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Leitfaden zur Berufsunfähigkeit

Auswahlkriterien auf dem Weg zur “richtigen” BU

Urteile und Blogbeiträge zur Berufsunfähigkeit

Ob Mobbing am Arbeitsplatz aber nun eine Krankheit im Sinne der Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (MBKT) ist, damit beschäftigte sich der Bundesgerichtshof. Doch was genau war passiert?

Der Versicherte hatte bei der Gesellschaft eine Krankentagegeldversicherung nach den MB KT 94 abgeschlossen und wollte damit seinen Verdienstausfall als Folge von Unfällen und Krankheiten absichern. Der Projektleiter für Brandschutzanlagen befand sich längere Zeit in ärztlicher Behandlung. Grund dafür war eine Mobbinsituation in seiner damaligen Firma. Nachdem sich der Kläger einem solchen Mobbing an seinem Arbeitsplatz ausgesetzt war, war dieser krank geschrieben worden und der Versicherer zahlte auch einige Zeit das versicherte Krankentagegeld aus.

Dann jedoch wollte der Versicherer nicht mehr zahlen. Da es sich um keine Krankheit, sondern um eine “konfliktbedingte Arbeitsplatzunverträglichkeit” handelt, begründe diese keinen Anspruch auf Krankentagegeld. Schon das Berufungsgericht hatte jedoch einen solchen Zustand bejaht. Nach medizinischem Befund habe der Versicherte “seine berufliche Tätigkeit in dieser konkreten Ausgestaltung in keiner Weise ausüben können, was auf die Mobbinsituation am Arbeitsplatz zurückzuführen sei.”

Dieser Auffassung folgt auch der Bundesgerichtshof mit seinem Urteil Az. ZR 137/08 vom 09. 03. 2011. Grund für diese Auffassung ist laut Senat:

“In der Krankentagegeldversicherung setzt der Eintritt des Versicherungsfalls neben der medizinisch notwenigen Heilbehandlung eine in deren Verlauf ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit voraus. Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person ihre Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderen Erwerbstätigkeit nachgeht.”

Dabei ist immer die konkrete berufliche Tätigkeit zu berücksichtigen, genau so wie diese tatsächlich ausgeübt wurde. Es ist nicht an die allgemeinen beruflichen Möglichkeiten anzuknüpfen, sondern an die genaue Tätigkeit des Versicherten. Eine Verweisbarkeit auf so genannte “Vergleichsberufe” oder “gar auf sonstige, auf dem Arbeitsmarkt angebotene Erwerbstätigkeiten” steht dem Versicherer nicht zu. Im Leistungsfall ist daher konkret zu vergleichen, ob die noch “verbliebene Leistungsfähigkeit im Vergleich zu der Leistungsfähigkeit, die für die bis zur Erkrankung konkret ausgeübte Tätigkeit erforderlich” war, noch möglich ist.

Auch einen Wechsel des Arbeitsplatzes oder arbeitsrechtliche Schritte gegen seinen Arbeitgeber (wegen des Mobbings) kann der Versicherer hier nicht verlangen. Dabei ist es unerheblich bzw. gilt auch dann, wenn sich der Versicherte einer tatsächlichen oder auch nur von ihm als solcher empfundenen Mobbingsituation ausgesetzt fühlt und hierdurch aufgrund von psychischen und/ oder physischen Beschwerden die Tätigkeit nicht mehr ausüben kann.

Die Arbeitsunfähigkeit entfällt also nicht deshalb, weil der Versicherte bei Bereinigung der Konfliktsituation an seinem konkreten Arbeitsplatz oder durch Wechsel seines Arbeitsplatzes arbeitsfähig wäre. Auf die Möglichkeiten des Arbeitgebers im Rahmen seines Direktionsrechts kommt es nicht an. Entscheidend ist, dass der Versicherte aufgrund seiner Erkrankung seiner bisher ausgeübten Tätigkeit nicht nachgehen kann. Bei einem weitergehenden Verständnis des Begriffs der beruflichen Tätigkeit wäre der Versicherte zu einem Arbeitsplatzwechsel gehalten, der ihm aber auch als Obliegenheit in den Versicherungsbedingungen nicht abverlangt wird.

Offen lässt der BGH aber die Frage, ob eine solche Obliegenheit denn möglich wäre und wie die genaue Betrachtung dann aussehen würde. Daher ist diese Möglichkeit ggf. einem Versicherer durchaus gegeben. Auch hierbei wird wieder deutlich: Der Bundesgerichtshof versetzt sich immer wieder in die Lage des Versicherten und sieht genau das, was der Versicherte den Bedingungen als Laie auch entnehmen kann. Dazu heißt es daher auch weiter:

Aus §1 (2) und (3) MB/KT ergibt sich nicht, dass es auf die Ursache der Krankheit die zur Arbeitsunfähigkeit führt, ankommen soll.

und weiter…

Der Begriff “berufliche Tätigkeit” lässt in den Versicherungsbedingungen für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer auch nicht offen, ob darunter die konkrete Tätigkeit der versicherten Person an einem konkreten Arbeitsplatz oder nur ein allgemeines Berufsbild zu verstehen ist. Vielmehr wird er unter beruflicher Tätigkeit seine spezifische Tätigkeit verstehen und annehmen, dass damit auch sein Arbeitsplatz bei seinem bisherigen Arbeitgeber gemeint ist.

Der Zweck der Krankentagegeldversicherung ist bekanntlich der Ausgleich des vorübergehenden Einkommensverlustes durch Krankheit oder Unfall. Die Arbeitskraft fällt aber in dieser Mobbingsituation auch aus. Der Versicherer kann nicht vom Versicherten verlangen “er müsse zunächst versuchen, die Ursache seiner Erkrankung (zu) beseitigen”

Anders sieht es aber bei der Änderung der Arbeitsunfähigkeit in eine Berufsunfähigkeit aus. Hier ist es besonders wichtig, einen geregelten Übergang vom Krankentagegeld zur Berufsunfähigkeit zu haben, da die Ansichten der Versicherer sonst unterschiedlich sein können. Dabei kann es durchaus passieren, dass der Krankentagegeldversicherer wegen angenommener Berufsunfähigkeit nicht mehr zahlt, der Berufsunfähigkeitsversicherer aber wegen (angenommener) Arbeitsunfähigkeit noch nicht zahlt.

Diese Lücke gilt es zu schließen, welches durch verbindliche vertragliche Regelungen geschehen muss. Auch oder gerade wenn Sie schon PKV und/ oder BU versichert sind, ist dieses Risiko meist nicht bedacht. Daher klären Sie es bitte dringend, um im Leistungsfall- dann ist es zu spät- nicht ohne Einkommen da zu stehen.

Weitere Informationen:

Berufsunfähigkeit – Invalidität – Arbeitsunfähigkeit, eine kleine Erklärung durch den Begriffsdschungel

Artikel zum Thema “Übergang Krankentaggeld und Berufsunfähigkeit”

Was genau ist diese Erwerbsminderung und wo liegt der Unterschied zur Berufsunfähigkeit?

In meinem Blogbeitrag „berufsunfähig-was ist das eigentlich?” hatte ich Ihnen bereits den Begriff der Berufsunfähigkeit etwas ausführlicher erklärt. Im Wesentlichen bedeutet berufsunfähig, dem zuletzt ausgeübten Beruf nicht mehr ausüben zu können, und somit kein Einkommen mehr aus dieser Tätigkeit zu erzielen.

Anders dagegen ist der Begriff der „Erwerbsminderung“ definiert. Hierbei geht es nicht darum, ob man gesundheitlich in der Lage ist, dem eigenen (vorher ausgeübten) Beruf nachzugehen, sondern irgendeiner Tätigkeit auf dem Arbeitsmarkt. Dabei spielt es auch keine Rolle ob es für die Tätigkeiten einen passenden Arbeitsplatz gibt.

Daher tritt eine Erwerbsminderung viel später ein, als eine Berufsunfähigkeit. Ist jemand gemindert, so ist er in nahezu allen Fällen auch berufsunfähig. Ist jemand jedoch berufsunfähig, so ist er noch lange nicht erwerbsgemindert.

Welche Zahlen hat die Rentenversicherung nun veröffentlicht?

Wie in jedem Jahr veröffentlichte die Deutsche Rentenversicherung Bund die häufigsten Ursachen, welche zur Zahlung einer Erwerbsminderungsrente geführt haben. Dabei ist nicht spezifiziert, ob hierbei die volle oder nur die halbe Erwerbsminderungsrente gezahlt worden ist. Maßgebend für die Einstufung ist die Frage, ob der Versicherte noch mindestens 3 oder gar 6 h am Tag irgendeiner Erwerbstätigkeit nachgehen kann. Dabei spielen die Qualifikation, der bisherige berufliche Hintergrund, die soziale Wertschätzung und sonstige individuelle Faktoren keine Rolle. Es geht lediglich in der Prüfung darum, ob es theoretisch möglich ist einer Erwerbstätigkeit nachzugehen.

Schaut man sich die Ursachen genau an, so fällt der sehr hohe Anteil an psychischen Erkrankungen auf. In den letzten Jahren haben psychische und psychosomatische Erkrankungen (Depressionen, Überlastungen, Burn-Out) mehr und mehr zugenommen. Dieses liegt zum einen in der gestiegenen Arbeitsbelastung, zum anderen aber auch in der Tatsache immer seltener krankschreiben lassen.

Direkt danach folgen die Erkrankungen im orthopädischen Bereich, wie auch die Krebserkrankungen. Bei der Erkrankungsbereiche zusammen, erreichen jedoch nicht einmal den Bereich der psychischen Erkrankungen. Dieses bestätigt auch die Entwicklung bei den privaten Berufsunfähigkeitsversicherungen. Das oft verwendete Argument „ich werde nicht berufsunfähig, ich bin ja im Büro” ist mit der Betrachtung der Ursachen widerlegt.

Gerade die kaufmännischen Berufe sind oftmals höheren psychischen Belastungen ausgesetzt und tragen daher mindestens ein genauso hohes Risiko als ein körperlich Tätiger. An 4. und 5. Stelle der Ursachen folgen dann Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems und der Nerven bzw. der Sinne.

Bei der Auswahl des richtigen Versicherungsschutzes für die Erwerbsunfähigkeit, bzw. besser der Berufsunfähigkeit, achten Sie daher insbesondere auf die Versicherungsbedingungen, denn diese entscheiden im Fall über einen Rentenbezug. Anders als in vielen anderen Versicherungssparten merken sie erst im Fall, ob Sie sich für den richtigen Versicherer und Tarif entschieden haben und können diese Entscheidung dann nicht mehr korrigieren.

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Auswahlkriterien zu wichtigen BU Absicherung

Blogbeiträge zum Thema Berufsunfähigkeit

Was genau wird verbessert?

a.) mehr als altersentsprechender Kräfteverfall

Die Formulierung in den Bedingungen (§1 a) wird verbessert. Zukünftig ist Berufsunfähigkeit bei Krankheit, Körperverletzung und Kräfteverfall vorhanden. Die strittige und nicht eindeutige Formulierung “mehr als altersentsprechender Kräfteverfall” wurde ersatzlos gestrichen.

b.) konkrete Ausübung / Verweisbarkeit / Lebensstellung

Weiterhin wird klargestellt, das der Versicherer auf die Möglichkeit einer abstrakten Verweisung ausdrücklich verzichtet. Nur wenn ein anderer Beruf “konkret ausgeübt wird” sind Einschränkungen der Leistung möglich. Auch die Formulierung zur Lebensstellung werden nun klar und deutlich und an die bisherige Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes (BGH) angelehnt. Damit ist zugleich sichergestellt, das eine Einkommensminderung von mehr als 20% (bezogen auf das Bruttoeinkommen) nicht möglich ist, niedrige Sätze können ebenfalls schon unzumutbar sein.

c.) Ausscheiden aus dem Berufsleben und Umorganisation bei Selbstständigen

Auch der Bedingungspassus welcher das Ausscheiden aus dem Beruf beschreibt und regelt, wurde überarbeitet. Maßgebend für die Bewertung der Berufsunfähigkeit nach einem vorübergehendem oder dauerhaftem Ausscheiden aus dem Beruf ist die Tätigkeit die zuletzt ausgeübt wurde. Eine Ausnahme bildet es nur dann, wenn die versicherte Person eine Tätigkeit zu mehr als 50% konkret ausübt und diese auch der Lebensstellung entspricht.

d.) Ausschlüsse bei dem Versicherungsschutz

Die Paragraphen mit den Ausschlüssen sind weitestgehend so geblieben, also gutes Mittelfeld am Markt. Klargestellt wurden hierbei aber die Verkehrsdelikte und fahrlässigen Verstöße. Diese sind zukünftig nicht ausgeschlossen und sichern somit die Leistung auch hier.

e.) Mitwirkungspflichten

Ein wichtiger Teil der Vertragsbedingungen ist immer der Bereich der Mitwirkungspflichten/ Obliegenheiten. Was genau muss der Versicherte tun, was auch nicht um seine Leistung nicht zu gefährden. Klargestellt wurde hier die Frage nach der so genannten Arztanordnungsklausel. Auf eine solche verzichtet die LV 1871 nun. Der Einsatz von einfachen Hilfsmitteln bleibt nach wie vor vorgeschrieben, auch einfache und gefahrlose Heilbehandlungen müssen natürlich durchgeführt werden. Die Formulierung “Verwenden einer Salbe oder regelmäßige Gymnastik in Arbeitspausen” die eine Berufsunfähigkeit vermeiden oder beseitigen wurde gestrichen.

f.) befriste Anerkenntnisse, Beweislastumkehr und Nachprüfung

Der wichtige Punkt der Leistung ist die Frage, ob und wie das Anerkenntnis erfolgt. Dabei ist sowohl ein befristetes, als auch ein unbefristetes Anerkenntnis am Markt möglich. Die LV 1871 lässt zwar immer noch ein auf maximal 12 (statt 18) Monate befristetes Anerkenntnis zu, jedoch muss danach kein weiterer Anspruch geltend gemacht werden. Dazu wurde eingefügt: “Nach Ablauf der Befristung werden wir prüfen, ob ein weiterer Leistungsanspruch gegeben ist. Es muss kein erneuter Leistungsanspruch geltend gemacht werden.”

Für die Nachprüfung ist eine sehr erfreuliche Formulierung eingefügt. Nun muss der Kunde nicht mehr die “Minderung” der Berufsunfähigkeit anzeigen, sondern nur noch den Wegfall einer solchen. Der Eintritt der Pflegebedürftigkeit oder die Wiederaufnehme einer beruflichen Tätigkeit ist wie bisher anzuzeigen.

g.) Wohnsitzverlegung, Nachversicherung

Der Wohnsitz kann nach Abschluss gefahrlos verlegt werden. Eine Änderung des Schutzes ergibt sich daraus nicht. Auch die Ereignisse, wann eine Nachversicherung ohne neue Prüfung möglich ist wurden erweitert. Zukünftig ist auch bei Adoption eines Kindes und bei erstmaligem überschreiten der Beitragsbemessungsgrenze (der Rentenversicherung) eine Anpassung der Rente möglich. Weiterhin hat der Kunde nun 5 Jahre länger Zeit. Endete die Nachversicherungsmöglichkeit bisher mit dem 45 Lebensjahr, bleibt zukünftig bis 50. Lebensjahr Zeit, den Schutz anzupassen.

Einschränkungen im Schutz:

Leider ist der Verzicht auf den § 163 VVG immer noch nicht in den Bedingungen enthalten. Damit hat der Versicherer immer noch die Möglichkeit, die Prämie anzupassen und auch über den Bruttobeitrag hinaus zu erhöhen. Dieses ist ein unnötiger und zusätzlicher Unsicherheitsfaktor, den man bei anderen Anbietern nicht findet.

Hier ein Prämienbeispiel:

Kunde, männlich, 30 Jahre alt, Dipl. Ingenieur mit 90% Schreibtischtätigkeit

Rente 2.500 EUR bis 67, garantierte Rentensteigerung 2%, Dynamik 5%

LV 1871: BG 1+, Bruttobeitrag: 220,50 EUR, Zahlbeitrag (2012): 114,00 EUR

Alte Leipziger: BG1++, Bruttobeitrag: 160,10 EUR, Zahnbeitrag (2012): 127,87 EUR

Condor LV: BG 1a, Bruttobeitrag: 250,73 EUR, Zahlbeitrag (2012): 166,13 EUR

Sehr gut ist an dieser Übersicht zu erkennen, dass die LV1871 zwar einen, knapp 13 EUR monatlich geringeren Zahlbeitrag hat, der Bruttobeitrag aber mehr als 60 EUR monatlich höher liegt. Da sich der Versicherer zudem nicht an diesen halten muss und gem. §163 VVG auch diesen erhöhen  darf, birgt dieser Tarif ein deutlich höheres Kostenrisiko. Bei der Alten Leipziger ist eine Anpassung auf max. 160 EUR mtl. möglich, da diese auf das Recht zur Anpassung verzichtet.

Bei der Auswahl des richtigen und vor allem passenden Berufsunfähigkeitstarifes ist somit keinesfalls nur die Prämie, sondern insbesondere das Preis- Leistungsverhältnis wichtig.

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Anfrage BU-Versicherung

LV 1871, AVB Golden BU, Stand 2012

In diesem Jahr geht es unter anderem um das Thema Auszubildende in der Berufsunfähigkeitsversicherung. Immer noch gibt es einige Unternehmen, die bei Auszubildenden im Leistungsfall auf eine Erwerbsunfähigkeit abstellen. Dabei wird dann nicht der konkrete Beruf geprüft, sondern irgendeine Erwerbstätigkeit. Das führt natürlich zu einer deutlichen Verschlechterung, da der Versicherer auf eine ganze Reihe anderer Berufe und Ausbildungen verweisen kann. Es ist bekanntlich viel “schwerer” so beeinträchtigt zu sein, dass man gar nicht mehr arbeiten kann, also zum Beispiel als Maurer. Dieser kann ggf. nach einer neuen Ausbildung in einem kaufmännischen Beruf durchaus tätig sein.

Einen solchen Fall behandelt Frau Kessal-Wulf in ihrem Aufsatz. Der Kläger war hier als Auszubildender im Maurerberuf tätig. Nach einem Unfall und einer Lähmung des rechten Arms brach dieser seine Maurerlehre ab. Nachdem die Berufsunfähigkeitsversicherung im Februar 2002 anerkannte, begann der Versicherte 2003 eine neue Ausbildung. Hierbei war der Zielberuf Versicherungskaufmann. Daraufhin erklärte sich die Versicherung “großzügigerweise” bereit, die Rente noch bis zum Ende der Ausbildung weiter zu zahlen und lies den Kläger eine Vereinbarung unterschreiben. Hierbei wurde klargestellt, dass Leistungen nach dem Ausbildungsende nicht mehr erbracht werden. Dieses unterschrieb der Versicherte auch, mangels anderer Kenntnisse und sicher auch, weil ihm die rechtlichen Umstände nicht klar war.

Das das Ganze so aber nicht geht, begründet der Senat wie folgt:

Bereits bei Anerkenntnis der Leistung im Februar 2001 hätte die Versicherung prüfen können, ob eine Verweisbarkeit vorliegt und diese ggf. aussprechen können. Dieses war aber nicht geschehen, der Versicherer hatte ein so genanntes unbefristetes Leistungsanerkenntnis ausgesprochen.

Mit seinem Leistungsanerkenntnis entscheidet der Versicherer nicht nur über den Grad der Berufsunfähigkeit, sondern zeitgleich auch über fehlende Verwendungsmöglichkeit. Deshalb muss davon ausgegangen werden, das eine Verweisungsmöglichkeit nicht besteht, wenn seine Entscheidung hierzu schweigt. Bereits bestehende, aber nicht wahrgenommene Verweisungsmöglichkeiten verliert der Versicherer auch für die Zukunft.

Der Versicherer kann somit eine “vergessene” Verweisung nicht einfach so nachholen. Auch das Argument, es gäbe erst “sich später herauskristallisierende” Erkenntnisse lies der Senat- anders als das Berufungsgericht damals- nicht gelten. Eine bestehende Nachprüfungsmöglichkeit macht nach Senatsauffassung nur dann Sinn, wenn der Versicherer “nicht befugt ist, den Grad der Berufsunfähigkeit des Versicherten und etwaige Verweisungsmöglichkeiten jederzeit ohne Änderung der tatsächlichen Verhältnisse und/ oder seiner Kenntnisse hiervon abweichend von seiner früheren Anerkenntnisentscheidung zu bewerten”

Der Versicherer hätte jedoch durchaus bei Leistungsprüfung seinerzeit eine solche Verweisung prüfen können. Nach den Voraussetzungen aus §2 B-BUZ hätte damals durchaus verwiesen werden können. Ein “nach seiner Ausbildung und Erfahrung” und der “Lebensstellung entsprechenden” Ausbildungsberuf stellt der Versicherungskaufmann im Vergleich zum Maurer sicher dar. Die Auffassung des damaligen Berufungsgerichtes, “weil der Versicherer in Ausbildungsfällennicht alle denkbaren Ausbildungsmöglichkeiten zu prüfen habe” folgte der BGH nicht.

Durch das unbefristete Leistungsanerkenntnis im Jahre 2002 habe der Versicherer eine “Selbstbindung” geschaffen. Interessant in diesem Zusammenhang ist jedoch auch die bereits angesprochene Vereinbarung, welche der Kunde ja unterschrieben hatte. Diese besagte doch eindeutig, das eine Rente nach dem Ende der Ausbildung nicht mehr gezahlt wird. Doch auch hier sieht der BGH eine Benachteiligung des Kunden.

Wegen der speziellen Ausgestaltung der Berufsunfähigkeitsversicherung ist der Versicherer in besonderer Weise gehalten, seine überlegene Sach- und Rechtskenntnis nicht zum Nachteil des Versicherten auszunutzen. Ein starkes Indiz für einen Verstoß gegen Treu und Glauben ist regelmäßig anzunehmen, wenn die nach dem Vertrag bestehende Rechtslage durch Vereinbarung zum Nachteil des Versicherungsnehmers geändert und seine Rechtsposition dadurch ins Gewicht fallend verschlechtert wird.

Dieses sah der Bundesgerichtshof hier durchaus, denn schließlich wurden in der Vereinbarung Nachteile nicht aufgezeigt, der Kunde nicht weiter aufgeklärt und belehrt. Der Versicherer hat seine überlegene Position durch das Versprechen einer Kulanzzahlung und der damit verbundenen Einstellung nach Ausbildungsende ausgenutzt. Dieses gilt besonders dann, wenn klar war ,dass der Versicherer sonst hätte weiter leisten müssen. Nur im Falle “unklarer Sach- und Rechtslagen” sind ggf. solche Vereinbarungen möglich. Auch dann erfordern diese aber unmissverständliche und klare Aussagen über die Rechtsposition des Versicherten. Ein Berufen auf die geschlossene Vereinbarung “verbot” der BGH dem Versicherer hier.

So ist es insbesondere unzutreffend, dass der Versicherer bei einer während einer Ausbildung eingetretenen Berufsunfähigkeit nur für die verloren gegangene Zeit der bisherigen Ausbildung leistungspflichtig wäre; auch wäre seine Leistungsgpflicht nicht auf die Zeit einer neuen Ausbildung begrenzt.

Auch mit diesem Aufsatz/ Senatsurteil stärkt der Bundesgerichtshof die Rechte der Versicherten und verpflichtet den Versicherer nicht nur zu klarer und deutlicher Aufklärung bei, für den Kunden nachteiligen, Vereinbarungen, sondern schreibt auch klar vor: Was bei der ersten Leistungsprüfung vergessen wurde, kann nicht einfach unkompliziert nachgeholt werden.

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Auswahlkriterien und Kriterienfragebogen zur Berufsunfähigkeit

Alte Leipziger verbessert Berufsunfähigkeitsschutz für Schüler, Studenten, Hausfrauen- und Männer ab 2012