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Archiv für die Kategorie ‘Leistungsabwicklung’
01.
März '10
Nach dem Wechsel in die Private Kranken(zusatz-)versicherung sind einige Punkte zu beachten. Dabei geht es um Bescheinigungen, Vorversicherungsnachweise und weitere Unterlagen die rechtzeitig besorgt und übersandt werden müssen. Den genauen Ablauf entnehmen Sie gern dem Unterartikel “Nach dem Abschuss”
Später, wenn die ersten Rechnungen eingereicht werden sollen ergeben sich meist aber weitere Fragen. Die Rechnungen müssen zunächst im Original mit einem entsprechenden Erstattungsformular eingereicht werden. Es ginge zwar auch ohne dieses Formular, jedoch ist es für die Versicherer einfacher und die Abrechnung geht schneller wenn sich alle an gewisse Standards halten.
Dann die große Überraschung. Ähnlich wie es ein Versicherter in einem anderen Forum beschreibt:
ich bin privat krankenversichert bei a. Ausserdem besteht eine Krankentageldversicherung bei b.Nun bin ich arbeitsunfähig krank.Meine Krankenversicherung b verlangt nun von meinem Hausarzt und meiner Vorversicherung eine Auskunft, ob Vorerkrankungen in Zusammenhang mit den derzeit gestellten Diagnosen stehen.Ausserdem verlangt sie eine Aufstellung der Beschwerden und Krankheiten der letzten 5 Jahre von meinem Hausarzt mit dem Hinweis, soweit die Vorerkrankungen in Zusammenhang mit den derzeit gestellten Diagnosen stehen.
Auch wenn es hier um eine Krankentagegeldzahlung geht, passiert bei eingereichten Rechnungen oft genau das selbe. Bei den Versicherten führt dieses meist zu Unverständnis und der Meinung “jetzt wollen die nicht zahlen”.
Warum als machen Versicherer so etwas?
Der Versicherer prüft hierbei die so genannte vorvertragliche Anzeigepflicht. Hat der Versicherte damals bei der Antragstellung alle Fragen beantwortet und keine Angaben vergessen oder absichtlich weggelassen?
Liegen dem Versicherer alle Informationen zur Erstattung vor oder fehlen Angaben auf den Rechnungen oder sind Behandlungen oder Diagnosen unklar?
Die Pflicht zur Beantwortung solcher Fragen ergibt sich aus den vertraglichen und gesetzlichen Grundlagen. So sind Auskunftsobliegenheiten sowohl in den Musterbedingungen zur Krankentagegeldversicherung (MBKT) wie auch in denen für die Krankheitskostenversicherung (MBKK) und dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG).
Geben Sie also die Fragebögen kurzfristig an den Arzt und/ oder ihre Vorversicherung weiter, diese werden die Angaben dann an den neuen Versicherer weiterleiten und der kann seine Leistungsprüfung abschließen.
Sollten Sie Bedenken haben etwas nicht angegeben zu haben oder Angaben nicht genau gemacht zu haben, so sprechen Sie dringend Ihren Berater an.
Weiterführende Informationen:
Vorerkrankungen nicht angegeben- was nun?
Gesundheitsfragen richtig ausfüllen…
Tags: Anzeigepflicht, Anzeigepflichtverletzung, Leistungsprüfung, VVA
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01.
März '10
Im letzten Jahr gab es bereits einige Artikel zu dem Thema: “Wie Kunden und Vermittler für dumm verkauft werden sollen: Das Gothaer Hilfsmittelmanagement“. Nachdem ich dann dazu auch die Aufsichtsbehörde (BaFin) um eine Stellungnahme und Tätigwerden gebeten hatte, schrieb ich auch einige Softwarehäuser an.
Darunter waren neben kvpro.de auch die Unternehmen softfair und Morgen und Morgen.
Bisher hat es nur eines, nämlich KV Pro geantwortet und seine Aussagen in der Software angepasst.
Vorher lautete die Aussage in der Vergleichssoftware:
Neu hat man die Tatsache das “nicht policiert wird” was hier versprochen wird, somit im Leistungsfall ein Streit droht was rechtsverbindlich ist und was nicht, hinzugefügt und es lautet:
Die anderen beiden Softwarehäuser haben es lt. meiner Information noch nicht geändert. Eines der beiden meint mit nicht antworten zu müssen, weil ich ja kein Lizenznehmer bin. Auch eine Auffassung Anregungen und Kritik zu bearbeiten.
Erstaunlich ist aber der Vergleichsrechner auf der Gothaer eigenen Seite.
Über die Maklerseite der Gothaer erhält man, Stand 25. 02. 2010) folgenden Ausdruck:
Wie man als Gesellschaft nach dem Schriftwechsel noch so einen Vergleich auf der eigenen Maklerseite bestehen lassen kann, ist mir völlig unklar. Warum dieses (auch wenn es sich um einen Drittanbieter handelt) so nicht korrigiert, bzw. zumindest den Anbieter bittet das zu tun, kann ich mir nicht erklären.
Das bestärkt mich in meiner Auffassung, das man hier einen Anschein erwecken will, den es so in den Bedingungen nicht vertraglich vereinbart gibt. Aber machen Sie sich Ihre eigenen Gedanken. Gern kommentieren Sie dieses unten.
Tags: Fortsetzung, Gothaer, Hilfsmittel, Hilfsmittelgarantie, Hilfsmittelmanagement
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11.
Februar '10
(LUH) Bei dem Wechsel der privaten Krankenversicherung stellt sich bei vielen Versicherten die Frage nach der Versichertenkarte. Was Sie zunächst dazu tun müssen haben wir für Sie bereits im Bereich “GKV in PKV – Wechsel geschafft- und nun?” zusammengestellt.
Bei den meisten Unternehmen der Privaten Krankenversicherung (Ausnahmen u.a. Huk Coburg, Debeka) bekommen Sie nach Beginn des Versicherungsschutzes eine “Versichertenkarte“. Diese wird “Card für Privatversicherte” genannt.
Die Karte erleichtert dem Arzt im ambulanten Bereich das Einlesen der Daten. Auf der Karte sind die Daten des Versicherten (Name, Anschrift, Geb. Datum), die Daten des Versicherungsunternehmens und die Versichertennummer gespeichert. Ebenso ist für den stationären Bereich angegeben, welche Absicherung besteht.
Im ambulanten Bereich hat die Karte jedoch keine Abrechnungsfunktion. Die Rechnung bekommen Sie als Patient und reichen diese (nach Prüfung und Entscheidung Ihrerseits) bei dem privaten Krankenversicherer ein. Dabei kann es aus Gründen der Selbstbeteiligung oder der Beitragsrückerstattung Sinn machen, damit zunächst zu warten.
Im Krankenhaus legen Sie die Karte bei der Einweisung vor. So kann das Krankenhaus sofort die versicherten Leistungen erkennen und rechnet die Allgemeinen Krankenhausleiustungen und die Kosten für das Ein-/ Zweibettzimmer direkt ab. Die Rechnungen für (wahl-)ärztliche Leistungen sind hiervon nicht umfasst. Diese werden per Rechnung direkt an den Patienten berechnet und von diesem bei dem Versicherer eingereicht.
Wann bekomme ich die Karte?
Nach Vertragsbeginn und ggf. dem Nachweis der Vorversicherung (zum Erlass der Wartezeiten) wird die Erstellung der Karte durch das Versicherungsunternehmen automatisch beauftragt. Diese wird branchenweit von einem externen Dienstleister erstellt und automatisch an den Kunden verschickt. Sollten Sie 6-8 Wochen nach Vertragsbeginn keine Karte haben, wenden Sie sich einfach an Ihren Berater/ den Versicherer.
Wichtig: Auch wenn Sie noch keine Karte haben, besteht uneingeschränkter Versicherungsschutz. Gehen Sie wie gewohnt zum Arzt/ ins Krankenhaus und teilen dort mit das Sie privat versichert sind.
Weitere Informationen:
Broschüre des PKV Verbandes zur Card für Privatversicherte
Tags: Card für Privatversicherte, Clinikcard, Klinikcard, Versichertenkarte
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08.
Februar '10
(LUH) Bereits in der letzten Woche konnten Sie den ersten Teil des Artikels “Lieber Kasse als privat? Kommentar zum Stern Artikel 6/2010″ hier im Blog lesen.
Dabei wurde bereits deutlich, das es nicht generell das beste/ bessere System gibt. Zunächst einmal muss die persönliche Situation geprüft werden und dann Vor- und Nachteile abgewogen. Pauschal zu sagen das dieses oder jenes System besser ist halte für für falsch.
In dem Artikel des Stern ging es unter anderem um einen Fall des Robert Langner, 57. Dieser sollte an den Stimmbändern operiert werden, um eine Zyste zu entfernen. Die Allianz als private Krankenversicherung des Kunden lehnte die Kostenübernahme mit dem Verweis ab, dieses sei nicht medizinisch notwendig. (lenkte aber noch vor einem Urteil ein).
Diese Situation ist einer der Hauptgründe für die Ablehnungen. Neben der Tatsache das Leistungen (bewusst oder unbewusst) nicht abgeschlossen wurden, ist die medizinische Notwenigkeit immer Grundlage der Erstattung.
In §1 (2) der Musterbedingungen der privaten Krankenversicherung heiß es:
(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.
und weiter:
Als Versicherungsfall gelten auch
a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft und die Entbindung,
b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen),
c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind.
Und genau hierin liegt das Problem. Die Auffassungen was denn medizinisch notwendig ist und was nicht gehen oft weit auseinander. Es wird geprüft und entschieden und der Kunde muss sich wehren wenn er der Meinung ist das es nicht gerechtfertigt ist, was der Versicherer hier schreibt.
Pauschal lässt sich dieses jedoch nicht vorhersagen. Auch lassen sich zumeist keine Aussagen treffen welche Versicherer “streng oder lax” entscheiden. Dieses wäre auch nicht zielführend, denn eine laxe Entscheidung hat höhere Kosten/ Beiträge zur Folge.
Natürlich möchte jeder so schnell als möglich eine schnelle Entscheidung/ Zusage. Jedoch sollte man dem Unternehmen auch Zeit geben Befunde auszuwerten und einen Arzt zur Beurteilung zu konsultieren. Leider ist dieses dann oft nicht das, was sich der Kunde unter einer schnellen Prüfung vorstellt.
Weiterhin schreibt der Autor in seinem Artikel aber einen sehr interessanten Satz:
“Denn wer privat versichert ist, lebt keineswegs automatisch günstiger und meist auch nicht besser.”
Mit Ausnahme des Wortes “meist” sehe ich es genau so!
Private Krankenversicherung (PKV) bedeutet nicht günstig. Weder automatisch noch geplant. Aussagen wie “PKV für 59 EUR” sind nicht nur Unsinn, sondern sollten meines Erachtens verboten werden. Es ist unmöglich vermeintlich mehr Leistung zu einem deutlich günstigeren Preis zu bekommen. Die PKV kommt wie die gesetzliche Krankenkasse (GKV) um die Faktoren wie “älter werden”, höhere Kosten der Medizin, neue/ teure Medikamente nicht herum.
Wenn Sie mit dem Gedanken spielen sich privat zu versichern, so machen Sie es sorgfältig und lassen sich ausreichend Zeit. Nehmen Sie sich Zeit die Kriterien auszuwählen die genau für Sie wichtig sind. Machen Sie sich mit einem spezialisierten und qualifizierten Berater Gedanken darüber, was Lücken im Schutz für finanzielle Auswirkungen haben. Ein Brille mit 400 EUR ist noch schnell selbst bezahlt, eine Prothese für mehrere tausend Euro eben nicht mehr.
Weder das System der GKV noch das der PKV passt pauschal und immer für jeden. Auswahl und individueller Bedarf und die Planung der eigenen Zukunft sind hierbei elementar wichtig. Dieses klar und deutlich zu sagen hätte auch dem Stern gut getan. Denn es gibt tausende von Fällen in der GKV und PKV wo es zu Streit und Auseinandersetzungen kommt. Oftmals in der GKV eben auch wegen solcher, hier geschilderter Fälle. Warum man dieses nicht schrieb bleibt wohl das Geheimnis des Autors.
Weiterführende Informationen:
Leitfaden Private Krankenversicherung
Auswahlkriterien zur PKV
Tags: Bericht, GKV, PKV, Presse, Stern, Unsinn
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03.
Februar '10
(LUH) Ich hatte bereits zu dem Thema “Freiwillige Leistungen” einiges an Blogbeiträgen geschrieben.
Eine häufige Frage und in vielen bunten Prospekten und Werbebroschüren hervorgehoben, betrifft die Leistungen bei Impfungen.
Zunächst einmal schauen wir auch hier in die entsprechenden Musterbedingungen zur Privaten Krankenversicherung, die so genannten MB/KK. Dort regelt der §1, Abs. 2 was der versicherte Leistungsfall ist:
(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.
Daraus ist zunächst erstmal zu entnehmen… eine Impfung gehört nicht dazu. Warum? Weil diese eben keine Krankheit ist, auch keine Unfallfolge und diese somit auch keine medizinisch notwendige Behandlung auslöst.
Dennoch leisten die Versicherer die Kosten solcher Behandlungen nach deren Tarifbedingungen in unterschiedlichem Umfang. Im Folgenden drei Beispiele:
b) Schutzimpfungen bei Kindern bis zum Alter von 15 Jahren und allgemeine Schutzimpfungen,
Impfungen werden geleistet, aber eben keine Erstattung für Auslandsreisen und beruflich bedingte Auslandsaufenthalte.
1.8 Schutzimpfungen
Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für die von der Ständigen Impfkommission (STIKO) jeweils empfohlenen Einzel- und Mehrfachimpfungen bei Säuglingen, Kindern und Jugendlichen bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres.
Bei Jugendlichen ab Beginn des 16. Lebensjahres und Erwachsenen sind die Aufwendungen für Grippeschutzimpfungen, Impfungen gegen Tetanus, Diphterie, Tollwut, Polimyelitis sowie Zeckenschutzimpfungen erstattungsfähig.
Hier eine erweiterte Leistung. Bei Erwachsenden ähnlich wie in dem ersten Beispiel aber noch detaillierter klargestellt.
2 Schutzimpfungen
Aufwendungen für medizinisch notwenige Schutzimpfungen inkl. solcher wegen beruflicher Tätigkeit und Reiseimpfungen werden ersetzt -zu 100%
Und nun die umfangreichste Aufzählung der Beispiele, auch wenn sich hierbei generell eine andere Frage stellt.
Müssen solche Behandlungen bezahlt werden? Ist ein Versicherer dazu verpflichtet die (privat oder beruflich veranlassten) Impfungen des Einzelnen zu bezahlen? Gehört dieses in den Leistungsumfang eines Krankenversicherers?
Klar gibt es jetzt die, die meinen “das verhindert ja Krankheiten” und JA, dem stimme ich sogar zu. Jedoch muss hierbei auch das Kostenrisiko beachtet werden.
Da gibt es Unternehmen und Tarife die nicht einmal annähernd den Schutz bei (teuren) Hilfsmitteln regeln. Welche die meinen 620 EUR für einen Rollstuhl sind genug. Aber dennoch wird bei der Auswahl des PKV Tarifes nicht darauf, sondern eher auf Impfungen und Vorsorgeleistungen oder die Erstattung bei Brillen geschaut.
Eine Impfung kann sich sicher problemlos aus eigener Tasche zahlen, insbesondere wenn ich in den Urlaub fahre wird hier das Geld für die Impfung “auch noch drin” sein. Aber ein Hilfsmittel, teure Behandlungen bei Logopäden oder sonstige, nicht planbare (Kosten-) Risiken sicher nicht.
Daher ist eine Leistungen beim Impfungen sicher “nice to have” wie man so neudeutsch sagt, aber sicher kein Auswahlkriterium für eine/ die PKV.
Weiterführende Informationen:
Leitfaden Private Krankenversicherung
Auswahlkriterien zur PKV
Kriterienfragebogen als ausfüllbare pdf Datei
Tags: Freiwillige Leistungen, Impfungen, Schutzimpfungen, STIKO, Vorsorge
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