Archiv für die Kategorie ‘Krankenversicherung’

17.
August '17

Deutscher Ring Kranken und Signal Iduna Kranken verschmelzen – die Folgen für Versicherte


Es war abzusehen und angekündigt, denn schon vor einigen Jahren war bei den ersten Schritten klar „das wird irgendwann eins“. Versicherte des Deutscher Ring Krankenversicherung aG bekamen Post, plötzlich mit blauem Logo. Hauptsitz ist Dortmund statt Hamburg und so langsam wurde das rote Logo des Deutschen Rings kleiner, die Signal Iduna Farbe blau überwog.

Artikelhinweis: Aus Deutscher Ring wird Signal Iduna

Schon im letzten Jahr habe ich somit dieses Szenario beschrieben, auch wenn ich es sehr schade finde von der Gesamtentwicklung, schauen wir uns hier einmal die Folgen für die Versicherten an und beleuchten unter anderem einmal die Frage, ob Sie als versicherte Kunden etwas tun müssen, sollten, können oder dürfen. Doch das Ganze einmal der Reihe nach.

Gibt es den Deutschen Ring nicht mehr?

Nein, zumindest nicht als eigenständiges Unternehmen, denn dieser ist zusammen mit der Signal Krankenversicherung zusammengefasst. Im Handelsregister kann man sich das (kostenpflichtig) abrufen und ansehen. Hier stimmt meiner Meinung nach ein Datum nicht, aber dort heisst es:

SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a.G.

Die Gesellschaft ist als übernehmender Rechtsträger nach Maßgabe des Verschmelzungsvertrages vom 29.08.2017 (sollte wohl 29.06.2017 heißen) sowie der Zustimmungsbeschlüsse ihrer Mitgliedervertreterversammlung vom 28.06.2017 und der Mitgliedervertreterversammlung des übertragenden Rechtsträgers vom 29.06.2017 mit dem Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.G. mit Sitz in Hamburg (Amtsgericht Hamburg, HRB 4673) durch Aufnahme verschmolzen.

Die weiteren Details finden sich in dem, ebenfalls zum Download zur Verfügung stehenden Verschmelzungsvertrag, dort heißt es dann:

Auszug aus dem Verschmelzungsvertrag

Die Verschmelzung funktioniert im Innenverhältnis rückwirkend zum 01. 01. 2017.

Das Unternehmen ist damit vom Markt verschwunden, die Marke „Deutscher Ring“ soll aber erhalten bleiben. Daher werden Kunden auch weiterhin Post vom „Deutschen Ring“ bekommen, wenn auch nicht mehr dem „Deutscher Ring Krankenversicherungsverein aG“, sondern der Signal Kranken.

 

Was ändert sich für Kunden?

Generell bleiben natürlich die Verträge, Tarife, Tarifbedingungen und auch die Beiträge unverändert bestehen. Die vertraglichen Verpflichtungen werden durch so eine Verschmelzung nicht berührt. Alle Leistungen die Sie einmal bei Vertragsabschluss versichert haben und hatten, haben Sie auch heute noch.

Auch die neuen Ansprechpartner hat der Deutsche Ring seinen Kunden bereits vor Monaten mitgeteilt und diese ändern sich nicht. Leistungen erhalten Sie dann zukünftig von der Signal Kranken, welche die Rechte und Pflichten vollumfänglich übernommen hat.

Hat diese Verschmelzung Vorteile?

Nun, für einige Kunden kann es durchaus einen Vorteil geben. Bereits vor einem Jahr hatte ich über den so genannten Tarifwechsel nach §204 des VVG geschrieben, also der gesetzlichen, vertraglichen Garantie des Versicherers einen Tarifwechsel in so genannten „gleichartigen“ Versicherungsschutz zu ermöglichen.

Bisher konnten die Kunden des Deutschen Rings im Rahmen des Tarifwechsels in die Tarife des DR wechseln. Im Wesentlichen standen damit die beiden Tarife ESPRIT und COMFORT+ mit Ihren unterschiedlichen Tarif- und SB Stufen zur Verfügung. Das ändert sich nun etwas, denn mit der Verschmelzung sprechen wir über ein gemeinsames, einzelnes Unternehmen.

Auch die Signal Versicherungen haben und hatten eigene Tarife und die Kunden konnten sich im Rahmen des Tarifwechsels innerhalb diesen Tarifen bewegen. Klar spielen hier Mehrleistungen, Zuschläge für Mehrleistungen oder ein so genannter Mehrleistungsverzicht eine Rolle, aber nun ist es möglich auch Kunden aus einem (ehemaligen) Signal Tarif den Tarifwechsel in die ehemaligen Tarife des Dt. Rings zu ermöglichen, ebenso in die andere Richtung.

Ob ein solcher Tarifwechsel für Sie in Frage kommt, sinnvoll ist und welche Tarife oder Tarifmodelle in Frage kommen, dass ist nur in einer individuellen Beratung zu klären.

16.
August '17

Krankschreibung in der PKV – wann muss ich meinen Arbeitgeber / die PKV informieren?


Auch heute wieder eine Leserfrage, diesmal zu den Themen Krankschreibung, Karenzzeit und Informationspflichten an den Arbeitgeber. Hier gibt es einige Unterschiede zu einem gesetzlich versicherten Arbeitnehmer, diese klären wir heute einmal etwas genauer.

Hallo Herr Hennig. Wann und wie muss ich meinen Arbeitgeber/ die Krankenversicherung informieren? Wie ist das wenn man PKV versichert ist. Muss ich eine AU Bescheinigung bei dem PKV abgeben. Bei mehreren hintereinander liegenden Arbeitsunfähigkeiten : Woher weiß der AG ob es sich um dieselbe Erkrankung handelt (wegen der Entgeltfortzahlung von max. 6 Wochen)

Teilen wir die Frage einmal auf und tasten uns so langsam an die entsprechenden Themen heran. Beginnen wir zunächst mit der Frage der Information. Dazu sind zwei Begriffe zunächst wichtig und zu klären, Arbeitsunfähigkeit und Karenzzeit. Hierzu habe ich in der Vergangenheit schon einmal etwas geschrieben, daher hier einige Artikel als Leseempfehlung vorab:

Lohnfortzahlung für privat versicherte Arbeitnehmer

Der Anspruch auf Lohnfortzahlung im Krankheitsfall ist bei gesetzlich und privat versicherten Arbeitnehmern gleich. Beide erhalten von dem Arbeitgeber eine Weiterzahlung des Lohnes in den ersten Wochen der Krankschreibung bei Arbeitsunfähigkeit. Die entsprechende gesetzliche Regelung findet sich im Entgeltfortzahlungsgesetz.

Gesetz über die Zahlung des Arbeitsentgelts an Feiertagen und im Krankheitsfall (Entgeltfortzahlungsgesetz)

§ 3 Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall

(1) Wird ein Arbeitnehmer durch Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit an seiner Arbeitsleistung verhindert, ohne daß ihn ein Verschulden trifft, so hat er Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall durch den Arbeitgeber für die Zeit der Arbeitsunfähigkeit bis zur Dauer von sechs Wochen. Wird der Arbeitnehmer infolge derselben Krankheit erneut arbeitsunfähig, so verliert er wegen der erneuten Arbeitsunfähigkeit den Anspruch nach Satz 1 für einen weiteren Zeitraum von höchstens sechs Wochen nicht, wenn

1. er vor der erneuten Arbeitsunfähigkeit mindestens sechs Monate nicht infolge derselben Krankheit arbeitsunfähig war oder
2. seit Beginn der ersten Arbeitsunfähigkeit infolge derselben Krankheit eine Frist von zwölf Monaten abgelaufen ist.

Wir sehen also, es besteht ein Anspruch für die ersten sechs Wochen. Daher lässt sich auch für einen Arbeitnehmer eine Absicherung gegen die finanziellen Folgen der Arbeitsunfähigkeit erst nach den sechs Wochen versichern.

Die Zeit in der war der Versicherungsfall eintreten kann, aber noch kein Anspruch auf Leistungen besteht, nennt man Karenzzeit. Also beträgt diese hier bei unserem Arbeitnehmer 6 Wochen oder 42 Tage. Erst NACH Ablauf der Karenzzeit hat der Arbeitnehmer Anspruch auf Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung.

Lesehinweis: Was ist Arbeitsunfähigkeit – ein Ratgeber durch den Begriffsdschungel

erneute Arbeitsunfähigkeit bei gleicher Erkrankung

Hier sind zwei unterschiedliche „Baustellen“ zu betrachten, der Arbeitgeber auf der einen Seite und der Krankenversicherer auf der anderen Seite. Beide haben eine vertragliche Vereinbarung mit dem Versicherten, der eine einen Arbeitsvertrag, der andere einen Versicherungsvertrag. Darin enthalten sind Regelungen, welche die Lohnfortzahlung auch bei gleichen Erkrankungen regeln und die Verfahrensweisen festlegen. Diese können aber bei der Versicherung anders aussehen, der Arbeitgeber hat sich hier an die oben zitierten Regelungen aus dem Entgeltfortzahlungsgesetz zu halten.

Regelungen bei dem Arbeitgeber

Wird ein Arbeitnehmer nun also noch einmal mit der gleichen Krankheit krank, so ergibt sich hier ein erneuter Anspruch auf Lohnfortzahlung gegen den Arbeitgeber nur dann, wenn entweder mindestens sechs Monate nicht wegen dieser Krankheit(sdiagnose) arbeitsunfähig war, oder seit dem Beginn der letzten AU bereist zwölf Monate vorbei sind. Das soll den Arbeitgeber davor schützen, bei immer der gleichen Krankheit jedesmal neu sechs Wochen den Lohn weiterzahlen zu müssen. Auch hier regelt das Gesetz die Vorgabe, wann und wie die Arbeitsunfähigkeit anzuzeigen ist.

§ 5 Anzeige- und Nachweispflichten
(1) Der Arbeitnehmer ist verpflichtet, dem Arbeitgeber die Arbeitsunfähigkeit und deren voraussichtliche Dauer unverzüglich mitzuteilen. Dauert die Arbeitsunfähigkeit länger als drei Kalendertage, hat der Arbeitnehmer eine ärztliche Bescheinigung über das Bestehen der Arbeitsunfähigkeit sowie deren voraussichtliche Dauer spätestens an dem darauffolgenden Arbeitstag vorzulegen. Der Arbeitgeber ist berechtigt, die Vorlage der ärztlichen Bescheinigung früher zu verlangen. Dauert die Arbeitsunfähigkeit länger als in der Bescheinigung angegeben, ist der Arbeitnehmer verpflichtet, eine neue ärztliche Bescheinigung vorzulegen. Ist der Arbeitnehmer Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse, […]

Der Arbeitgeber bekommt keine Diagnosen mitgeteilt, da diese dem Datenschutz unterliegen. Natürlich kann und muss der Arzt bzw. die Krankenkasse/ Krankenversicherung einen entsprechenden Nachweis ausstellen, falls es sich um eine Folgeerkrankung handelt und damit kein neuer Anspruch begründet wird. Mit so einem Fall haben sich die Landesarbeitsgerichte des öfteren zu beschäftigen, einen dieser Fälle hat das LAG nun zur Revision zugelassen, auch hier ging es um die Frage der Folgeerkrankungen und der Informationspflicht gegenüber dem Arbeitgeber. (Az. 4 Sa 70/15)

Regelungen in der Krankenversicherung

Auch die private Krankentagegeldversicherung hat entsprechende Regelungen in den Versicherungs- und Tarifbedingungen. Hierbei handelt es sich um die Musterbedingungen zu Krankentagegeldversicherung (MB/KT), welche der Versicherer in seiner eigenen Version weiter spezifiziert und entsprechend in den Tarifbedingungen konkretisiert. In den MB/KT heisst es hierzu:

§ 9 Obliegenheiten

(1) Die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer unverzüglich, spätestens aber innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist, durch Vorlage eines Nachweises (§ 4 Abs. 7) anzuzeigen. Bei verspätetem Zugang der Anzeige kann das Krankentagegeld bis zum Zugangstage nach Maßgabe des § 10 gekürzt werden oder ganz entfallen; eine Zahlung vor dem im Tarif vorgesehenen Zeit- punkt erfolgt jedoch nicht. Fortdauernde Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist nachzuweisen. Die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit ist dem Versicherer binnen drei Tagen anzuzeigen.

Dazu folgenden spezielle Regelungen- je nach Versicherer- in den Tarifbedingungen. Hier ein Beispiel der HALLESCHE Krankenversicherung im Tarif KT (U).

3. Die Karenzzeit gilt für jede Arbeitsunfähigkeit neu. In Tarifstufen mit einer Karenzzeit von 42 Tagen und länger werden Zeiten wiederholter Arbeitsunfähigkeit wegen der gleichen Krankheit, die der Arbeitgeber bei Arbeitnehmern bei der Fortzahlung des Entgelts berechtigterweise zusammenrechnet, auch hinsichtlich der Karenzzeit zusammengerechnet. Für Selbstständige gilt diese Bestimmung sinngemäß.

Auch hier findet also eine Zusammenrechnung statt, immer unter der Voraussetzung, dass der Arbeitgeber eine solche vornimmt und diese berechtigt ist. Allein deshalb liegt es im Interesse des Kunden, eine solche Bescheinigung gegenüber dem Arbeitgeber vorzulegen, nur so kann dieser zusammenrechnen und die Karenzzeit beginnt nicht neu.

Meldung an den Arbeitgeber, bis wann? wie?

Die private Krankenversicherung verlangt auch hier eine unverzügliche Meldung der Arbeitsunfähigkeit, das zumindest soweit die Regelung in den Musterbedingungen. Demnach wäre auch eine Erkältung und damit eine kurze Arbeitsunfähigkeit sofort anzuzeigen, zumindest dann wenn ein KT Anspruch daraus resultieren könnte. Die Versicherer würden aber somit eine ganze Reihe von Meldungen bekommen, welche nur Aufwand verursachen und nie eine Leistung begründen, denn wer ist schon sechs Wochen wegen einer Erkältung krank. Daher sind die Regelungen in den Tarifen etwas „aufgeweicht“ und lauten zum Beispiel so (auch hier wieder, MB/KT der HALLESCHE)

§ 9 Obliegenheiten

1 Der Eintritt der völligen Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer spätestens bis zum Tage des festgelegten Leistungsbeginns anzuzeigen. Die ärztliche Bescheinigung muss auch die Bezeichnung der Krankheit enthalten.

2 Die Frist für den Nachweis der fortdauernden Arbeitsunfähigkeit wird dem Versicherten jeweils im Versicherungsfall mitgeteilt.

Wer also ein Krankengeld ab der sechsten Woche versichert hat, da ist es dann ausreichend bis zum Ablauf der sechs Wochen eine entsprechende Information an den Versicherer vorzunehmen. Das ändert aber nichts an der nötigen Krankschreibung, denn nur so lässt sich der Beginn der 6-Wochen-Frist später auch belegen. Der Arzt kann nicht nach sechs Wochen kommen und rückwirkend (obwohl er Sie nie gesehen hat) eine AU Bescheinigung ausstellen.

Die Barmenia lässt sogar noch etwas mehr Zeit, denn diese schreibt:

Zu § 9 MB/KT 2009

1.1 Die Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer innerhalb der ersten Woche nach Ablauf der Karenzzeit des vereinbarten Tarifs anzuzeigen. Aus der ärztlichen Bescheinigung muss die Bezeichnung der Krankheit ersichtlich sein. Fortdauernde Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer auf Verlangen nachzuweisen.

Insgesamt sollten Sie sich also merken:

  • – sofort krankschreiben lassen wenn die AU eintritt
  • – spätestens nach drei Tagen, manchmal auch früher „unverzüglich“ den Arbeitgeber informieren
  • – spätestens bis zum Ablauf der sechs Wochen den Krankenversicherer in Kenntnis setzen, diese schickt dann ein so genanntes Pendelattest

Lesehinweis: Pendelattest in der PKV – was es ist, wie es funktioniert und was Sie beachten müssen

Dieses Attest pendelt (darum heisst es ja so) zwischen Ihnen und dem Versicherer hin und her. Bitte achten Sie auch dort immer auf die Fristen, bis zu denen es zurück zu senden ist. Die erste Info der Krankschreibung kann aber auch telefonisch, bei einigen Versicherern über die App oder über die Homepage erfolgen.

Wenn Sie sich also an diese Eckdaten halten und Ihre Arbeitsunfähigkeit rechtzeitig und pünktlich anzeigen, dann brauchen Sie sich keine Sorgen um die Leistung zu machen. Einen „gelben Schein“, also dieses Formular welches Sie aus der GKV kennen, das brauchen Sie für die PKV nicht zwingend. Für den Arbeitgeber aber schon. Die private Krankenversicherung benötigt aber insbesondere Informationen darüber, wie der Beruf aussieht, ob Sie vollständig (also 100%) arbeitsunfähig sind und weitere Informationen, die dieser bei Ihnen nach Information über die AU mit einem oder mehreren Formularen abfragt.

14.
August '17

PKV – gewollt und bewusst entschieden, aber niemand muss in die private Krankenversicherung


Ich habe vor einigen Jahren schon einmal zu dem Thema geschrieben, damals mit dem recht provokanten Titel:

Eine PKV muss man sich leisten können und wollen

Der letzte Artikel ist nun über fünf Jahre alt, wir sind nun einen Wahlkampf vor der nächsten Bundestagswahl weiter und jeder versucht sich zu positionieren und bei den Wählern so beliebt als möglich zu machen. Das Alles ist auch durchaus verständlich und legitim, wenn wir bitte bei den Wahrheiten und Tatsachen bleiben und nicht jeder mehr Polemik und Unwissen in seine Aussagen streuen sollte, die Zeitungen und Zeitschriften trifft diese Aussage genauso.

Doch schauen wir und einmal die Ausgangslage an, schauen wir einmal wer überhaupt für die private Krankenversicherung in Frage kommt, wer es dürfte aber lieber lassen sollte, wer der passende Kandidat ist und wie sich eine solche Entscheidung heute und im Alter auf die eigene, finanzielle Planung auswirken kann. Zunächst einmal gibt es eine ganz wichtige Aussage, eine die Sie bei der Auswahl der passenden Krankenversicherung niemals vergessen sollten:

Niemand muss in die PKV, wenn er das nicht will

Ich höre oft Aussagen wie:

  • – „Ich mache mich selbstständig und muss nun in die PKV wechseln.“
  • – „Meine Verbeamtung steht an, nun muss ich aus der GKV raus.“
  • – „Wir heiraten, mein Mann/ meine Frau ist privat versichert und ich muss das nun auch.“

All diese Aussagen sind, so wie diese da oben geschrieben stehen, vollkommener Unsinn. Ja, es git einige, wenige Szenarien in denen der Weg in die gesetzliche Krankenkasse auch jetzt nicht geht, solche die aber vorher irgendwann eine eigene oder eine Entscheidung der Eltern für den Weg der PKV voraussetzen und damit auch hier zu einer eigenen Entscheidung geführt haben.

Wer heute in der gesetzlichen Krankenkasse versichert ist, der wird nie in die Situation kommen, diese auch verlassen zu müssen. Klar kann sich der Status ändern und aus einem versicherungspflichtigen Mitglied ein freiwilliges werden. Natürlich kann es damit auch zu höheren/ hohen Beitragen in der gesetzlichen Kasse kommen, denn diese haben einen Mindestbeitrag, ein Mindesteinkommen welches zugrunde gelegt wird oder andere Bemessungssätze. Auch kann es durchaus passieren, eine Ehefrau/ ein Ehemann bekommt einen Teil des Einkommens ihres/seines Partners angerechnet. Alle diese Szenarien können eintreten, führen aber nie dazu die GKV in Richtung der PKV verlassen zu müssen, zu können schon.

Schauen wir uns aber einmal einige spezielle Fälle an, Szenarien die immer und immer wieder auftreten und damit auch oft zu den gleichen Fragen und Problemen führen können und werden. Einer dieser Szenarien? Ein Ehepartner ist PKV, der andere GKV versichert und nun werden Kinder geboren. Oh, ganz ungeplant, wie das im Leben manchmal verläuft. Vor Jahren wollten Sie noch nicht mal an Kinder denken, heute steht Hochzeit, Hausbau, Baum pflanzen und Kind auf dem Programm. Herzlichen Glückwunsch, habe ich alles auch, geht aber auch mit der PKV, also, keinen Stress. Viele Sachen werden zudem durch falsche Entscheidungen unterstützt, viele Situationen geschaffen, die so wären vermeidbar und besser lösbar gewesen. Leider laufen da draußen (ja, das hören jetzt auch viele der Kollegen nicht gern) genug „Berater“ herum, die jedem der eine PKV will, oder eine haben könnte, auch eine solche empfehlen müssen und dem diese natürlich auch verkaufen. Oftmals einfach billig, mit grünem oder blauem Logo, oder einfach unpassend.

Eine PKV ist wie ein Paar Schuhe – passt es nicht, macht es ein Leben lang irgendwann unerträgliche Schmerzen

Daher, überlegen Sie die Entscheidung gut, sorgfältig und lieber eine Woche länger, lieber lesen Sie einmal mehr Bedingungen, machen sich Gedanken zur privaten und beruflichen Planung, überlegen was Sie wollen, denn letzteres ist eine der entscheidenden Fragen. WAS WOLLEN SIE?

  • – Wo liegen Ihre persönlichen Präferenzen?
  • – Was wünschen SIE SICH von Ihrem Versicherungsschutz?
  • – Was wollen Sie anders, besser, umfangreicher absichern als bisher?
  • – Bei welchen Fällen (Krebs, Unfälle, Zahnersatz, im Krankenhaus) ist Ihnen eine hochwertige Absicherung wichtig, ggf. auch wichtiger als der Preis einer solchen Versicherung?

Aber überlegen Sie auch:

  • – Wie sieht Ihre berufliche Lebensplanung aus? Neuer Job, mehr Einkommen?
  • – Aufenthalte im Ausland und Karriere?
  • – Selbstständig mit weniger Einkommen, dafür aber mehr Ruhe und Spaß am Job?
  • – Wie soll es privat weitergehen? Kinder? Partner/in, Haus? Wohnung?

Auch sollten Sie für sich eine weitere Frage stellen, eine die oftmals vorab aber auch in der Beratung vergessen wird, egal ob direkt angesprochen oder im Zusammenhang mit erfragt.

  • – Was für ein Typ sind Sie? Eher ängstlich? Eher sicherheitsorientiert?
  • – Eher der Sparbuch oder der Aktientyp?

Was das mit der Entscheidung die die richtige Krankenversicherung zu tun hat? Nun, es beeinflusst die Auswahl. Wer eher der Sparbuchtyp ist, der braucht einen anderen Schutz, der braucht Sicherheitsmechanismen. Wechseloptionen, garantierte Beitragssenkungen, Begrenzungen auf Höchstbeiträge. Wenn ein Versicherer anbietet einen Beitrag immer und dauerhaft auf den Betrag der GKV zu begrenzen, wäre das was? Also etwas was Ihnen wichtig ist?

Oder sind Sie eher der „Aktientyp“, einer der ein gewisses, kalkulierbares Risiko für vertretbar hält, einer der in der Lage ist ein Risiko ab- und einzuschätzen und auch bei fallenden Kursen das langfristige Ziel im Auge behält und nicht gleich davon rennt? Einer der bereit ist für mehr Leistung aus mehr zu zahlen?

Mehr Leistung kostet mehr Geld – wer etwas anderes verspricht, lügt!

So oft werden Aussagen getroffen, da sträuben sich mir die Haare. Aussagen die sowohl von Versicherern, aber insbesondere von Vertretern, Maklern, Beratern getroffen werden, Aussagen die manchmal schon auf den ersten Blick gegen den gesunden Menschenverstand sprechen. Leider, leider hört der Kunde oftmals aber nur das was er hören will. Warnungen, Gefahren werden ignoriert, es ist ja schließlich billig(er).

Lesetipp: Wo bekomme ich eine unabhängige Beratung?

NEIN, Freunde, Kollegen, Bekannte die „seit Jahren bei der Gesellschaft ABC zufrieden sind“, die sind keine passenden Ratgeber, keine die eine Lebensentscheidung, welche individueller ist als wenig sonst, beeinflussen sollten und sinnvoll können.

Lesetipp: Warum Freunde und Kollegen in der PKV nicht die passenden Ratgeber sein können

Natürlich mag deren Entscheidung richtig gewesen sein, damals, vor drei, fünf oder gar zehn Jahren. Natürlich bin ich bei einem Versicherer zufrieden, wenn dessen Aufgabe darin bestand, mir eine Beitragsrückerstattung zu überweisen und zwei, drei, acht Rechnungen zu erstatten. Aber beurteilen können Sie das nicht, nein, Sie als versicherter der „nix hat“ nicht.

Tun Sie sich und Ihrem Bekannten, Kollegen, Ihrer Freundin oder Ihrem Freund einen großen Gefallen und halten Sie sich mit Tipps zurück. Möchten Sie später „schuld“ sein, wenn die Empfehlung falsch war? Wenn der Versicherer in elementaren Fragen nicht zahlt, nicht weil er nicht will, nein- weil es einfach im Tarif nicht versichert ist?

„You get what you pay for“ oder: „Qualität hat einen Preis“

Klingt eher wie ein Kalenderspruch, ist es vielleicht auch, aber es ist noch viel mehr. Wofür ich nicht bezahle und welche Leistungen ich nicht vertraglich garantiert bekomme, diese werde ich auch nicht erhalten. Leistungen kosten Geld und niemand kann doch eigentlich so naiv sein zu glauben, für mehr Leistung, tolle stabile Beiträge und absoluten Luxus zahle er plötzlich nur die Hälfte eines Schutzes verglichen mit der -schlechteren- gesetzlichen Krankenkasse?

Wo soll das Geld denn herkommen? Woher soll der Versicherer das Geld nehmen, sicherzustellen die Leistungen auch in zehn, zwanzig, dreißig oder vierzig Jahren erbringen zu können? Klar, wir sprechen über zwei gänzlich verschiedene Systeme. Wir reden von einer Umlage in der GKV, das Geld kommt heute rein und wird gleich wieder für Leistungen ausgegeben. Oder einem System wie der PKV, dem kapitalgedeckten. Das Geld kommt heute auch rein, wird teilweise wieder verwendet um Kosten zu decken, aber ein großer Teil fließt in die kapitalgedeckte Rücklage und spart an, spart für das Alter wenn die Kosten deutlich höher sind. Detaillierter geht das in meinem

Leitfaden zur Entscheidungsfindung zur PKV 

nachzulesen. Doch es ist doch Illusion zu glauben, ist stecke heute weniger Geld in ein System, in einen Tarif und dennoch verspricht dieser mir langfristig weniger Beitrag, mehr Leistung und viel Stabilität? Ich bitte Sie, wenn Sie das glauben, dann glauben Sie auch an ein Perpetuum Mobile.

Ganz vereinfacht und simpel. Nehmen wir drei Varianten an, drei Kunden mit vergleichbaren Eckdaten und folgenden Vorgaben. Ende 20, Anfang 30, mit dem Studium fertig und die Festanstellung in der Tasche. Im Arbeitsvertrag strahlen und große Zahlen entgegen, Jahreseinkommen von 60.000 €, schließlich hat sie/ er lange darauf hin gearbeitet:

  • – Kunde 1: heute GKV versichert zum Höchstbeitrag, 756 € plus GKV Zusatzbeitrag monatlich
  • – Kunde 2: entschied sich gerade für die PKV, einen Leistungstarif, Wechseloptionen, etwas BRE für 700 € Beitrag
  • – Kunde 3: war viel schlauer in seinen/ Ihren Augen, PKV Tarif klang ähnlich gut, aber nur 500 € Beitrag stehen auf der Police, nicht 700, ein echtes Schnäppchen hat er/ sieh da gemacht, glauben sie zumindest bis jetzt

Jetzt gibt es einige Unterschiede. Unser Kunde 1 will auch gern Leistungen verbessern, ja, zumindest im Krankenhaus, bei den Zähnen und vielleicht noch ein, zwei kleine Bereiche wären schön. Luxus brauchen sie nicht, aber ganz so, nur GKV? Ne auch nicht, also machen Sie sich auf die Suche nach Zusatzschutz und werden fündig. Krankenhaus, Zahn, Naturheilkunde waren gewünscht und sind nun für 65 € monatlich auf dem Kontoauszug zu sehen.

Die anderen beiden lachen sich ins Fäustchen, haben diese doch für weniger Beitrag mehr Leistung? OK, bei dem Kunden 2 mag das stimmen und wird mit sehr großer Wahrscheinlichkeit wird es auch so sein. Tarifbausteine sind wählbar und veränderbar, Wechseloptionen, Beitragsfreiheit in der Elternzeit (die übrigens Kunde 1 nicht wirklich hat) und viele Leistungen mehr. Sogar Impfungen und Vorsorge zahlt sein Tarif, ins Ausland kann er auch noch und ja, der Beitrag ist hoch, aber er muss den ja nicht allein zahlen. Arbeitgeber und Finanzamt beteiligen sich auch noch.

Kunde 3 denkt sich „wie schlau ich bin“, auch mein Tarif ist toll, auch ich habe bessere Leistungen. Aber im Gegensatz zu Kunde 2 bleiben noch 200 € für meine Tasche, gegenüber Kunde 1 gar 256 € Euro, JEDEN MONAT, überlegt mal. Über 3.000 € sind das im Jahr, 3.000 € die die anderen beiden „Trottel“ mehr zahlen. Was unser Kunde 3 vergessen hat, er bekommt vom Arbeitgeber auch nur 250 € zurück, unsere Kunde 2 schon 317 € + 14 €, also 331 € und der erste, der bekommt auch solche Beiträge erstattet.

Während Kunde 2 noch 379 € zahlt, Kunde 1 in der GKV dann 383 € plus Zusatzes. von 60, ist unser letzter Kunde mit 250 € dabei. Siehst’e werden Sie nun denken, 250 statt 379 € macht immer noch 129 € im MONAT Ersparnis. Was das wohl werden mag im Alter. Stimmt, nur nicht ganz. Was wir nicht bedacht haben sind Fragen wie Steuer, Beitragsentwicklung, Rücklagen und, am wichtigsten: Leistungen.

Was nützt ein geringerer Beitrag, wenn eine höhere Lohnsteuer und ein schlechterer Tarif? Klar, solange mir nichts passiert, ich nur meine Erkältung und mal Bauchschmerzen habe, solange ist alles gut. Aber wenn eben nicht, dann knallt es eben irgendwann und das planbar und erwartet.

„Warum möchten Sie wechseln?“ – Ich möchte Geld sparen!

Das geht nicht. Niemals und in keiner Konstellation, zumindest nicht dann, wenn wir uns das Szenario wirklich bis zu Ende anschauen und nicht nur einen kurzen Blick auf die nächsten Monate und Jahre werfen. Wichtig ist bei der Wahl des Systems zur Krankenversicherung nicht nur der Zeitpunkt heute, wichtig ist die Gesamtbetrachtung, heute, in den nächsten zehn, zwanzig, dreißig Jahren. Wer sich hier nur einen kurzen Zeitraum ansieht, der macht einen Fehler, einen großen und einen den er zudem nur sehr schwer oder vielleicht gar nicht mehr korrigieren kann.

Im Alter ändern sich die Eckdaten. Im Alter werden Sie mit großer Wahrscheinlich ein kleines Einkommen haben, eine andere Familiensituation und auch einen anderen, meist geringeren Steuersatz. Es ist also leicht widersinnig heute, wo Einkommen da ist und die Steuerbelastung hoch, Geld sparen zu wollen (was da ist) um im Alter (wenn es geringer ist) einen hohen Beitrag zu zahlen.

In der Privaten Krankenversicherung passiert zu bestimmten Altersstufen etwas, das ist wiederum planbar, wenn auch nicht in Euro genau zu beziffern, klar ist aber wann was passiert.

  • – gesetzlicher Zuschlag von 10% (was ist das?) entfällt mit 60
  • – Beitrag für den Krankentagegeldbaustein entfällt mit Ende des Arbeitslebens. Das kann mit 55, 60, 63, 67 oder später sein.

Bildlich sieht das dann in etwa so aus.

Und ja, es wird teurer, deutlich teuer sogar. Beiträge steigen aus mehreren Gründen:

  • – höhere Kosten in der Medizin (Medikamente, Arzthonorare, Nebenkosten)
  • – höhere Kosren durch höhere Lebenserwartung (je länger wir leben, desto länger werden wir auch krank)
  • – immer mehr heilbare Krankheiten, oder therapiebare Erkrankungen

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10.
August '17

Antragstellung in PKV oder BU – bis wann muss ich was nachmelden


Viele der regelmäßigen Leser wissen und kennen es schon, ab und an nutze ich Fragen aus dem LiveChat, gerade wenn diese häufiger auftreten, um daraus einen Beitrag zu machen und einige Punkte etwas genauer und umfangreicher zu erklären. Eines der häufig nachgefragten Themen betrifft die vorvertragliche Anzeigepflicht, dazu habe ich auch in den vergangenen Wochen, Monaten, Jahren einiges veröffentlicht. Heute geht es aber um die Frage wann, oder besser bis wann, welche Angaben nachgemeldet werden müssen um der Anzeigepflicht gerecht zu werden.

Nehmen wir als Aufhänger eine- sich wiederholende- Frage aus dem gestrigen Chat.

Ok, falls Sie jetzt schmunzeln, tat ich auch, eher wegen der Frage wie eine Schwangerschaft unbemerkt eintreten kann und das auch noch während eines Antrages auf PKV, ja, ja, die Onlineberatung macht es möglich. 🙂 Doch nun Spaß beiseite und zu der doch wichtigen und ernsten Frage der Anzeigepflicht, den nötigen Nachmeldungen und wann bzw. bis wann etwas anzugeben ist.

formeller, materieller und technischer Beginn – die Begriffe

Bevor wir zu der eigentlichen Frage kommen, etwas Grundlagenwissen, das brauchen wir schon allein für das bessere Verständnis. Wir unterscheiden also zwischen drei unterschiedlichen Beginnen in der Versicherungswirtschaft.

FORMELLER BEGINN

Dieser „förmliche“ Versicherungsbeginn bezeichnet den Zeitpunkt des rechtlich bindenden Vertragsabschlusses. Die Vertragsannahme erfolgt durch den Versicherer, indem er die Police an den Versicherungsnehmer zustellt. Dieser formelle Beginn bestimmt in der Regel die Fälligkeit der Versicherungsprämie, sie kann jedoch auch auf einen Termin vor oder nach dem formellen Beginn gelegt werden. Auch die Übernahme des Versicherungsschutzes, auch der kann mit entsprechender Vereinbarung vor, zum oder auch nach dem formellen Beginn sein.

MATERIELLER BEGINN

Dieser „materielle Beginn“ ist der Beginn der Haftung, also der Zeitpunkt an dem der Versicherer tatsächlich und wirklich den Versicherungsschutz übernimmt. Passiert also ab diesem Zeitpunkt etwas, so ist der Versicherer ab dort haftbar und muss für eventuell versicherte Schäden gerade stehen. Ist nichts abweichendes oder besonderes vereinbart, legt das VVG, also das Versicherungsvertragsgesetz, den materiellen Beginn auf den Zeitpunkt des formellen Beginns fest.

TECHNISCHER BEGINN

Der letzter der drei „Beginne“ ist der technische Beginn. Der Termin, den Sie im Antrag unter dem gewünschten Versicherungsbeginn eintragen. In der Krankenversicherung, wo meist noch eine gesetzliche Krankenkasse gekündigt werden muss, liegt der oft in der Zukunft, also zum Beispiel am 01. Januar des Folgejahres. Der technische Beginn kann vor dem formellen (der Annahme des Vertrages) und dem materiellen (dem Beginn des Schutzes) Beginn liegen. Ist dem so, so sind die Beiträge ab dem technischen Beginn zu zahlen. Zu diesem Zeitpunkt ist dann der Antrag unter Umständen noch nicht angenommen und der Versicherer haftet noch nicht für eingetretene Schäden. Ein Vorverlegen des technischen Beginns kann in einigen Sparten sinnvoll sein, um Vorteile zu haben. Dieses kann ein verbessertes Eintrittsalter in der Personenversicherung, oder eine bessere Einstufung in der Kfz Versicherung sein, wodurch sich die Beiträge während der Laufzeit reduzieren.

Der Beginn in der privaten Krankenversicherung (MB/KK)

In den Musterbedingungen der privaten Krankenversicherung, den MB/KK 2009 gibt es dazu weitere Regelungen, wann und wie der Versicherungsschutz beginnt. Diese regeln in §2 folgendes:

§ 2 Beginn des Versicherungsschutzes
(1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Versicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes.
(2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozuschläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate beim Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder umfassender als der eines versicherten Elternteils sein.

Soweit so einfach, oder? Doch kommen wir dann auf den oben genannten Fall zurück und schauen und die Frage nach der Schwangerschaft (was natürlich so auch für andere Erkrankungen gilt) einmal genauer an. Damit es einfacher wird, nehmen wir einen korrekten Fall an, unterstellen also feste Zeiträume und Termine.

1.) Antragstellung auf private Krankenversicherung erfolgt am 01. 05. 2017, Beginn soll der 1.8. sein

2.) Der Antrag wird dem Versicherer übersandt und geht noch am 02. 05. 2017 dort ein

3.) Am 10. 05. 2017 übersendet der Versicherer die „Annahmeerklärung“ mit der Bestätigung zum 01. 08. 2017, die eigentliche Police wird am 15. 07. 2017 verschickt, kommt bei dem Kunden am 17. 07. 2017 an.

4.) Der Beitragseinzug der Erstprämie erfolgt am 01. 08. 2017 und findet ohne Probleme statt (Sonderfälle wie nicht gedecktes Konto oder falsche Abbuchung lassen wir hier einmal außen vor)

Soweit sieht das alles noch recht unkompliziert aus. Die Schwangerschaft war zum Zeitpunkt der Antragstellung weder bekannt noch konnte angenommen werden. In unserem oben genannten Fall stellen sich zwei Fragen:

A.) Was passiert, wenn die Schwangerschaft durch einen Arzttermin am 05. 05. festgestellt wird, also vor Erhalt der Annahme

B.) Was passiert, wenn die Schwangerschaft durch einen Arzttermin am 20. 05. 2017 festgestellt wird.

Dazu schauen wir uns zunächst nochmal die weitere, gesetzliche Grundlage im Versicherungsvertragsgesetz an.

Gesetz über den Versicherungsvertrag (Versicherungsvertragsgesetz – VVG)
§ 19 Anzeigepflicht
(1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen. Stellt der Versicherer nach der Vertragserklärung des Versicherungsnehmers, aber vor Vertragsannahme Fragen im Sinn des Satzes 1, ist der Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzeige verpflichtet.
(2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach Absatz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten.

In unserem Fall war die Abgabe der Vertragserklärung, die Antragstellung am 01. 05. 2017. Die Annahme erfolgte am 10. 05. 2017. Was passiert nun mit der Schwangerschaft, muss ich diese dem Versicherer noch anzeigen? Dazu unserer zwei Beispiele.

Im Fall A wurde die Schwangerschaft nicht angegeben, das war ja zu diesem Zeitpunkt nicht einmal bekannt. Klar, theoretisch könnte man jetzt kommen und sagen „die Dame hätte vielleicht ahnen können…“, nein, sie wusste es aber zu diesem Zeitpunkt nicht, es gab weder einen Test noch einen Arztbesuch dazu. Daher konnte eine Angabe zur Schwangerschaft nicht gemacht werden.

Nachfragen erfolgten vom Versicherer nicht. HÄTTE dieser aber am 06. 05. 2017 noch einen Fragebogen zu einer anderen, angegebenen Erkrankung geschickt und dort wäre eine Frage a la „hat sich der Gesundheitszustand (mehr …)

21.
Juli '17

Urteil KG Berlin 6 U 130/15 – arbeitsunfähig sein und BU-Rente beziehen geht nicht gleichzeitig


und wer arbeitsunfähig ist (und damit Krankentagegeld beziehen will) kann nicht gleichzeitig berufsunfähig sein.

Mit dieser Frage hatte sich vor einiger Zeit auch das Kammergericht Berlin mal wieder zu beschäftigen. Konkret geht es hierbei um die Frage, ob jemand der arbeitsunfähig sei und Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung bezieht, Leistungen aus einer BU Absicherung ebenfalls beziehen kann. Weiterhin ging es im konkreten Fall um einen Rückzahlungsanspruch der Krankentagegeldversicherung.

Bereits in meinem Artikel:

Leserfrage: 6 Monate arbeitsunfähig sind dann gleich berufsunfähig?

hatte ich zu dem Thema BU und KT geschrieben und die Leserfrage beantwortet, ob eine Krankschreibung von 6 Monaten (oder mehr) automatisch zu einer Berufsunfähigkeit führt/ geführt hat. Dabei sind zunächst die unterschiedlichen Begrifflichkeiten einmal etwas näher zu beleuchten und korrekt zu nennen. Nachlesen lassen sich diese in meinem Artikel

Invalidität, Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit – Erklärungen im Dschungel der Begriffe

In dem Fall vor dem Kammergericht Berlin, welches am 04.04.2017 den entsprechenden Beschluss erließ, verlangte eine private Krankenversicherung später die Rückzahlung von zu viel gezahlten Krankentagegeldleistungen. Zur Klage kam es, weil die Klägerin (die Versicherte) Rechnungen bei Ihrer Krankenversicherung einreichte, diese auch eine Erstattung vornahm, es aber an einer Auszahlung mangelte. Warum? Nun, der beklagte Versicherungsverein aG erklärte hier die Aufrechnung mit den, nach seiner Auffassung rechtmäßig bestehenden, Rückforderungsansprüchen. Grund war hier insbesondere die nachträgliche (und rückwirkende) Zahlung von zwei privaten Berufsunfähigkeitsversicherungen.

Erst im Weiteren Verlauft der Erkrankungen und weiter bestehender Einschränkungen in der Ausübung der Berufsunfähigkeit erlangte die beklagte Kranken(tagegeld)versicherung Kenntnis darüber, dass zwei private BU Versicherer nachträglich und rückwirkend eine Rente ausgezahlt haben, eine Rente auch für den Zeitraum, in welchem bisher von einer bestehenden Arbeitsunfähigkeit ausgegangen worden war und damit Krankentagegeld floß.

Die Klägerin hält die Klausel in § 15 Nr. 1 TB/KT für unwirksam, weil nicht darauf hingewiesen werde, dass auch der rückwirkende Bezug von Leistungen aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung nach dem Ende der Leistungszeit des Beklagten zu einem Rückzahlungsanspruch des Beklagten auf die Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung führen soll (Bl. 92 d. A.). Die vom Landgericht vorgenommene Auslegung verstoße gegen das Sozialstaatsprinzip in Art. 20 GG. In der gesetzlichen Sozialversicherung sei anerkannt, dass dem Versicherten bei einer doppelten Inanspruchnahme von Leistungen die für ihn günstigere Leistung verbleibe. Dies müsse auch für die Klägerin im privaten Versicherungsbereich gelten.

Das Gericht führt dazu aus:

bb) Die Voraussetzungen des § 15 b) MB/KT in Verbindung mit Abs. 1 der zusätzlich geltenden TB/KT liegen vor. Danach soll die Leistungspflicht des Beklagten mit Eintritt von Berufsunfähigkeit enden mit der Option des Abschlusses einer Anwartschaftsversicherung. Dem Eintritt der Berufsunfähigkeit steht der Bezug einer Berufsunfähigkeitsrente gleich. Die Klägerin hat unstreitig ab dem 1. Februar 2012 Leistungen aus zwei bestehenden Berufsunfähigkeitsversicherungen erhalten. Auf die Schreiben vom 9. September 2013 der Aachen Münchener Lebensversicherung AG (B 5) sowie der Nürnberger Versicherungsgruppe vom 2. Dezember 2013 (B 6) wird verwiesen.
Die Klauseln im Versicherungsvertrag sind wirksam. Durch die Möglichkeit zum Abschluss einer Anwartschaftsversicherung im Hinblick auf die Krankentagegeldversicherung beim Eintritt von Berufsunfähigkeit wird dem Interesse des Versicherungsnehmers Rechnung getragen, bei einer späteren Besserung des Gesundheitszustandes, die unvorhergesehen eintritt und die Berufsunfähigkeit beendet, wieder den Schutz der Krankentagegeldversicherung im Krankheitsfall zu benötigen (vgl. BGHZ 117, 92 ff – zitiert nach juris: Rdnr. 20). Durch die Schuldrechtsreform ist diese Rechtsprechung entgegen der Ansicht der Klägerin nicht überholt.
Dass die Klägerin hier nicht für den identischen Zeitraum sowohl Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung als auch aus der Berufsunfähigkeitsversicherung erhalten kann, stellt keine unangemessene Benachteiligung dar.

Das Gericht hat zudem nochmals in der Begründung klar gestellt, dass hier eine Behauptung welche sich auf den gleichen Zeitraum bezieht nicht gegenüber KT und BU Versicherer unterschiedlich sein kann. So schließen sich beide Leistungen gegeneinander aus. Die Klägerin hatte hier gegenüber der Krankenversicherung eine nur vorübergehende Einschränkung behauptet und damit den Tatbestand der Arbeitsunfähigkeit erfüllt. Hier entstand der Anschein, eine Rückkehr in die Ausübung der beruflichen Tätigkeit sei möglich.

Gegenüber der Berufsunfähigkeitsversicherung (bzw. den beiden) hatte die Klägerin aber für den gleichen Zeitraum angeführt, dauerhaft nicht mehr in der Lage zu sein, den Beruf (so wie er vorher ausgestaltet war) ausüben zu können. Die Richter nehmen daher auch nochmals Bezug auf bereits bekannte BGH Rechtssprechung und schreiben:

Der Bundesgerichtshof hat in der oben zitierten Entscheidung ausgeführt, dass Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit unterschiedliche Arten einer gesundheitlich bedingten Beeinträchtigung sind, die einander – jedenfalls typischerweise – ausschließen. Niemand kann deshalb erwarten, dass er aus ärztlicher Sicht, auf die in den Bedingungswerken für Krankentagegeld- wie Berufsunfähigkeitsversicherungen und ebenso im Sozialversicherungsrecht abgestellt zu werden pflegt, als arbeits- und zugleich berufsunfähig beurteilt wird (vgl. BGHZ 117, 92 ff – zitiert nach juris: Rdnr. 30). Die Krankentagegeldversicherung soll nur den Schaden ausgleichen, der im Falle von Arbeitsunfähigkeit durch Verdienstentgang entsteht, nicht aber Schäden, die darauf beruhen, dass eine wegen Berufsunfähigkeit gezahlte Rente einen Verdienstausfall nicht in der Höhe abdeckt, wie es die Krankentagegeldzahlungen vermöchten (vgl. BGH, a. a. O.).

Hier liegt nach den Bedingungen in § 1 Abs. 3 MB/KT Arbeitsunfähigkeit vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, während gemäß § 15 b) MB/KT Berufsunfähigkeit eingetreten ist, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeitmehr als 50% erwerbsunfähig ist. Durch die Gegenüberstellung des Begriffspaares “vorübergehend” und unbefristet (= “auf nicht absehbare Zeit”) wird dem Versicherungsnehmer hinreichend der Umfang des Versicherungsschutzes verdeutlicht (vgl. BGH VersR 2013, 1397 ff – zitiert nach juris: Rdnr. 16 m. w. Nachw.).

Hinweispflicht besteht nicht explizit zusätzlich

Die Klägerin überzeugt deswegen auch mit ihrem Vorbringen nicht, in der Klausel hätte darauf hingewiesen werden müssen, dass eine Rückforderung der Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung auch dann erfolgen kann, wenn die Zahlung der Berufsunfähigkeitsversicherung erst nach dem Leistungsende der Krankentagegeldversicherung erfolgt. Denn die Klägerin war insoweit nicht schutzwürdig. Der Versicherungsnehmer, der Leistungen gegen einen Versicherer geltend macht, muss sich Gedanken dazu machen, ob die Leistungsvoraussetzungen vorliegen. Die Klägerin konnte sich nach den Bedingungen nicht für den identischen Zeitraum sowohl “vorübergehend” als auch “auf nicht absehbare Zeit” für unfähig gehalten haben, ihren bisherigen Beruf auszuüben. Hat der Beklagte eine Berufsunfähigkeit ursprünglich erst zum April 2013 angenommen (vgl. B 11) und seine Leistungen zum 29. Juli 2013 eingestellt, hatte es die Klägerin in der Hand, Leistungen aus den Berufsunfähigkeitsversicherungen erst ab April 2013 zu beantragen. Beantragte und bezog sie gleichwohl Leistungen für einen zurückliegenden Zeitraum ab 1. Februar 2012 aus diesen Versicherungen, geschah dies auf ihr eigenes Risiko, die vom Beklagten erhaltenen Krankentagegeldleistungen erstatten zu müssen. Sie wusste auch, dass sie sich widersprüchlich verhielt, wenn sie gegenüber dem Beklagten für diesen Zeitraum einen vorübergehenden Zustand behauptet hatte, während sie gegenüber den Berufsunfähigkeitsversicherern einen Dauerzustand vortrug.

Aussuchen ist nicht…

Noch im Prozess trug die Klägerin dann vor, sie fühle sich dadurch zudem benachteiligt, denn wenigstens müsse sie doch nun entscheiden können, welche Leistungen Sie nutzen möchte und daher müsset sie doch „die höhere Leistung behalten können“. In dem Fall also das Krankentagegeld nicht zurückzahlen, vielleicht dann die BU Rente für den entsprechenden Zeitraum des Doppelbezuges. Auch dem schoben die Richter einen Riegel vor:

cc) Es verhilft der Berufung auch nicht zum Erfolg, soweit die Klägerin vorträgt, im Sozialrecht gelte der Grundsatz, dass sie wenigstens die höhere Leistung behalten dürfe. Denn sie übersieht, dass es hier um vertragliche Vereinbarungen geht, für die Regelungen der gesetzlichen Sozialversicherung nicht anwendbar sind.

Es liegt auch kein Verstoß gegen das Sozialstaatsprinzip vor, denn auch die Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung dienen der Absicherung eines Verdienstausfalls der Klägerin wegen Krankheit. Sie bleiben allerdings in der Höhe hinter den Leistungen der Krankentagegeldversicherung zurück. Damit ist die Klägerin jedoch nicht schutzlos im Hinblick auf die Folgen einer Erkrankung.

Wohnüberlegt beantragen, professionellen Rat holen und Nachleistungspflichten beachten

Mit Blick auf das Urteil wird das klar, was eigentlich mit (auch laienhaftem) Verständnis klar sein sollte. Einen Zustand der beschreibt vorübergehend nicht in meinen Beruf zurückkehren zu können (= Arbeitsunfähigkeit) kann nicht gleichzeitig ein Zustand sein, der von einer „dauerhaften“ Verbindung zur Ausübung des eigenen Berufes ausgeht. Doppelte Leistungen sind hier entsprechend zurückzuzahlen, auch wenn der Krankenversicherer davon nichts wusste und erst nach dem Ende der KT Zahlung Kenntnis durch die rückwirkende BU Zahlung erhält.

In der Praxis gibt es, neben der Leistung aus der Krankentagegeldversicherung noch die BU Absicherung. Beide Absicherungen ergänzen sich und sollten mit Hilfe des KT-BU Übergangs aufeinander abgestimmt sein.

Problem sind unterschiedliche Höhen und Nachleistungspflichten

In der Praxis ist das versicherte Krankentageld in den meisten Fällen (deutlich) höher. Die versicherte Berufsunfähigkeitsrente ist nicht zuletzt aufgrund der deutlich höheren Prämien meist in einem geringeren Umfang vorhanden. So ist es keine Seltenheit, dass Angestellte ein Krankentagegeld von 130 € am Tag versichern und damit einen monatlichen Anspruch von 3.900 € gegen den PKV Versicherer haben.

Die versicherte BU Rente liegt aber oftmals (auch in Hinblick auf vorhandene Fixkosten) bei 2.500 oder 3.000 €. Hier entsteht eine rein rechnerische Lücke von 900- 1.400 € jeden Monat. Ist nun auch nach Definition der privaten Krankentagegeldversicherung eine Berufsunfähigkeit eingetreten, so endet der Vertrag (mit der Möglichkeit der Anwartschaft) und besitzt aber eine Nachleistungsverpflichtung, welche in §15 MBKT geregelt ist.

Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen versicherten Personen

mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit;

Aus diesem Grund muss also der KT Versicherer das (erhöhte) KT noch über den Zeitpunkt der Festlegung der BU hinaus, maximal aber für drei weitere Monate leisten. Beantragt der Versicherte aber nun BU Leistungen bei seinem Versicherer gegen das Risiko der Berufsunfähigkeit, so sollte hier darauf geachtet werden ab welchem Zeitpunkt hier Anträge gestellt und Leistungen erbracht werden. Auch kann eine entsprechende Karenzzeit hier eine Leistung in den ersten Monaten verhindern.

Klar ist, beides geht nicht!

Der vollständige Beschluss des Kammergerichtes Berlin lässt sich auf der Internetseite direkt abrufen.