißt es vielleicht es wird z. Bsp. eine Prothese erstattet, aber die preiswerteste/ einfachste Variante oder heißt es gar “einfache Ausführung” im Sinne von “nur einmal”? Die letzte Auffassung war unter anderem Gegenstand des Verfahrens des AG Stuttgart (Az. 14 C 6415/06) und des darauf folgenden Berufsungsverfahrens am LG Stuttgart.
Hierbei ging es, wie bei dem weiteren Urteil (Download: Az. 2 S 39/10 des LG Dortmund) um Leistungen, welche die Continentale KV nicht erbringen wollte bzw. gekürzt hatte. Im Dortmunder Verfahren war es ein Hörgerät und damit zusammenhängende (Mehr-)kosten von ca. 700 EUR, im anderen Verfahren aus Stuttgart waren es schon mehr als 4.000 EUR Streitwert bei einer Prothese. Dabei ist zu berücksichtigen, dass es sich hier in beiden Fällen um Beihilfetarife handelte. Bei dem Normaltarif wären die Differenzkosten bei der Prothese schon 14.912 EUR. Dieses ist der Unterschied zwischen den Kosten für die verordnete Prothese (Modell C-Leg-Prothese, Hersteller Otto Bock, Kosten 26.339,50 EUR) und einer “einfachen Ausführung”, die der Versicherer angesetzt hat.
(c) Otto Bock
In dem Prozess trug die Beklagte (Krankenversicherung) vor:
“Die beim Kläger medizinisch notwendige Versorgung hätte keine höheren Kosten als 11.427,27 EUR verursacht. Die gewählte Versorgung mit dem computergesteuerten Otto-Bock-C-Leg (…) sei nicht medizinisch notwendig.)
Der Arzt schien anderer Auffassung zu sein, zumal die vorher angelegte Prothese “Total Knee 2100 EK” nicht nur Schmerzen verursachte, sondern auch kein “normales” Gehen ermöglichte. Auch die Gehübungen unter therapeutischer Anleitung verschafften kein zufriedenstellendes Ergebnis.
“Zu erstatten seien (nach den Bedingungen) die Kosten für Hilfsmittel in einfacher Ausführung. Die vom Kläger bezogene Prothesenversorgung (…) gehe mindestens in Höhe von 14.912,23 EUR über die Kosten einer ausreichenden, medizinisch notwendigen einfachen Versorgung hinaus. Es könne im Rahmen des Kostenerstattung auf eine mechanische (bewegungsgesteuerte) Prothesenversorgung mit voraussichtlichen Kosten von 7.380 EUR für die Ermittlung der Erstattungsgrundlage abgestellt werden. Darüber hinaus scheide die Computerprothese als Beispiel für eine einfache Ausführung bereits begrifflich aus.” so argumentierte der Versicherer weiter.
Diese Auffassungen des Versicherers teilte weder das erstinstanzliche Amtsgericht, noch das zur Berufung angerufene Landgericht Stuttgart. In den Urteilsbegründungen wird vielmehr klargestellt, welche Auffassung die Gerichte hinsichtlich der Frage nach “medizinischer Notwendigkeit” und “einfacher Ausführung” vertreten. Das Amtsgericht Stuttgart führt daher aus:
“Mit dem streitgegenständlichen Hilfsmittel wurde das medizinische Behandlungsziel, der möglichst optimale Ausgleich der eingetretenen Behinderung sowie das Erreichen einer höheren Aktivitätsklasse, weitestgehend erreicht. Die Beklagte kann sich nicht auf die Einschränkung gemäß Tarifbedingungen BTI/30 berufen, wonach für die Hilfsmittel in einfacher Ausführung erstattet werden. Es ist bereits nicht erkennbar, dass hierdurch geregelt werden sollte, dass bei verschiedenen zur Verfügung stehenden Hilfsmitteln nur das Kostengünstigere erstattet werden soll. Zudem ist mit 1 Abs. 2 MB/KK 94 zu sehen, so dass diese Regelung allenfalls dann, wenn zwei gleiche Hilfsmittel zur Verfügung stehen, um die Erkrankung zu heilen oder zu lindern, auf das Kostengünstigere zurückzugreifen ist. Vorliegend ist aber das streitgegenständliche Kniegelenk 3 C100 nach den Ausführungen des Sachverständigen wesentlich besser geeignet als etwaige Alternativen.”
Erfreulich ist die Klarstellung hinsichtlich der “medizinischen Notwendigkeit“. Dieses führt in der Praxis oftmals zu Streitigkeiten, da nicht klar definiert werden kann, was nun tatsächlich unter der medizinischen Notwendigkeit zu verstehen ist. Geregelt ist die Anlehnung an die medizinische Notwendigkeit in dem Musterbedingungen zur Krankheitskostenversicherung (MB/KK). Im entsprechenden Paragraphen 5 Absatz 2 heißt es dort:
(2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet.
Daher handelt es sich bei der versicherten (med. notw.) Heilbehandlung eben nicht um das billigste, sondern genau um die Behandlung, welche eine entsprechende Heilung oder Linderung optimal ermöglichst. Erfreulich ist diese Auffassung deshalb, da die Einschränkungen und Kürzungen sonst zu doch recht großen Mehrbelastungen von mehreren Tausend Euro geführt hätten oder eine letztendlich eine passende Behandlung verhindert hätten.
Auch das Berufungsgericht führt in seiner Begründung hier noch erweitert aus:
“Das AG hat sowohl im Ergebnis wie auch in der Begründung völlig zu Recht der Klage stattgegeben. Die Auslegung der streitbefangenen AGB der Beklagten, wie sie das AG durchgeführt hat, ist die einzige, die sich mit der Vorstellung eines verständigen VN bei aufmerksamer Durchsicht der Bedingungen und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs vereinbaren lässt.”
und weiter und aus meiner Sicht sehr deutlich sagt das Landgericht:
“(…) Denn dem nicht entsprechend vermögendem VN bleibt keine Wahl. Er müsse aus gesundheitlichen Gründen auf das sog. “einfache” Hilfsmittel verzichten um sich nicht noch weiter zu schädigen, und aus Kostengründen auf das andere Hilfsmittel. Eine solche Auslegung der Klausel “einfache Ausführung” erschließt sich dem vernünftigen VN nicht, sie ist einfach nicht vertretbar.“
Was können Sie tun, wenn Sie auch betroffen sind:
Sind auch Sie in den Tarifen (z. Bsp.) der Continentalen Krankenversicherung (GS1, GS2, Comfort, Economy, BT1) versichert, so achten Sie bei der Hilfsmittelversorgung darauf, dass ihnen nicht mit solchen Begründungen die Leistung gekürzt oder ganz verweigert wird. Gehen Sie dagegen notfalls gerichtlich vor, denn wie an den beiden Urteilen (auch wenn nicht höchstrichterlich) zu sehen, gehen die Gerichte in der Auffassung durchaus konform.
Ein offener Hilfsmittelkatalog, wie die Continentale diesen ja oftmals als wichtig und unabdingbar herausstellen will, nützt in diesem Fall jedoch wenig, wenn es Formulierungen wie “einfache Ausführung” gibt. Das also mal wieder zum Thema “Wahrheit und Wirklichkeit”.
(c) Continentale Krankenversicherung
Weitere Informationen:
Der schwer verletzte LegoMann und was die PKV damit zu tun hat
Barcode Lesegerät für Blinde (Einkaufsfuchs) für GKV Patienten – und was zahlt die PKV?
Wie Kunden und Vermittler für dumm verkauft werden sollen – das Gothaer Hilfsmittelmanagement in der PKV
Tags: 14 C 6415/06, 2 S 39/10, Continentale, einfache Ausführung, Hilfsmittel
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05.
April '11
Die Kunden haben die Information zur Anpassung bereits bekommen bzw. bekommen diese in den kommenden Tagen. Die Post wird eher unerfreulich sein, denn es handelt sich um teils drastische Anpassungen zum 01. 05. 2011. Einige der Kunden trifft es ziemlich hart, denn bereits mit der Beitragsanpassung der BBKK zum 01. 05. 2010 waren die Anpassungen nicht gerade klein.
Natürlich sind Beitragsanpassungen nötig und bei allen Unternehmen vorhanden, jedoch stellt sich die Frage in welchem Umfang.
Reale Beitragsanpassungen bei einigen Tarifen finden Sie ebenfalls im Blog. Warum Beitragsanpassungen nötig sind, lesen Sie in der Unterrubrik “Beitragsanpassungen” hier auf der Homepage.
Welche Tarife werden nun angepasst und wie hoch ist die Anpassung?
(Hinweis zur Übersicht: M = Männer, F = Frauen, K = Kinder, mJ = männliche Jugendliche, wJ = weibliche Jugendliche)
Tarif A0 und A0A wird angepasst bei M mit + 8 von 9%
Tarife A1500 und A420 bei mJ und wJ +43%, dazu K +43%, F mit +12%
Tarife A80 bei M mit + 10%
Compact Privat / S bei M mit +10 bis 11%
S 1 führt bei M und F zu Beitragssenkungen
S3 und S3A mit +7% bis +14%
Weitere Anpassungen finden ebenfalls in den Beihilfetarifen statt. Angepasst werden hier unter anderem die folgenden Tarife:
B20/2 in diversen Varianten bei F mit +6 bis +7%
BawPrivat 30 und 50 bei mJ und M und auch bei wJ und F von +21% bis +36%
Diese Anpassungszahlen beziehen sich auf das Neugeschäft. Dabei ist zu beachten, das nach mir vorliegenden Kundenfällen durchaus höhere Anpassungen im Bestand stattfinden.
Was kann ich tun, falls mein Tarif (schon wieder) angepasst wird?
Generell ist zunächst zu überlegen, ob der bestehende Tarif zu den heutigen Auswahlkriterien passt. In jedem Fall ist neben dem Verbleib in dem Tarif auch ein Tarifwechsel nach §204 VVG innerhalb der Gesellschaft möglich. Auch wenn es nicht unbedingt von den Gesellschaften gewünscht wird, bleiben Sie beharrlich oder wenden sich an einen Berater, der Ihnen bei dem Tarifwechsel unterstützen wird.
Weitere Beiträge zum Thema:
Sie müssen sich aber schnell entscheiden – Der Unsinn von Verkäufern in der PKV
Welche Selbstbeteiligung in der PKV ist für Angestellte richtig und angemessen?
Ich möchte einen (Kranken-) Versicherer der kulant ist
Tags: BAP, BAP 2011, BBKK
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