Archiv für die Kategorie ‘Krankenversicherung’

20.
Juni '17

Anonyme Voranfragen bei Berufsunfähigkeit und Krankenversicherung – warum es einen qualifizierten Berater braucht


In der aktuellen Ausgabe der Zeitschrift Finanztest wurde einmal mehr die Berufsunfähigkeit getestet. Nach dem desaströsen letzten Test zur Berufsunfähigkeit hat sich zum Glück bei Finanztest einiges verändert, mehr dazu und zu den Fehlern im aktuellen Test folgt in einem anderen Beitrag. Auch in diesem Test hat die Zeitschrift einen „Wegweiser“ veröffentlicht und mit der Überschrift „So kommen Sie zu einem Vertrag“ versehen. Neben der Tatsache, dass sie mehrerer Angebote parallel einholen sollen (wogegen grundsätzlich noch nichts einzuwenden ist) erfolgt diesmal ein Hinweis auf Versicherungsberater oder Versicherungsmakler.

Genau heißt es dazu:

„Vorerkrankungen. Waren sie in den vergangenen fünf Jahren ernsthaft krank oder sind sie chronisch krank, stellen Sie eine anonyme Risikovoranfrage über einen unabhängigen Versicherungsberater oder einen Versicherungsmakler.“

Diese zeitliche Eingrenzung und auch der Bezug auf „ernsthafte Krankheiten“ greift jedoch deutlich zu kurz. Die anonyme Voranfrage ist nicht nur wichtig und notwendig für den Fall von „ernsten Erkrankungen“, sondern ganz generell. Zudem stellt sich die Frage was eine ernste Erkrankung ist. Sind Rückenschmerzen, welche jedes Jahr mal wieder auftreten oder unregelmäßige Magenschmerzen denen der Interessent wenig Bedeutung beimisst, ernste Erkrankungen oder doch eher Lappalien?

Eine anonyme Voranfrage ist existenziell, immer!

Dabei ist grundsätzlich erst einmal zu klären, wie eine Antragstellung in der Berufsunfähigkeitsversicherung generell funktioniert, um hier zu verstehen wo die Risiken liegen und wie sich diese vermeiden lassen. Wenn Sie eine Berufsunfähigkeitsversicherung abschließen möchten, dann haben die folgenden Faktoren einen direkten Einfluss auf die Prämie und die Vertragsgestaltung:

  • – das Eintrittsalter
  • – der Gesundheitszustand in der Vergangenheit und der aktuelle Zustand
  • – die berufliche Tätigkeit
  • – private Hobbys wie Skifahren, Motorradfahren, fliegen, Fallschirmsprünge und vieles mehr

Eine anonyme Voranfrage nicht nur wegen der Gesundheit

Mit einer solchen anonymen Voranfrage lassen sich daher nicht nur die passenden Verträge auswählen, sondern es lassen sich auch die Rahmenbedingungen für private Freizeitaktivitäten, Zuschläge und Ausschlüsse aufgrund besonderer Risiken und weiterer vertragsbeeinflussende Faktoren ermitteln und vorab klären. Nicht selten kommt es vor, dass insbesondere die berufliche Tätigkeit bei verschiedenen Versicherern zu gänzlich unterschiedlichen Einstufungen und Prämien führt, was am Ende zu Preisunterschieden von 50 % und mehr führen kann.

Berufsgruppenauswahl in der Software (links der eigenebene, rechts unten der ausgewählte Beruf). DARUM braucht es Menschen!

Wer eine Berufsunfähigkeitsversicherung beantragt und einfach recht lapidar seinen Beruf „Büroangestellte“ dort einschreibt, der wird wahrscheinlich einen entsprechenden Versicherungsschutz bekommen, ob es der richtige und passende ist, steht wiederum auf einem ganz anderen Blatt.

Mit einer solchen anonymen Voranfrage lassen sich damit die Berufsgruppeneinstufungen, Zuschläge und Ausschlüsse aufgrund von Freizeitaktivitäten und weitere Faktoren vorab klären. Das macht es insbesondere bei der finalen Antragstellung nicht nur deutlich einfacher, es erleichtert auch den Vergleich der verschiedenen Tarife und Gesellschaften und ermöglicht erst so eine objektive Auswahl.

Direkte Antragstellung ist fahrlässig

Wer somit erst einmal Versicherer anschreibt um ein Angebot zu bekommen und dann direkt den gewünschten Antrag stellt, der verbaut sich unter Umständen den passenden Versicherungsschutz. Ebenso besteht immer die Gefahr, Fragen nicht richtig oder vollständig zu beantworten, auch hier ist die Hilfe eines qualifizierten Beraters nicht zu unterschätzen.

Anders als es in den Hinweisen der Zeitschrift Finanztest erscheinen mag, ist keinesfalls nur eine ernste Erkrankung wichtig und abgabepflichtig. Auch „Bagatelleerkrankungen“ wie zum Beispiel Verspannungen und Rückenbeschwerden, Magenprobleme oder Kopfschmerzen ohne eine weitere ernst zu nehmende Diagnose, führen in der Berufsunfähigkeitsversicherung oftmals zu Ausschüssen, Zuschlägen oder gar zu einer Ablehnung. Wer eine solche Ablehnung einmal für einen Antrag bekommen hat, der muss diese bei vielen anderen Antragstellungen direkt wieder angeben.

Lesetipp: Risikozuschlag oder Ausschluss?

Um also zu einem passenden, aber auch gerechten, Versicherungsschutz zu kommen bedarf es hier ausreichender Vorbereitung bei der Antragstellung.

Anonyme Voranfrage selbst stellen geht nicht

Natürlich können Sie den Versicherer anschreiben, ihn um ein Angebot bitten und diese selber auswerten. Natürlich können Sie auch ganz ohne fremde Hilfe einen Antrag ausfüllen, sich Krankenakten besorgen und das Risiko einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht so weit als möglich minimieren. Doch irgendwie muss Ihnen der Versicherer ja antworten, also selbst wenn Sie eine Frage stellen wollen, irgendwie müssen ja Angaben gemacht werden, geprüft werden und ihnen die Auskunft zugestellt, damit kann eine solche Anfrage nicht mehr anonym sein.

Beratung –> Auswahl –> Voranfrage –> Antrag –> Versicherungsschutz

Oftmals folgt dann die Frage nach dem richtigen Ablauf. Zunächst einmal sollten Sie sich darüber Gedanken machen, welche Art von Versicherungsschutz nötig ist und welcher Bedarf besteht. Dabei spielt die Frage nach der richtigen Rentenhöhe für die Berufsunfähigkeitsversicherung genauso eine Rolle, wie die Frage nach Bausteinen wie garantierter Rentensteigerung, Arbeitsunfähigkeitsklausel und weiteren Rahmenbedingungen des Vertrages.

Nach der Festlegung von Rahmenbedingungen und der Auswahlkriterien zur Berufsunfähigkeitsversicherung können Sie gern meinen Kriterienfragebogen und den Leitfaden verwenden. Sobald sich die etwas eingrenzen lässt, beginnt der nächste große Schritt, die Aufbereitung der ärztlichen Unterlagen.

Lesetipp: Anforderung der Krankenakte beim Arzt

Mit diesen Unterlagen, oftmals mit weiteren Zusatzfragebögen und den Gesundheitsfragen aus dem Antrag lassen sich die nötigen Unterlagen für eine anonyme Voranfrage zusammenstellen. Gemeinsam mit ihrem Berater können Sie nun entscheiden, an welche Versicherer diese geschickt werden.

Nachdem es eine Rückantwort von dem Versicherer gibt, lassen sich weitere Unterlagen besorgen, gegebenenfalls Einschätzungen nach verhandeln um dann zu entscheiden wie weiter vorgegangen werden soll. So kann es durchaus möglich sein, dass bei ein und denselben Gesundheitsfragen von Ablehnung über Zuschlag und Ausschluss bis hin zur normalen Annahme alles dabei ist. Das hätten sie jedoch ohne eine solche anonyme Ausschreibung niemals erfahren und sich vielleicht für einen Versicherungsschutz mit Ausschluss oder Zuschlag entschieden.

Selbst wenn eine Klausel mit einem Ausschluss nötig ist, stellt sich immer noch die Frage wie diese formuliert ist. Nehmen wir einmal einen Kunden aus dem letzten Jahr, welcher gelegentlich Verspannungen und Rückenschmerzen hat. Nichts Gravierendes, wie er meinte, und immer schnell mit einer Massage behoben.

Versicherer 1:

„Ausgeschlossen vom Versicherungsschutz sind Erkrankungen der Wirbelsäule und Folgen.“

Versicherer 2 schrieb:

 „Ausgeschlossen vom Versicherungsschutz sind Erkrankungen der Wirbelsäule und Folgen. Nicht von diesem Ausschluss betroffen sind Unfälle, Tumorerkrankungen und Infektionen.“

Versicherer 3 antwortete:

„Ausgeschlossen vom Versicherungsschutz sind Erkrankungen der oberen Wirbelsäule, nicht von dem Ausschluss erfasst sind Erkrankungen aufgrund von Infektionen oder Tumoren, sowie Unfälle.“

Der letzte nachverhandelte und dann auch so dokumentierte Status lautete:

„Ausgeschlossen vom Versicherungsschutz sind Erkrankungen der oberen Wirbelsäule, nicht von dem Ausschluss erfasst sind Erkrankungen aufgrund von Infektionen oder Tumoren, sowie Unfälle. Der Versicherungsnehmer hat das Recht, eine Nachschau nach frühestens 24 Monaten Behandlung- und Beschwerdefreiheit zu verlangen. Sind keine weiteren Erkrankungen der oberen Wirbelsäule aufgetreten, so kann ab diesem Zeitpunkt die Klausel entfallen.“

Hier sehr gut zu sehen, die Versicherer reagieren auf der einen Seite höchst unterschiedlich, auf der anderen Seite gibt es dabei Klauseln die ich so nie unterschreiben würde. Denn auch wenn sie heute gelegentlich mit Verspannungen und/oder Rückenschmerzen zu tun haben, so liegt doch die Wahrscheinlichkeit einer Berufsunfähigkeit durch einen Unfall nicht höher, als bei einem anderen Kunden ohne diese aufgetretenen Verspannungen. Daher ist es wichtig, insbesondere bei der Klausel darauf zu achten, wie genau diese formuliert ist.

Im Umkehrschluss kann es auch sinnvoll sein, so der Versicherer hierzu bereit ist, statt einer Ausschlussklausel einen Zuschlag zu wählen. Das kostet zwar im ersten Augenblick mehr Geld, höhlt aber den Versicherungsschutz nicht aus und bietet weiterhin für alle Erkrankungen entsprechenden Schutz.

Lassen Sie sich helfen

Wenn sie bis hierher gelesen haben, dann haben Sie nun durchaus gesehen, welche Fallstricke bei der Beantragung einer Berufsunfähigkeitsversicherung lauern. Das bedeutet nicht, dass jeder Berater ihnen hier gleich gut helfen kann, aber egal ob dieser Versicherungsvertreter eine Gesellschaft, Versicherungsmakler oder Versicherungsberater ist, wenn sie diesem vertrauen und wissen auf welcher Seite er steht und was sie da bekommen können, nutzen Sie seine Hilfe. Ob Sie den Vertrag nun bei dem Versicherer direkt anfragen und abschließen, oder sich professioneller Hilfe bedienen, macht in der Prämie schließlich keinen Unterschied. Die in den Versicherungsprämien kalkulierte Courtage entfällt nämlich auch dann nicht, wenn sie beim Versicherer direkt abschließen, schließlich hatte auch einen entsprechenden Aufwand. (falls er denn eine Beratung erbringt)

Mit einer spezialisierten Beratung und einer anonymen Voranfrage schaffen sie die Grundlage für einen dauerhaften, angemessenen und richtig ausgewählten Versicherungsschutz.

14.
Juni '17

Meine Kollegen/ Freunde sind bei … versichert. Warum Freunde und Bekannte kein guter Ratgeber bei der Auswahl der privaten Krankenversicherung sind


Der Dschungel der Tarife in der privaten Krankenversicherung ist oftmals schier unübersichtlich und kaum zu überblicken. Da ist es nur verständlich, wenn Sie versuchen sich bei der Auswahl einiger Hilfsmittel zu bedienen. Neben Onlinevergleichsrechnen, welche zumindest für die private Krankenversicherung ungeeignet sind, stützen viele Interessenten ihre Entscheidung auf den Rat von Freunden, Bekannten und Kollegen.

„Wenn meine Freunde/Kollegen dort versichert sind, dann kann es ja nicht schlecht sein, diese sind bei Gesellschaft XYZ zufrieden“. 

Warum solche Hinweise und Tipps aber eher fatale Folgen haben können und für die Entscheidung für oder gegen einen Tarif und eine Gesellschaft nicht geeignet sind, das schauen wir uns einmal im Detail an.

Beginnen wir mit der Gesellschaft oder den Tarif, in dem die Bekannten und Freunde versichert sind. Bevor sie sich also auf so eine Empfehlung verlassen, machen Sie sich Gedanken zu folgenden Fragen:

  • –  Wie wurde der Versicherungsschutz ausgewählt?
  • –  Warum sind die Kollegen dort versichert und welche Alternativen gab es?
  • –  Welche Vorerkrankungen bestanden bei den Kollegen?
  • –  Hatten diese schon Zusatzversicherungen dort?
  • –  Wie und durch wen erfolgte die Beratung?

Eine der wichtigsten Fragen, um eine solche Empfehlung hier bewerten zu können ist die, wie denn bei den Freunden der Versicherungsschutz ausgewählt wurde. Gab es eine Beratung durch einzelne Versicherungsvertreter einer Gesellschaft, wurde vielleicht ein Makler oder ein anderer Berater gegen Honorar genutzt?

Lesetip: Wo bekomme ich unabhängige Beratung in Finanz- und Versicherungsfragen?

Welche Anforderungen und welches familiäre und berufliche Umfeld lagen der Beratung zu Grunde, sind diese Kriterien zu 100 % mit Ihren vergleichbar? Oftmals stellt sich dann gleich die Frage, wie Sie es beurteilen sollen, kennen Sie doch all diese Kriterien und Anforderungen aus der damaligen Beratung gar nicht. Ganz vereinfacht gefragt: Kaufen Sie das gleiche Auto, das gleiche Haus und/ oder sieht Ihre Wohnungseinrichtung auch so aus wie die Ihrer Kollegen?

Nicht? Warum nicht?

Weil Sie Ihren eigenen Geschmack haben? Weil Sie individuell sind? Weil Sie Kinder haben oder wollen, die Kollegen und Freunde vielleicht nicht?

Sehr schnell merken Sie nun, eine Beratung einer Person ist nicht auf die andere übertragbar. Selbst wenn es Übereinstimmungen gibt, wenn Kriterien wie

  • –  beruflicher Status (angestellt oder selbstständig)
  • –  Einkommen
  • –  Ausbildung

übereinstimmen, so ist die Anforderung an einen passenden Versicherungsschutz doch etwas ganz anderes. So individuell wie ein Haus, eine Einrichtung, der eigene Geschmack, so individuell ist auch die Auswahl des Versicherungsschutzes.

„Aber die Abwicklung bei Gesellschaft XYZ ist gut, mein Kollege bekommt alles erstattet“

Auch dieses ist ein beliebtes Argument. Wird doch von vielen befürchtet keine ausreichende Erstattung im Leistungsfall zu bekommen, lange hinter Rechnungen und deren Erstattung hinterher zu laufen und dann am Ende Ärger zu haben? So werden bereits versicherte immer mal wieder gefragt, wie zufrieden diese denn sind. Werden Rechnungen abgerechnet und schnell bezahlt? Gab es Probleme bei der Abrechnung oder prüft der Versicherer zu streng und fragt viel?

Gerade bei jüngeren Kunden die bereits privat versichert sind kommt dann schnell die Aussage „Ich bin zufrieden mit meiner PKV“. Hinterfragen Sie bitte solche Aussagen, hinterfragen Sie insbesondere aufgrund welcher Daten, Fakten und Erfahrungen diese erfolgte.

Wer gesund ist und nur einmal zur Vorsorge und einmal wegen einer Grippe zum Arzt geht, die Rechnung am besten noch online oder über die RechnungsApp einreicht, der wird binnen Tagen die Erstattung auf seinem Konto sehen und „zufrieden“ sein. Klar, ist auch durchaus richtig, sagt aber absolut gart nichts über die wirkliche Qualität der Versicherung aus. Weder über deren Abwicklung, noch den Leistungsumfang, noch über irgendetwas sonst.

Insbesondere die Frage welche Leistungen denn abgerechnet wurden und wie diese behandelt wurden ist interessant. Nur wer hier mit Menschen spricht, welche auch nennenswerte Erkrankungen hatten, Rechnungen eingereicht haben, nur der wird sich eine einigermaßen fundierte Meinung bilden können. Aber selbst die reicht so nicht für eine Empfehlung aus. Warum? Weil es auch hier davon abhängig ist wie und in welchem Umfang ich versichert bin.

Fragt der Versicherer viel nach?

Gerade in den ersten Jahren ist eine Nachfrage nach  Vorerkrankungen im Rahmen einer Prüfung der vorvertraglichen Anzeigepflicht durchaus berechtigt. Klar mag das der ein- oder andere eher als lästig empfinden, wenn der Versicherer eine Entbindung von der Schweigepflicht will.

Lesetip: Der Versicherer will eine Entbindung von der Schweigepflicht nach eingereichter Rechnung

Ja will er und warum auch nicht. Gerade eine sorgfältige Prüfung zu Beginn eines Vertrages, nach ersten eingereichten Rechnungen, macht niemand zum Spaß. Diese kosten Geld, binden Mitarbeiterkapazitäten und müssen dennoch gemacht werden. Und nein, es macht niemand um Sie zu ärgern, sondern um zu prüfen ob die Angaben aus dem Antrag stimmen, ob nichts vergessen oder bewusst weggelassen wurde. Nur so und nur wenn eine solche Prüfung auch nachher noch erfolgt, lassen sich Risiken korrekt einschätzen und Bestände beitragsstabil halten.

Auch hier- wieder zwei Seiten. Der eine (Kunde) möchte so schnell als möglich eine Rechnung bezahlt haben. Der Versicherer möchte dieses auch, aber hat auch eine Verpflichtung gegenüber den anderen Versicherten. Eine Verpflichtung gegenüber seinem Kollektiv hier genau zu prüfen, ob niemand mit falschen Angaben zu Unrecht Versicherungsschutz bekommen oder keinen Risikozuschlag gezahlt hat.

Zahlt der Versicherer Rechnung XYZ nicht?

Auch das ist so ein Phänomen. „Meine PKV zahlt (dieses/jenes) nicht!“ hört man immer wieder, liest man in Foren und diversen Internetgruppen. Natürlich gibt es auch in der PKV Versicherer und Tarife, wo die Leistungen stark begrenzt sind. Mindestens ebenso gibt es Unternehmen, welche immer wieder versuchen um Leistungen herum zu kommen, das ist zumindest genau so unschön. Aber: oftmals sind die wirklichen Tarifleistungen weit weg von dem, was der Kunde glaubt versichert zu haben.

In einigen Beratungen wird so getan, als wäre jede PKV der Super-Luxus-Schutz, ist es aber nicht. Wer aber denkt, er habe den TOPSCHUTZ versichert, der ist (zurecht) enttäuscht, wenn der Versicherer auf eingereichte Rechnungen antwortet:

„Leider sind die Leistungen für XYZ nicht versichert.“

Natürlich ist die Enttäuschung dann groß und kann auch zudem finanzielle Folgen haben. Das zeigt aber, hier wurden in der Beratung gravierende Fehler gemacht und auf Berater- oder Kundenseite hab es große Missverständnisse. Haben Ihre Kollegen denn auch bei Abschluss die Bedingungen gelesen? Haben diese hinterfragt welche Ausschlüsse und Beschränkungen ein Tarif hat und das bevor dieser abgeschlossen wurde?

Testen Sie es doch einfach, fragen Sie einmal nach:

„Welche Leistungen hast Du ausgeschlossen, was war Dir nicht wichtig und wo ist der Tarif schlechter als die GKV?“

Wer hier antwortet „keine“ und „gar nicht“, dem würde ich keine Empfehlung für eine Gesellschaft oder gar einen Tarif zutrauen und jedweden Tip sehr mit Vorsicht genießen. Aussagen wie „schau Dir doch Tarif X von Gesellschaft Y einmal an“ sind nicht zu beanstanden. Hier wird der Blick oft auf einen Tarif gelenkt, den Sie dann mit Ihren Auswahlkriterien vergleichen sollten. Aber wichtiger als die Frage was ein Tarif zahlt ist immer, was er nicht zahlt. Beschäftigen Sie sich daher mit den Bedingungen. Klar sind 30, 40 oder 50 Seiten Kleingedrucktes nicht unbedingt die spannende Samstagabend Lektüre, oder doch?

Lesen Sie Bedingungen und hinterfragen Aussagen. Lesen Sie Tarife (nicht Prospekte) und überlegen sich, welche Leistungen für Sie persönlich wichtig sind.

Was ist IHNEN wichtig?

Erst wenn Sie für sich ein Anforderungsprofil schaffen, festlegen was Ihnen persönlich heute und vielleicht in Zukunft wichtig ist, wo Ihre Bedürfnisse liegen und welche Leistungen Sie hier versichern möchten, erst dann haben Sie eine Grundlage für die Tarifauswahl.

Lesetip: Den besten Tarif in der PKV bitte

Nicht nur, aber auch aus diesem Grund ist die Frage wo denn Ihr Berater versichert ist, welchen Schutz er für sich selbst gewählt hat, völlig sinnfrei. Das was mir als Berater wichtig ist, das spielt bei Ihrem Auswahlprozess keine Rolle, nicht ansatzweise. Nur weil meine Anforderungen (bei mir in 1998) die waren, welche zu einem Tarif und einem Versicherer geführt haben, sind das weder heute noch waren es damals Ihre Anforderungen. Solche Kriterien verändern sich aber durchaus während der Jahre, auch ich würde- obwohl ich sehr zufrieden bin- heute sicher anders wählen. Nicht weil mein Tarif schlecht ist, sondern weil es am Markt Alternativen gibt, die damals so undenkbar waren.

Ich beantworte die Frage dennoch immer wieder und gern. Mein Versicherungsschutz sieht also so aus:

Hallesche NK, dazu KHT, Krankengeld in verschiedenen Stufen, Beitragsentlastung im Alter, Pflegepflicht

Diesen Schutz habe ich bereits seit einigen Jahren, nicht nur aus wirtschaftlichen, auch auch gesundheitlichen Gründen ist ein Wechsel weder sinnvoll noch möglich. Den würde ich heute aber auch nicht machen und auch nie einem dort versicherten Kunden empfehlen. Warum? Zu Entscheidungen muss man stehen. Ich habe damals bewusst genau den Tarif „gekauft“, genau den Schutz gewollt und nur minimal angepasst über die letzten Jahre. Auch heute halte ich den Tarif (ist bei mir ja noch die alte Bisexwelt) für die richtige Wahl- FÜR MICH!

Weder für meine Bekannten, Freunde, Kollegen ist oder muss dieser ebenfalls die richtige Wahl sein. Nicht einmal mit fast identischen Anforderungen muss dieser Tarif heute richtig sein.

So geht Ihre Tarifauswahl!

Schauen Sie sich um. Lesen Sie Internetseiten, Blogs, lesen Sie in Büchern zur PKV, zur Krankenversicherung allgemein und machen Sie sich schlau. So schlau wie es Ihnen möglich ist. Eine kleine Hilfe dabei ist mein

Aber auch mit den Übersichten zu den

kommen Sie etwas weiter. Weiter, weil Sie sich Gedanken machen müssen. Gedanken über den Wunsch was versichert sein soll, über das was Ihnen (heute) nicht so wichtig ist und auch über das was zukünftig an Veränderungen ansteht oder anstehen KÖNNTE. Wenn Ihnen das noch nicht ausreicht, auch nicht um den Fragebogen zu beantworten, so gibt es noch 45 Minuten Videoanleitung dazu, Erklärungen warum was genau wie wichtig sein könnte oder werden kann. Diese erhalten Sie gern auf Wunsch per Mail- dazu bitte diese Anfrage zur PKV oder den LiveChat verwenden.

Und noch etwas, einen Krankenversicherer der „kulant ist, den möchten Sie nicht„.

Sie kaufen nicht das gleiche Auto wie Freunde und Kollegen, Sie bauen nicht das gleiche Haus, haben nicht die gleichen Kinder- nein, Sie sind individuell. Lassen Sie Ihre Krankenversicherung AUF SIE PASSEN, nicht anders herum!

12.
Juni '17

Schweigepflichtsentbindung im Antrag – warum die Einzelfallentscheidung immer besser ist


Die Entbindung von der Schweigepflicht ist ein wichtiges Instrument für die Versicherer. Nur mit einer solchen Genehmigung ist es dem Versicherer überhaupt möglich nachzuprüfen, ob bei der Antragstellung alle Angeben richtig gemacht wurden und ob somit die Risikoentscheidung richtig war und ist. Nur durch eine solche Prüfung und Kontrolle wird dabei auch verhindert, dass Kunden Zuschläge nicht zahlen, weil diese falsche Angaben machen.

Dennoch ist die generelle Genehmigung nicht optimal und birgt mehr Gefahren als diese Nutzen bringen könnte. Leider wird oft aus Bequemlichkeit immer noch diese Variante gewählt und am Ende geht dann, wenn das Kind „in den Brunnen gefallen ist“ das große Gejammer los. Was Sie aber tun können, damit Ihnen dieses gar nicht erst passiert und wie Sie solche Fehler und die Folgen vermeiden lesen Sie hier.

Die Arten der Schweigepflichtsentbindung

Insgesamt haben Sie meist vier Möglichkeiten in zwei verschiedenen Entscheidungen zu treffen, im Leistungsfall und zur Prüfung der Anzeigepflicht und dann jeweils zwei.

Auskünfte bei Leistung

Die erste ist die Frage der Schweigepflichtsentbindung im Leistunfsfall, also dem Fall den Sie (zumindest bei PKV und BU) auch noch erleben (bei Risiko LV ist das ja eher schwer im Todesfall) und somit stehen Ihnen hier zwei Optionen zu. Als Beispiel schauen wir uns den Antrag der Allianz für die Berufsunfähigkeit an, dort heisst es zunächst einmal:

„Sie können diese Erklärungen bereits an dieser Stelle unter Möglichkeit I oder später im Einzelfall (siehe Möglichkeit II) erteilen. Bitte entscheiden Sie sich für eine der beiden nachfolgenden Möglichkeiten. Sie können Ihre Entscheidung nachträglich jederzeit ändern.

Dabei stehen Ihnen die folgenden beiden Möglichkeiten zur Verfügung.

Möglichkeit I:
Ich willige ein, dass der Versicherer – soweit es für die Risikobeurteilung oder für die
Leistungsprüfung erforderlich ist – meine Gesundheitsdaten bei Ärzten, Pflegepersonen sowie bei Bediensteten von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Behörden erhebt und für diese Zwecke verwendet. Ich befreie die genannten Personen und Mitarbeiter der genannten Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht, soweit meine zulässigerweise gespeicherten Gesundheitsdaten aus Untersuchungen, Beratungen, Behandlungen sowie Versicherungsanträgen und -verträgen aus einem Zeitraum von bis zu zehn Jahren vor Antragstellung an den Versicherer übermittelt werden. Ich bin darüber hinaus damit einverstanden, dass in diesem Zusammenhang – soweit erforderlich – meine Gesundheitsdaten sowie gegebenenfalls weitere von der Schweigepflicht geschützte Daten durch den Versicherer an diese Stellen weitergegeben werden und befreie auch insoweit die für den Versicherer tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. Ich werde vor jeder Datenerhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichtet, von wem und zu welchem Zweck die Daten erhoben werden sollen, und ich werde darauf hingewiesen, dass ich widersprechen und die erforderlichen Unterlagen selbst beibringen kann.“

Diese, leider zu oft gewählte Möglichkeit ist eine generelle Entbindung. Der Versicherer kann anfragen, unterrichtet Sie zwar darüber, aber wer weiss ob Sie nicht im Krankenhaus liegen, sich auf Kur befinden oder einfach nicht da sind um den Brief ui kommen. Parallel erfolgt schon die Anfrage an den Arzt und damit ist vielleicht auch die Antwort vom Arzt schon da, bevor Sie auch nur die geringste Chance hatten nachzufragen warum diese Information benötigt wird welche Alternativen es gibt die Informationen zu bekommen

Als Alternative dazu steht Ihnen aber natürlich auch eine adere Möglichkeit zur Verfügung, denn der Gesetzgeber verpflichtet die Anbieter Ihnen beides anzubieten, zumindest müssen sie dieses seit einigen Jahren. Was das für Verträge vor 2010 bedeutet lesen Sie weiter unten. Doch nun zu der Option:

Möglichkeit II:
Ich wünsche, dass mich der Versicherer in jedem Einzelfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen zu welchem Zweck eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich – in die Erhebung und Verwendung meiner Gesundheitsdaten durch den Versicherer einwillige, die genannten Personen oder Einrichtungen sowie deren Mitarbeiter von ihrer Schweigepflicht entbinde und in die Übermittlung meiner Gesundheitsdaten an den Versicherer einwillige – oder die erforderlichen Unterlagen selbst beibringe. Mir ist bekannt, dass dies zu einer Verzögerung der Antragsbearbeitung oder der Prüfung der Leistungspflicht führen kann.
Soweit sich die vorstehenden Erklärungen auf meine Angaben bei der Antragstellung beziehen, gelten sie für einen Zeitraum von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Ergeben sich nach Vertragsschluss für den Versicherer konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Antragstellung vorsätzlich unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gelten die Erklärungen bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss.

Auskünfte bei der Prüfung der vorvertraglichen Anzeigepflicht

Auch hier haben Sie die beiden oben genannten Optionen. Dabei geht es aber dann nicht um die Frage ob eine Leistung erbracht wird oder diese medizinisch nötig ist, sondern vielmehr um die Frage der richtigen und vollständigen Angaben bei Antragstellung.

Der Versicherer muss und will hier prüfen, ob alle gemachten Angaben im Antrag vollständig waren, richtig angeben wurden und keine risikoerheblichen Informationen verschwiegen wurden. Das ist auch völlig legitim und richtig, denn nur so kann eine risikogerechte Einschätzung erfolgen und niemand bekommt zu unrecht einen Versicherungsschutz der ihr/ ihm nicht zusteht.

Weitere Artikel zur „vorvertraglichen Anzeigepflicht“

Gefahren der direkten und generellen Einwilligung?

Um zu verstehen, warum ich so vehement von der generellen Genehmigung abrate, schauen wir uns einmal die Formulierung an.

„… dass der Versicherer – soweit es für die Risikobeurteilung oder für die
Leistungsprüfung erforderlich ist – meine Gesundheitsdaten bei Ärzten, Pflegepersonen sowie bei Bediensteten von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Behörden erhebt und für diese Zwecke verwendet. Ich befreie die genannten Personen und Mitarbeiter der genannten Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht, soweit
meine zulässigerweise gespeicherten Gesundheitsdaten aus Untersuchungen, Beratungen, Behandlungen sowie Versicherungsanträgen und -verträgen aus einem Zeitraum von bis zu zehn Jahren vor Antragstellung an den Versicherer übermittelt werden.“

Also kann der Versicherer (klar, er informiert Sie parallel darüber) die Ärzte und auch eine ganze Reihe anderer Personen und Behörden anfragen. Mit der Vorlage einer solchen Entbindung (die der Versicherer dann direkt mit der Anforderung an den Empfänger mitschickt) ist der Arzt „safe“ und beantwortet die gewünschten Fragen.

Doch HALT! Wer sagt denn, die Angaben beim Arzt sind richtig und vollständig? Sie haben den Skandal in der GKV mit dem Abrechnungsbetrug bei den Ärzten und/ oder der gesetzlichen Krankenkasse mitbekommen?

„Ärzte machen Patienten kränker, die Kassen unterstützen das, um mehr Geld aus dem Risikoausgleich zu bekommen“,

hiess es noch vor einigen Monaten in diversen Medien.

Was glauben Sie wie schwer es ist, eine falsche Aussage wieder zu revidieren? Nehmen wir mal an, der Arzt hat statt einer leichten Verspannung in Ihrer Akte plötzlich „Bandscheibenvorfall“ stehen. Sie stellen einen Antrag, machen alle Angaben richtig und schrieben dort auch „Verspannung“

Lestipp: Warum Sie die Krankenakte vor Antragstellung besorgen sollten

Jetzt haben Sie Variante 1 der Schweigepflichtsentbindung gewählt, der Versicherer fragt nach und bekommt „Bandscheibenvorfall“ mitgeteilt. Was denk dieser dann wohl? Klar, er denkt (zu recht) hier wurde etwas nicht angegeben und macht ein Angebot über einen Risikozuschlag oder tritt gar vom Vertrag zurück.

Lesetipp: Der Versicherer will nachträglich einen Zuschlag

Natürlich können Sie dann hingegen und das ausdiskutieren, dem Versicherer erklären „ich wusste von nichts“ oder „das stimmt alles nicht“. Wie leicht ist das wohl? Wie einfach und mit welchem Aufwand mag das sein, wenn Sie krank sind/ im Krankenhaus liegen?

DAS LÄSST SICH VERMEIDEN

Denn wie wäre es bei der Variante II abgelaufen? Der Versicherer hätte dennoch die Information haben wollen, diese hätten Sie dann beim Arzt angefordert und diese auch bekommen. GELESEN, kontrolliert und dann an den Versicherer weiter gegeben. Stünde da etwas falschen, haben Sie JETZT noch die Möglichkeit zu intervenieren, das korrigieren zu lassen und es alles in Ruhe zu klären, BEVOR die Infos beim Versicherer landen.

Das ist der entscheidende Grund, warum nie Variante 1 gewählt werden sollte.

Was mache ich mit alten Verträgen?

Nun haben Sie in der Vergangenheit sicher schon Anträge abgeschlossen. Hier war vielleicht gar keine Möglichkeit und der Versicherer hat hier schon eine generelle Entbindung von der Schweigepflicht bekommen. Das können Sie aber heute noch ändern. Auch lassen sich bereits erteilte Einwilligungen widerrufen, also zurückziehen.

Hier finden Sie alle Informationen und ein Musterschreiben, damit Sie zukünftig auf der sicheren Seite sind.

Sie können jetzt entweder den Arzt direkt anschreiben und erklären, dass Sie keine Weitergabe der Daten wünschen und alle erteilten Einwilligungen vor dem Datum dieses Schreibens für ungültig erklären. Das sähe dann zum Beispiel so aus:

„ABSENDER
geb. Datum

Anschrift Arzt

Datum, Ort

Sehr geehrter Herr/ Frau Dr…..

ich war in der Vergangenheit bei Ihnen in Behandlung. Dabei wurden über meine Person Gesundheitsangaben und persönliche Daten gespeichert.

Auch habe ich in der Vergangenheit Versichern und anderen Institutionen eine Entbindung von der Schweigepflicht erteilt, um im Leistungsfall Angaben bei Ihnen anzufordern.

Hiermit widerrufe ich ausdrücklich ALLE vor dem _(heutiges Datum)_ erteilten Einwilligungen und untersage Ihnen jede Weitergabe von Gesundheitsdaten zu meiner Person, ohne eine schriftliche Einwilligung neueren Datum durch mich.

Sollten Sie dennoch eine Anfrage bekommen, so informieren Sie mich bitte oder senden mir diese direkt zu.“

Wenn Sie gleich noch selbst auf den neusten Stand kommen wollen, dann ergänzen Sie bitte OPTIONAL folgendes:

„Weiterhin senden Sie mir bitte eine vollständige Kopie meiner Krankenakte mit heutigem Datum. Sollten Ihnen Fremdbefunde vorliegen, lassen Sie mich bitte den Absender wissen, oder senden diese in Kopie mit. Die anfallenden Kosten für die Kopien erstatte ich Ihnen nach Zusendung der Rechnung umgehend.

Mit freundlichen Grüßen“

LESETIP: So fordern Sie die Kopie Ihrer Arztakte an

Ein vergleichbares Schreiben können Sie natürlich auch an alle anderen Institutionen, die Krankenkasse oder die Berufsgenossenschaft senden.

Eine weitere Variante ist die Untersagung sämtlicher Abfragen an den Versicherer. Hier haben Sie „alle auf einen Streich“ erledigt. Dabei wäre es möglich folgendes Schreiben zu verwenden:

„ ABSENDER
Vers. Nr. / Antrag vom: ________

Anschrift Versicherer

Datum, Ort

Sehr geehrte Damen und Herren,

in der Vergangenheit habe ich unter oben genannter Versicherungsnummer eine/ mehrere Versicherungsverträge bei Ihnen abgeschlossen. Hierbei habe ich Ihnen auch eine Entbindung von der Schweigepflicht erteilt, damit Sie bei Ärzten, Pflegepersonen sowie bei Bediensteten von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Behörden Gesundheitsdaten über mich erfragen können.

Hiermit widerrufe ich ausdrücklich ALLE vor dem _(heutiges Datum)_ erteilten Einwilligungen und untersage Ihnen jede Abfrage von Gesundheitsdaten zu meiner Person, ohne eine schriftliche Einwilligung neueren Datum durch mich.

Sollten Sie weitere Informationen benötigen, so bin ich gern bereit diese im rechtlichen Rahmen und einer Einzelfallentscheidung zu genehmigen oder die Daten selbst zu besorgen und Ihnen zuzuleiten.

Bitte bestätigen Sie mir den Empfang dieses Schreibens und die Durchführung der gewünschten Änderung schriftlich binnen der kommenden 14 Tage.

Mit freundlichen Grüßen“

Durch den Wunsch nach Bestätigung wissen Sie auch, wann der Versicherer das Schreiben erhalten und die Änderung gemacht hat. Widerrechtlich wird er kaum danach weitere Daten abfragen, denn dann stünde ein schwerer Verstoß gegen den Datenschutz im Raum und der Versicherer dürfte solche Informationen in einem eventuellen Prozess unter Umständen nicht einmal verwerten.

Fazit

Die Erteilung einer umfangreichen Schweigepflichtsentbindung birgt nicht nur ein Risiko bei der Leistungsprüfung, es schafft auf zusätzliche Risiken bei der Prüfung der vorvertraglichen Anzeigepflicht. Nur durch schnelles Handeln, ggf. durch Nutzung der Musterbriefe, lassen sich vormals gegebene Erklärungen wieder ändern.
Bei neuen Anträgen sollten Sie immer die Einzelfallvariante wählen, diese bedeutet zwar etwas mehr „Papierkram“, aber sichert unter Umständen den Versicherungsschutz und spart im Leistungs- oder Prüfungsfall eine Menge Arbeit und Ärger.

Disclaimer: Diese Musterschreiben stehen kostenfrei zur Verfügung und können mit Quellenangabe genutzt werden. Ein justischer Rat oder eine Beratung ist damit nicht verbunden, ebenfalls sind die Schreiben nach bestem Gewissen aber ohne Gewähr. Bei juristischen Fragen wenden Sie sich bitte an einen zugelassenen Rechtsanwalt.

06.
Juni '17

Selbstbeteiligung in der Privaten Krankenversicherung


…wie und wann wird diese denn abgerechnet?

Auch hiermit greife ich mal wieder eine Frage aus dem LiveChat auf, welche in den letzten Wochen und Monaten einige Male gestellt wurde. Komischerweise auch von Menschen, die seit langem privat versichert sind, wo der Berater aber es entweder nicht erklärt hat, es nicht wusste (das hoffe ich doch nicht) oder es einfach vergessen wurde. Daher geht es heute und hier um die Abrechnung/ Abrechnung der Selbstbeteiligung.

Arten der Selbstbeteiligung in der privaten Krankenversicherung

Unterschieden wird in der privaten Krankenversicherung nach der absoluten und der prozentualen Selbstbeteiligung. Wie der Name schon sagt, kann diese entweder prozentual berechnet werden, oder aber als fester Betrag zur Verfügung stehen. Auch ist eine Kombination aus beiden möglich. Hier einige Beispiele:

Tarif expert+ der Barmenia, absolute Selbstbeteiligung 300 €

Das bedeutet hier: 300 € fallen als fester Betrag an, reichen Sie eine Rechnung über 200 € ein und haben bisher keine Rechnungen abgerechnet, so wird die Rechnung zwar erstattet, aber nichts ausgezahlt. Hier ist der Rechnungs-/ Auszahlungsbetrag geringer als die Selbstbeteiligung. Reichen Sie aber eine 500 € Rechnung ein und diese ist erstattungsfähig, so werden Ihnen 200 € ausgezahlt. Rechnungsbetrag 500 minus Selbstbeteiligung 300 € ergibt eine Überweisung von 200 €.

Die zweite Art der Selbstbeteiligung ist eine prozentuale. Diese kann zum Beispiel 10, 20 oder 30 % betragen. So ist es zum Beispiel in dem

Tarif A80 der Alten Oldenburger Krankenversicherung, prozentuale SB 20%

Hier wird von der erstattungsfähigen Rechnung ein bestimmter Prozentsatz einbehalten. Reichen Sie also die gleiche Rechnung über 200 € wie in unserem Beispiel ein, so bekommen Sie einen Betrag von 160 € ausgezahlt. Von dem erstattungsfähigen Rechnungsbetrag von 200 € werden also 20%, also 40 € einbehalten.

Tarif Comfort+ des Deutschen Ring, Selbstbeteiligung 20% max. 540 €

Jetzt gibt es noch Tarife, welche eine Kombination aus beiden Modellen anbieten. So ist das zum Beispiel bei dem Tarif Comfort+ des Deutschen Rings. Hier wird zunächst einmal geprüft, welcher prozentuale Anteil in Abzug gebracht wird. Bei unserem Beispiel von der 200 € Rechnung, werden hier also zunächst einmal 20 % abgezogen, dann wird aber geprüft ob die maximale Selbstbeteiligung schon erreicht ist.

Reicht also der hier versicherte Kunde eine Rechnung über 3.000 € ein, so entsprechen 20 % einerseits Beteiligung von 600 €, da hier aber eine Obergrenze von 540 € festgelegt ist, wird auch maximal diese abgezogen. Die Erstattung bei der 3.000 € Rechnung läge also bei 2.460 €. alle Rechnungen die danach folgen werden entsprechend wieder zu 100 % erstattet.

Fällt die Selbstbeteiligung bei jeder Rechnung oder pro Jahr an?

Dieses ist eine sehr häufig gestellte Frage, eine der Fragen wo man sich als Berater gar keine Gedanken darüber macht, weil man es als selbstverständlich hinnimmt. Grundsätzlich fällt die Selbstbeteiligung immer pro (Versicherungs-/)Kalenderjahr an. Es ist also keinesfalls so, wie sie das aus der Autoversicherung kennen, dass bei jedem versicherten Schaden erst einmal die Selbstbeteiligung abgezogen werden muss.

Der Eigenanteil in der Autoversicherung oder auch in anderen Sparten der Sachversicherung wird pro Schadenfall erhoben, in der Krankenversicherung ist dem nicht so.

Wer also bereits einige Rechnungen eingereicht und damit seine Selbstbeteiligung bezahlt/ verbraucht hat, der bekommt die weiteren Rechnungen in dem Jahr erstattet und das ohne weiteren Abzug.

Dennoch kann diese SB in kurzer Zeit zweimal anfallen. Wer das Jahr über gesund bleibt und dann im Dezember krank wird, der zahlt die SB des Jahres dann. Geht die Behandlung nun bis ins neue Jahr, fällt unter Umständen die SB nochmals an, für das neue Jahr.

Daher sollten Sie, immer wenn Sie sich bei der Vertragsgestaltung die Frage der Höhe der Selbstbeteiligung stellen, überlegen ob und wieviel dieser Beträge Sie liquide zur Verfügung haben. Wer eine Selbstbeteiligung von 3.000 € pro Jahr wählt um Prämie zu sparen, der wird schnell ein böses Erwachen erleben, wenn binnen weniger Tage oder Wochen 6.000 € Liquidität nötig ist um die Arztrechnungen über den Jahreswechsel zu bezahlen.

Auf welche Kosten entfällt die Selbstbeteiligung?

Auch das kommt auf den Tarif an. Es gibt Tarife, dort wird die Selbstbeteiligung auf einige Bereiche berechnet. Dabei muss zunächst einmal unterschieden werden, ob Sie nach einem Bausteintarif oder einem Kompakttarif versichert sind. Haben Sie einen Tarif für ambulant, stationär und Zahnleistungen, so ist es ein Kompakttarif. Ist hier eine Selbstbeteiligung OHNE weitere Eingrenzung vereinbart, so gilt diese üblicherweise für alle Rechnungen welche Sie einreichen.

Haben Sie hingegen einen Bausteintarif, also drei Tarife für ambulante, stationäre und zahnärztliche Leistungen, so fällt die SB nur in dem Baustein an, wo diese auch vereinbart ist.

Auch hier gibt es Ausnahmen. Obwohl der Tarif des Deutschen Rings (comfort+) ein Kompakttarif ist, fällt die Selbstbeteiligung hier nur in dem ambulanten Bereich an.

Fallen alle Kosten unter die Selbstbeteiligung oder gibt es Ausnahmen?

Viele Gesellschaften gehen noch etwas weiter und nehmen bestimmte Kosten von der Selbstbeteiligung aus. Um zu vermeiden dass Versicherte, nur weil diese einen Eigenanteil zahlen müssen, nicht zur Vorsorge oder zur Prophylaxe beim Zahnarzt gehen, haben viele Unternehmen ähnliche Regelungen wie die Barmenia hier im Tarif. In den Bedingungen sieht das dann so aus.

Damit hat der Versicherte den Vorteil, dass er keine Kosten selbst tragen muss, falls er sonst gesund ist und keine weiteren Rechnungen einzureichen hat. Für den Versicherer und das Kollektiv ergibt sich ebenfalls ein Vorteil, denn es werden Krankheiten vielleicht früher erkannt und das Gebiss bleibt länger gesund.

Was passiert bei vorzeitigem Ende der PKV?

Endet die Private Krankenversicherung inmitten eines Jahres, so ändert das leider nichts an der Selbstbeteiligung. Während bei einem Wechsel in die PKV unterjährig eine anteilige SB berechnet wird, passiert das beim Ende nicht. Im Schlimmsten Fall ist jemand also nur einen Monat versichert, bevor er seinen Vertrag kündigt und zahlt die Selbstbeteiligung für das ganze Jahr.

Artikel: Selbstbeteiligung und warum diese manchmal zweimal gezahlt werden muss

Gibt es eine Höchstgrenze?

Ja. Mit Einführung der Versicherungspflicht hat der Gesetzgeber im § 193 VVG, Absatz 3 eine Höchstgrenze eingeführt. Dort heisst es:

(3) Jede Person mit Wohnsitz im Inland ist verpflichtet, bei einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen für sich selbst und für die von ihr gesetzlich vertretenen Personen, soweit diese nicht selbst Verträge abschließen können, eine Krankheitskostenversicherung, die mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung umfasst und bei der die für tariflich vorgesehene Leistungen vereinbarten absoluten und prozentualen Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlung für jede zu versichernde Person auf eine betragsmäßige Auswirkung von kalenderjährlich 5.000 Euro begrenzt ist, abzuschließen und aufrechtzuerhalten; für Beihilfeberechtigte ergeben sich die möglichen Selbstbehalte durch eine sinngemäße Anwendung des durch den Beihilfesatz nicht gedeckten Vom-Hundert-Anteils auf den Höchstbetrag von 5.000 Euro.

Ein Versicherer kann also nicht sagen, ich möchte von Ihnen ambulant 5.000 € Selbstbeteiligung und stationär nochmals 2.000 €, selbst in Bausteintarifen nicht. Was er aber tun kann ist eine zusätzliche Selbstbeteiligung für zahnärztliche Leistungen verlangen, da diese von der Versicherungspflicht nicht erfasst sind.

Hat ein Tarif im Zahnbereich aber eine Limitierung, also eine Erstattung von z.Bsp. 60% für Zahnersatz, dann gilt diese 5.000 € Grenze nicht. Klar müssten Sie dazu schon immensen Zahnersatz haben, aber bei 15.000 € Kosten entstehen Ihnen dann ggf. dennoch 6.000 € Eigenanteil, welcher nicht begrenzt ist durch die 5.000 €.

Fazit

  • Selbstbeteiligung in der PKV gilt immer für ein Jahr (Kalender-/Versicherungsjahr)
  • Gilt je nach Tarif für ambulant, stationär oder Zahn
  • Vorsorge-/ Impfungen/ Prophylaxe KÖNNEN ausgenommen sein, müssen aber nicht
17.
Mai '17

Welche Einkünfte zählen zur Jahresarbeitentgeldgrenze (JAEG) und bestimmen die Versicherungspflicht mit


Die Beurteilung, ob ein Arbeitnehmer freiwillig versichert oder doch weiterhin versicherungspflichtiges Mitglied in der gesetzlichen Krankenkasse ist, führt immer wieder zu Diskussionen und Irritationen. In einigen Fällen haben auch die Lohnabteilungen des Arbeitgebers eine andere Auffassung, der Mitarbeiter ist wiederum anderer Meinung und die Krankenkasse legt einen noch anderen Maßstab an. So passiert es durchaus häufig, dass sich hier mehrere Meinungen erheben und am Ende niemand mehr weiss wer recht hat.

Versicherungspflicht- und freiheit von Arbeitnehmern

Arbeitnehmer in der gesetzlichen Krankenversicherung unterliegen den Regelungen des Sozialgesetzbuches V, welches im Paragraphen 5 die Versicherungspflicht regelt. Der Folgeparagraph 6 regelt zudem, wann eine Versicherungspflicht für den Arbeitnehmer endet. Dort heisst es:

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) – Gesetzliche Krankenversicherung – (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)
§ 6 Versicherungsfreiheit

(1) Versicherungsfrei sind
1. Arbeiter und Angestellte, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach den Absätzen 6 oder 7 übersteigt; Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bleiben unberücksichtigt,

(…)

(4) Wird die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten, endet die Versicherungspflicht mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem sie überschritten wird. Dies gilt nicht, wenn das Entgelt die vom Beginn des nächsten Kalenderjahres an geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt. Rückwirkende Erhöhungen des Entgelts werden dem Kalenderjahr zugerechnet, in dem der Anspruch auf das erhöhte Entgelt entstanden ist.

(7) Abweichend von Absatz 6 Satz 1 beträgt die Jahresarbeitsentgeltgrenze für Arbeiter und Angestellte, die am 31. Dezember 2002 wegen Überschreitens der an diesem Tag geltenden Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei und bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen in einer substitutiven Krankenversicherung versichert waren, im Jahr 2003 41 400 Euro. Absatz 6 Satz 2 bis 4 gilt entsprechend.

Regelmäßiges Arbeitsentgelt

Bei der Frage, welche Einkünfte und Einkunftsarten bei der Frage „wird die JAEG überschritten“ zu berücksichtigen sind, ist zunächst auch hier wieder auf das Sozialgesetzbuch abzustellen.

Als Berechnungsgrundlage zur Feststellung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts ist das regelmäßige Arbeitsentgelt (§ 14 Abs. 1 SGB IV) aus der Beschäftigung, deren Versicherungspflicht bzw. Versicherungsfreiheit zu beurteilen ist, heranzuziehen.

Nur Einkünfte, welche regelmäßig wiederkehrend auftreten und auf die der Arbeitnehmer einen entsprechenden vertraglichen Anspruch hat, nur solche Einkünfte können auch bei der Berechnung berücksichtigt werden. Aber: Diese Einkünfte müssen regelmäßig und mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit mindestens einmal jährlich gezahlt werden. Zum regelmäßigen Arbeitsentgelt zählen also (nicht abschließend):

  • – vertraglich vereinbartes Arbeitseinkommen (Lohn, Gehalt etc.)
  • – geldwerter Vorteil für ein KfZ (1% Regel z.Bsp.)
  • – Urlaubsgeld
  • – Weihnachtsgeld
  • – vermögenswirksame Leistungen
  • – regelmäßige Gewinnbeteiligungen (wenn diese sicher gezahlt werden)
  • – Vergütungen für Bereitschaftsdienste und Zuschläge (Schicht- oder Erschwernis)
  • – Überstundenvergütungen zählen aber nur dann dazu, wenn diese pauschal gezahlt werden.
  • – vertragliche Ansprüche auf Mindestbeträge für variable Bestandteile
  • – leistungsbezogene Vergütungen (nur mit dem garantierten Mindestbetrag)

Nicht zu berücksichtigende Einnahmen

Alle Einkünfte/ Einnahmen, welche sich in §1 der Sozialversicherungsentgeltverordnung – SvEV finden, gelten nicht als ein solches Einkommen und beeinflussen die Frage „wird die JAEG überschritten“ daher nicht. Zu den NICHT anzurechnenden Einkünften gehören somit: (nicht abschließend)

  • – variable Zahlungen und Lohnbestandteile
  • – Familienzuschläge, Zuschläge mit Rücksicht auf den Familienstand
  • – einmalige Einnahmen, laufende Zahlungen, Zuschläge und Zuschüsse die zusätzlich zu Lohn- und Gehalt gezahlt werden, soweit diese lohnsteuerfrei sind (es gilt NICHT für Sonn- und Feiertagszuschläge generell)
  • – Lohnfortzahlungen nach §10 Entgeltfortzahlungsgesetz
  • – Zuschüsse zum Mutterschaftsgeld
  • – Zuschüsse des Arbeitgebers zum Kurzarbeitergeld, Saison-Kurzarbeitergeld (soweit unter der 80% Grenze)
  • – Leistungen des Arbeitgebers an eine Unterstützungskasse, Pensionsfond etc.
  • – Leistungen des Arbeitgebers für eine Direktversicherung
  • – Sachprämien
  • – vom Arbeitgeber übernommene Studiengebühren
  • – steuerfreie Aufwandsentschädigungen nach §3 Nr. 26 und 26a des Einkommensteuergesetzes
  • – Elterngeld, Wohngeld, Kindergeld (auch wenn vom AG abgerechnet)
  • – Beträge, welche ein Wertguthaben nach § 7b SGB IV aufbauen (diese zählen erst bei Inanspruchnahme)

auch andere Einkünfte, welche nicht aus der aktuellen Beschäftigung stammen, zählen nicht zur aktuellen JAEG, so zum Beispiel:

  • – Renten
  • – Versorgungsbezüge
  • – Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung
  • – Kapitalerträge
  • – Unterhaltsleistungen

Weiterhin NICHT berücksichtigt werden bei der Frage nach der Versicherungsfreiheit auch Einkünfte

  • – aus einer neben dem Angestelltenverhältnis bestehenden Selbstständigkeit
  • – Einkünfte aus geringfügiger Beschäftigung (hier Besonderheiten beachten, falls gleicher Arbeitgeber)

Mehrfachbeschäftigung

Üben Sie mehr als eine Tätigkeit aus und sind somit mehrfach beschäftigt, so ist die versicherungsrechtliche Beurteilung etwas komplizierter. Hier sind dann die regelmäßigen Arbeitsentgelte aus allen Beschäftigungen zusammenzurechnen, wenn die jeweilige Beschäftigung für sich betrachtet zunächst Versicherungspflicht für den Arbeitnehmer begründen würde.

„Eine Zusammenrechnung der regelmäßigen Arbeitsentgelte findet ebenfalls statt, wenn das regelmäßige Arbeitsentgelt aus einer Beschäftigung (für sich betrachtet) bereits die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreitet; infolge der Zusammenrechnung ist auch in allen weiteren Beschäftigungen von einem Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze auszugehen, sodass die Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V auf alle Beschäftigungen ausstrahlt.“

JAEG, Familienversicherung und Planung

Bei der Frage welche Einkünfte zu berücksichtigen sind und was nicht anrechenbar ist, ist immer eine sehr individuelle Überprüfung vorzunehmen. Je nachdem welches Ziel verfolgt wird, kann hiermit sowohl eine Versicherungsfreiheit, aber auch eine eintretende Versicherungspflicht begründet werden. Dabei sind individuelle Gestaltungsmöglichkeiten, gerade bei Beginn eines neuen Arbeitsverhältnisses durchaus möglich und mit dem Arbeitgeber zu besprechen.

Auch durch Änderungen am Arbeitsvertrag, dem Abschluss einer Direktversicherung oder sonstige betrieblichen Altersvorsorge oder der Einführung neuer Lohnbestandteile, pauschaler Abgeltungen von Überstunden oder ähnlichem sind hier Änderungen auch laufend möglich.

Die aktuellen Sozialversicherungswerte 2017 und damit die Frage, welche Grenze überschritten werden muss, finden Sie in meinem Beitrag

Sozialversicherungswerte 2017, Arbeitgeberzuschuss, Jahresarbeitentgeltgrenze und mehr

Bei geplanten Änderungen an einem laufenden Arbeitsverhältnis haben Sie daher bitte auch immer die oben genannten Einkünfte im Blick, nicht das es zu bösen Überraschungen oder gar einer rückwirkenden Versicherungspflicht mit entsprechenden Nachzahlungen führt. Auch bei der Frage der Familienversicherung der Kinder (Lesetipp: Mein Kind muss dann auch in die PKV) spielen diese Zahlen hier eine entscheidende Rolle.